Un metodo di gastrico elevazione condotto attraverso il posteriore via mediastinica in subtotale toracoscopia esophagectomy

Un metodo di gastrico elevazione condotto attraverso il posteriore via mediastinica in toracoscopia esofagectomia subtotale
Abstract
sfondo
Nonostante gli sforzi per migliorare le tecniche chirurgiche, le complicanze gravi ancora a volte si verificano. Uso di un percorso fisiologico mediastino posteriore è aumentata dato anticipi come dispositivi anastomotica automatizzati e una riduzione dell'incidenza della sufficienza anastomotica. Fino ad ora il condotto gastrico creato è stato protetto da una copertura della sonda eco e, seminato al lato ventrale del nastro in poliestere inserito attraverso l'addome al collo, e poi ciecamente elevato al collo. Segnaliamo su un nuovo metodo di gastrico elevazione condotto.
Metodi
Due 60 cm nastro di poliestere lunghezze sono legatura a entrambe le estremità per formare un anello. Una copertura sonda eco di 10 cm di diametro e 50 cm di lunghezza è preparato e la punta tagliata, formando un cilindro. I nodi del nastro di poliestere precedenza loop sono inseriti nel coperchio della sonda eco. Il nastro di poliestere ad anello e la copertura della sonda eco è legatura di seta circa 5 cm davanti nodi su entrambi i lati.
Dopo dissezione è eseguita secondo la pratica, il nastro di poliestere precedentemente predisposto viene inserito nella cavità toracica. Una estremità del nastro in poliestere è fissato al moncone esofageo distale con le clip, con l'estremità opposta fissata al moncone esofageo prossimale. Il coperchio della sonda eco che collega l'esofago prossimale e distale dell'esofago è monitorato per la presenza di pieghe lungo l'asse lungo per garantire non ci sono colpi di scena nel coperchio della sonda eco.
Eseguiamo un perigastrica dissezione linfonodale laparoscopica assistita, fare una piccola incisione cutanea, e guidare parte dell'esofago toracico e lo stomaco fuori del corpo.
O uno dei due tratti di nastro in poliestere è collegato al condotto gastrico. Tirando su questa lunghezza di nastro in poliestere dal collo, il condotto gastrico può passare attraverso il coperchio della sonda eco e essere elevato fino al collo.
Risultati
Nessun complicanze perioperatorie come sanguinamento o la difficoltà della elevazione condotto gastrico sono stati riconosciuto con questo metodo.
Conclusioni
questo metodo è considerato a servire come una tecnica utile per gastrica elevazione condotto.
Parole
esofagectomia gastrico condotto elevazione copertura della sonda Echo Sfondo
chirurgia del cancro esofageo è invasivo ed associata ad un'alta incidenza di complicanze. Anche se i miglioramenti sono stati fatti nelle manovre chirurgiche e assistenza perioperatoria, gravi complicazioni si verificano ancora dopo l'intervento chirurgico del cancro esofageo. Recentemente, la chirurgia toracoscopica è stato guadagnando popolarità come chirurgia mini-invasiva. Poiché questo metodo di chirurgia coinvolge solo taglio minima intercostali, funzione respiratoria può essere conservato, che tende a diminuire l'incidenza di complicanze polmonari quali polmonite e atelettasia [1-3]. Inoltre, i percorsi pre-sternale e retro-sternale sono spesso stati selezionati per la ricostruzione pathway in passato a causa della possibilità di fallimento di sutura fatale. Recentemente, tuttavia, l'uso di un fisiologico posteriore percorso mediastino è aumentata grazie ai progressi quali dispositivi anastomotica automatizzati e una riduzione dell'incidenza della sufficienza anastomotica [4, 5]. Allo stato attuale, il consenso non è stato ottenuto a causa delle differenze tra strutture, tra pre e post-operatorio e l'intervento stesso [6-8]. Nel nostro reparto, la procedura chirurgica standard è stato toracoscopica esofagectomia subtotale da una posizione semi-pronato e chirurgia gastrica laparoscopica, gastrica elevazione condotto al collo tramite posteriore via mediastinica, e anastomosi e la ricostruzione dell'esofago cervicale e condotto gastrico ad ogni estremità . Finora, il condotto gastrico creato è stato protetto in coprisonda eco e, dopo il completamento della manipolazione thoracoscopic, seminate al lato ventrale del nastro in poliestere, che è stato inserito attraverso l'addome al collo, e ciecamente elevato al collo [9]. Tuttavia, quando si utilizza questo metodo di elevazione, il condotto gastrica aderisce alla vena azygos e le arterie bronchiali e pone un rischio di sanguinamento maggiore. In questo lavoro riportiamo un metodo sicuro di elevazione condotto gastrico che abbiamo usato, che può essere eseguita per ridurre il rischio di sanguinamento.
Metodi
Il nuovo metodo è stata valutata in una serie consecutiva di pazienti. Questa serie è stato confrontato con una serie mediante il metodo convenzionale.
Modifica del nastro in poliestere e sonda di eco copertura
Due nastri di poliestere di circa 60 cm di lunghezza sono preparati e ligato ad entrambe le estremità che formano un ciclo. Una copertura sonda eco di 10 cm di diametro e 50 cm di lunghezza è preparato, e l'estremità chiusa del coperchio della sonda eco viene tagliato per fare un tubo aperto. I nodi del nastro di poliestere precedenza loop sono inseriti nel coperchio della sonda di eco, in modo che raggiungano fino in fondo. Il nastro di poliestere ad anello e la copertura della sonda eco sono legatura con 2-0 seta, circa 5 cm davanti ai nodi su entrambi i lati, e sono fissati per evitare disallineamenti (Figura 1). Figura 1 Il nastro di poliestere ad anello e la copertura della sonda eco viene ligato con 2-0 seta circa 5 cm davanti nodi su entrambi i lati.
Manipolazione Thoracic
A trocar smussato 12 mm viene inserito nel quinto spazio intercostale (ICS) sulla linea ascellare posteriore. Altri 3 trocars vengono inseriti sotto la guida toracoscopica; un trequarti di 5 mm è inserito nella terza ICS dietro la linea ascellare media, a 5 mm trequarti nel settimo ICS dietro la linea ascellare posteriore, e un trocar da 12 mm nel IX ICS sulla linea angolo scapolo per la toracoscopio ( Figura 2). Un pneumotorace è fatto mantenendo una pressione di CO 2 insufflazione di 6 mmHg e esofagectomia viene eseguito in posizione prona [10]. Resezione dell'esofago a dell'esofago toracico superiore è effettuato con un dispositivo anastomotico automatico. Dopo aver eseguito la dissezione, il nastro di poliestere precedentemente predisposto viene inserito nella cavità toracica dalla porta 12 mm. Poiché entrambe le estremità del nastro in poliestere sono legatura per formare loop, le clip laparoscopiche agganciano questi loop ed una estremità è fissata al moncone esofageo distale con le clip, con l'estremità opposta fissata al moncone esofageo prossimale. Il coperchio della sonda eco che collega l'esofago prossimale e distale dell'esofago viene monitorato per la presenza di pieghe lungo l'asse lungo per garantire che non vi siano torsioni nel coperchio della sonda eco. Le pieghe sono più facili da notare se il coperchio della sonda eco viene contrassegnato lungo l'asse con una penna pulito in anticipo. Infine, si inserisce il drenaggio toracico, e manipolazione intratoracica è completata. Figura 2 Posizione del paziente e siti dei quattro trocars. numeri romani indicano il numero costola. MA linea ascellare media, PA linea ascellare posteriore.
Addominale e manipolazione cervicale
in posizione supina, eseguiamo laparoscopica assistita perigastrica dissezione linfonodale, fare una piccola incisione di circa 5 cm nella regione epigastrica, e rimuovere una parte dell'esofago toracico e stomaco dal corpo. In questa manipolazione, il nastro di poliestere in precedenza artigianale, che è stata fissata al moncone esofageo distale indipendente, è guidato fuori del corpo. Inoltre, manipolazione cervicale, il nastro di poliestere artigianale, che è stato fissato al moncone esofageo, viene rimossa in un modo simile a quello utilizzato per rimuovere il moncone prossimale dell'esofago toracico dal collo. Il nastro in poliestere realizzato con il coperchio della sonda eco allegato collega l'addome e collo attraverso la parte posteriore via del mediastino (Figura 3). Figura 3 Il nastro di poliestere sul lato addominale e cervicale e il coperchio della sonda eco sono uniformemente guidato fuori del corpo.
Gastrica elevazione condotto
Il nastro di poliestere sul lato addominale e cervicale e il coperchio della sonda eco uniformemente guidato fuori il corpo. Il nastro di poliestere ed eco fissaggio del coperchio della sonda viene rimosso, e il nodo nel nastro è slegato per convertire il ciclo torna a due pezzi di nastri. Uno dei due pezzi di nastro è poi collegato al condotto gastrico creato sotto visione diretta. Tirando questa lunghezza del nastro in poliestere dal collo, il condotto gastrico può passare attraverso il coperchio della sonda eco e essere elevato al collo (Figura 4). Se una piccola quantità di soluzione salina viene iniettato attraverso un catetere Nelaton inserita nel coperchio della sonda di eco, l'attrito e la resistenza sono ulteriormente ridotti quando il condotto gastrico passa attraverso il coperchio della sonda di eco, rendendo elevazione facile. Siamo a prevenire lesioni al vaso gastroepiploica, nave dei nutrienti riducendo la resistenza. Inoltre, spingendo manualmente il tubo gastrico, dalla cavità addominale, nel coperchio della sonda eco in modo coordinato con il poliestere manovra nastro tirando facilita ulteriormente liscia elevazione condotto gastrico. Figura 4 Tirando fino questo nastro poliestere dal collo, il condotto gastrico può passare attraverso il coperchio della sonda eco e essere elevato al collo.
Quando il condotto gastrico è elevato al collo, il coperchio della sonda eco viene scollegato dalla collo e il nastro di poliestere residuo è stato rimosso. Una procedura pneumoperitoneo ulteriore manovra o per indurre il condotto gastrico in iato esofageo è inutile, in quanto il percorso condotto elevazione gastrico potrebbe essere fissato con il coperchio della sonda eco.
Se il condotto gastrica non poteva essere elevato al collo con la prima in poliestere del nastro, sarà necessario il secondo nastro in poliestere per eseguire nuovamente l'elevazione e, pertanto, deve essere rimosso solo dopo che tutte le manipolazioni sono completi.
l'analisi statistica
caratteristiche cliniche e risultati chirurgici dei due gruppi sono stati analizzati. L'analisi statistica è stata effettuata con il software statistico SPSS 13.0. I confronti tra i gruppi sono stati eseguiti con il test t di Student e il test chi-quadrato. valori di P sono riportati per un test a due code con P < 0.05 considerati significativi
. Risultati
dati demografici dei pazienti e caratteristiche cliniche sono elencate nella tabella 1. Non c'era alcuna differenza significativa tra i due gruppi per età, sesso, localizzazione del tumore, o di messa in scena. Tutti i pazienti di due gruppi avevano diagnosi istologica di cellule squamose dell'esofago carcinoma.Table 1 demografici dei pazienti e le caratteristiche cliniche

metodo convenzionale
(n = 36)
Il nostro metodo nuovo
(n = 8)
valore P
Età (anni)
media (range)
67 (57 -79)
68 (56-85)
0.787
genere
maschio /femmina
30/6
7/1
0.770
sede del tumore principale
Alta
6
1 0,956
Medio
21
5
inferiore
9 2
profondità del tumore invasione
T1 Pagina 7
1 0.245
T2 10
2
T3
19
5
T4
0
0
Linfonodo metastasi
N0
20
5
0.245
N1
16 3
stadio TNM
0 0

0
0,220
I
6
1 II
a 14 4
II B 10
2
III
6
1
IV
0 0

da settembre 2009 a febbraio 2011, abbiamo bisogno di otto ± due minuti con trentasei pazienti per elevare il condotto gastrica utilizzando il metodo convenzionale. Ma da febbraio 2011 a settembre 2011, abbiamo bisogno solo di due minuti ± due minuti con otto pazienti utilizzando il nuovo metodo proposto qui.
Nessuno di questi pazienti ha mostrato l'infiltrazione del tumore in altre strutture, e la resezione curativa è stato eseguito
complicazioni postoperatorie sviluppato in 3 degli 8 pazienti del nostro nuovo gruppo metodo (37,5%) e in 14 dei 36 pazienti del gruppo convenzionale metodo (38,9%) (Tabella 2). Non vi era alcuna differenza significativa nell'incidenza di complicanze postoperatorie tra i due gruppi. Inoltre nessun complicanze perioperatorie come sanguinamento o la difficoltà della elevazione condotto gastrico sono stati riconosciuti con questo nuovo method.Table 2 risultati chirurgici di esofagectomia toracoscopica

metodo convenzionale
(n = 36)
nostro nuovo metodo
(n = 8)
valore P
tempo di funzionamento (min)
totale
563 ± 57
583 ± 47
0,598
petto
289 ± 67
313 ± 41
0,498
gastrico elevazione condotto
8 ± 2
2 ± 2
0,078
perdita di sangue (ml)
153 ± 115
137 ± 37
0,633
mortalità
0 0

morbilità
14 3
0,941
complicazioni respiratorie
5
1 0.918
Hoarsness
7 2
0,725
perdite anastomosi
9
1 0.445
chilotorace
1 0
0,633
soggiorno ospedaliero post operatorio (giorni)
30 ± 41
28 ± 36
0.784
Discussione
lo stomaco è l'organo più comunemente utilizzati nella ricostruzione esofagea dopo esofagectomia subtotale. Quando lo stomaco è giudicato non idoneo, l'intestino tenue o del colon viene utilizzato tramite anteriore o percorso sternale posteriore o il percorso posteriore mediastino [11, 12]. Ognuno di questi ricostruzione di organi e la ricostruzione percorso ha i suoi vantaggi e svantaggi e differisce a seconda della struttura medica. Recentemente, sempre più strutture utilizzano il percorso posteriore, mediastino, perché offre vantaggi fisiologici e breve distanza ricostruzione. Il condotto gastrico è tirato ciecamente fino al collo, dove una anastomosi collega alla parte ventrale del nastro di poliestere che è stato inserito attraverso l'addome al collo per via mediastino posteriore, dopo aver completato la manipolazione thoracoscopic [8, 9]. Tuttavia, come il condotto gastrico è cieca elevato intrathoracically, colpi di scena nel tubo gastrico e il danno, come danni vascolari ad altri organi è un rischio [13, 14]. Nei 35 casi di cancro esofageo che abbiamo operato fino ad ora, abbiamo eseguito toracoscopica esofagectomia subtotale in una posizione semipronated e ricostruito il percorso del mediastino posteriore, utilizzando lo stomaco. Tuttavia, il 36 th caso ha coinvolto un paziente che ha subito danni per l'arteria bronchiale destro durante l'elevazione del condotto gastrica e sofferto sanguinamento maggiore. Fortunatamente, come l'emorragia si era fermata quando la cavità toracica è stata di toracoscopia esaminata di nuovo, abbiamo ritagliato ogni moncone dell'arteria bronchiale, e la chirurgia è stata completata senza alcuna necessità di trasfusione di sangue. Tuttavia, dopo questa esperienza, abbiamo pensato che fosse necessario costruire una sorta di dispositivo per evitare problemi simili in futuro.
E 'sicuro di elevare il condotto gastrica osservando la cavità toracica di toracoscopia. Tuttavia, osservando la cavità peritoneale e la cavità toracica allo stesso tempo è difficile e posizionamento è un problema. Con il nuovo metodo abbiamo considerato, il coperchio della sonda eco può essere collocato nella mediastino posteriore, senza colpi di scena dopo il completamento della manovra toracica. Il condotto gastrico può quindi essere elevata attraverso la copertura intra sonda eco. In questo modo il condotto gastrico per essere elevato in modo sicuro al campo cervicale senza contattare altri organi. Anche se vi è una torsione nella copertura della sonda di eco, resistenza può essere sentito durante gastrica elevazione condotto ed il condotto gastrico può essere elevato insieme al coperchio della sonda di eco, quindi non c'è alcun cambiamento dal metodo convenzionale in cui è coperto il condotto gastrico e protetto dal coperchio della sonda eco e nessun aumento del rischio di danni ad altri organi. Il rischio di omentale e altri danni è diventata una preoccupazione quando il condotto gastrico passa attraverso il coperchio della sonda eco, ma la resistenza è diminuita compilando il coperchio della sonda eco con soluzione fisiologica. Abbiamo effettuato la procedura presentata in 8 pazienti, senza danno per il grande omento. Se, tuttavia, si avverte resistenza, è importante modificare un metodo in cui il condotto gastrico è elevato al collo insieme con il coperchio della sonda eco. Un doppio metodo di protezione come ad esempio passando il condotto gastrico attraverso il coperchio della sonda eco dopo il condotto gastrico è stato coperto e protetto come un metodo per evitare danni omentale è stato considerato per il futuro, ma non è ancora stato attuato perché danno omental non ha ancora sperimentato.
in manovre con laparotomia, lo iato esofageo può essere osservato sotto visione diretta e un condotto gastrica piegato non interferisce con la visione. In chirurgia laparoscopica, pneumoperitoneo è stato raggiunto di nuovo durante gastrica elevazione condotto e condotto gastrico è stato accuratamente trasportato alla cavità toracica con pinze con l'accento sulla elevazione condotto gastrica dal collo, mentre si verifica lo iato esofageo [15, 16]. Con questa manipolazione, ci sono stati molti casi in cui si è piegato il condotto gastrico ed era difficile garantire visione. Tuttavia, con il nostro metodo vi è alcuna necessità di pneumoperitoneo da eseguire di nuovo, e facile elevazione è possibile premendo il condotto gastrico direttamente nel coperchio della sonda echo mano se una piccola incisione epigastrica. Poiché molti interventi chirurgici di cancro esofageo impiegano molto tempo; questo è causa di stress per il personale di servizio, così come il paziente, vi è un urgente bisogno di migliorare le procedure chirurgiche e lavorare per ridurre la loro lunghezza [17, 18]. Vogliamo continuare a sviluppare ulteriormente dal primo accumulando casi con cui valutare l'utilità del nostro metodo
. Dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano Eiji Hira, e Yoshihide Shimojo per i pazienti e le informazioni sui pazienti hanno contribuito. Siamo anche grati a Takeshi Matsubara, Ryoji Hyakudomi e Seiji Yano per il co-chirurgo sui casi. Gli autori hanno avuto il sostegno generoso e l'incoraggiamento di Yoshitsugu Tajima per correggere l'inglese usato in questo manoscritto.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista.
Autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai file degli autori originali inviati per le immagini. 'file originale per la figura 1 12957_2011_950_MOESM2_ESM.jpeg Autori 12957_2011_950_MOESM1_ESM.jpeg autori file originale per la figura 2 12957_2011_950_MOESM3_ESM.jpeg Autori file originale per la figura 3 12957_2011_950_MOESM4_ESM.jpeg Autori file originale per il file originale figura 4 12957_2011_950_MOESM5_ESM.jpeg degli autori per la figura 5 'file originale per la figura 6 12957_2011_950_MOESM7_ESM.jpeg autori 12957_2011_950_MOESM6_ESM.jpeg autori file originale per la figura 7 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

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