V-formet lymfeknudedissektion i laparoskopisk distal gastrektomi; ny teknik af intraabdominale dissektion og kirurgiske resultater

V-formet lymfeknudedissektion i laparoskopisk distal gastrektomi; ny teknik af intraabdominal dissektion og kirurgiske resultater
Abstract
Baggrund
nylig har laparoskopisk-assisteret distal gastrektomi (LADG) blevet populært til behandling af tidlig mavekræft. Endvidere har anvendelsen af ​​totalt laparoskopisk gastrektomi (TLG), en mere vanskelig procedure end LADG, været stigende i Japan. Laparoskopisk-assisteret distal gastrektomi øjeblikket udføres oftere end laparoskopisk distal gastrektomi (LDG) på hospitaler i Japan.
Metode
Genopbygning efter LDG er almindeligvis udføres ekstra abdominalt og lymfeknude dissektion af mindre krumning udføres på samme tid. Vi har udviklet en ny metode til intraabdominal lymfeknude dissektion for mindre krumning.
Resultater
Vores teknik viste positive resultater, er let at udføre, og er rimelig i forhold til generelt onkologi teori.
Konklusion Salg In onkologisk terapi, kunne denne teknik være en værdifuld kirurgisk mulighed for helt laparoskopisk kirurgi.
Nøgleord
laparoskopisk gastrektomi lymfeknudedissektion Baggrund
Vi har udviklet en ny metode til intraabdominal lymfeknude dissektion for den mindre krumning, der kaldes V-formet dissektion. I denne rapport præsenterer vi resultatet af vores første erfaringer med denne procedure.
Patienter
Fjorten patienter med tidlige mavekræft patienter, som gennemgik totalt laparoskopisk gastrektomi (TLG) ved hjælp af vores nye metode rapporteret mindre krumning lymfeknude dissektion fra april 2011 til november 2011 på Gifu Prefectural General Medical center, Japan. I samme periode, 31 patienter, som gennemgik konventionel distal gastrektomi (CDG) rapporterede fremskreden mavekræft kombineret med patologiske lymfeknuder i mindre krumning.
Metode
På vores Enhed for laparoskopisk gastrektomi, er vi i stand til at kontrollere for og bekræfte mavekræft op til trin T1A (M), T1B (SM), N0, IA i præoperativ diagnose [1]. Vi er også i stand til at kontrollere for distal gastrektomi angivet med distale og midterste tredjedel gastrisk kræft, hvor der kan træffes tumor margener på mindst 2 til 3 cm for tidlig læsion.
Men proksimale gastrektomi og total gastrektomi i alt laparoskopisk kirurgi er øjeblikket ikke inkluderet i vores dygtighed sæt på enheden.
lymfeknudedissektion udføres alt efter den endoskopiske dybde af invasion af den primære tumor og lymfeknudeinvolvering med computertomografi. Den præoperativt planlagte omfang af lymphadenectomy blev kategoriseret som D1 (trin 1, 3, 4SB, 4d, 5, 6 og 7), D1 + (D1 med etaper 8a og 9), i henhold til de seneste retningslinjer japanske behandling på vores enhed i november 2011 (Figur 1). Figur 1 Lymfeknude station [1].
Under generel anæstesi, blev patienten placeret i den modsatte Trendelenburg position med spredte ben. Fem trokarer blev anbragt som vist i Figur 2. Laparoskopisk distal gastrektomi (LDG) blev udført med CO 2 pneumoperitoneum. Figur 2 Trocal placering. Endoskopisk liner hæftemaskine indføres gennem venstre nedre port
Trin 1:. Oprindeligt, vi gennemført en større krumning procedure, der er konstateret, klippet og sender en venstre gastroepiploic arterie og vene. Denne procedure blev derefter udført på højre side
Trin 2:. Vi flyttede til patientens venstre side og udførte den større omentectomy fra patientens venstre side mod patientens højre side, og identificeret den rigtige gastroepiploic vene, som blev klippet og skære. Denne procedure blev derefter gentaget for den højre gastroepiploic arterie på patientens venstre side
Trin 3:. Udførte vi en mindre krumning procedure, der er konstateret, klippet, og sender en ret gastrisk arterie og vene
Trin 4:. Maven blev overskåret nedenfor pylorus ring
Trin 5:.. udførte vi en procedure på benet af membranen, der er konstateret, klippet, og sender en venstre gastrisk vene og venstre gastrisk arterie
tilstrækkelig lymphadenectomy blev udført ved hver af de fem trin.
Endelig udførte vi den nye metode til lymfeknudedissektion i det intra-abdominale mindre krumning. Vi trimmet større krumning side. Ved hjælp af en skematisk fremstilling, indsatte vi gafler endoskopisk lineære hæftemaskine (Esheron Flex: ECR60B: Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati) fra større krumning til den mindste krumning (Figur 3). Figur 3 Indsættelse af en patron gaffel langs maven fra større krumning.
På dette tidspunkt er separation af halvdelene stoppet. Derudover maven begynder at bevæge sig i retning af den ventrale side, fange hver kant. Maven tog nu på en adskilt V-form (Figure4). Den lymphadenectomy af den dorsale side fulgte fra separationen af ​​den halve område (Figure5). Derudover maven tilbage til sin normale position (Figure6). Figur 4 På dette tidspunkt adskillelsen af ​​den halve areal er stoppet. Assistenten Operatøren løfter maven, for at vise V-form.
Figur 5 Luftfartsforetagendets pincet danner en lige linje på aksen mod den ventrale side af mindre krumning.
Figur 6 Operatørens pincet forma en lige linje på aksen mod dorsale side af mindre krumning.
Dorsal side lymphadenectomy blev udført fra de indsatte gafler til esophageal side (Figure7). Denne metode producerer en tilstrækkelig lymphadenectomy af den ventrale side og den dorsale side, i overensstemmelse med accepteret onkologisk teori. Figur 7 Maven separeres under anvendelse af to eller tre lineære hæfteklammer.
Vi er nu i stand til at indsætte gaflerne i den endoskopiske liner hæftemaskine i maven fra den større krumning til den mindste krumning. Vi kan fjerne den distale mave ved hjælp af kameraet havnen i navlestrengen position.
Detaljerne i rekonstruktion af intracorporealt delta-formede gastroduodenostomy efter LDG er som beskrevet af Kanaya et al
. [2]. Alle data er præsenteret som gennemsnit ± SD. Dataene blev evalueret statistisk ved hjælp af Students t
test, Wilcoxon-test, log-rank test, og Pearsons korrelation til at bestemme statistiske betydninger. En værdi på P
< 0,05 blev betragtet som angiver statistisk signifikans.
Resultater
Patientdemografi og kliniske historier vises i Table1.Table 1 Patientdemografi og postoperative udfald
Kendetegn
Value (n = 14)

Range
Alder (år)
67,5 ± 9,1
52-78
Køn (mand: kvinde)
10: 4
body mass index (kg /m2)
21,5 ± 2,5
18,2-27,2
Blodtab (ml)
39,9 ± 47,4
3-190
Operation tid (min)
240,2 ± 53,5
167-367
Hospital ophold (dag)
13,3 ± 2,3
8 til 17
Komplikation (%)
0
diskussion
Siden laparoskopi-assisteret distal gastrektomi ( LADG) blev første gang rapporteret af Kitano og kolleger i 1994 [3], anvendelse af laparoskopisk gastrektomi for tidlig mavekræft har været hastigt stigende og vinder i popularitet verden over, fordi det er forbundet med mindre sårsmerter, hurtigere genopretning, og en kortere hospitalsophold [4].
Mange undersøgelser har sammenlignet de kirurgiske funktioner i LADG og CDG. Nogle rapporterede længere driftstider for LADG end for CDG, samt længere driftstider for LDG end for LADG [5-7]. Som et resultat, er det blevet konkluderet, at LADG og LDG udført af en dygtig og erfaren kirurg tager ikke mere tid end CDG [8, 9]. På nuværende tidspunkt er Billroth I genopbygning almindeligvis udvalgt til laparoskopisk operation af Kanaya [10]. Men intraabdominal anastomose er teknisk vanskeligt. Selv om nogle dygtige kirurger har præsenteret intraabdominale håndsyede teknikker, den ekstra-abdominal tilgang er nu populært for laparoskopisk Billroth jeg gastroduodenostomy, mens laparoskopisk Roux-Y genopbygning ved hjælp af en cirkulær hæftemaskine også blevet rapporteret [11-19]. Men denne teknik er kompliceret, og en udvidet incision på ca. 5 cm ved den øvre median område er påkrævet.
Nylig har en række kirurgiske teknikker har rapporteret lymfeknudedissektion på stadier 8a, 7, 9, 11 p (fælles hepatiske arterie, venstre gastrisk arterie, milt arterie) eller trin 6 (højre gastroepiploic vene og arterie) på i kirurgiske endoskopiske møder. Desuden kan oplysende film relateret til særlige kirurgisk teknik deles på DVD, hvilket gør dem mere tilgængelige for endoskopiske kirurger. Vi har designet en V-formet lymfeknude dissektion i LDG.
De teknikker, der anvendes i trin 1 til 3 er generelt udført som de sidste dele af LDG. Det er muligt at udføre trin 1 til 3 lymfeknudedissektion anvendelse af en lille snit.
Øvrigt dette område er rigeligt i blodkar, der løber fra maven til den mindre omentum og blødning fra mindre omentum er ofte større end forventet. Dette hindrer udsigten i den intra-bughulen.
Fordi vi udføre operationen fra patientens højre side, vores drift skærer holdent mellem vores pincet og mindre krumning i maven væg (Figure8). Der er imidlertid en fare for forvoldte mavevæggen og det potentielle problem med at efterlade lymfatisk væv i mavevæggen. Figur 8 et slemt tilfælde, påviser behovet for at krydse mellem vores pincet og den mindre krumning af maven væg.
Vores V-formet lymfeknudedissektion giver flere fordele. Lymfeknudedissektion i mindre krumning af maven er meget lettere, fordi sigtbarheden er forbedret. Når assistent operatør løfter den V-formede maven, laparoskopisk billede af ventrale og dorsale sider (trin 1 og 3) er også væsentligt forbedret. Vores metode gør det også meget lettere at skære en lige linje langs aksen af ​​den dorsale side og langs mindre krumning side mod mavevæggen. Desuden pincet placering er nemmere og mere præcis. Desuden tillader fremgangsmåden til en jævn, præcis betjening uden behov for yderligere lymfeknude dissektioner.
Denne metode præciserer de separate positioner i maven under anvendelse af en lineær hæftemaskine at reducere antallet af operationer, og kan derfor være gavnligt for omkostningsreduktion .
Alle tilfælde lykkedes udføres uden nogen intraoperativ eller postoperativ komplikation. Desuden var der ingen forskel i patologi lymfeknude antal i forhold til den avancerede mavekræft, da CDG blev udført i den samme periode i vores enhed (Tabel2) .table 2 Karakteristik af 45 patienter, der gennemgår laparoskopisk distal gastrektomi og konventionel distal gastrektomi

LDG
CDG ​​
lymfeknuder (station 1 til 3)
9,43 ± 3,69
7,65 ± 4,79
Antal sager
14
31
P Drømmeholdet værdi
0,18
CDG, konventionel distal gastrektomi; LDG, laparoskopisk distal gastrektomi.
Resultaterne tyder denne metode til at være af væsentlig klinisk værdi. Desuden bemærker vi, at LADG der udføres på patienter på det tidlige mavecancer stadium i mange hospitaler i Japan [20].
I denne proces er yderligere diskussion af trin 1 og 3 kræves. I øjeblikket ses det at være et meget vigtigt område og dissektion af trin 1 og 3 skal klassificeres efter del D1, i overensstemmelse med japanske behandlingsvejledninger.
Konklusion
Vi rapporteret en ny metode til intra-abdominal lymfeknudedissektion for mindre krumning (stationer 1 og 3). I onkologisk terapi, kunne denne teknik være en værdifuld kirurgisk mulighed for helt laparoskopisk kirurgi.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og tilhørende billeder.
Forkortelser
CDG:
konventionel distal gastrektomi
LADG:
laparoskopisk-assisteret distal gastrektomi
LDG:
laparoskopisk distal gastrektomi
TLG:.
helt laparoskopisk gastrektomi
originale filer afgivet erklæringer
Forfattere "for Images of Nedenfor er de links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12957_2012_1166_MOESM1_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12957_2012_1166_MOESM2_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12957_2012_1166_MOESM3_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12957_2012_1166_MOESM4_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 4 12957_2012_1166_MOESM5_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 5 12957_2012_1166_MOESM6_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 6 12957_2012_1166_MOESM7_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 7 12957_2012_1166_MOESM8_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 8 12957_2012_1166_MOESM9_ESM.ppt Forfatternes oprindelige fil til figur 9 12957_2012_1166_MOESM10_ESM.ppt Forfatternes oprindelige fil til figur 10 12957_2012_1166_MOESM11_ESM.ppt forfatternes oprindelige fil til figur 11 konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser
Forfattere. bidrag
Undersøgelse undfangelse og design: NM, S-WL. Erhvervelse af data: MK, NN, CT Yi, S-WL, TT. Analyse og fortolkning af data: NM. Udarbejdelse af manuskript: NM. Kritisk revision: NM, S-WL, MK, KK. Tilsyn: KY. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Esophageal og små tarmobstruktion ved erhvervsmæssig bezoar: rapport fra en case
• Højeste power forstørrelse med smalbåndet imaging er nyttig til forbedring af diagnostiske ydeevne til endoskopisk afgrænsning af tidlige gastrisk kræft