repetición del tratamiento endovascular de un aneurisma de la arteria esplénica rellenados por las ramas colaterales de la arteria gástrica izquierda: un informe del caso

repetición del tratamiento endovascular de un aneurisma de la arteria esplénica rellenados por las ramas colaterales de la arteria gástrica izquierda: un caso
Resumen Introducción

Un raro caso de un aneurisma de la arteria esplénica rellenados por una rama hipertrófica procedente de la arteria gástrica izquierda retirado con un enfoque endovascular se informa. A lo mejor de nuestro conocimiento, este es el primer caso reportado en la literatura.
Presentación del caso
Un aneurisma de la arteria esplénica hilo de una mujer de raza caucásica de 43 años de edad, fue tratado con ligadura endovascular. la tomografía computarizada con contraste a cabo después de 1 mes reveló reperfusión del aneurisma y un nuevo angiograma demostró un recipiente hipertrófica de su arteria gástrica izquierda suministrar el saco del aneurisma. Se sondaje por ramas hilio esplénico y se embolizó con la bobina y el pegamento. La tomografía computarizada con contraste a cabo después de 3 meses confirmados completa exclusión del saco del aneurisma.
Conclusiones
Nuestro paciente representa el primer caso raro de un aneurisma de la arteria esplénica rellenado de una rama de la arteria gástrica izquierda no visible en por primera vez en la angiografía o en la tomografía computarizada con contraste realizada después de 1 mes; se puso de manifiesto en la segunda angiografía y embolización fue definitivamente. Estas hipótesis y las posibilidades de tratamiento, aunque es raro, deben tenerse en cuenta para cada paciente con presentación similar.
Palabras clave
El tratamiento endovascular arteria gástrica izquierda suministrar esplénica aneurisma Introducción
aneurisma de la arteria esplénica (SAA) es la más aneurisma de la arteria esplácnica abdominal frecuente, representando aproximadamente el 60% del total de este tipo de aneurismas [1]. México la etiología de la enfermedad es desconocida, pero se ha conectado a varias otras condiciones, incluyendo la aterosclerosis, la hipertensión, la hipertensión portal, cirrosis hepática el trasplante, y el embarazo [2].
Estos aneurismas son vistos casi cuatro veces más frecuente en mujeres que en hombres, pero son más propensos a romperse en los hombres [2, 3]. El riesgo de ruptura reportado rangos del 3% al 10%, y, cuando se produce la ruptura, la mortalidad se observa en 20% a 100% de los pacientes [4]. El consenso general es que AEA mayores de 2 cm de tamaño deben ser tratados para evitar las complicaciones de la rotura [3, 4]. Desde hace algún tiempo, la embolización transcatéter ha sido una opción de tratamiento seguro y eficaz para la AEA no complicados [4, 5]. Aunque no existe un ensayo controlado aleatorizado para evaluar la eficacia de este procedimiento, hay varios informes de casos y pequeñas o generalizadas revisiones retrospectivas [4-6].
Se describe un caso de un aneurisma de la arteria esplénica tracto distal, tratadas dos veces por bobinas de embolización de la presencia de una reperfusión raras después del primer tratamiento por un aferente de la arteria gástrica izquierda. Se obtuvo el exclusión del aneurisma y la permeabilidad de la arteria esplénica se conservó sin complicaciones técnicas. Un vaso aferente hipertrófica de la arteria gástrica izquierda como causa de una reperfusión SAA puede ser considerado como un evento muy raro.
Presentación de caso
A 43 años de edad, mujer de raza blanca fue remitido a nuestro hospital con una queja de malestar epigástrico . La ecografía abdominal y la tomografía computarizada con contraste (TC) mostró una única AEA con un diámetro máximo de 20 mm (Figura 1a, 1b). Ninguna otra enfermedad concomitante, como la cirrosis, hipertensión portal, enfermedad vascular de colágeno u otras anomalías, se observó. Multiplanar y tridimensional de imágenes se llevó a cabo para la planificación de tratamiento subsiguiente. Se propuso el tratamiento endovascular con ligadura endovascular. Un enfoque arteria femoral común derecha se realizó bajo anestesia local, se colocó una vaina 5-francesa, y angiografía de diagnóstico del bazo se obtuvieron inicialmente con la cateterización selectiva del tronco celíaco, que confirmó un aneurisma del tracto distal de la arteria esplénica. Teniendo en cuenta la tortuosidad de la arteria esplénica de un microcatéter (Progreat®, Terumo, Tokio, Japón) se colocó en su distal de la arteria esplénica al aneurisma para lograr la embolización distal. Una bobina extraíble (Interlock ™, Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE.UU.) de 6 mm × 10 cm se desplegó. Después de microcatéter retracción proximal al aneurisma, una segunda bobina extraíble (Interlock ™, Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE.UU.) de 5 mm × 15 cm se desplegó. Angiografía después de la ligadura endovascular mostró exclusión del saco del aneurisma (Figura 2). Ecografía Doppler color (CDU) y la ecografía con contraste (CEUS) llevaron a cabo el día después del procedimiento, mostraron devascularization de la AEA. Los exámenes mostraron daño isquémico de su bazo, pero la mayoría de la vascularización del parénquima esplénico fue present.Although síntomas indicativos del síndrome post-embolización leves, como fiebre y dolor transitorio, se observó en nuestro paciente, la administración de antibióticos y fármacos analgésicos antipiréticos-era se observaron síntomas eficaces y no refractarios. Dos días después del procedimiento fue dada de alta. El primer examen de imágenes de seguimiento consiste en una TC con contraste después de 1 mes. imágenes de TC y reconstrucciones tridimensionales revelaron una perfusión persistente del saco del aneurisma; sobre la base de las imágenes de la causa de la reperfusión no estaba claro, la hipótesis de una embolización incompleta de las bobinas previamente desplegadas (Figura 3). Una segunda hospitalización se organizó y se llevó a cabo una segunda angiografía. Un angiograma selectiva del tronco celíaco reveló un vaso aferente al saco del aneurisma procedente de su arteria gástrica izquierda y se confirma la ausencia de reperfusión por vasos esplénicos previamente embolizar (Figura 4). Un cateterismo supraselectiva de dicho buque se intentó pero el inicio del vasoespasmo impidió. El día después, se realizó un segundo intento, y el recipiente se sondaje través de los vasos hilio esplénico anastomosados ​​con las ramificaciones de la arteria gástrica izquierda. Se utilizó un microcatéter 2,7 francesa (Progreat®, Terumo, Tokio, Japón) y una segunda más pequeña microcatéter 2,1 francesa (Echelon ™ -10, EV3, París, Francia) fue introducido dentro de la primera. El vaso aferente del saco del aneurisma se visualizó y cateterizar selectivamente. Se embolización con 2 microcoils 4mmx10cm (VortX®; Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE.UU.) y 1 cc de cola (Glubran II®, GEM Srl, Viareggio, Italia). Un angiograma realizado al final del procedimiento mostró exclusión del saco del aneurisma (Figura 5). CDU y CEUS a cabo el día después del procedimiento, mostraron devascularization del AEA sin ningún daño isquémico adicional al parénquima esplénico. Fue dada de alta al día siguiente con cobertura antibiótica sin ningún tipo de síntomas relacionados con el síndrome post-embolización. Una TC con contraste realizada 3 meses después del procedimiento confirmó la exclusión total de la AEA (Figura 6). La Figura 1 (a, b): Tomografía computarizada muestra aneurisma de la arteria esplénica (a); mejor vista coronal revela vasos aferentes y eferentes del saco aneurismático (b).
Figura 2 angiografía después de la ligadura endovascular mostró exclusión del saco del aneurisma.
Figura 3 Tomografía computarizada (coronal) reveló la reperfusión del saco del aneurisma.
Figura 4 angiograma revela un vaso aferente al saco del aneurisma procedente de la arteria gástrica izquierda.
Figura 5 angiograma realizado al final del procedimiento mostró exclusión del saco del aneurisma. Tomografía computarizada
Figura 6 (vista coronal) realizó 3 meses después de la segunda intervención confirmó la exclusión completa del aneurisma de la arteria esplénica. Discusión

El tratamiento quirúrgico generalmente implica la ligadura de la arteria esplénica con esplenectomía por laparoscopia o laparotomía; la morbilidad y la mortalidad relacionada con el procedimiento, respectivamente, está un 9% y un 1,3%, llegando a 20% en casos de emergencia y hasta 70% durante el embarazo [7, 8].
Hoy en día, hay un acuerdo general en cuanto a las indicaciones del tratamiento endovascular de AEA [1, 9]. Con respecto al enfoque endovascular, la embolización se puede realizar mediante dos técnicas: embolización con espirales limitados al saco aneurismático, que mantiene la continuidad de la arteria esplénica [10, 11], pero no se recomienda por algunos radiólogos intervencionistas para el riesgo de ruptura de la aneurisma durante la manipulación; y ligadura endovascular, lo que requiere la colocación de bobinas de metal o tapones [7] en el proximal de la arteria esplénica y distal a la SAA hasta que se suprima el flujo. En el segundo suceso, el flujo de sangre en el bazo está, al menos en parte, mantenido por los vasos colaterales [1, 9-11].
Reparación de injerto de stent también se ha utilizado para tratar el SAA. Esto ofrece la ventaja de mantener la permeabilidad de la arteria esplénica principal [9, 12]. Sin embargo, la excesiva tortuosidad de la arteria esplénica puede causar dificultades en el paso de la vaina y el espiral de injerto a la ubicación AEA y que puede impedir que este método de tratamiento [9].
Contraindicaciones relativas al tratamiento de radiología de intervención incluyen alergia a los medios de contraste yodados , insuficiencia renal grave, y las cuestiones anatómicas, tales como la oclusión de los vasos de alimentación, el acceso limitado (por ejemplo, arterias iliacas /femorales ocluidas), y la anatomía vascular local desafiante, que pueden hacer el tratamiento transcatéter demasiado difícil de realizar [5, 9]. Aunque la isquemia
esplénica y síndrome post-embolización se han reportado en hasta un 40% de los pacientes sometidos a embolización SAA, ha habido pocas secuelas clínicas o evidencia de cambios hematológicos debido a la insuficiencia esplénica [9, 12]. Esto se explica por el hecho de que la perfusión suficiente del bazo se produce de flujo colateral a través de las arterias gástricas cortas y de la arteria gastroduodenal través de las arterias gastroepiploicos [9].
Cuando embolizar un aneurisma en el hilio esplénico, Existe una concordancia global sobre la importancia de tener cuidado para mantener la permeabilidad de las ramas colaterales de la arteria gástrica corta y la arteria gastroepiplóica la izquierda, así como la permeabilidad de las ramas polares esplénica proximal originarios al hilio esplénico [1, 9]. Algunos operadores [1] confirman la permeabilidad de estas arterias colaterales por medio de angiografía celíaca durante la oclusión de balón del tronco de la arteria esplénica. La embolización se debe planificar el fin de retener algunas de las ramas intraesplénicos debido a ramas colaterales patentes pueden prevenir infarto esplénico total. La rama intraesplénica puede originarse en, antes, o después de la aneurisma.
Estos aneurismas requieren tanta embolización (por ejemplo de embalaje con las bobinas) como sea posible porque el flujo sanguíneo retrógrado de la rama interior del bazo puede dar lugar a la recurrencia del aneurisma después del tratamiento.
En el caso presentado, se observó un flujo sanguíneo retrógrado de las ramas de la arteria gástrica izquierda no se evidencia tanto por TC o por la primera angiografía selectiva y supraselectiva. La hipótesis más probable es que después de la primera procedimiento endovascular, la ligadura determina un aumento de la presión y su consecuente hipertrofia. La reperfusión del saco se observó como consecuencia. En nuestra opinión, una nueva embolización era obligatorio debido a que el riesgo de ruptura del saco reperfusión fue mayor de lo inicialmente en relación con una mayor presión intrasac.
Nuestro paciente representa un caso poco frecuente de aneurisma esplénico reperfusión por un eferente derivada de ella gástrica izquierda artería; no fue posible para evitar la reperfusión debido a formación de imágenes invasiva y no invasiva no reveló la presencia de dicho buque. Cuando la angiografía TC reveló la reperfusión del saco del aneurisma sin evidencia de la causa real (rama de la arteria gástrica izquierda), se propuso la angiografía de resonancia magnética resuelta en el tiempo [13] con la ventaja de superar artefactos de metal de bobinas previamente desplegados. Pero, teniendo en cuenta la necesidad de obtener una completa exclusión del aneurisma tan pronto como sea posible y la hipótesis de que la primera ligadura endovascular no fue efectivo, se decidió realizar una nueva angiografía. La evidencia de un nuevo vaso aferente al saco y la ligadura esplénica correcta confirmó la exactitud de nuestra elección. La única forma de evitar el daño isquémico adyuvante del bazo y del estómago era embolizar que superselectively.
Conclusión
En conclusión, cuando se observa una recurrencia de un SAA después del tratamiento, un flujo sanguíneo retrógrado de la rama interior del bazo , no es evidente en el momento del primer tratamiento, debe ser considerado e investigado.
consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista
abreviaciones
CDU:.
Ecografía Doppler color
CEUS:
con realce de contraste de ultrasonido
TC: tomografía computarizada

SAA: aneurisma de la arteria esplénica
.
Declaraciones
Agradecimientos
los autores desean dar las gracias a todos aquellos (enfermeras, técnicos, residentes) que contribuyen al logro y el éxito de los casos particulares y para el enriquecimiento de sus casos y los de la literatura.
los autores originales presentados archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de imágenes. 'archivo original para la figura 1 13256_2014_3035_MOESM2_ESM.tif autores 13256_2014_3035_MOESM1_ESM.tif Autores archivo original de' archivo original de la figura 3 13256_2014_3035_MOESM4_ESM.tif autores figura 2 13256_2014_3035_MOESM3_ESM.tif Autores archivo original de la figura 4 13256_2014_3035_MOESM5_ESM.tif archivo original de los autores de la figura 5 13256_2014_3035_MOESM6_ESM.tif autores archivo original de la figura 6 Conflicto de intereses México la autores declaran que no tienen intereses en competencia.
autores de las contribuciones
IAM, MP y CF redactó el manuscrito. AB, GD y GP realizó el análisis de la literatura. GC coordinó y ayudó a redactar el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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