Une méthode d'élévation gastrique conduit par la voie médiastinale postérieure thoracoscopie subtotale esophagectomy

Une méthode d'élévation de conduit gastrique par la partie postérieure voie médiastinale dans oesophagectomie subtotale thoracoscopie
Background
Résumé Malgré les efforts visant à améliorer les techniques chirurgicales, des complications graves encore parfois se produire. L'utilisation d'une voie médiastinale postérieure physiologique a augmenté les avances consenties tels que les dispositifs anastomotiques automatisés et une réduction de l'incidence de la suffisance anastomose. Jusqu'à présent, le conduit gastrique créé a été protégé par un couvercle de sonde d'écho et, semé à la face ventrale du ruban polyester placé à travers l'abdomen vers le cou, puis aveuglément élevé au cou. Nous rapportons une nouvelle méthode d'élévation gastrique conduit.
Méthodes
Deux bandes polyester longueurs de 60 cm sont ligaturé aux deux extrémités pour former une boucle. Un couvercle de sonde d'écho de 10 cm de diamètre et 50 cm de longueur est préparé et la pointe coupée, formant un cylindre. Les noeuds dans la bande de polyester précédemment en boucle sont insérés dans le couvercle de la sonde d'écho. La bande de polyester en boucle et le couvercle de la sonde d'écho est ligaturé avec de la soie environ 5 cm devant les nœuds des deux côtés.
Après dissection est effectuée conformément à la pratique, la bande de polyester préalablement conçu est inséré dans la cavité thoracique. Une extrémité de la bande de polyester est fixé sur le moignon de l'oesophage distal avec les clips, avec l'extrémité opposée fixée sur le moignon de l'œsophage proximal. Le couvercle de la sonde d'écho qui relie l'œsophage proximal et de l'oesophage distal est contrôlé pour la présence de plis le long de l'axe long pour assurer qu'il n'y a pas de rebondissements dans le couvercle de la sonde d'écho.
Nous réalisons une lymphe périgastrique ganglionnaire assistée par laparoscopie, faire une petite incision de la peau, et d'orienter une partie de l'œsophage thoracique et de l'estomac à l'extérieur du corps.
Soit l'un des deux longueurs de ruban de polyester est relié au conduit gastrique. En tirant cette longueur de ruban de polyester à partir du col, le conduit gastrique peut passer à travers le couvercle de la sonde d'écho et être élevés au cou.: Résultats
Aucun complications périopératoires tels que des saignements ou de la difficulté de l'élévation du conduit gastrique étaient reconnu avec cette méthode.
Conclusions
cette méthode est considérée pour servir une technique utile pour gastrique élévation conduit.
Mots-clés
oesophagectomie gastrique conduit élévation Echo couvercle de sonde de fond
la chirurgie du cancer de l'oesophage est invasive et associée à un taux élevé de complications. Bien que des améliorations ont été apportées dans les manœuvres chirurgicales et les soins périopératoires, des complications graves surviennent encore après la chirurgie du cancer de l'œsophage. Récemment, la chirurgie thoracoscopique a gagné en popularité comme une chirurgie mini-invasive. Comme cette méthode de chirurgie implique que la coupe minimale des intercostaux, la fonction respiratoire peut être retenu, ce qui tend à diminuer l'incidence des complications pulmonaires telles que la pneumonie et l'atélectasie [1-3]. En outre, les routes pré-sternale et rétro-sternale ont souvent été sélectionnés pour la reconstruction de la voie dans le passé en raison de la possibilité d'un échec de suture fatale. Récemment, cependant, l'utilisation d'une voie postérieure médiastinale physiologique a augmenté en raison des progrès tels que les dispositifs anastomotiques automatisés et une réduction de l'incidence de la suffisance anastomose [4, 5]. À l'heure actuelle, un consensus n'a pas été obtenu en raison des différences entre les établissements, y compris préopératoire et postopératoire ainsi que la chirurgie elle-même [6-8]. Dans notre département, la procédure chirurgicale standard a été esophagectomy thoracoscopie subtotale d'une position de semi-pronation et la chirurgie gastrique par laparoscopie, gastrique conduit élévation au cou par la voie médiastinale postérieure, et l'anastomose et la reconstruction de l'oesophage cervical et conduit gastrique à chaque extrémité . Jusqu'à présent, le conduit gastrique créé a été protégé dans une enveloppe de sonde d'écho et, après l'achèvement de la manipulation thoracoscopie, semé à la face ventrale de la bande de polyester, qui a été placé à travers l'abdomen au cou, et aveuglément élevé au cou [9]. Toutefois, lorsque cette méthode d'élévation est utilisé, le conduit gastrique adhère à la veine azygos et les artères bronchiques et pose un risque de saignement majeur. Dans cet article, nous présentons une méthode sûre d'élévation de conduit gastrique que nous avons utilisé, qui peut être effectué pour réduire le risque de saignement.
Méthodes
La nouvelle méthode a été évaluée dans un certain nombre de patients consécutifs. Cette série a été comparée à une série en utilisant la méthode conventionnelle.
Modification de la bande de polyester et deux bandes de polyester d'environ 60 cm de long de couverture de sonde d'écho sont préparés et ligaturé aux deux extrémités formant une boucle. Un couvercle de sonde d'écho de 10 cm de diamètre et 50 cm de longueur est préparé, et l'extrémité fermée du couvercle de sonde d'écho est coupé pour faire un tube ouvert. Les noeuds dans la bande de polyester précédemment en boucle sont insérés dans le couvercle de la sonde d'écho, de sorte qu'ils atteignent tout le chemin vers le bas. La bande de polyester en boucle et le couvercle de la sonde d'écho sont ligués avec 2-0 soie, environ 5 cm devant les nœuds des deux côtés, et sont fixés pour éviter un défaut d'alignement (Figure 1). Figure 1 La bande de polyester en boucle et le couvercle de la sonde d'écho est ligaturé avec 2-0 soie environ 5 cm devant les nœuds des deux côtés.
Manipulation thoracique
A 12 mm trocart émoussée est inséré dans le cinquième espace intercostal (ICS) sur la ligne axillaire postérieure. Un autre 3 trocarts sont insérés sous la direction thoracoscopie; 5 mm trocart est inséré dans le troisième ICS derrière la ligne axillaire, un trocart de 5 mm dans le septième ICS derrière la ligne axillaire postérieure, et un trocart de 12 mm dans les neuvième ICS sur la ligne d'angle scapulo pour le thoracoscope ( Figure 2). Un pneumothorax est réalisée en maintenant une pression de CO 2 insufflation de 6 mm de Hg et esophagectomy est réalisée en position couchée [10]. Transection de l'œsophage à l'œsophage thoracique supérieure est réalisée à l'aide d'un dispositif anastomotique automatique. Après dissection est effectuée, la bande de polyester préalablement conçu est inséré dans la cavité thoracique du port de 12 mm. Parce que les deux extrémités de la bande de polyester sont ligués pour former des boucles, les clips laparoscopiques accrochent sur ces boucles et une extrémité est fixée sur le moignon de l'oesophage distal avec les clips, avec l'extrémité opposée fixée sur le moignon de l'œsophage proximal. Le couvercle de la sonde d'écho qui relie l'œsophage proximale et distale de l'œsophage est contrôlé pour la présence de plis le long de l'axe long pour assurer qu'il n'y a pas de rebondissements dans le couvercle de la sonde d'écho. Plis sont plus faciles à remarquer si le couvercle de la sonde d'écho est marquée le long du grand axe avec un stylo propre à l'avance. Enfin, le tube est inséré thoracostomie et la manipulation intrathoracique est terminée. Figure 2 Position du patient et les sites des quatre trocarts. chiffres romains indiquent le nombre de côtes. MA ligne axillaire, PA ligne axillaire postérieure.
Abdominale et manipulation cervicale
En position couchée, nous effectuons assistée par laparoscopie-ganglionnaire périgastrique dissection, faire une petite incision d'environ 5 cm dans la région épigastrique, et supprimer un partie de l'œsophage thoracique et l'estomac du corps. Dans cette manipulation, la bande de polyester précédemment conçu, qui a été fixé sur le moignon de l'oesophage distal détaché, est guidé à l'extérieur du corps. En outre, la manipulation cervicale, la bande de polyester conçu, qui a été fixé au moignon de l'œsophage, est éliminé d'une manière similaire à celle utilisée pour enlever le moignon proximal de l'œsophage thoracique du cou. La bande de polyester conçu avec le couvercle de la sonde d'écho ci-joint relie l'abdomen et le cou par la voie médiastinale postérieure (Figure 3). Figure 3 La bande de polyester sur l'abdomen et le côté du col et le couvercle de la sonde d'écho sont uniformément guidé en dehors du corps.
Gastrique élévation conduit
La bande de polyester sur l'abdomen et le côté du col et le couvercle de la sonde d'écho sont régulièrement guidée à l'extérieur le corps. La bande de polyester et l'écho de fixation du couvercle de la sonde est retirée, et le nœud dans la bande est déliée pour convertir la boucle de retour à deux morceaux de bandes. L'un des deux morceaux de ruban adhésif est ensuite relié au conduit gastrique créé sous vision directe. En tirant cette longueur de ruban de polyester à partir du col, le conduit gastrique peut passer à travers le couvercle de la sonde d'écho et être élevé au cou (Figure 4). Si une petite quantité de solution saline est injectée par un cathéter nelaton inséré dans le couvercle de la sonde d'écho, la friction et la résistance sont encore réduite lorsque le conduit gastrique passe à travers le couvercle de la sonde d'écho, ce qui rend l'élévation facile. Nous empêchons lésion du vaisseau gastroépiploïque, vaisseau nutriment en réduisant la résistance. En outre, pousser manuellement le tube gastrique, de la cavité abdominale, dans le couvercle de la sonde d'écho de manière coordonnée avec le polyester bande tirant manœuvre facilite encore lisse élévation conduit gastrique. Figure 4 En tirant cette bande de polyester à partir du col, le conduit gastrique peut passer à travers le couvercle de la sonde d'écho et être élevé au cou.
Lorsque le conduit gastrique est élevé au cou, le couvercle de la sonde d'écho est déconnecté de la le cou et le ruban de polyester restant a été éliminé. Une procédure de pneumopéritoine supplémentaire ou d'une manœuvre pour induire le conduit gastrique dans l'hiatus œsophagien est inutile, car la route conduit d'élévation gastrique pourrait être fixé avec le couvercle de la sonde d'écho.
Si le conduit gastrique ne peut pas être élevé au cou avec le premier polyester bande, la deuxième bande de polyester sera nécessaire pour effectuer l'élévation une fois de plus et donc ne doit être retiré après que toutes les manipulations sont complètes.
analyse statistique
caractéristiques cliniques et les résultats chirurgicaux des deux groupes ont été analysés. L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel statistique SPSS 13.0. Les comparaisons entre les groupes ont été réalisées par le test t de Student et le test du chi carré. Les valeurs de P sont rapportées pour un test bilatéral avec P < 0.05 Résultats significatifs considérés
.
Données démographiques des patients et les caractéristiques cliniques sont énumérées dans le Tableau 1. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes d'âge, le sexe, la localisation de la tumeur, ou la mise en scène. Tous les patients de deux groupes avaient un diagnostic histologique de cellules squameuses de l'œsophage carcinoma.Table 1 Les données démographiques et les caractéristiques cliniques

Méthode conventionnelle
(n = 36)
Notre nouvelle méthode
(n = 8)
valeur P
âge (années)
(plage) moyenne
67 (57 -79)
68 (56-85)
Homme /femme
0,787
Sexe 30/6
7/1
0.770
Localisation de la tumeur principale
Haute
6 1
0,956
21
5
Lower
9 2
Profondeur
Moyen du T1 de l'invasion tumorale
7 1
0,245
T2
10 2
19
5
T4 T3
0
0
ganglionnaire métastase
16 3
stade TNM de 20
5
0,245
N1 de N0
0
0
0
0,220
I
6 1
II A
14 4
II B
10 2
III
6
1
IV
0
0
de Septembre 2009 à Février 2011, nous avons besoin de huit ± deux minutes avec trente-six patients d'élever le conduit gastrique selon la méthode classique. Mais à partir de Février 2011 à Septembre 2011, nous avons besoin de seulement deux minutes ± deux minutes avec huit patients en utilisant la nouvelle méthode proposée ici.
Aucun de ces patients a montré une infiltration tumorale dans d'autres structures, et la résection curative a été effectuée
complications postopératoires développé dans 3 des 8 patients dans notre nouveau groupe de procédé (37,5%) et 14 des 36 patients du groupe classique de la méthode (38,9%) (Tableau 2). Il n'y avait pas de différence significative de l'incidence des complications post-opératoires entre les deux groupes. En outre, aucune complications périopératoires tels que des saignements ou de la difficulté de l'élévation du conduit gastrique ont été reconnus avec ce nouveau method.Table 2 résultats chirurgicaux d'une oesophagectomie thoracoscopie

méthode conventionnelle
(n = 36)
Notre nouvelle méthode
(n = 8)
valeur P
temps de fonctionnement (min)
total
563 ± 57 583 ± 47

0,598
Chest
289 ± 67 313 ± 41

0,498
gastrique élévation conduit
8 ± 2
2 ± 2
0,078
perte de sang (ml)
153 ± 115
137 ± 37
0,633
mortalité
0
0
morbidité
14 3
0,941
complications respiratoires
5 1
0,918
Hoarsness
7 2
0,725 fuite anastomotique

9 1
0,445 1
0
0,633
post-opératoire séjour à l'hôpital (jours)
chylothorax
30 ± 41
28 ± 36
0,784
Discussion
l'estomac est l'organe le plus couramment utilisé dans la reconstruction de l'œsophage après oesophagectomie subtotale. Quand l'estomac est jugé inadapté, de l'intestin grêle ou du côlon est utilisé par la partie antérieure ou par voie postérieure ou sternal la route médiastin postérieur [11, 12]. Chacun de ces reconstruction d'organes et à la reconstruction de la route a ses propres avantages et inconvénients et diffère selon l'établissement médical. Récemment, de plus en plus des installations utilisent la route médiastin postérieur, car il offre des avantages physiologiques et une courte distance de reconstruction. Le conduit gastrique est aveuglément tiré vers le haut sur le cou, où une anastomose relie à la face ventrale de la bande de polyester qui a été placé dans l'abdomen au cou par voie médiastinale postérieure, après avoir terminé la manipulation thoracoscopie [8, 9]. Cependant, comme le conduit gastrique est aveuglément élevé intrathoracically, torsions dans le tube gastrique et des dommages tels que des dommages vasculaires à d'autres organes est un risque [13, 14]. Dans les 35 cas de cancer de l'oesophage que nous avons opéré jusqu'à présent, nous avons effectué une oesophagectomie subtotale thoracoscopie dans une position semipronated et reconstruit la route médiastinale postérieure en utilisant l'estomac. Cependant, le 36 e cas concernait un patient qui a subi des dommages à l'artère bronchique droite lors de l'élévation du conduit gastrique et a souffert d'hémorragie majeure. Heureusement, comme l'hémorragie avait cessé lorsque la cavité thoracique a été examiné par thoracoscopie à nouveau, nous clipsé chaque moignon de l'artère bronchique, et l'intervention chirurgicale a été réalisée sans aucun besoin d'une transfusion sanguine. Cependant, après cette expérience, nous avons pensé qu'il était nécessaire de construire une sorte de dispositif pour éviter des problèmes similaires à l'avenir.
Il est sûr d'élever le conduit gastrique tout en observant la cavité thoracique par thoracoscopie. Cependant, l'observation de la cavité péritonéale et la cavité thoracique en même temps est difficile et le positionnement est un problème. En utilisant la nouvelle méthode que nous considérons, le couvercle de la sonde d'écho peut être placé dans le médiastin postérieur sans vrille après la fin de la manoeuvre thoracique. Le conduit gastrique peut alors être élevée à travers le couvercle de la sonde d'écho intra. Cela permet au conduit gastrique pour être élevé en toute sécurité au champ cervicale sans contact avec d'autres organes. Même s'il y a une torsion dans le couvercle de la sonde d'écho, la résistance peut être ressentie pendant gastrique élévation conduit et le conduit gastrique peut être élevé avec le couvercle de la sonde d'écho, donc il n'y a pas de changement de la méthode classique dans laquelle le conduit gastrique est couvert et protégé par le couvercle de la sonde d'écho et aucun risque accru de dommages à d'autres organes. Le risque de omentale et d'autres dommages est devenue une préoccupation lorsque le conduit gastrique passe à travers le couvercle de la sonde d'écho, mais la résistance est diminuée en remplissant le couvercle de sonde d'écho avec une solution saline. Nous avons effectué la procédure présentée dans 8 patients, sans dommage pour le grand épiploon. Cependant, si la résistance se fait sentir, il est important de changer un procédé dans lequel le conduit gastrique est élevée au col ainsi que le couvercle de sonde d'écho. Une double méthode de protection telles que le passage du conduit gastrique à travers le couvercle de la sonde d'écho après le conduit gastrique a été couvert et protégé comme une méthode pour prévenir les dommages épiploïque a été considéré pour l'avenir, mais n'a pas encore été mis en œuvre parce que les dommages épiploïque n'a pas encore connu.
Dans les manœuvres avec laparotomie, le hiatus œsophagien peut être observée sous vision directe et un conduit gastrique plié ne gêne pas la vision. Dans la chirurgie laparoscopique, le pneumopéritoine a été obtenu à nouveau au cours de l'élévation gastrique conduit et le conduit gastrique a été soigneusement transporté dans la cavité thoracique en utilisant une pince en mettant l'accent sur la vue en élévation gastrique conduit à partir du cou, tout en vérifiant le hiatus œsophagien [15, 16]. Avec cette manipulation, il y a eu de nombreux cas dans lesquels le conduit gastrique a été plié et il était difficile d'assurer une vision. Cependant, avec notre méthode il n'y a pas besoin de pneumopéritoine à effectuer à nouveau, et l'élévation facile est possible en poussant le conduit gastrique directement dans le couvercle de la sonde d'écho à la main si une petite incision épigastrique. Parce que de nombreuses chirurgies de cancer de l'œsophage prennent beaucoup de temps; ce qui provoque le stress au personnel d'exploitation ainsi que le patient, il y a un besoin urgent d'améliorer les procédures chirurgicales et de travailler pour réduire leur longueur [17, 18]. Nous souhaitons poursuivre le développement d'abord accumuler des cas permettant d'évaluer l'utilité de notre méthode
. Déclarations
Remerciements
Les auteurs remercient Eiji Hira et Yoshihide Shimojo pour les patients et des informations sur les patients ont contribué. Nous sommes également reconnaissants envers Takeshi Matsubara, Ryoji Hyakudomi et Seiji Yano pour co-chirurgien sur les cas. Les auteurs ont eu le généreux soutien et l'encouragement de Yoshitsugu Tajima pour corriger l'anglais utilisé dans ce manuscrit.
Consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir du patient pour la publication de ce rapport de cas et toutes les images qui les accompagnent. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de ce journal.
Auteurs fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis les fichiers pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12957_2011_950_MOESM2_ESM.jpeg Auteurs Auteurs 12957_2011_950_MOESM1_ESM.jpeg fichier d'origine pour la figure 2 Auteurs 12957_2011_950_MOESM3_ESM.jpeg de fichier d'origine pour la figure 3 Auteurs 12957_2011_950_MOESM4_ESM.jpeg de fichier original pour le fichier d'origine de la figure 4 Auteurs 12957_2011_950_MOESM5_ESM.jpeg pour la figure 5 de fichier d'origine pour la figure 6 12957_2011_950_MOESM7_ESM.jpeg auteurs auteurs 12957_2011_950_MOESM6_ESM.jpeg fichier d'origine pour la figure 7 intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.

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