Un ciclo più breve di trastuzumab potrebbe essere un'opzione per le donne con carcinoma mammario in fase iniziale HER2+

Le donne con carcinoma mammario in fase iniziale HER2-positivo con piccoli tumori hanno una sopravvivenza libera da malattia simile e un minor rischio di tossicità cardiaca con un ciclo di nove settimane di trastuzumab adiuvante rispetto a quelle trattate per un anno, secondo un'analisi del sottogruppo dello studio Short-HER riportato al Congresso ESMO 2018 a Monaco di Baviera.

Un secondo studio ha mostrato che un ciclo di sei mesi di trastuzumab adiuvante era conveniente rispetto a 12 mesi, con un risparmio medio di quasi 10 sterline, 000 (Euro 11, 300) per paziente.

Le attuali linee guida raccomandano un anno di terapia con anticorpi anti-HER2 come parte del trattamento adiuvante standard per le pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale HER2-positivo in base alla durata del trattamento utilizzato negli studi registrativi cardine. C'è interesse nel fatto che un ciclo più breve di trastuzumab possa potenzialmente raggiungere un'efficacia simile con un minor rischio di effetti collaterali e costi.

Lo studio Short-HER ha randomizzato 1254 pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale HER2-positivi a nove settimane o a un anno di trattamento con trastuzumab, con entrambi i gruppi che ricevono anche la chemioterapia. I risultati dopo una mediana di sei anni di follow-up hanno mostrato che il decorso breve non ha raggiunto la non inferiorità ma è stato associato a una riduzione del tasso di grave tossicità cardiaca.

I ricercatori hanno ora analizzato se ci sono sottogruppi di pazienti in cui un ciclo più breve di trastuzumab può essere non inferiore a un ciclo più lungo. L'analisi multivariata ha mostrato che la dimensione patologica del tumore (pT) e lo stato linfonodale (N) erano fattori prognostici indipendenti per la sopravvivenza libera da malattia (DFS).

Hanno identificato tre gruppi prognostici:

• basso rischio (dimensione del tumore patologico [pT] <2 cm e N0), che rappresentano il 37,5% dei pazienti
• rischio intermedio (pT <2 cm e qualsiasi categoria N), pari al 51,9%
• alto rischio (pT> 2 cm e N4+), rappresentano il 10,5% della popolazione di pazienti.

I risultati hanno mostrato che i pazienti con rischio basso e intermedio avevano una DFS a cinque anni simile con un ciclo di nove settimane di trastuzumab (88%) come con un anno (89%; hazard ratio 1,02, Intervallo di confidenza al 95% [CI] 0,78-1,33), ma il loro rischio di eventi cardiaci era quasi tre volte inferiore (4,5% vs 12,8%, rischio relativo 2,88 IC 95% 1,85-4,47). Le donne a rischio basso e intermedio di recidiva rappresentavano l'89% dei pazienti nello studio.

"Lo studio è stato sottodimensionato a causa delle difficoltà nel reclutare pazienti in un tempo ragionevole, quindi non è stato possibile rivendicare la non inferiorità sulla base dei risultati, ", ha affermato l'autore principale Pierfranco Conte, Professore di Oncologia presso l'Università di Padova e Direttore della Divisione di Oncologia Medica presso l'Istituto Oncologico Veneto, Padova, Italia. Ha aggiunto:"Sulla base dei nostri dati, un anno trastuzumab rimane il trattamento standard per le donne con carcinoma mammario in fase iniziale HER2-positivo, "

Però, Conte ha aggiunto:"I medici possono interrompere il trastuzumab prima di un anno nei pazienti che sviluppano un evento cardiaco durante il trattamento senza comprometterne l'efficacia e possono prendere in considerazione un trattamento con trastuzumab di durata più breve nei pazienti a rischio di tossicità cardiaca e un rischio basso o intermedio di recidiva del cancro al seno". Ha suggerito che la considerazione di trastuzumab di durata più breve può anche facilitare l'accesso ai pazienti che non possono permettersi un corso più lungo.

Commentando lo studio per l'ESMO, Prof.ssa Nadia Harbeck, Responsabile del Centro Seno, Università di Monaco di Baviera, ha dichiarato:"I risultati di questa analisi hanno mostrato che i pazienti con un elevato carico tumorale traggono sicuramente un beneficio sostanziale dal trastuzumab di più lunga durata".

Ha aggiunto:"I risultati possono avere un impatto sul processo decisionale clinico, sebbene sia un'analisi esplorativa di uno studio negativo, quindi non soddisfa i criteri per cambiare pratica. Penso che influenzerà medici e pazienti in quanto se i pazienti non possono completare un anno di trastuzumab, quei pazienti con basso carico tumorale possono sentirsi rassicurati di non aver perso efficacia".

Il corso di sei mesi di trastuzumab fa risparmiare quasi £ 10, 000 per paziente

Un secondo studio ha mostrato che un ciclo di sei mesi di trastuzumab adiuvante era conveniente rispetto a 12 mesi, dando un risparmio medio sui costi di quasi £ 10.000 (Euro 11, 300) per paziente senza evidenza di danno alla qualità della vita (2).

I ricercatori hanno analizzato il rapporto costo-efficacia di un ciclo di sei mesi di trastuzumab adiuvante rispetto al corso standard di 12 mesi in pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale HER2 positivo che hanno preso parte allo studio PERSEPHONE. Questo è il più grande studio randomizzato di fase 3 per confrontare sei mesi con 12 mesi di trastuzumab e ha dimostrato la non inferiorità del trastuzumab a durata ridotta (5).

Il nuovo studio ha analizzato l'attività ei costi del servizio sanitario oltre alla qualità della vita in 4009 pazienti che erano liberi da malattia a sei mesi; 250 sono stati esclusi per mancanza di dati. In un'analisi fondamentale a sei mesi dall'inizio del trattamento, i ricercatori hanno stimato il rapporto costo-efficacia di sei mesi di trastuzumab rispetto a un ciclo di 12 mesi di trastuzumab dal punto di vista del settore sanitario e dell'assistenza sociale in due anni di follow-up.

I risultati hanno mostrato che i costi medi per un singolo paziente trattato con trastuzumab per sei mesi erano £2, 538,64 (intervallo di confidenza 95% [CI] £2, 383,38-£ 2 700,72) rispetto ai costi medi per paziente di £ 12, 333,83 (IC 95% £ 12, 098.58- £ 12, 562.27) in quelli trattati con trastuzumab per 12 mesi.

Il trattamento per sei mesi ha consentito un risparmio medio sui costi di £ 9, 793,25 (95% CI £ 9, 515,86- £ 10, 071.64) per paziente. Il trattamento e la somministrazione di trastuzumab hanno rappresentato la stragrande maggioranza di questo risparmio sui costi, con il resto derivante dalla valutazione cardiaca e dai costi di trattamento e dai giorni di degenza.

Gli anni di vita aggiustati per la qualità (QALY) medi per un individuo nel braccio di 6 mesi e nel braccio di 12 mesi erano 1,146 (IC 95%:1,131 - 1,161) e 1,128 (IC 95%:1,113 - 1,144), rispettivamente, dando una differenza QALY media di 0,018 (IC 95%:- 0,003 - 0,039). Quindi il braccio di trattamento di 6 mesi ha dominato, con una probabilità di costo del 100%.

"Una durata di sei mesi di trastuzumab adiuvante con chemioterapia è risultata conveniente rispetto a 12 mesi, che è attualmente lo standard di cura, " ha detto l'autrice principale Claire Hulme, Professore di Economia Sanitaria presso l'Unità Accademica di Economia Sanitaria, Università di Leeds, Londra, UK.

Ha aggiunto:"I risultati, accanto ai risultati di efficacia clinica che dimostrano la non inferiorità, sono i primi passi nella riduzione sicura del trattamento per molte donne con carcinoma mammario HER-2 positivo. Rappresentano un'opportunità per significativi risparmi sui costi per i fornitori di servizi sanitari".

Hulme ha riconosciuto che un limite dello studio era che si trattava di uno studio di riferimento, il che significava che i ricercatori hanno esaminato solo un momento specifico da sei mesi al trattamento con trastuzumab. Ha detto che il gruppo di ricerca intende effettuare un'ulteriore analisi di sensibilità e valutare i costi finanziari del trattamento per i pazienti piuttosto che solo dal punto di vista dei fornitori di servizi sanitari.

Harbeck ha commentato:"Dimostrare che era più economico trattare con sei mesi di trastuzumab rispetto a 12 mesi è un contributo importante per l'accesso globale al trattamento". Ma ha aggiunto:"L'analisi dei sottogruppi di PERSEPHONE non ha potuto escludere un beneficio di un anno di trastuzumab in sottogruppi clinicamente rilevanti, quindi un anno rimane la durata standard. E ora abbiamo biosimilari, che potrebbe anche aiutare ad aumentare l'accesso alle cure nei paesi in cui non esiste un accesso generale".

Guardando al futuro, ha detto:"Non dovremmo fare questi studi assumendo 'taglia unica' per l'intera popolazione, ma dovremmo prendere in considerazione le risposte individuali dei pazienti alla terapia anti-HER2 neoadiuvante e porci la domanda se i pazienti che hanno una risposta sufficiente possano rinunciare ulteriormente terapia." Ha notato che la ricerca recente ha anche dimostrato che i pazienti ad alto rischio beneficiano di due anticorpi HER-2, come trastuzumab e pertuzumab, più di una.

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