ritrattamento endovascolare di un aneurisma dell'arteria splenica riempito da rami collaterali della arteria gastrica sinistra: un caso clinico

ritrattamento endovascolare di un aneurisma dell'arteria splenica riempito da rami collaterali della arteria gastrica sinistra: un caso
Abstract
Introduzione
Un raro caso di un aneurisma dell'arteria splenica riempito da un ramo ipertrofica proveniente dalla arteria gastrica sinistra si ritirò con un approccio endovascolare viene segnalato. Per quanto a nostra conoscenza, questo è il primo caso come riportato in letteratura. Presentazione
Caso
Un ilo della milza aneurisma dell'arteria di un 43-year-old donna caucasica è stata trattata con legatura endovascolare. Contrasto-enhanced tomografia computerizzata eseguito dopo 1 mese ha rivelato riperfusione dell'aneurisma e un nuovo angiogramma dimostrato una nave ipertrofica dalla sua arteria gastrica sinistra fornendo il sacco dell'aneurisma. E 'stato un catetere da rami ilo della milza ed è stato embolizzati con bobina e colla. Contrasto-enhanced tomografia computerizzata eseguito dopo 3 mesi confermati completa esclusione della sacca dell'aneurisma.
Conclusioni
Il nostro paziente rappresenta il primo raro caso di un aneurisma dell'arteria splenica riempito da un ramo della sua arteria gastrica sinistra non visibile prima a angiografia o con mdc tomografia computerizzata eseguito dopo 1 mese; è stato rivelato alla seconda angiografia ed è stato definitivamente embolizzati. Queste eventualità e le possibilità di trattamento, anche se rare, dovrebbero essere tenuti in mente per ogni paziente con la presentazione simile.
Parole
trattamento endovascolare arteria gastrica sinistra fornendo splenica aneurisma Introduzione
aneurisma dell'arteria splenica (ASA) è il più comune aneurisma dell'arteria splancnica, che rappresentano circa il 60% di tutti questi aneurismi [1].
l'eziologia della malattia non è nota, ma è stato collegato ad altre condizioni, tra cui l'aterosclerosi, ipertensione, ipertensione portale, la cirrosi, fegato il trapianto, e la gravidanza [2].
questi aneurismi sono visti quasi quattro volte più spesso nelle donne che negli uomini, ma è più probabile che la rottura negli uomini [2, 3]. Il rischio riportato di rottura varia dal 3% al 10%, e, quando si verifica la rottura, la mortalità è visto nel 20% al 100% dei pazienti [4]. Il consenso generale è che ASA maggiore di 2 cm di dimensione devono essere trattati per evitare le complicazioni di rottura [3, 4]. Da qualche tempo, l'embolizzazione transcatetere è un'opzione di trattamento sicura ed efficace per ASA noncomplicated [4, 5]. Anche se non esiste un trial controllato randomizzato per valutare l'efficacia di questa procedura, ci sono diverse segnalazioni di casi e piccoli o generalizzate revisioni retrospettive [4-6].
Descriviamo un caso di un aneurisma del tratto distale dell'arteria splenica, trattati due volte da bobine embolizzazione per la presenza di un raro riperfusione dopo il primo trattamento da un afferente dell'arteria gastrica sinistra. L'esclusione dell'aneurisma è stato ottenuto e la pervietà della arteria splenica stato conservato senza complicazioni tecniche. Un afferente nave ipertrofica dalla arteria gastrica sinistra come causa di una riperfusione ASA può essere considerato un evento molto raro.
Presentazione Caso
A 43-year-old donna caucasica è stato presentato al nostro ospedale con una denuncia di fastidio epigastrico . L'ecografia addominale e contrasto-enhanced tomografia computerizzata (CT) hanno mostrato una sola ASA con un diametro massimo di 20 mm (Figura 1a, 1b). Nessun altra malattia concomitante, come la cirrosi, ipertensione portale, malattie del collagene vascolare o altre anomalie, è stato osservato. Multiplanare e tridimensionali immagini è stata eseguita per la successiva pianificazione del trattamento. è stato proposto il trattamento endovascolare con legatura endovascolare. Un approccio arteria femorale comune destra è stata eseguita in anestesia locale, una guaina 5-francese è stata posta, e angiograms milza diagnostici sono stati inizialmente ottenuti con il cateterismo selettivo del tronco celiaco, che ha confermato un aneurisma del tratto distale della sua arteria splenica. Considerando la tortuosità dell'arteria splenica un microcatetere (Progreat®, Terumo, Tokyo, Giappone) è stato posto nella sua distale dell'arteria splenica per l'aneurisma per ottenere embolizzazione distale. Una bobina staccabile (interblocco ™, Boston Scientific, Natick, Massachusetts, Stati Uniti d'America) 6 millimetri × 10 centimetri è stato distribuito. Dopo microcatheter retrazione prossimale al aneurisma, una seconda bobina estraibile (interblocco ™, Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA) 5 millimetri × 15 centimetri è stato distribuito. Angiografia dopo la legatura endovascolare ha mostrato esclusione della sacca aneurismatica (Figura 2). Color Doppler a ultrasuoni (CDU) e il contrasto-enhanced ultrasuoni (CEUS) eseguite il giorno dopo l'intervento, hanno mostrato devascolarizzazione dell'ASA. Gli esami hanno evidenziato un danno ischemico della sua milza, ma la maggior parte della vascolarizzazione parenchimale milza era sintomi present.Although indicativi di sindrome post-embolizzazione mite, come la febbre transitoria e dolore, sono stati osservati nel nostro paziente, la somministrazione di antibiotici e farmaci analgesici-antipiretici era sintomi efficaci e non refrattari sono stati notati. Due giorni dopo la procedura è stata dimessa. Il primo esame di imaging di follow-up è costituita da una TC con mdc dopo 1 mese. immagini TC e ricostruzioni tridimensionali hanno rivelato una perfusione persistente della sacca dell'aneurisma; sulla base delle immagini causa della riperfusione non era chiaro, abbiamo ipotizzato una embolizzazione incompleta delle bobine distribuiti in precedenza (Figura 3). Un secondo ricovero in ospedale è stato organizzato ed è stato eseguito un secondo angiografia. Un angiogramma selettiva del tronco celiaco rivelato un vaso afferente alla sacca dell'aneurisma proveniente dalla sua arteria gastrica sinistra e ha confermato l'assenza di riperfusione vasi splenici precedenza embolizzate (Figura 4). Un cateterizzazione superselettiva di tale nave ha tentato, ma l'inizio del vasospasmo impedito. Il giorno dopo, un secondo tentativo è stato eseguito, e la nave è stata un catetere attraverso i vasi ilo della milza anastomizzato con rami della sua arteria gastrica sinistra. Abbiamo usato un 2,7 microcatetere Francese (Progreat®, Terumo, Tokyo, Giappone) e una seconda più piccola microcatetere 2.1 Francese (Echelon ™ -10, EV3, Parigi, Francia) è stato introdotto all'interno del primo. Il vaso afferente la sacca aneurismatica è stato visualizzato e selettivamente un catetere. E 'stato embolizzati con 2 microcoils 4mmx10cm (VortX®, Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA) e 1 cc di colla (Glubran II®, GEM Srl, Viareggio, Italia). Un angiogramma eseguita alla fine della procedura ha mostrato esclusione della sacca aneurismatica (Figura 5). CDU e CEUS eseguita il giorno dopo l'intervento, hanno mostrato devascolarizzazione dell'ASA senza alcun danno ischemico aggiuntivo al parenchima splenico. Lei è stato dimesso il giorno dopo con una copertura antibiotica senza sintomi relativi alla sindrome post-embolizzazione. Un contrasto-enhanced CT eseguita 3 mesi dopo la procedura ha confermato la completa esclusione dell'ASA (Figura 6). La figura 1 (a, b): tomografia computerizzata mostra splenica aneurisma (a); vista coronale meglio rivela afferenti ed efferenti vasi della sacca aneurismatica (b).
Figura 2 Angiografia dopo la legatura endovascolare ha mostrato esclusione della sacca aneurismatica.
Figura 3 tomografia computerizzata (vista coronale) ha rivelato la riperfusione della sacca aneurismatica.
Figura 4 angiogramma rivela un vaso afferente alla sacca dell'aneurisma proveniente dalla arteria gastrica sinistra.
Figura 5 Angiogram eseguita alla fine della procedura ha mostrato esclusione della sacca aneurismatica. tomografia computerizzata
figura 6 (vista coronale) eseguita 3 mesi dopo la seconda procedura ha confermato la completa esclusione dell'aneurisma dell'arteria splenica.
Discussione
terapia chirurgica comporta in genere la legatura dell'arteria splenica con splenectomia per laparotomia o laparoscopia; la morbilità e la mortalità correlata alla procedura è rispettivamente del 9% e il 1,3%, sale al 20% nei casi di emergenza e per il 70% durante la gravidanza [7, 8].
Al giorno d'oggi, non vi è un accordo generale in materia di indicazioni di trattamento endovascolare di ASA [1, 9]. Per quanto riguarda endovascolare, embolizzazione può essere eseguita utilizzando due tecniche: embolizzazione con le bobine limitate alla sacca aneurismatica, che mantiene la continuità nell'arteria splenica [10, 11] ma è scoraggiato da alcuni radiologo interventista per il rischio di rottura della aneurisma durante la manipolazione; e la legatura endovascolare, che richiede il posizionamento di spirali metalliche o spine [7] nel prossimale dell'arteria splenica e distale dell'ASA finché il flusso è abolito. Nel secondo caso, il flusso di sangue alla milza è, almeno in parte, mantenuto da vasi collaterali [1, 9-11]
. Riparazione innesto stent è stato utilizzato anche per il trattamento di ASA. Questo offre il vantaggio di mantenere la pervietà della arteria splenica [9, 12]. Tuttavia, l'eccessiva tortuosità dell'arteria splenica può causare difficoltà nel passaggio della guaina e stent nella posizione dell'ASA e può precludere questo metodo di trattamento [9].
Controindicazioni relative al trattamento radiologia interventistica includono allergia al mezzo di contrasto iodurato , grave insufficienza renale, e le questioni anatomiche quali l'occlusione dei vasi di alimentazione, l'accesso limitato (ad esempio, occluse arterie femorali /iliache), e impegnativo anatomia vascolare locale, che possono rendere il trattamento transcatetere troppo difficile da eseguire [5, 9].
Sebbene ischemia della milza e la sindrome post-embolizzazione sono stati segnalati nel 40% dei pazienti sottoposti a SAA embolizzazione, ci sono stati pochi sequele cliniche o evidenza di alterazioni ematologiche a causa di insufficienza della milza [9, 12]. Ciò si spiega con il fatto che sufficiente perfusione della milza deriva dal flusso garanzie attraverso le arterie gastriche brevi e dalla arteria gastroduodenale attraverso le arterie gastroepiploiche [9].
Quando embolizzazione un aneurisma al ilo della milza, concordanza globale esiste l'importanza di essere attenti a mantenere la pervietà dei rami collaterali dal breve arteria gastrica e arteria gastroepiploica sinistra così come pervietà di rami polari milza originarie prossimale al ilo della milza [1, 9]. Alcuni operatori [1] confermano la pervietà di queste arterie collaterali di celiachia angiografia durante palloncino di occlusione del tronco dell'arteria splenica. L'embolizzazione dovrebbe essere pianificato in modo da mantenere alcuni rami intrasplenico perché rami brevetto collaterali possono prevenire infarto splenico totale. Il ramo intrasplenico può provenire, prima o dopo l'aneurisma.
Questi aneurismi richiedono tanto embolizzazione (per esempio imballaggio con bobine) possibile, perché il flusso di sangue retrogrado dal ramo intrasplenico può causare recidiva dell'aneurisma dopo il trattamento.
Nel caso presentato, abbiamo osservato un flusso di sangue retrogrado da rami dell'arteria gastrica sinistra non attestata dalla TC o dalla prima angiografia selettiva e superselettiva. L'ipotesi più probabile è che dopo la prima procedura endovascolare, la legatura determina un aumento della pressione e la sua conseguente ipertrofia. Riperfusione del sacco è stato osservato in conseguenza. A nostro parere, un nuovo embolizzazione era obbligatorio perché il rischio di rottura del sacco riperfuso era superiore a quello originariamente in relazione alla maggiore pressione intrasac.
Nostro paziente rappresenta un raro caso di aneurisma milza riperfuso da un efferente derivato dal suo gastrica sinistra arteria; non è stato possibile impedire riperfusione causa di imaging invasiva e non invasiva non ha rivelato la presenza di tale nave. Quando TC rivelato la riperfusione del sacco dell'aneurisma senza evidenza della vera causa (ramo dell'arteria gastrica sinistra), tempo risolto angiografia a risonanza magnetica è stato proposto [13] con il vantaggio di superare manufatti metallici di bobine distribuiti in precedenza. Ma, considerando la necessità di ottenere una completa esclusione dell'aneurisma appena possibile e l'ipotesi che la prima legatura endovascolare non è stato efficace, abbiamo deciso di effettuare una nuova angiografia. L'evidenza di un nuovo afferente nave alla sacca e la corretta legatura della milza ha confermato la correttezza della nostra scelta. L'unico modo per evitare aggiuntiva danno ischemico della milza e dello stomaco è stato quello di embolizzare esso superselectively.
Conclusione
In conclusione, quando si osserva una ricorrenza di un ASA dopo il trattamento, un flusso di sangue retrogrado dal ramo intrasplenico , non evidenti al momento del primo trattamento, deve essere considerato e indagato.
consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista
Abbreviazioni
CDU:.
Color Doppler a ultrasuoni
CEUS:
contrast-enhanced ultrasuoni
CT:
tomografia computerizzata
SAA:
aneurisma dell'arteria splenica.
dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare tutti coloro (infermieri, tecnici, residenti) che contribuiscono alla realizzazione e al successo di casi particolari e per l'arricchimento dei loro casi e quelli in letteratura.
autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai degli autori fascicoli presentati originali per immagini. 'file originale per la figura 1 13256_2014_3035_MOESM2_ESM.tif Autori 13256_2014_3035_MOESM1_ESM.tif autori file originale di' file originale per la figura 3 13256_2014_3035_MOESM4_ESM.tif Autori figura 2 13256_2014_3035_MOESM3_ESM.tif Autori file originale per la figura 4 file originale 13256_2014_3035_MOESM5_ESM.tif degli autori per la figura 5 13256_2014_3035_MOESM6_ESM.tif autori file originale per la figura 6 Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
autori contributi
AMI, MP e CF redatto il manoscritto. AB, GD e GP eseguite analisi della letteratura. GC coordinato e ha contribuito alla redazione del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

• tricobezoario insolito dello stomaco e l'intestino: un caso clinico
• Basse dosi di aspirina associata gastrica superiore e ulcere duodenali in pazienti giapponesi con nessuna precedente storia di ulcers