Experimentar síntomas de diarrea, urgencia, incontinencia y sangrado rectal puede ser una fuente importante de estrés que requiere una consulta con un médico. Aquellas personas con antecedentes de exposición previa a la radioterapia deben comunicárselo a su médico. Los síntomas inducidos por la radiación deben considerarse como una fuente potencial.
La radioterapia se ha utilizado en el tratamiento de una variedad de trastornos. Los ejemplos incluyen cáncer de próstata, cervical y rectal. Los médicos que se especializan en el tratamiento del cáncer mediante radiación (oncólogos radioterápicos) tienen especial cuidado para minimizar la exposición a la radiación. Pero a pesar de sus mejores esfuerzos, la lesión rectal significativa sigue siendo un efecto secundario demasiado común. Los síntomas de la lesión por radiación en el recto (proctitis por radiación) o en el recto y el colon sigmoide (proctosigmoiditis por radiación) son bastante variables. Pueden ocurrir semanas o años después de la exposición a la radiación. En este artículo, resaltaré los diferentes patrones de lesiones y discutiré las terapias disponibles.
La lesión por radiación se puede dividir en una fase aguda y crónica. Una lesión aguda ocurre dentro de las seis semanas posteriores al tratamiento con radiación. Los síntomas asociados con una lesión aguda incluyen diarrea, urgencia, incontinencia fecal y sangrado rectal. La aparición de estos síntomas se puede atribuir a los cambios en el colon y el recto causados por la exposición a la radiación. Los síntomas pueden incluir inflamación aguda, disminución de la producción de moco y acumulación de líquido debajo del revestimiento intestinal (edema submucoso). Muchos pacientes tendrán una resolución de estos síntomas una vez que haya cesado la exposición a la radiación.
Si los síntomas persisten y son leves, los antidiarreicos pueden ser suficientes para controlarlos. Es posible que se necesiten otros tratamientos para quienes experimentan síntomas más graves. Se han estudiado varios fármacos (p. ej., sucralfato, misoprostol, esteroides) en el tratamiento de la lesión por radiación aguda. Estos agentes han tenido un éxito limitado o han tenido resultados adversos.
Dos agentes que muestran la mayor promesa en la prevención de lesiones agudas son la amifostina y los 5 aminosalicilatos (5 ASA). La amifostina es un agente protector, pero su alto costo probablemente limitará su uso. En comparación, los agentes 5-ASA son menos costosos y se ha demostrado que reducen los síntomas asociados con la proctitis. La administración activa del medicamento en el área del recto y la última porción del colon (rectosigmoides) es crucial ya que esta es la ubicación más frecuentemente involucrada. En general, se prefiere tomar los agentes por vía oral a la inserción de enemas o supositorios. Se necesitan estudios de seguimiento a largo plazo para evaluar si la prevención de la proctitis aguda disminuirá el riesgo de progresión a lesión crónica por radiación.
La proctitis crónica por radiación es una entidad común que ocurre en hasta el 75% de los pacientes que reciben radioterapia pélvica. Los síntomas son similares a los experimentados en una lesión aguda, con la excepción de que el sangrado es un problema mayor. Es importante, cuando se presentan estos síntomas, mencionar al médico la exposición previa a la radiación, ya que los primeros síntomas pueden aparecer muchos años después. El médico querrá realizar un examen y pruebas para hacer un diagnóstico. Una sigmoidoscopia flexible (examen del interior del colon sigmoide y del recto con un tubo delgado e iluminado llamado endoscopio) será suficiente para identificar el colon lesionado. Sin embargo, en aquellas personas con antecedentes familiares de cáncer de colon, edad mayor de 50 años o posible enfermedad inflamatoria intestinal, sería adecuado que el médico realizara una evaluación completa mediante colonoscopia (examen endoscópico para inspeccionar todo el colon y el recto).
Un médico puede encontrar cambios muy sutiles mediante un enfoque endoscópico, como la pérdida de los pliegues normales en el revestimiento colorrectal (mucosa) o enrojecimiento leve. Los hallazgos más avanzados u obvios pueden incluir ulceraciones, vasos sanguíneos que se dañan fácilmente y/o estrechamientos anormales (estenosis). Estos cambios endoscópicos visibles ocurren como resultado de la inflamación crónica, la formación de tejido similar a una cicatriz (fibrosis) y la lesión por flujo sanguíneo bajo (isquemia). Durante la colonoscopia, el médico también puede decidir extraer tejido con precaución para realizar un examen microscópico (biopsia). Una vez que se ha confirmado el diagnóstico, es importante analizar las opciones de tratamiento disponibles con el médico.
Otras condiciones médicas como la diabetes y la aterosclerosis (obstrucción y estrechamiento de las arterias) afectan el sistema circulatorio y pueden aumentar el riesgo de lesiones crónicas por radiación. Es importante informar al médico si estas condiciones están presentes.
Los agentes 5-ASA que se usan para tratar lesiones agudas por radiación tienden a ser menos efectivos cuando se usan para tratar cambios crónicos. Es probable que esto sea el resultado de los cambios subyacentes debido al tejido cicatricial y la lesión isquémica. Se ha demostrado que los enemas de sucralfato reducen el riesgo de hemorragia y, en general, se toleran bien.
Cuando el sangrado es resistente a las terapias de primera línea, un médico puede intentar usar una aplicación tópica de formaldehído para disminuir el sangrado. Si bien es relativamente fácil de aplicar en un entorno de oficina, se ha asociado con eventos adversos (formación de fístulas y perforación intestinal). Otro método, la coagulación con plasma de argón (APC), no requiere contacto con el tejido. Durante una colonoscopia, se apunta una sonda al vaso sanguíneo lesionado y se emite un chorro de gas cargado eléctricamente que coagula la lesión y ayuda a prevenir un mayor sangrado. Dependiendo de la extensión del sangrado, se pueden requerir de 3 a 4 aplicaciones para lograr una resolución completa. Se pueden usar supositorios de 5-ASA o enemas de esteroides para acelerar la cicatrización de cualquier úlcera que se pueda formar con el uso de APC.
La cirugía solo es necesaria ocasionalmente. Se reserva para casos severos que no responden a otros tratamientos porque pueden surgir problemas debido a la mala cicatrización donde se vuelve a unir quirúrgicamente el colon. Se cree que la red de suministro de vasos sanguíneos lesionados contribuye a la cicatrización deficiente.
En resumen, la proctitis/proctosigmoiditis por radiación es una complicación común que ocurre después de la exposición a la radiación en la pelvis. El reconocimiento de esta afección es importante ya que los síntomas pueden ser bastante molestos y, a menudo, requerirán tratamiento. Las terapias médicas y endoscópicas se han mostrado prometedoras para aliviar la gravedad de los síntomas asociados con la lesión por radiación.
Adaptado de "Lesión inducida por radiación en el colon y el recto" - Publicación IFFGD n.° 317 por Thomas Puetz, MD, Departamento de Gastroenterología, Cuidado de la Salud Avanzada, Milwaukee, WI.
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