Die prognostische Analyse der kombinierten kurative Resektion des Magens und Leberläsionen in 30 Magenkrebs-Patienten mit synchronen Leber metastases

prognostische Analyse kombinierter kurative Resektion des Magens und Leberläsionen in 30 Magenkrebs-Patienten mit synchroner Lebermetastasen
Zusammenfassung
Hintergrund
Magenkrebs mit synchroner Lebermetastasen bleibt eine klinische Behandlung Herausforderung. Es hat eine langjährige Debatte über die Frage gegeben, ob die chirurgische Resektion zu langfristige Überleben von Nutzen sein könnte. Diese Studie ist es, die Wirksamkeit und die prognostische Faktoren des kombinierten kurative Resektion des Magens und Leberläsionen bei Magenkrebs-Patienten mit synchroner Lebermetastasen zu untersuchen.
Methoden Insgesamt 30 Patienten
die gleichzeitige kurative Magen und Leber Resektion von März 2003 bis April 2008 wurde retrospektiv analysiert. Univariate und multivariate Analysen wurden durchgeführt Überleben für unabhängige Faktoren auszuwählen.
Ergebnisse | Die Gesamt-1-, 2-, 3- und 5-Jahres-Überlebensraten von 30 Patienten waren 43,3%, 30,0%, 16,7% und 16,7 %, bzw. mit einer medianen Überlebenszeit von 11,0 Monate und 5 Patienten noch von der Zeit der letzten Follow-up zu leben. Einzelne Lebermetastasen (p = 0,028
) und das Fehlen von Peritonealdialyse Verbreitung (p = 0,007
) signifikant unabhängige prognostische Faktoren für diese Magenkrebs-Patienten mit synchroner Lebermetastasen. Die wichtigsten Nebenwirkungen wurden bei 2 Patienten und Lungeninfektion in weiteren 2 Patienten langwierige Magenlähmung, von denen alle nach konservativer Behandlung erholt.
Schlussfolgerungen
Dieser deskriptive Studie ohne Kontrollgruppe festgestellt, dass Patienten mit solitären Lebermetastasen und Abwesenheit von Peritonealdialyse Verbreitung könnte besser Überlebensvorteil von gleichzeitige kurative Resektion der Magenkrebs und Lebermetastasen haben.
Schlüsselwörter Magenkrebs Lebermetastasen klinisch-pathologischen Faktoren Prognose Hintergrund
Leber ist eines der häufigsten Websites von Krebsmetastasen von Magen-Darm-Herkunft und die Hauptursache für Krankheit Tod von Magenkrebs [1]. Die 5-Jahres-Überlebensrate bis zu 29% für metachrone Lebermetastasen und nur 6% für synchrone Lebermetastasen sein könnte, von Magenkrebs [2]. Daher ist es seit langem von vielen geglaubt, dass die chirurgische Behandlung keine wesentliche Überlebensvorteil für Magenkrebspatienten mit synchroner Lebermetastasen bringen könnte. Allerdings hat es auch langjährige Debatte über die Frage gegeben, ob die chirurgische Resektion zu langfristige Überleben von Nutzen sein könnte. Einige glauben, dass, wenn R0 Resektion sowohl für Magenkrebs und synchroner Lebermetastasen, solche gleichzeitige Resektion signifikant das Überleben verbessern könnte durchgeführt werden konnte [3, 4]. Auf der anderen Seite, Metastasen Magenkrebs-Patienten mit Leber haben in der Regel mehrere intrahepatischen Läsionen, peritoneale Metastasierung, Metastasierung regionalen Lymphknoten und benachbarte Organe Verwicklungen [5-7], so dass es fraglich, ob die gleichzeitige Resektion jede Überlebensvorteil bringen könnte. Von März 2003 bis April 2008 führten wir die gleichzeitige Resektion sowohl der Magenkrebs und Lebermetastasen bei 30 Patienten. Diese Studie ist unsere Erfahrung zusammenfassen und die Wirksamkeit und die Prognose für diese Patienten zu analysieren.
Methoden
Die Studie mit der Erklärung von Helsinki erfüllt und wurde von Biomedical Research Ethics Committee der Zhongshan Krankenhaus der Fudan-Universität (NO genehmigt. 2009-160). Alle Probanden gaben informierte Zustimmung geschrieben.
Patienten und Behandlung
Von März 2003 bis April 2008 insgesamt 2942 Patienten mit Magenkrebs wurden an unserem Institut behandelt. Aus den archivierten Patientenakten wurde eine komplette Datenbank auf 30 Magenkrebs-Patienten etabliert mit synchroner Lebermetastasen, die gleichzeitige vollständige Resektion von sowohl Magenkrebs und Lebermetastasen hatte. Die Datenbank umfasste alle klinisch-pathologischen Eigenschaften. Lymphknoten Gruppierung wurde auf der japanischen Klassifikation auf Krebs Typisierung basiert [8] und TNM-Klassifikation wurde mit einer Base auf AJCC 7. Auflage [9].
Von diesen 30 Patienten waren 27 Männer und 3 Frauen mit dem Alter zwischen 33 und 72 Jahre alt (Median 60 Jahre). Der primäre Magenkrebs wurde bei der Kieferhöhle in 11 Fällen, am Magen-Stelle in 9 Fällen und an der Cardia-Fundus Region in 10 Fällen. Auf lokaler Invasion Status hatte vier Fälle Tumorinvasion unter der Serosa, und die restlichen 26 Fällen alle Tumorinvasion über die Serosa hatte. Auf Lymphe Status Knoten, 7 Fälle haben Lymphknoten Metastasen nicht, während die übrigen 23 Fällen positive Lymphknoten waren. In Bezug auf die Lebermetastasen hatten 22 Patienten eine intrahepatische Metastasierung Läsion und 8 Patienten hatten 2-3 Lebermetastasen. Es gab 27 Patienten mit Metastasen in einem Leberlappens (H1) begrenzt, und 3 Fälle mit Metastasen auf beiden Lappen der Leber (H2). Gleichzeitige Peritonealdialyse Metastasen wurde bei 5 Patienten gefunden. Von chirurgische Ansätze hatten 11 Patienten kurative distalen Gastrektomie, 10 Patienten kurative proximalen Gastrektomie und 9 Fälle hatte Gastrektomie hatte. Für Leberresektion, 7 Patienten hatten lobectomy und 23 Patienten hatten partielle Hepatektomie. Diese Patienten erhielten keine präoperative Chemotherapie, aber alle Patienten hatten postoperative adjuvante Chemotherapie von erfahrenen Onkologen.
Follow-up
Alle Patienten wurden regelmäßig nachuntersucht per Telefon, mit dem letzten Follow-up am 14. April 2012 wurde. Das Überleben ab dem Zeitpunkt der Operation zu dem Zeitpunkt des Todes oder letzten Follow-up berechnet. Es gab 25 Fälle starben, alle wegen Krebs Wiederholung.
Statistische Analyse
Alle Daten mit SPSS 16.0 Software analysiert. Das Überleben wurde von Kaplan-Meier analysiert und Log-Rank-Test. Cox-Regressionsmodell-Analyse wurde für univariate und multivariate Analyse durchgeführt, um unabhängige prognostische Faktoren zu entdecken. Beidseitiges p
< 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.
Ergebnisse | Perioperative Merkmale
Es waren 14 (46,7%) Fälle mit Bluttransfusion (300-1000 ml, Median 520 ml), 24 (80,0%) Fälle mit Albumin Transfusions (20-100 g, Median 43 g) und 12 (40,0%) Fälle mit parenteraler Ernährung zu unterstützen. Zwei (6,7%) Patienten hatten Magenlähmung nach der Operation und anschließend nach Magensonde Depression für 19 und 22 Tage wieder hergestellt sind. Zwei (6,7%) Patienten hatten Lungeninfektion, eines mit A. baumanii und mit Antibiotika für 49 Tage, und das andere mit Klebsiella pneumoniae infiziert und behandelt für 10 Tage mit anti-Infektionsmittel, und beide wurden gut erholt. Es gab keine perioperativen Todesfälle.
Follow-up-Ergebnisse | Alle 30 Patienten hatten vollständige Follow-up-Daten. Zum Zeitpunkt der letzten Follow-up, 25 (83,3%) Patienten starben und 5 (16,7%) der Patienten lebten, mit einer medianen Überlebenszeit von 11,0 Monate (95% CI 7,8-14,2 Monate). Die 1-, 2-, 3- und 5-Jahres-Überlebensrate betrug 43,3%, 30,0%, 16,7% und 16,7%, bzw. (Abbildung 1). Ein Patient mit Magen-Colitis hepatoiden Adenokarzinom (pT2N2M1) lebte für 107 Monate ohne Anzeichen eines erneuten Auftretens. Abbildung 1 Das mediane Überleben bei 30 Patienten. Kaplan-Meier-Überlebenskurve der 30 Patienten in dieser Studie zeigte eine mediane Überlebenszeit von 11,0 Monaten nach der gleichzeitigen kurative Resektion des Magens und der Leber Metastasen.
Analyse auf das Überleben, unabhängiger Faktoren
Tabelle 1 die Korrelation von großen clinico zusammengefasst -pathological Faktoren mit dem Überleben Status. Alter, Geschlecht, Tumormarker Ebenen (CEA, AFP und CA19-9), primäre Tumorgröße, Lebermetastasen Läsion Größe, Tumor Embolien, Aszites, T-Staging und N Staging alle hatten keine signifikante Korrelation mit dem Überleben, aber die Zahl der Leber metastasiertem Läsionen (log rant-Test, p = 0,028
, Tabelle 2, Abbildung 2) und Peritonealdialyse Metastasen (log rant-Test, p = 0,007
, Tabelle 2, Abbildung 3) signifikant mit dem Überleben korreliert. Multivariate Cox-Regression Überleben Analyse bestätigte auch, dass Anzahl der Lebermetastasen und peritonealer Metastasierung waren unabhängige prognostische Faktoren (Tabelle 3) .Tabelle 1 Clinico-pathologischen Merkmale auf 30 Patienten in dieser Studie
Alter (Jahre)
Median ( Range)
60 (33-72)
Geschlecht: n (%)
männlich
27 (90,0%)
Female
3 (10,0%)
Magenkrebs-Website : n (%)
Magenantrum
11 (36,7%)
Magenkörper
9 (30,0%)
Kardia-Fundus 10 (33,3%)
Erhöhte Tumormarker: n (%)
CEA
7 (23,3%)
AFP
6 (20,0%)
CA19-9
8 (26,7%)
Magenkrebs Durchmesser: cm
Median (Bereich)
3,7 (1,0-11,0)
Pathologische Typ: n (%)
Papilläre Adenokarzinom
13 (43,3%)
Tubular Adenokarzinom
10 (33,3%)
Wenig differenziertes Adenokarzinom
4 (13,3%)
Muzinöses Adenokarzinom
3 (10,0%) Zahl der intra-Metastasen: Artikel n (%)
Einzel metastasiertem Läsion
22 (73,3%)
Multiple Metastasen
8 (26,7%)
Durchmesser von intra-Metastasen Läsionen: cm
Median (Bereich)
3,1 (0,5-16,0)
Chirurgische Instrumente und Ansätze: n (%)
Distal gastrectomy
11 (36,7%)
Gastrektomie
9 (30,0%)
proximale Gastrektomie
10 (33,3%)
T-Klassifikation: n (%)
T1
1 (3,3%)
T2
3 (10,0%)
T4a
26 (86,7%)
N Klassifizierung: n (%)
N0
7 (23,3%)
N1
3 (10,0%)
N2
5 (16,7%)
N3
15 (50,0% )
Peritoneal Metastasierung
P0
25 (83,3%)
P1
5 (16,7%)
Tumorembolie
Ja 13 (43,3%)
Nein
17 (56,7%)
Tumordifferenzierung: n (%)
gut differenziert
2 (6,67%)
intermediär differenzierte
5 (16,7%)
Wenig differenziertes
23 (76,7%)
Survival Status: n (%)
Survived
5 (16,7%)
25 (83,3%)
Tabelle 2 Überlebensanalyse Gestorben

Produkte Bei
N (Überlebensrate)
Rang p
HR Log
95% CI
P

Alter: (yr)
≤ 60 yr
15 (13,3%)
0.617
0.822
0,374-1,808
0.627
> 60 yr
15 (20,0%)
Geschlecht: n (%)
männlich
27 (18,5%)
0,725
0.809
0,238-2,748
0,734
Weiblich
3 (0)
CEA
Normale
23 (13,0%)
0.499
0.716
0,265-1,936
0.497
Erhöhte
7 (28,6%)
AFP
Normale
24 (16,7%) 0.728
1,185
0,443-3,172
0.736 Bei
Erhöhte 6 (16.7 %)
CA19-9
Normale
22 (13,6%)
0.527
0.748
0,297-1,886
0.538 Bei
8 (25,0% erhöht)
Aszites
Ja
7 (17,4%)
0.793
1.127
0,449-2,833
0.799
Kein
23 (14,3%)
Primär Tumorgröße
< 5cm
18 (22,2%)
0.984
1.008
0,454-2,236
0,985
≥ 5 cm
12 (8,3%)
Anzahl der Lebermetastasen
einzeln | 22 (22,2%)
* 0,028
2,456
1,048-5,756
* 0,039
Multiple
8 (8,3%)
Lebermetastasen Größe
< 5cm
14 (21,4%)
0.766
1.124
0,509-2,482
0.772
≥ 5 cm
16 (12,5%)
Peritoneal Metastasierung
P1
5 (20,0%)
* 0,007
3,836
1,292 bis 11,383
* 0,015
P0
25 (0)
Leberchirurgie
Lobektomie
23 (17.4%)
0.944
1,032
0,411-2,593
0,946
Teil hepatotrectomy
7 (14,3%)
T-Stadium: n (%)
T1 , T2
4 (50,0%)
0,508
0.757
0,324-1,767
0.519
T3, T4
26 (11,5%)
N Metastasierung: n ( %)
Negative
7 (14,3%)
0.574
1,293
0,515-3,249
0.584
Positive
23 (17,4%)
Tumorembolie
Ja
13 (15,4%)
0.650
1,196
0,541-2,647
0.658
Kein
17 (17,6%)
Tumordifferenzierung
Well -intermediately Differenzierung
7 (28,6%)
0.379
1,535
0,573-4,112
0.394
Wenig differenziertes
23 (13,0%)
2 Vergleich von Überbleibseln Abbildung bei Patienten mit einzelnen Lebermetastasen und mit mehreren Lebermetastasen. Die Kaplan-Meier-Überlebenskurven zeigten eine signifikant längere Überlebenszeit bei Patienten mit einzelnen Lebermetastasen als solche mit mehreren Lebermetastasen.
Tabelle 3 Multivariate Cox-Regressionsanalyse
HR
95% CI

P-Wert
Peritoneal Metastasierung (P0 vs
P1)
3,481
1,159 bis 10,458
* 0,026
Anzahl der Lebermetastasen (1 vs
2-3)
2.262
1,056-5,349
* 0,043
Abbildung 3: Vergleich von Überbleibseln bei Patienten mit im Vergleich zu ohne Peritonealdialyse Metastasen. Die Kaplan-Meier-Überlebenskurven mit im Vergleich zu ohne Peritonealdialyse Metastasierung eine signifikant kürzere Überlebenszeit bei Patienten zeigte.
Diskussion und Schlussfolgerungen
Leber ist eines der häufigsten Websites von Krebsmetastasen von Magen-Darm-Herkunft, und die Hauptursache der Krankheit Tod von Magenkrebs. Die Inzidenz von synchronen Lebermetastasen von Magenkrebs ist etwa 2,0% -9,6%, was von Darmkrebs niedriger als das ist. Etwa 0,4% -1,0% dieser Patienten mit Leberresektion [7, 10-12], mit einer medianen Überlebenszeit von 5-31 Monaten, 1-Jahres-Überlebensrate von 15% -77%, und 5-Jahres-Überlebensrate behandelt werden konnten von 0% -38%, nach Hepatektomie [6, 7, 13-17]. wurden in der aktuellen Studie, 30 Magenkrebs-Patienten mit synchroner Lebermetastasen
gleichzeitig sowohl von Gastrektomie und Hepatektomie, was eine mediane Überlebenszeit der behandelten 11,0 Monate und 1-, 2-, 3- und 5-Jahres-Überlebensrate von 43,3%, 30,0%, 16,7% und 16,7% betragen. Besonders hervorzuheben, hat 1 Patient eine krankheitsfreie Überleben von 107 Monate. Unsere multivariate Analyse ergab, dass die präoperative Tumormarker Ebenen, primäre Tumorgröße, Tumorinvasion Tiefe, Lymphknoten-Metastasen, histologischen Typen, Tumorembolien, Aszites, Lebermetastasen Größen alle keinen signifikanten Einfluss auf das Überleben hatte, aber die Anzahl der Lebermetastasen und peritonealer Metastasierung erhebliche Auswirkungen auf die Überlebenszeit hatte.
Es wurde das könnte Magenkrebs berichtet Prognose stark von vielen Tumor pathologischen Merkmale wie Tumorinvasionstiefe beeinflusst werden, Lymphknoten-Metastasen, pathologischer Typen und Tumor Emboli [2, 7, 16, 18 aber] .Diese Studie keinen signifikanten Überlebens Auswirkungen dieser Eigenschaften finden, wahrscheinlich aufgrund der Tatsache, dass die meisten früheren Studien wurden Patienten mit sowohl synchrone als auch metachrone Metastasen, aber unsere Studie nur mit synchronen Lebermetastasen auf Magenkrebs-Patienten konzentriert . Viele andere Studien, die seit 2001 [2, 3, 6, 13, 16, 19] auch vorgeschlagen, dass pathologische Staging des Primärtumors nicht signifikanten Einfluss auf die postoperative Überleben hatte. Auf Basis dieser Ergebnisse glauben wir, dass die Routine klinisch-pathologische Merkmale des primären Magenkrebs sind keine wichtigen Faktoren auf die postoperative Überlebensrate bei solchen Patienten mit gleichzeitiger Entfernung des Magenkrebs die Lebermetastase auszuwirken.
In unserer Studie haben wir festgestellt, dass die Anzahl der Lebermetastasen und peritonealer Metastasierung solcher Patienten mit gleichzeitigen Resektion unabhängige prognostische Faktoren sind. Okano et al. [11] festgestellt, dass Patienten mit einzelnen Lebermetastasen als solche mit mehreren Lebermetastasen deutlich höher 3-Jahres-Überlebensrate hatten. Darüber hinaus bestätigte mehrere andere Berichte [6, 16, 20] auch, dass die Anzahl der Lebermetastasen ein wichtiger prognostischer Faktor ist. Ueda et al. [21] auch in 72 Magenkrebs-Patienten mit Lebermetastasen festgestellt, die gleichzeitigen Resektion hatte, dass Patienten mit H1 und keine peritonealen Metastasierung besseres Überleben hatte, und ein solches Ergebnis wurde in eine andere ähnliche Studie wiederholt, [19]. Da die Zahl der Krebs Metastasen Leber starke Korrelation mit der Verteilung von Lebermetastasen hatte (einen Lappen oder zwei Lappen), die prognostische Bedeutung der Leber Verteilung von Krebsmetastasen weiter in großem Maßstab klinischen Studien untersucht werden sollten.
Diese Studie fand keine unabhängige Überleben Auswirkungen der konventionellen pathologischen Faktoren wie T-Stadium und N-Stadium. Zwei wichtige Gründe können für eine solche Differenz ausmachen. Die erste betrifft den Krankheitsstatus in unserer Serie. Diese Studie umfasste 30 Patienten von Magenkrebs mit synchroner Lebermetastasen. Darüber hinaus gab es auch fünf Patienten mit Peritonealdialyse Metastasen. Daher sind alle diese Patienten waren im klinischen Stadium IV. So ist es nicht verwunderlich, dass die multivariate Analyse ergab, dass die Anzahl der Lebermetastasen und Peritonealmetastasen waren die einzigen zwei unabhängige Faktoren, die das Überleben. Die zweite betrifft die Zahl der Patienten, bei verschiedenen T und N Stufen in dieser Studie. Es gab nur vier T1 und T2 Fällen und 26 T4a ​​Fälle. Ebenso gab es nur 10 N0 und N1 Fälle von den insgesamt 30 Fällen. Je kleiner die Zahl, desto weniger statistische Aussagekraft sie hatten. Die viel kleinere Anzahl von frühen T und frühen N Fälle auch aus Gründen erklären können, warum schien sie nicht nach der multivariaten Analyse Einfluss auf das Gesamtüberleben zu haben.
Unter den 30 Fällen in dieser Kohorte hatten sechs Patienten AFP Ebenen erhöht. Diese Patienten können Magenkarzinom hepatoiden hatte, die eine besondere Untertyp von Magenkrebs ist sehr aggressive Evolution haben. Da die Zahl nicht groß genug war, ist es nicht möglich, bestimmte Schlüsse auf solche Patienten zu erreichen. Die Ansammlung von mehr Patienten gewährleistet sein, eine umfassende Untersuchung dieser Patienten Subpopulation zu machen.
Nach unserem Wissen, unserer Studie ist die größte Serie von China auf die gleichzeitige Resektion von Magenkrebs und Lebermetastasen zu melden. Unsere Schlussfolgerung ist, dass Patienten mit einer einzigen Lebermetastasen und ohne Peritonealdialyse Metastasen bessere Prognose nach gleichzeitiger Resektion beider Läsionen haben könnte. Obwohl dies eine retrospektive Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe war, könnten die Ergebnisse hilfreich sein für solche Patienten in China rationale Therapieansätze zu bilden.
Lebermetastasen nicht die absolute Kontraindikation für Magenkrebs Operation ist, aber die folgenden Bedingungen sollten in Betracht gezogen werden Auswahl Patienten. Erstens könnte der Primärtumor resectable sein, und es sollte keine superclavicular Lymphknoten Metastasen oder abnominal Aorta Lymphknoten-Metastasen, keine extrahepatischen Metastasierung oder peritoneal Metastasierung sein. Zweitens gibt es einzelne Leber metastasiertem Läsion oder Läsionen auf einen Lappen der Leber beschränkt. Drittens sollte der Patient eine gute Organfunktion Reserve haben, mit im Grunde normal Herz-, Lungen-, Leber- und Nierenfunktionen. Absolute Kontraindikationen sind extrahepatischen Metastasen und inoperablen Lebermetastasen. Ob eine präoperative Chemotherapie hilfreich sein könnten Lebermetastasen zu reduzieren oder die Möglichkeit einer sauberen Rand Resektion zu verbessern, wir haben führen keine Studie zu diesem Punkt. . Zukünftige Arbeiten sollten diese Option prüfen
Basierend auf unseren Ergebnissen und Literaturstudie schlossen wir, die für Magenkrebs-Patienten mit Lebermetastasen: (1) eine sorgfältige präoperative Bewertung durchgeführt werden sollte zu prüfen, ob kurative Resektion möglich ist, und die Laparoskopie könnte betrachtet, wenn notwendig; (2) für Patienten mit synchronen einzelnen Lebermetastasen sollte kurative Resektion die Therapie der Wahl sein; (3) Patienten mit Peritonealdialyse Metastasen hatten schlechte Überleben; (4) präoperative Tumormarker Ebenen sollten nicht auf die Kriterien zu beurteilen, ob eine Operation durchgeführt werden soll; und (5) die pathologische Staging des Primärtumors hat auf erhebliche Auswirkungen auf die postoperative Überleben.
Erklärungen
Danksagung
Dieses Projekt wird von der National Natural Science Foundation für junge Wissenschaftler aus China (Zuschuss unterstützt Nr 81101809).
Autoren Original vorgelegt Dateien für Bilder
Nachfolgend finden Sie die Links zu den Autoren ursprünglich eingereichten Dateien für Bilder. 12893_2012_281_MOESM1_ESM.jpeg Autoren Originaldatei für Abbildung 1 12893_2012_281_MOESM2_ESM.jpeg Autoren Originaldatei für Abbildung 2 12893_2012_281_MOESM3_ESM.jpeg Autoren Originaldatei für Abbildung 3 Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Autoren Beiträge
KTS, XYQ, YHS und JQ Forschung entwickelt; YNW, JQL, XDG und XFW Forschung durchgeführt; YYH vorgesehen pathologischen Datenbanken; YNW und XFW analysierten Daten oder statistische Analysen durchgeführt werden; YNW und KTS schrieb Papier; KTS hatte primäre Verantwortung für die endgültige Inhalt; Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.

• Drei Fälle von laparoskopischen Gastrektomie mit intrakorporalen Oesophagojejunostomie für Magenkrebs in Rest Magen
• Primäre Submukosa-knotige Plasmozytom des Magens: eine schlecht erkannt Variante des Magenlymphom