Adjuvantna kemo-zračenja za želučane adenokarcinoma: institucionalni experience

adjuvantna kemo-zračenja za želučane adenokarcinoma: institucionalno iskustvo pregled apstraktne pregled pozadine pregled Istraživanja su pokazala kamoli da operacija je manje nego zadovoljavajući u upravljanju ranog karcinoma želuca s izlječenja približava 40%. Uloga adjuvantne terapije bio je neodređen do tri velike, randomiziranih kontroliranih ispitivanja pokazala opstanak korist od adjuvantne terapije tijekom operacije sam. Chemoradiation terapija je kritizirana zbog svoje visoke toksičnosti.
Metode
24 bolesnika s dijagnozom između rujna 2001. i srpnja 2007. godine, bili su liječeni s adjuvantna chemoradiation. 18 bolesnika su imali klasičnu MacDonald režim 4500 cGy od XRT i kemoterapije s 5-fluorouracilom (5FU) i leukovorina, dok je kemoterapija koja se sastoji od 5FU /cisplatinom 6 pacijenata. Pregled Rezultati
Ova serija se sastoji od ne-metastatskih pacijenata 17 žena i 7 muškaraca prosječne dobi od 62,5 godina. 23 bolesnika (96%) je imao status izvedbe 0 ili 1. tijekom cijele terapije zračenjem (4500 cGy) je ispunilo 22 ispitanika (91,7%). Samo 7 bolesnika (36,8%) završio ukupne planirane tečajeve od kemoterapije. zabilježeno je 2 lokalni recidiva (10%), 2 regionalni recidiva (10%) i 2 udaljenih recidiva (10%). Vrijeme do progresije nije postignut. 9 bolesnika (37,5%) umro tijekom praćenja s Prosječno preživljavanje od 75 mjeseci. Pacijenti izgubili prosječno 4 kg, za vrijeme terapije zračenjem. zabilježeno smo 6 epizode febrilne neutropenije, a najčešći toksičnost bilo gastrointestinalne u 17 bolesnika (70,8%) s 9 (36%) pacijenata koji boluju stupnja 3 ili 4 toksičnost i 5 pacijenata (20%) koji pate od stupnja 3 ili 4 neutropenije , 4 (17%) bolesnika zahtijeva potpuno parenteralna ishrana s prosječnim trajanjem od 20 dana. 4 bolesnika su patili septički šok (17%) i 1 bolesnik je razvio duboku vensku trombozu i plućnu emboliju. Pregled Zaključci
pomoćnim sredstvom kemoterapije zračenja za rak želuca je standard u našoj ustanovi, a rezultirala je nekoliko relapsa, a pristup zanimljivo je medijan preživljenja. Toksičnost stope su ozbiljni i to ostaje surova režim sa samo 36,8% bolesnika završetka pune planirane tečajeve od kemoterapije. To je zbog hematološke toksičnosti, uglavnom febrilne neutropenije. To bi trebao potaknuti na ocjenu naknadne kemoterapije protokol i čine ga više podnošljiv.
Pozadina
Dok želuca pojava raka je samo na drugi raka pluća u cijelom svijetu, a procjenjuje se 870.000 novih slučajeva i 650.000 smrtnih slučajeva svake godine i visoko- rizična područja pri čemu su istočnu Aziju, Južnu Ameriku i istočnu Europu [1, 2], u dobi standardizirana stopa incidencije u Libanonu između 1998. i 2002. godine je 7 po 100 000 za muškarce i 4,6 na 100 000 žena [2]. Rak želuca čine 5,1% svih slučajeva raka u Libanonu u prvom nacionalnom registru stanovništva na bazi 1998. godine [3]. Liječenje karcinoma želuca zahtijeva kiruršku resekciju [4]. Ipak, istraživanja su pokazala da operacija sama manje nego zadovoljavajući s izlječenja približava 40% [5]. Diljem svijeta, velike količine resursa su potroše u potrazi za učinkovitu adjuvantna terapija bi se smanjio rizik od recidiva nakon operacije raka želuca. Nakon nekoliko desetljeća istraživanja koja su dala malo napretka u postotku preživljavanja, tri velike, randomiziranih kontroliranih ispitivanja pokazala opstanak korist od adjuvantne terapije tijekom same operacije. Godine 2001., američki INT 0116 je pokazao da kemoradioterapiji nakon resekcije karcinoma želuca značajno poboljšava relaps-slobodan i ukupno preživljenje [6]. Adjuvantna kemoradioterapiji je usvojen, jer kao standard skrbi u SAD-u. Ipak, to je još uvijek rijetko koristi u drugim zemljama poput Britanije. To se odnosi uglavnom na kritiku INT0116 suđenja s obzirom na suboptimalne operacije, toksičnost, zastarjeli kemoterapija i suboptimalne tehnika radioterapije. Nakon toga, konačni rezultati za ulazak u studiju Medical Research Council na perioperacijske kemoterapije [7] izazvali promišljeni raspravu glede relativne učinkovitosti neoadjuvant kemoterapije u usporedbi s INT0116 chemoradiation nakon operacije. Obje studije procjenjuju prednosti adjuvantne terapije nakon samo ograničene operacije. Je adjuvans Kemoterapija Suđenje TS-1 za rak želuca (Dj-GC) pokazala je korist preživljavanja S1 adjuvantne monoterapije nakon kurativne D2 operacije u bolesnika s stadiju II ili III rakom želuca [8]. Nekoliko istraživanja je napravljen u odnosu na optimalnu kemoterapija u cilju poboljšanja učinkovitosti liječenja i smanjiti njegovu toksičnost. Štoviše, velika dostupnost 3-dimenzionalne sustave za planiranje liječenja i tehnološki razvoj u isporuci terapije zračenjem, obećava poboljšanja u terapijskom odnosu, kao i potencijal za smanjenje toksičnosti povezane s tretmanom. U ovom radu su prikazani rezultati i profil toksičnosti pomoćno sredstvo chemoradiation iskustva na radijacijske onkologije odjelu Hotel-Dieu de France Sveučilišne bolnice u Bejrutu, Libanon. Pregled Metode pregled Ovo je retrospektivna analiza niza pacijenata regrutirani iz Baza od zračenja onkologije odjelu Hotel-Dieu de France sveučilišne bolnice u Bejrutu Libanon. Od rujna 2001. do srpnja 2007. godine, 24 bolesnika s patološki potvrđenom adenokarcinoma gastroezofagealnog spoju ili želuca operiran s namjerom izliječenja i pomiješa se s adjuvantna chemoradiation. Ovi bolesnici su liječeni i uključeni u bazu podataka samo ako su ispunjeni sljedeći uvjeti. Svi pacijenti su njihov tumor stupili u skladu s 6 og izdanju američkog Zajedničke komisije za uprizorenje Priručnik za rak (AJCC) rak i metastatski strpljivi bili isključeni. Istočna zadruga Oncology Group (ECOG) status performanse zabilježen za sve pacijente. Kriteriji prihvatljivosti za liječenje uključen kreatinina u serumu (mg /dl) ≤ 1,5, ukupni bilirubin ≤ 1,5 mg /dl, i alanin aminotransferaze (ALT) ≤ 1,5 × gornje granice normale. Pacijenti u studiji nije dobio preoperativna kemoterapija. Liječenje je započeto u najkraćem mogućem roku, a najkasnije u roku od 8 tjedana nakon operacije. Procjene za predobradu uključeni fizikalni pregled, tumorske markere i kompjutorizirana tomografija (CT) kako bi se isključila metastatske bolesti. Pregled 18 bolesnika primljenih od klasičnog MacDonald režim terapije zračenja (XRT) i kemoterapije s 5-fluorouracilom i leukovorin (5FU /LV ), a sastoji se od kemoterapija 5FU /cisplatin 6 bolesnika za isto vrijeme trajanja tretmana (5FU. 800 mg /m2 D1-d5 /cisplatin 75 mg /m2 d2)
Radioterapija je isporučen slijedeći preporuke opisanim u INT0116 [ ,,,0],6].
Svi bolesnici su liječeni korištenjem standardiziranog 3D konformne tehniku. Kad je to moguće, preoperativnoj i postoperativne skenovi su pregledani i endoskopije, kirurške i patologija izvješća također su pregledani. Pacijenti imao CT simulacija izvodi se najmanje jedan tjedan prije početka radioterapije. CT simulacija debljina slice je 5 mm. Bolesnici su skenirani u ležećem položaju s rukama iznad njihovih glava. Ukupno doza zračenja od 45 Gy je isporučen u 25 frakcija 1,8 Gy po frakciji, pet dana tjedno tijekom pet tjedana. Doza razlike u ciljnoj planiranje volumena (PTV) je bila u +7 i -5% od propisane doze u skladu s ICRU 50/62 preporukama. Zračenje je dostavljena pomoću 6-18 SN fotone s linearnog akceleratora. Klinički meta volumen (CTV), a dizajn polja zračenja su individualizirani ovisno o stupnju i mjestu primarnog tumora i zahvaćenih limfnih čvorova, te vrsti operacije izvodi. Limfnih čvorova stanice u polju zračenja uključen perigastric, celijakije, slezene hilar, suprapancreatic Porta hepatis, pancreaticoduodenal i lokalne paraaortic čvorova. U bolesnika s tumorima gastroezofagealnog spoja, paracardial i paraesophageal limfni čvorovi su uključeni u poljima zračenja, ali nije bilo potrebno pancreaticoduodenal zračenja. Volumen planirani cilj sastojao od CTV sa 1cm marže. Organi u opasnosti su oblikovana, što uključuje bubrege, jetru, srce, i leđne moždine. Najmanje dvije trećine jednog bubrega bio pošteđen. Ne više od 50% u srcu dobio više od 40 Gy, a ne više od 70% jetre dobila više od 30 Gy. Najveća doza leđne moždine bio je manje od 45 Gy. Doza volumena Histogram je korišten kako bi se osiguralo da su tolerancija doza susreo za blizini kritičnim organima.
Akutna podaci o otrovnosti se ocjenjuju prema RTOG Akutna zračenja morbiditet bodovanje kriterija [9], a hematološki toksičnost ocijenjena korištenjem NCI- CTC verzija 3. Postoperativni praćenje od strane onkologa koji provodi liječenje je zakazan svaka 4 mjeseca za prve 2 godine i svakih 6 mjeseci nakon 2 godine. Follow-up uključuje detaljne anamneze i fizikalni pregled. Ne rutinu endoskopija, niti CT (prsa, trbuh, zdjelica) su učinili, osim ako je klinički opravdano, dok su pacijenti slijedio rutinu CBC, kemije i CA 19-9, na svaki follow-up (po GAST-5 NCCN smjernicama). Mjesta prvog neuspjeha (tj Lokalni ili udaljeni) također su prikupljeni.
Lokalni recidiv je bio definiran kao bilo recidiva u krevetu tumora, anastomoza stranice, želučani ostatak, duodenalni panj i regionalnih čvorova unutar ozračenog volumena. Pregled udaljene metastaze su definirani kao bilo recidiva izvan ozračenog polja, uključujući i metastaze na jetri, niže parafiskalnih aorte limfnim čvorovima i ekstra trbušne stranicama i peritonealnoj sijanje. Vrijeme do progresije je mjerena od dana radikalne operacije do datuma prvog recidiva bolesti. Sveukupno preživljenje zabilježen je od dana radikalne operacije do smrti od bilo kojeg uzroka.
Podaci su analizirani pomoću SPSS verzija 11.0. Pacijent preživljavanja je izračunata koristeći metodu Kaplan-Meier-. | Rezultati pregled Kohorta se sastojao od 24 pacijenata, 17 mužjaka i 7 ženki. Pacijent i tumorske karakteristike navedene su u tablicama 1. Srednja dob je 58,3 godina (raspon 35-80), a prosječna dob bila 62,5. 23 bolesnika (96%) je imao status učinkovitosti (PS) od 0 ili 1. Trinaest (54%) podvrgnut SUBTOTAL gastrektomija i 11 je ukupne gastrektomije (46%). Dvadeset i tri bolesnika (96%) imala negativne margine. Jedan pacijent je infiltrirali kirurške margine. Stadij bolesti bio IB kod 2 pacijenta (8.3%), II u 9 pacijentica (37.5%), IIIA u 8 pacijenata (33,3%), IIIB u 4 (16,4%) i IV (bez metastaze) u 1 pacijenta (4,2 %). Većina pacijenata (75%) imalo je T3 primarnih tumora. Sedamnaest bolesnika (71%) je regionalni limfnim čvorovima umiješanost. 21 bolesnika imalo D1 limfnim čvorovima klirens i 3 bolesnici imali D2 surgery.Table 1 bolesnika i tumorske osobine pregled Karakteristike
N (%)
Ukupno pregled mužjaci
17 (71%) pregled, ženke
7 (29%) pregled Starost
Srednje pregled 58.3 Netlogu < 50 pregled 6 (25%)
50-69 pregled 16 (67%) izvoznici > 70 pregled 2 (8%) pregled PS
0 pregled 18 (75%) pregled, 1 pregled 5 (21%) pregled 2 pregled, 1 (4%)
faza Patološka tumor pregled T1
1 (4%) pregled T2
5 (21%) pregled, T3 pregled 18 (75%) pregled, T4 pregled 0
status Patološka limfni čvor pregled N0
7 (29%)
n1 pregled, 11 (46%)
N2
5 (21%)
N3
1 (4%)
medijan praćenja bio je 11,5 mjeseci i prosječnog praćenja 21,2 mjeseci. 6 pacijenti su izgubili od praćenja.
Puni tijek terapije zračenjem (4500 cGy) dovršen je 22 bolesnika (91,7%) s 1 pacijent i dalje u stranoj instituciji i jedan pacijent ometanja je razred IV gastro crijevna toksičnost. Samo 7 bolesnika (36,8%) završio ukupne planirane tečajeve od kemoterapije, 4 bolesnika koji su primali 5FU /NN i 3 bolesnika koji su primali 5FU /cisplatin. Akutna toksičnost zabilježena tijekom istodobne chemoradiation režim i za cijeli adjuvantne kemoterapije ciklusa. Što je opisano u tablici 2. Najčešći jaka akutna nuspojave gastrointestinalnog u 17 bolesnika (70,8%) sa 36% čistoće 3 ili 4 toksičnosti. Mukozitis je došao na drugom mjestu sa 32% stupnja 3 ili 4 toksičnosti. Hematološke toksičnosti bio je treći veliki toksičnost sa 20% pacijenata s razvojem stupnja 3 ili 4 neutropenija i 16% pacijenata koji boluju od stupnja 3 ili 4 anemije. zabilježeno je 6 epizode febrilne neutropenije. Pacijenti izgubili prosječno 7% tjelesne težine tijekom terapije zračenjem. 25% bolesnika je izgubio 10% ili više tjelesne težine, dok je 45% pacijenata izgubili između 5 i 10% svoje početne tjelesne težine za vrijeme terapije zračenjem. 4 (17%) bolesnika zahtijeva potpuno parenteralna ishrana s prosječnim trajanjem od 20 dana (raspon 3-60 dana). 4 bolesnika pretrpjela septičkog šoka (17%) i 1 bolesnik je razvio duboku vensku trombozu i plućnu emboliju. Toksičnost uzorak u pacijenata koji primaju 5FU i cisplatin (n = 6), je bio usporediv s cijelu populaciju: 50% čistoće 3 ili 4 gastrointestinalne toksičnosti, 33% stupnja 3 ili 4 mukozitis, 33% stupanj 3 ili 4 neutropenija, 33% 3. stupnja, ili 4 anemia.Table 2 Akutna toksičnost pregled pregled Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 3 & 4
Nepovoljno Events

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Mucositis
0
0.0
0
0.0
3
12.0
5
20.0
8
32.0
GI
3
12.0
5
20.0
2
8.0
7
28.0
9
36.0
Neutropenia
3
12.0
3
12.0
1
4.0
4
16.0
5
20.0
Anemia
5
20.0
5
20.0
4
16.0
0
0.0
4
16.0
Thrombocytopenia
4
16.0
1
4.0
1
4.0
0
0.0
1
4.0
Dermatitis
0
0.0
0
0.0
1
4.0
0
0.0
1
4.0
Among 24 pacijenata u cijeloj skupini, 4 bolesnika (22%) relapsed s bolestima tijekom perioda praćenja. Obrasci neuspjeha opisani su u tablici 3. Dva bolesnika imala izoliranu Lokalni recidiv, i 2 relaps s obje lokoregionalnoj anes i daljoj bolesti. Svi pacijenti koji su relapsed imali negativne patološke margine. Medijan vremena do recidiva od kraja zračenja bila je 10,5 mjeseci (raspon 5-18) .table 3 Obrasci neuspjeha pregled pregled N pregled
%
Lokalno Relapse (N = 18) pregled, Da
2 pregled, 11,0 pregled Bez pregled 16
89,0 pregled Regionalna Relapse (N = 18)
Da
2 pregled, 11,0 pregled Bez pregled 16
89,0 pregled Distant Relapse (N = 18) pregled, Da
2 pregled, 11,0 pregled Ne
16
su 89.0 pregled 18 bolesnika praćeno za opstanak. U cijeloj skupini, medijan preživljenja je 75 mjeseci, a vrijeme do progresije nije postignuta (slika 1 i 2). 9 bolesnika (37,5%) umro tijekom praćenja. Sva 4 bolesnika koji su doživjeli recidiv umro. 5 pacijenata umrlo u remisiji, od kojih su 4 smatraju otrovne smrti: jedna s masivnim plućne embolus, koji je jedan od ekstremnih kaheksije, a tri od septičkog šoka
Slika 1 ukupnu krivulju preživljavanja
Slika 2 put na krivulji napredovanja... pregled Rasprava
stopa preživljavanja od pet godina za bolesnika s kompletnom resekcijom ranog karcinoma želuca je oko 75 posto [10], dok je 30 posto ili manje za pacijente koji imaju veliko sudjelovanje limfnog čvora [11]. Nizozemski randomizirano istraživanje objavljeno u 1999. godini ne podržavaju rutinsko korištenje D2 preko D1 Limfadenektomija u smislu preživljavanja [12]. Ovi trijezan rezultati iznjedrio napore kako bi poboljšali rezultate liječenja za ovu skupinu bolesnika koji koriste pomoćno sredstvo ili neoadjuvant zračenja i /ili kemoterapije.
Glavnih faktora rizika za rak želuca su pretpostavili da se prehrambene [13]. Bliski istok ima dobar pristup voća i povrća tijekom cijele godine, a prehrambene navike imaju mediteranskog podneblja. To može dovesti do niske stope incidencije koje su uočene. Međutim, pušenje nosi nešto veći rizik za rak želuca [14] i pušenje je vrlo čest u zemljama Bliskog istoka.
Omiljena adjuvantne strategiju na našoj ustanovi je narušeno suđenje 0116 kemoradioterapiji režim. Naš 7 godina iskustva čini razmjeran onom INT-0116. Obrađeno populacija ima slične karakteristike: srednja dob je 62,5 godina usporediva s 60 na kemoradioterapiji skupini INT-0116. Rak želuca je među onih rakova koji su teže otkriti, i najčešće se dijagnosticira u kasnijoj fazi. 75% bolesnika u našoj seriji imao T3 tumor, kao što su većinu u INT-0116 sa 68 i 69% T3-T4 u tretiranim i kontrolnim skupinama respektivno. Čvora status pokazuje uznapredovalu bolest s 85% pozitivnih na INT-0116. 70% bolesnika u ovoj opisanoj seriji imao pozitivne čvorova. Naši rezultati su ipak neusporedivo za glavni razlog da je ova serija je retrospektiva i opisno od samo 24 pacijenata, dok INT-0116 je prospektivna randomizirana studija od 556 pacijenata. Drugo, follow-up period, a mali broj događaja dopušteno je samo srednju analize preživljavanja, dok još nije postignut vrijeme do progresije. Ova retrospektiva rad je pomogao nam je ocijeniti našu izabranu institucionalni adjuvantne strategiju raka želuca u smislu recidiva i opstanak. Posebno su naučili iz kritika američkog međuljudskih rasprave o ograničenom opsegu od kirurškog zahvata u mnogim slučajevima. Budući da je multi-centar rasprave s nedostatkom praćenja kvalitete operacije, D2 limfni čvor disekcija je izvedena samo u 10% enrollees, a 54% nije čak ni klirens D1 čvora regijama. Želučani onkološkog kirurgija u našoj ustanovi obavlja jednu akademsku kirurga i negativnih gastrektomije margina s D1 čvora seciranje ili više provedene su kao uvjet za upis u kemoradioterapiji režim. Svi pacijenti u opisanoj seriji, dakle, nije imala koristi od D1 ili D2 resekcije.
Međutim, toksičnost i dalje problem, a to režim je oštra na pacijentima. Povijesno peri-operativno morbiditet i mortalitet su 25% i 4% respektivno za D1 resekcije, i 43% i 10% respektivno za D2 [4] resekcije. 36% pacijenata u kemoradioterapiji ruka INT-0116 nije završio režim, a stupnja 3 i 4. stupnja toksični učinci dogodila u 41 i 32% slučajeva respektivno. Dok većina naših bolesnika (91,7%) je uspio proći kroz cijeli zračenje, naravno, više od polovice (63,2%) nije završio cijeli plan liječenja, s prosječnim gubitkom težine od 4 kilograma između početka i kraja tretmana. Iako još gore, a najčešće nuspojave bile su, kao u INT-0116, probavni i hematoloških, stopa ozbiljne toksičnosti u to opisano serija je visoka. 4 otrovne smrti prebrojani (17%) u usporedbi sa samo 1% u INT-0116.The brojevima stupnja 3 ili 4 neutropenije (20%) i septičkih šokova (17%) treba uzeti u obzir. To bi trebao potaknuti na procjenu drugo pomagalo strategije, MAGIC režim posebno [7] ili druge strategije isporuke obrada: postoperativna chemoradiation u kombinaciji s preoperativne kemoterapije (Kritičari suđenja: Clinicaltrials.gov NCT 00407186), uloge dodavanja bevacizumaba na perioperacijske kemoterapije ( MAGIC-B studija:. MRC-ST03) pregled Zaključci
rezultatima adjuvantna kemoradioterapiji promijenio standard skrbi u SAD-u nakon potencijalno kurativne resekcije karcinoma želuca. Čak i više, podrška za dobrobit adjuvantna kemoradioterapiji u bolesnika koji su bili podvrgnuti terapijski D2 limfnog čvora seciranje dao je retrospektivna pregled 990 korejskih pacijenata čije 5-godišnje preživljavanje i povraćaj bez preživljavanje značajno favoriziraju kemoradioterapiji [15]. Još nije utvrđeno Optimalni režim za postoperativne kemoradioterapiji. Budućnost je istraživanje na optimizaciji Režim kemoterapije, definiranje uloge radioterapije, to je uključivanje u sheme liječenja (pre ili postoperativna) te za ispitivanje učinka vrijeme tretmana (preoperativno, postoperativno ili oboje). Osim toga, ciljane terapije nedavno su napravili svoj put u rak želuca uz odobrenje trastuzumab za liječenje HER-2 pozitivnim metastatskim rakom želuca [16] Anti-angiogenics (bevacizumab) i anti-EGFR sredstva (cetuximab) su također studirao u postavka adjuvans. Buduće postavlja pitanje o ulozi tih terapija u adjuvantnom. Hoće li njihovo uključivanje u pomoćnoj kemoterapije nadmašuju potrebu za terapijom zračenjem? Pregled informacija autorica
GC je predsjednik hematologije i onkologije odjela u Hotel-Dieu de France Sveučilišne bolnice.
HR je i predsjednik zračenja onkologije odjel u Hotel-Dieu de France sveučilišne bolnice.
RN je želučani kirurgija stručnjaka u Hotel-Dieu de France sveučilišne bolnice. pregled Izjave pregled Zahvale
Nitko, osim autora sudjeluju.
Predstavljena na 11. Svjetskom kongresu o gastrointestinalni rak, June 24-27, 2009, Barcelona, ​​Španjolska.
autora originalne dostavljeni datoteke za slike
Ispod su linkovi na autora originalnih dostavljenih datoteka za slike. 13014_2010_256_MOESM1_ESM.pdf autora izvorna datoteka za Slika 1 13014_2010_256_MOESM2_ESM.pdf autorskim izvorne datoteke za sliku 2 suprotstavljenih interesa
Autori izjavljuju da nemaju konkurentne interese. Pregled

• Identifikacija važećih referentnih gena za ekspresiju gena studijama ljudskog raka želuca reverznom transkripcijom-qPCR
• Genomska karakterizacija je Helicobacter pylori izolirati iz pacijenta s karcinomom želuca u China