Prognosztikai elemzés együttes gyógyító eltávolítását a gyomor és a máj elváltozások 30 gyomorrákos betegek szinkron májmetasztázissal

Prognosztikai elemzés együttes gyógyító eltávolítását a gyomor és a máj elváltozások 30 gyomorrákos betegek szinkron májmetasztázissal katalógusa Abstract Background katalógusa katalógusa Gyomorrák szinkron máj metasztázis továbbra is klinikai kezelés kihívás. Volt egy régi vita a kérdésben, hogy sebészi eltávolítás hasznos lehet a hosszú távú túlélés. Ez a tanulmány vizsgálja a hatékonyság és prognosztikai tényezőinek együttes gyógyító eltávolítását a gyomor és a máj elváltozásainak gyomorrákos betegek szinkron májmetasztázissal. Katalógusa Módszerek
Összesen 30 átesett betegek egyidejű gyógyító gyomor- és májrezekció származó 2003. március április 2008 retrospektív. Egyváltozós és többváltozós elemzéseket végeztünk kiválasztásához független tényezők a túlélésre. Katalógusa Eredmények katalógusa Az általános 1-, 2-, 3- és 5-éves túlélés 30 beteg 43,3%, 30,0%, 16,7% és 16,7 % -kal, a medián túlélés 11,0 hónap és 5 beteg még él az időben utolsó nyomon követés. Egységes máj metasztázis (p = 0,028 katalógusa), és távollét peritoneális terjesztés (p = 0,007 katalógusa) szignifikánsan független prognosztikai tényezői ezeknek gyomorrákos betegek szinkron májmetasztázissal. Major mellékhatásokat elhúzódó gyomor bénulás 2 betegnél és a tüdő fertőzés további 2 betegnél, akik mind visszanyert konzervatív kezelés után. Katalógusa Következtetések katalógusa Ez a leíró tanulmány nélkül kontrollcsoport megállapította, hogy a betegek magányos májmetasztázisos és távollétében peritoneális terjesztése lehetett volna jobb túlélési előny egyidejű kuratív rezekció a gyomorrák és a máj áttétek. katalógusa Kulcsszavak katalógusa gyomorrák májáttétek Klinikopatológiai tényezők prognózisa Háttér
máj az egyik leggyakoribb helyei a rák metasztázis emésztőrendszeri , és a fő oka a betegség halál gyomorrák [1]. Az 5 éves túlélés elérheti akár a 29% metakrón májmetasztázisos és csak 6% szinkron máj metasztázis, honnan gyomorrák [2]. Ezért már régóta gondolják sokan, hogy a műtéti kezelés nem jár semmilyen jelentős túlélési előnyt gyomorrákos betegek szinkron májmetasztázisos. Azonban ott is régóta vita a kérdés, hogy sebészi eltávolítás hasznos lehet a hosszú távú túlélés. Egyesek úgy vélik, hogy ha az R0 reszekció lehet elvégezni mind a gyomorrák és a szinkron máj metasztázis, az ilyen egyidejű reszekció jelentős mértékben javíthatja a túlélést [3, 4]. Másrészt, gyomorrák betegek máj metasztázis általában több intrahepatikus léziók, peritonealis metasztázis, regionális nyirokcsomók metasztázis és a szomszédos szervek érintettség [5-7], így kérdéses, hogy szimultán reszekció hozhat bármely túlélési előnyt. 2003 márciusa és 2008 áprilisa között végeztünk egyidejű eltávolítását mind a gyomorrák és a máj metasztázis 30 beteg. Ez a tanulmány, hogy összefoglalja a tapasztalat és elemezni a hatásosság és a prognózis a következő beteg. Katalógusa Módszerek
A tanulmány felelt meg a nyilatkozat Helsinki és hagyta jóvá Biomedical Research Etikai Bizottsága Zhongshan Kórház Fudan Egyetem (NO. 2009-160). Az összes téma adott írásos beleegyezését. Katalógusa Betegek és kezelés katalógusa 2003 márciusától 2008 áprilisáig összesen 2942 gyomorrákos betegeknél kezeltünk intézetünkben. Az archivált orvosi feljegyzések, a teljes adatbázis jött létre 30 gyomorrákos betegek szinkron máj metasztázis, akik egyidejűleg teljes eltávolítása mind a gyomorrák és a máj metasztázis. Az adatbázis hatálya alá tartozó valamennyi klinikopatológiai jellemzők. Nyirokcsomó csoportosítás alapján japán besorolás rák gépelési [8] és a TNM osztályozás alapja AJCC 7. kiadás [9]. Katalógusa Közülük 30 beteg 27 férfi és 3 nő, a kor kezdve 33-72 éves (medián 60 év). Az elsődleges gyomorrák volt található a antrumban 11 esetben, a gyomor test 9 esetben, a cardia-fundus régióban 10 esetben. A helyi invázió állapot, 4 esetben volt tumor invázió alatt a serosa, és a fennmaradó 26 esetben minden volt tumor invázió túl a serosa. A nyirokcsomó státusz, 7 esetben nem volt nyirokcsomó áttét, míg a fennmaradó 23 esetben volt pozitív nyirokcsomók. Ami a máj metasztázis 22 beteg volt egy intrahepaticus metasztázis elváltozás és 8 betegnél 2-3 máj áttétek. Voltak 27 beteg metasztázis korlátozódik egyik lebeny a máj (H1), és 3 esetben metasztázis mindkét lebeny a máj (H2). Egyidejű peritoneális metasztázis találtak 5 betegnél. A sebészi megközelítés, 11 beteg gyógyító distalis resectio, 10 betegnél gyógyító közelebbi gastrectomián és 9 esetben volt teljes gastrectomia. Máj rezekció, 7 betegnél lobectomy és 23 betegnél májreszekciót. Ezek a betegek nem részesültek preoperatív kemoterápia, de minden betegnél a műtét utáni adjuváns kemoterápia által tapasztalt onkológus. Katalógusa követése
Minden beteget rendszeresen nyomon követi telefonon, az utolsó nyomon követése április 14, 2012 . a túlélés napjától számított műtét a halál időpontját vagy az utolsó nyomon követése. Voltak 25 esetben meghalt, a rák miatt kiújulás. Katalógusa Statisztikai analízis Tanuld az összes adatot elemeztük SPSS 16.0 szoftver. A túlélési elemeztük Kaplan-Meier és a log rank teszt. Cox regressziós modell analízist ez egy- és többváltozós elemzést annak érdekében, hogy felfedezzék független prognosztikai tényezők. Kétoldalas p katalógusa < 0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak. Katalógusa Eredmények katalógusa perioperatív jellemzői
Voltak 14 (46,7%) esetben vérátömlesztéssel (300-1000 ml, a medián 520 ml), 24 (80,0%) esetben az albumin transzfúziós (20-100 g, medián 43 g), és 12 (40,0%) esetben parenterális táplálás. Két (6,7%) betegnél gyomor bénulás műtét után és után nyerjük orrüregi dréncső depresszió 19 és 22 nap volt. Két (6,7%) betegnél pulmonalis fertőzés, az egyik az A. baumannii és antibiotikumokkal kezelik 49 napig, és a másik fertőzött Klebsiella pneumoniae és a kezelt 10 napig anti-fertőzés szerek, és mindkét kapunk is. Nem volt perioperatív halálozás. Katalógusa nyomon követés eredményeit Tanuld az összes 30 betegnél teljes követési adatokat. Mire utolsó utánkövetés, 25 (83,3%) beteg halt meg, és 5 (16,7%) beteg él, az átlagos túlélés 11,0 hónap (95% CI 7,8-14,2 hónap). Az 1-, 2-, 3- és 5 éves túlélési aránya 43,3%, 30,0%, 16,7% és 16,7% volt (1. ábra). Egy beteg gyomor fekélyes hepatoid adenokarcinóma (pT2N2M1) élt 107 hónappal a visszaesés jele nélkül. 1. ábra A medián túlélés 30 betegnél. Kaplan-Meier túlélési görbéje a 30 beteg a vizsgálatban mutatott átlagos túlélés 11,0 hónap után egyidejű kuratív rezekció a gyomor és a máj áttétek. Katalógusa Elemzés a túlélésre, független tényezők
Table1 össze a korreláció jelentős clinico -pathological tényezők túlélési állapotát. Az életkor, a nem, a tumormarker szint (CEA, AFP és CA19-9), a primer tumor mérete, a máj metasztázis elváltozás mérete, tumor emboli, ascites, T stádium és az N stádium minden volt szignifikáns összefüggés a túléléssel, de ez a szám a máj áttétes elváltozások (log rant teszt, p = 0,028 katalógusa, 2. táblázat, Figure2) és a peritoneális áttétek (log rant teszt, p = 0,007 katalógusa, 2. táblázat, Figure3) szignifikánsan korrelált a túlélést. Többváltozós Cox regressziós túlélési elemzés is megerősítette, hogy számos máj metasztázis és hashártya áttét volt független prognosztikai faktorok (Table3) .table 1 klinikopatológiai jellemzők 30 vizsgálat során a betegek katalógusa Kor (év) Matton Medián ( tartomány) hotelben 60 (33-72) hotelben Nem: n (%) hotelben Férfi katalógusa 27 (90,0%) fiatal női katalógusa 3 (10.0%) hotelben Gyomorrák oldalon : n (%) hotelben Gyomor antrum katalógusa 11 (36,7%) hotelben Gyomor test katalógusa 9 (30.0%) hotelben cardia-szemfenéki
10 (33,3%) hotelben Emelkedett tumormarkerek: n (%) hotelben CEA
7 (23.3%) hotelben AFP
6 (20.0%) hotelben CA19-9 katalógusa 8 (26.7%) hotelben Gyomorrák átmérő: cm katalógusa medián (tartomány) hotelben 3,7 (1,0-11,0) hotelben Kóros típus: n (%) hotelben papilláris adenokarcinóma katalógusa 13 (43,3%) hotelben Tubular adenokarcinóma katalógusa 10 (33,3%) hotelben rosszul differenciált adenocarcinoma katalógusa 4 (13.3%) hotelben Mucinosus adenokarcinóma katalógusa 3 (10.0%) hotelben száma intrahepaticus áttétek: n (%) hotelben Single metasztatikus léziók katalógusa 22 (73,3%) hotelben Több áttétes
8 (26.7%) hotelben átmérő intrahepaticus áttét elváltozások: cm katalógusa medián (tartomány) hotelben 3,1 (0,5-16,0)
Sebészeti megközelítések: n (%) hotelben distalis resectio katalógusa 11 (36,7%) hotelben Total gastrectomia katalógusa 9 (30.0%) hotelben proximalis gastrectomián katalógusa 10 (33,3%) hotelben T besorolás: n (%) hotelben T1 katalógusa 1 (3.3%) hotelben T2 katalógusa 3 (10.0%) hotelben T4a katalógusa 26 (86,7%) hotelben N besorolás: n (%) hotelben N0 katalógusa 7 (23.3%) hotelben N1 katalógusa 3 (10.0%) hotelben N2 katalógusa 5 (16.7%) hotelben N3 katalógusa 15 (50,0% ) hotelben peritoneális áttét katalógusa P0 katalógusa 25 (83,3%) hotelben P1 katalógusa 5 (16.7%) hotelben tumor embólia katalógusa Igen
13 (43,3%) hotelben nem katalógusa 17 (56,7%) hotelben tumor differenciálódás: n (%) hotelben Jól differenciált katalógusa 2 (6,67%) hotelben közepesen differenciált katalógusa 5 (16.7%) hotelben rosszul differenciált katalógusa 23 (76,7%) hotelben Survival állapot: n (%) hotelben Túlélte katalógusa 5 (16.7%) hotelben halott katalógusa 25 (83,3%) hotelben 2. táblázat túlélési analízis
elemek
N (túlélési ráta)
Log rank p Matton HR
95% CI Matton P katalógusa
Age: (év) hotelben ≤ 60 év katalógusa 15 (13,3%) hotelben 0,617 katalógusa 0.822 katalógusa 0,374-1,808 katalógusa 0,627 katalógusa > 60 év katalógusa 15 (20,0%) hotelben Nem: n (%) hotelben Férfi katalógusa 27 (18,5%) hotelben 0,725 katalógusa 0,809 katalógusa 0,238-2,748 katalógusa 0,734
női katalógusa 3 (0) hotelben CEA katalógusa Normál katalógusa 23 (13,0%) hotelben 0,499 katalógusa 0.716 katalógusa 0,265-1,936 katalógusa 0,497 katalógusa fokozott
7 (28.6%) hotelben AFP katalógusa Normál katalógusa 24 (16,7%) hotelben 0,728 katalógusa 1.185 katalógusa 0,443-3,172 katalógusa 0,736 katalógusa fokozott katalógusa 6 (16.7 %) hotelben CA19-9 katalógusa Normál katalógusa 22 (13,6%) hotelben 0,527 katalógusa 0,748 katalógusa 0,297-1,886 katalógusa 0,538 katalógusa fokozott katalógusa 8 (25.0%)
Ascites
Igen katalógusa 7 (17.4%) hotelben 0,793 katalógusa 1.127 katalógusa 0,449-2,833 katalógusa 0.799 katalógusa No katalógusa 23 (14,3%) hotelben Elsődleges a tumor mérete katalógusa < 5cm katalógusa 18 (22,2%) hotelben 0,984 katalógusa 1.008 katalógusa 0,454-2,236 katalógusa 0,985 katalógusa ≥ 5 cm katalógusa 12 (8,3%) hotelben száma máj metasztázis katalógusa Single katalógusa 22 (22,2%) hotelben * 0,028 2,456 katalógusa katalógusa 1,048-5,756 katalógusa * 0,039 katalógusa Több katalógusa 8 (8.3%) hotelben májmetasztázisos mérete katalógusa < 5cm katalógusa 14 (21,4%) hotelben 0.766 katalógusa 1.124 katalógusa 0,509-2,482 katalógusa 0,772 katalógusa ≥ 5 cm katalógusa 16 (12,5%) hotelben peritoneális áttét katalógusa P1
5 (20.0%) hotelben * 0,007 3,836 katalógusa katalógusa 1,292-11,383 katalógusa * 0,015 katalógusa P0 katalógusa 25 (0) hotelben májműtéten katalógusa Lobectomy katalógusa 23 (17,4%) hotelben 0,944 katalógusa 1.032 katalógusa 0,411-2,593 katalógusa 0,946 katalógusa részleges hepatotrectomy katalógusa 7 (14.3%) hotelben T szakasz: n (%) hotelben T1 T2 katalógusa 4 (50.0%) hotelben 0.508 katalógusa 0,757 katalógusa 0,324-1,767 katalógusa 0.519 katalógusa T3, T4 katalógusa 26 (11,5%) hotelben N áttét: n ( %) hotelben Negatív katalógusa 7 (14.3%) hotelben 0,574 katalógusa 1.293 katalógusa 0,515-3,249 katalógusa 0,584 katalógusa Pozitív katalógusa 23 (17,4%) hotelben tumor embólia
Igen katalógusa 13 (15,4%) hotelben 0.650 katalógusa 1.196 katalógusa 0,541-2,647 katalógusa 0.658 katalógusa No katalógusa 17 (17,6%) hotelben tumor differenciálás katalógusa Well -intermediately differenciálás katalógusa 7 (28.6%) hotelben 0.379 katalógusa 1,535 katalógusa 0,573-4,112 katalógusa 0.394 katalógusa rosszul differenciált katalógusa 23 (13,0%) hotelben 2. ábra összehasonlítása túlélés betegeknél egyetlen máj metasztázis és több májmetasztázissal. A Kaplan-Meier túlélési görbék, szignifikánsan hosszabb túlélést betegeknél egyetlen májmetasztázisos mint halmozottan májmetasztázissal. Katalógusa 3. táblázat Többváltozós Cox regressziós analízis

HR Matton 95% CI Matton P érték Matton peritoneális áttét (P0 vs katalógusa P1) hotelben 3.481 katalógusa 1,159-10,458 katalógusa * 0,026 katalógusa száma máj metasztázis (1 vs
3/2) hotelben 2.262 katalógusa 1,056-5,349 katalógusa * 0,043 katalógusa 3. ábra összehasonlítása túlélést betegeknél versus nélkül hashártya áttét. A Kaplan-Meier túlélési görbéi szignifikánsan rövidebb túlélési idő betegek versus nélkül peritoneális metasztázist.
Megbeszélés és következtetések
máj egyike a leggyakoribb helyei a rák metasztázis gasztrointesztinális eredetű, és a fő oka a betegség halál gyomorrák. Az előfordulási szinkron máj metasztázis származó gyomorrák körülbelül 2,0% -9,6%, ami alacsonyabb, mint a vastagbél rák. Mintegy 0,4% -1,0% ezeknek a betegeknek lehet kezelni májrezekció [7, 10-12], az átlagos túlélés a 5-31 hónapos, 1 éves túlélési ráta 15% -77%, és az 5 éves túlélési arány 0% -38%, hepatectomia után [6, 7, 13-17].
a jelenlegi vizsgálatban 30 gyomorrákos betegek szinkron máj metasztázis egyszerre kezelni mindkét gastrectomián és hepatectomia, így a túlélés középértéke 11,0 hónap, és 1-, 2-, 3- és az 5 éves túlélési arány 43,3%, 30,0%, 16,7% és 16,7% volt. Különös figyelmet érdemel, 1 beteg a betegségmentes túlélés 107 hónap. A többváltozós elemzés megállapította, hogy a preoperatív tumormarker szint primer tumor mérete, invázió mélysége, nyirokcsomóáttét, szövettani típus, tumor emboli, ascites, máj metasztázis méretben minden nem volt jelentős hatása lehet a túlélésre, de ez a szám a máj metasztázis és hashártya áttét volt jelentős hatással a túlélésre.
leírták, hogy a gyomorrák prognózisa lehet erősen befolyásolja számos tumor patológiai funkciók, mint például a tumor invázió mélysége, a nyirokcsomók metasztázis, kóros típusú és tumor embólia [2, 7, 16, 18 ] .A tanulmány azonban nem talált szignifikáns túlélési hatása ezeket a funkciókat, valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy a legtöbb korábbi vizsgálatokban betegek mind a szinkron, metakron áttétek, de a tanulmány csak összpontosított gyomorrákos betegek szinkron májmetasztázisos . Sok más tanulmányok 2001 óta [2, 3, 6, 13, 16, 19] is javasolta, hogy a kóros stádium a primer tumor nem volt jelentős hatása a posztoperatív túlélés. Ezen eredmények alapján úgy véljük, hogy a rutin klinikopatológiai jellemzői az elsődleges gyomorrák nem meghatározó tényező is hatással van a műtét utáni túlélési ilyen betegeknél egyidejű eltávolítását a gyomorrák a máj metasztázis.
Tanulmányunkban megállapította, hogy a szám májáttétek peritonealis metasztázis független prognosztikai faktorok ilyen betegeknél egyidejű reszekció. Okano et al. [11] is megállapította, hogy a betegek egyetlen máj metasztázis szignifikánsan magasabb volt 3 éves túlélési arány, mint a többszörös májáttétek. Ezen túlmenően, számos más jelentések [6, 16, 20] is megerősítette, hogy a szám a máj áttétek jelentős prognosztikai tényező. Ueda et al. [21] is találtak 72 gyomorrákos betegek máj metasztázis, akik egyidejű reszekció, hogy a betegek a H1 és nem peritoneális metasztázis jobb volt a túlélés, és az ilyen eredmény megismételtük egy másik hasonló tanulmány [19]. Mivel száma májrák metasztázis volt szoros összefüggést eloszlása ​​májáttétek (egy lebeny vagy két lebeny), prognosztikai májrák metasztázis eloszlás tovább kell vizsgálni nagyszabású klinikai vizsgálatokban.
Ez a tanulmány nem talált önálló túlélési hatását hagyományos patológiai tényezők, mint a T-stádium és N stádium. Két fő oka lehet a felelős az ilyen különbség. Az első a betegség állapotát a sorozatban. Ebben a vizsgálatban 30 beteg gyomorrák szinkron májmetasztázisos. Ezen felül, ott is 5 páciens peritoneális áttétek. Ezért az összes ilyen beteg klinikai fázisban IV. Így nem meglepő, hogy a többváltozós elemzés megállapította, hogy a szám májáttétek és peritoneális áttétek voltak a csak két független tényezők túlélést. A második a betegek száma a különböző T és N szakaszait ebben a vizsgálatban. Voltak, csak 4 T1 és T2 esetekben és a 26. T4a esetben. Hasonlóképpen, már csak 10 N0 és N1 esetből összesen 30 esetben. Minél kisebb a szám, annál kisebb a statisztikai erő kellett. A jóval kisebb számú korai T és a korai N esetek is figyelembe oka annak, hogy úgy tűnt, hogy nem befolyásolják a teljes túlélést többváltozós elemzés.
Közül 30 esetben ebben a betegcsoportban, 6 betegnél emelkedett AFP szint. Ezek a betegek voltak gyomor hepatoid karcinóma, mely egy speciális altípusa gyomorrák, amelyeknek nagyon agresszív evolúció. Mivel a szám nem volt elég nagy, nem lehetséges, hogy elérje az egyértelmű következtetések az ilyen betegeknél. Felhalmozódása több betegnél indokolt, hogy egy átfogó tanulmányt a betegek ezen szubpopuláció.
Tudomásunk szerint a tanulmány a legnagyobb sorozat Kínából jelenteni egyidejű eltávolítását a gyomorrák és a máj metasztázis. Arra a következtetésre jutottunk, hogy a betegek egyetlen máj metasztázis és nem hashártya áttét lehetett volna jobb prognózis után egyidejű eltávolítását mindkét elváltozások. Bár ez egy retrospektív megfigyeléses vizsgálat nélkül kontrollcsoport, az eredmények segítséget jelent, racionális kezelési módszerek az ilyen betegek Kínában. Katalógusa máj áttét nem az abszolút ellenjavallat gyomorrák műtét, de a következő feltételeket kell figyelembe venni kiválasztásával betegeknél. Először is, a primer tumor lehet operálható, és nem kell superclavicular nyirokcsomók áttételek vagy abnominal aorta nyirokcsomóáttét nem extrahepaticus áttét vagy peritoneális áttét. Másodszor, létezik egyetlen máj metasztatikus lézió, vagy elváltozásokat csak az egyik lebeny a májban. Harmadszor, a beteg jó szervi funkció tartalék, az alapjában normális szív-, tüdő-, máj- és vesefunkció. Abszolút ellenjavallatok májon kívüli áttétek és reszekálható májáttétek. Akár preoperatív kemoterápia hasznos lehet csökkenteni a máj metasztázis vagy fokozza a lehetőségét, hogy egy tiszta margin reszekció, mi nem is folytat vizsgálatot ebben a kérdésben. Jövőbeni munkát figyelembe kell vennie ezt az opciót.
Eredményeink és irodalmi tanulmány arra a következtetésre jutottunk a gyomorrák betegek májmetasztázisos: (1) gondos preoperatív kell végezni, hogy fontolja meg, ha gyógyító rezekció lehetséges, és laparoszkópia lehetne tekinthető, ha szükséges; (2) betegek esetében szinkron egyetlen máj metasztázis, kuratív rezekció kell lennie a választandó kezelés; (3) beteg peritoneális áttétek gyenge volt a túlélés; (4) preoperatív tumormarker szint nem lehet a kritériumokat annak megítélése, hogy a műtét el kell végezni; és (5) a patológiai stádium a primer tumor nem az, hogy jelentős hatással posztoperatív túlélés. katalógusa nyilatkozatok katalógusa Köszönetnyilvánítás katalógusa A projekt által támogatott Nemzeti Természettudományi Alapítvány Fiatal Tudósok Kína (Grant No. 81101809). katalógusa a szerzők eredeti beküldötteknek képeket
alábbiakban a linkeket a szerzők eredeti beküldötteknek képeket. 12893_2012_281_MOESM1_ESM.jpeg A szerzők eredeti fájlt az 1. ábra szerinti 12893_2012_281_MOESM2_ESM.jpeg A szerzők eredeti fájl 2. ábrán 12893_2012_281_MOESM3_ESM.jpeg A szerzők eredeti fájl 3. ábra Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nem ellentétes érdekek. Katalógusa Authors ' hozzájárulások katalógusa KTS, XYQ, YHS és JQ célja kutatás; YNW, JQL, XDG és XFW végzett kutatás; YYH feltéve kóros adatbázisok; YNW és XFW adatait elemezte, vagy elvégzett statisztikai elemzés; YNW és KTS írt papír; KTS volt az elsődleges felelősséget a végső tartalom; Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot. Katalógusa

• Három esetben laparoszkópos teljes gastrectomián a intracorporális gyomordaganat gyomorrák a maradék gyomor
• Elsődleges nyálkahártya alatti noduláris plazmacitómasejtek a gyomor: egy rosszul elismert variánsa gyomor lymphoma