Die intravenöse Nitroglyzerin nicht beibehalten Magen-Mikrozirkulation während Magensonde Rekonstruktion: eine randomisierte, kontrollierte Studie

Die intravenöse Nitroglyzerin nicht beibehalten Magen-Mikrozirkulation während Magensonde Rekonstruktion: eine randomisierte kontrollierte Studie
Zusammenfassung
Einführung
Komplikationen der Ösophagektomie und Magensonde Wiederaufbau umfassen Leckage und Stenose, die aufgrund beeinträchtigter mikrovaskulären Blutfluss sein kann (MBF ) im Magengewebe. Wir haben kürzlich gezeigt, dass verminderte MBF durch topische Verabreichung von Nitroglyzerin verbessert perioperativ werden konnte. Das Ziel der vorliegenden Studie war es, ob Nitroglyzerin zu untersuchen, intravenös verabreicht während Magensonde Wiederaufbau könnte Gewebedurchblutung und Sauerstoffversorgung im Magenfundus, und zur Verringerung der Inzidenz von postoperativen Leckage.
Methoden
In diesem Single- erhalten zentrische, prospektive, doppelblinde Studie, randomisierten wir 32 Patienten für Ösophagektomie geplant in zwei Gruppen. Die Interventionsgruppe erhielt eine intravenöse Nitroglyzerin bei Magensonde Wiederaufbau und die Kontrollgruppe erhielt physiologische Kochsalzlösung. Basislinienwerte für MBF, mikrovaskuläre Sauerstoffsättigung des Hämoglobins und mikrovaskulärer Hämoglobinkonzentration im Magenfundus bestimmt wurden vor und nach der Magenrohr-Konstruktion und nach der Magensonde mit dem Hals nach oben ziehen.
Ergebnisse
MBF und mikrovaskulärer Hämoglobin-Sauerstoffsättigung vermindert ähnlich in beiden Gruppen während der Magensonde Wiederaufbau und waren vergleichbar. Die Speiseröhre Anastomose wurde durch Kontrast Radiographie vor der Entlassung aus dem Krankenhaus gesteuert wird; Leckage wurde bei zwei Patienten (13%) in der Nitroglyzerin-Gruppe und fünf Patienten (31%) in der Kontrollgruppe (nicht signifikant) beobachtet.
Fazit
Unter stabilen systemischen hämodynamischen Bedingungen, kontinuierliche intravenöse Verabreichung von Nitroglyzerin konnte nicht Magen-mikrovaskulären Perfusion und mikrovaskuläre Hämoglobinsättigung während Magensonde Rekonstruktion verhindern Verschlechterung. (Trial Registriernummer NCT 00335010.)
Einführung
Oesophagectomy mit direktem Wiederaufbau des Verdauungstraktes bleibt die erfolgreichste Therapie für Speiseröhrenkrebs. Häufige Komplikationen der gastro-ösophageale Anastomose umfassen Leckage (5-26%) und Anastomosenstenose (12-40%), die zurückgeführt wurden mikrovaskuläre Blutfluß (MBF) und die gleichzeitige kompromittiert Oxygenierung der Magensonde zu einer verminderten [1, 2 ]
die Abnahme der MBF für überwiegend durch verminderte arterielle Versorgung der Magensonde durch Ligation von mehreren magen Arterien im Verlauf des Verfahrens verursacht berücksichtigt wird. Auf der anderen Seite hat sich venöse Stauung als auch [3] zu diesem reduzierten MBF beizutragen vorgeschlagen. Wir haben kürzlich eine Abnahme in MBF nachgewiesen, aber nicht in mikrovaskulären Hämoglobin-Sauerstoffsättigung (μHbSO 2) während der Magensonde Rekonstruktion, indem die gleichzeitige Messung von MBF und μHbSO 2 [4]. Wir haben gezeigt, dass die verringerte MBF mit topischen Verabreichung von Nitroglyzerin verbessert werden könnte.
Diese Wirkung von Nitroglyzerin, die aufgrund der kurzen Halbwertszeit von Nitroglyzerin vorübergehend betrachtet werden muss, hängt ganz von der Zugänglichkeit der Magensonde Gewebe. Deshalb betrachteten wir diese Beobachtung Beweis für das Prinzip und die Hypothese aufgestellt, dass es möglich sein sollte, eine ähnliche Wirkung bei intravenöser Verabreichung von Nitroglyzerin zu etablieren. Wenn dem so ist, dann könnte der Effekt leicht während der Tage nach der Operation verlängert werden. Unsere Hypothese wurde durch die Daten von anderen Forschern berichtet unterstützt, die in der Lage waren Gewebeperfusion bei septischen Patienten [5] oder während kardiopulmonalen Bypass [6] mit intravenöser Verabreichung von Nitroglyzerin zu verbessern. Basierend auf diesen Beobachtungen, die Hypothese aufgestellt, dass die systemische Verabreichung von Nitroglyzerin Magen-MBF und μHbSO bewahren 2 während der Magensonde Wiederaufbau.
Materialien und Methoden
Mit der Genehmigung des Lokalkomitees institutionellen menschlichen Untersuchung und nach Erhalt eine schriftliche Einverständniserklärung, 32 Patienten wurden eingeschlossen zwischen Mai 2004 und März 2005. Alle Patienten in physischen Zustand waren I und II, nach der American Society of Anästhesisten Klassifizierung [7].
Allgemeine Anästhesie mit Propofol induziert wurde (1-2 mg /kg), Sufentanil (0,1-0,3 &mgr; g /kg) und rocuroniumbromide (0,6 mg /kg). Anaesthesia wurde mit Isofluran (0,8-1,2 endtidalem%) bei allen Patienten aufrechterhalten. Vor Einleitung einer Vollnarkose, eine Mitte-Thorax wurde Epiduralkatheter gelegt (zwischen Th6 und Th8) perioperative und postoperativen Analgesie zu liefern. Bupivacain 0,25%, vor dem Start der Operation Bei allen Patienten wurde epidurale Blockade mit einem Bolus von 10 ml gestartet. Nach 90 min wurde eine Mischung aus 0,125% Bupivacain mit Fentanyl 2,5 ug /ml wurde 10 durch den Epiduralkatheter in einer Dosierung von ml /Stunde verabreicht.
Alle Patienten wurden beatmeten einen arteriellen Kohlendioxidspannung von 4,5-5,5 zu erreichen, kPa. Fractional inspiriert Sauerstoff wurde zunächst auf 40% festgelegt, aber dies wurde auf 70% erhöht, bevor die Magensonde umarbeitet. Positive endexspiratorischen Druck wurde auf 5 cm H 2 O eingestellt. Bei allen Patienten wurde Standard hämodynamisches Monitoring, einschließlich Radial arteriellen Blutdruck und Druck im rechten Vorhof (RAP) Messungen verwendet. Fluidmanagement wurde mit Kristalloiden und Hydroxyethylstärke durchgeführt (Voluven ®, Fresenius Kabi, 's-Hertogenbosch, Niederlande), um den mittleren arteriellen Druck über 60 mmHg und RAP über 10 mmHg zu halten. Die anwesenden Anästhesisten wurden angewiesen, Vasopressoren zu verwenden, wenn das Volumen der Kolloide 2 l überschritten wird; das Mittel der Wahl wurde Phenylephrin. Arterielle und zentralen Venen Sauerstoff und Kohlendioxid-Partialdrücke, Hämoglobinkonzentration und die Hämoglobinsättigung bestimmt (ABL 707, Radiometer, Kopenhagen, Dänemark)
Operationstechnik
Zwei Operationstechniken wurden verwendet: transhiatal und transthorakale Ösophagektomie.. Obwohl diese Ansätze in beiden Techniken unterscheiden, wird die Magensonde in einer ähnlichen Weise durch Ligation der linken Magenarterie, die rechte Magenarterie, die kurzen Magen Arterien und der linken A. gastroepiploica konstruiert, und es wird dann entlang der grßeren Krümmung ausgebildet. Als Folge hängt die arterielle Versorgung des oberen Teils der Magensonde ausschließlich auf der rechten gastroepiploica arteriellen Arkade. Nach dem Durchtrennen wurde in die Speiseröhre in den Hals und Strippen der Speiseröhre, die Magensonde über die prävertebralen Strecke nach oben gezogen, wo ein oesophagogastrostomy erstellt wurde. Bei allen Patienten wurde von Hand eine End-to-Anastomose mit einer einzigen Schicht unter Verwendung von resorbierbaren Monofilamentnahtmaterial (PDS 3-0, Ethicon, Johnson & Johnson, Amersfoort, Niederlande) genäht.
Alle Operationen, die von der gleichen durchgeführt wurden OP-Team (KT und HT).
Reflexion Spektrophotometrie und Laser-Doppler-Flowmetrie
mikrovaskulären Parameter MBF, μHbSO 2 und mikrovaskuläre Hämoglobinkonzentration (μHbcon) bestimmt gleichzeitig die O2C mit ® (Lea Medizin Technik, Giesen, Deutschland). Dieses Gerät kombiniert zwei optische Techniken, nämlich Laser-Doppler-Flowmetrie (LDF) und Reflexionsspektroskopie (RS), in einer optischen Faser. Gibt es keine Störung zwischen den beiden Techniken, da sie bei unterschiedlichen Lichtwellenbereichen arbeiten. In der vorliegenden Studie eine flache Sonde verwendet wurde, mit einer Messtiefe von 4-6 mm.
ΜHbSO 2 gemessen wurde, RS verwendet wird. Das Gewebe wird mit sichtbarem weißem Licht (500-630 nm) beleuchtet, die von den Mitochondrien hauptsächlich zurückgestreute und in der Farbe von Hämoglobin entsprechend seiner Sauerstoffsättigung Status geändert. Dieses reflektierte Spektrum erfaßt wird, und mit einem Spektrophotometer mit einer Frequenz von mehr als 100 Hz analysiert; ein Mittelwert dieser Werte wird alle 2 s vorgesehen ist. Darüber hinaus wird die μHbcon als relativer Wert in willkürlichen Einheiten (AU) berechnet. Die klinische Verwendbarkeit von RS und ihr Wert für die Beurteilung der mikrovaskulären Sauerstoffversorgung wurden bereits gezeigt [8].
LDF eine gut etablierte Technik für die Beurteilung der mikrovaskulären Perfusion ist, und hat 4 während häufig Magensonde Wiederaufbau [3, verwendet worden, , 9]. Verwendung LDF wird MBF durch Analyse der Leistungsspektren bestimmt aus Blutzellen bewegen, erzeugt durch rückgestreute Dopplerfrequenzen von Laserlicht (820 nm). Der MBF Wert wird mathematisch als das erste Moment der Doppler-Leistungsspektren definiert ist, so bezieht sie sich auf die Geschwindigkeit der durch die Anzahl der bewegten Erythrozyten, multipliziert Erythrozyten, und es wird in AU beschrieben. Änderungen in MBF haben qualitativ wurden auf das Auftreten von Darmgewebe Ischämien verwandt. Zum Beispiel Pierie und Mitarbeiter [9] gezeigt, dass eine Verringerung der Magen-MBF von mehr als 70% von den Ausgangswerten ein Prädiktor für beeinträchtigte Heilung der zervikalen oesophagogastrostomy war. In ähnlicher Weise während Darm-Blutdrucksenkung wurde eine vergleichbare Abnahme der jejunal Schleimhaut Perfusion mit einer erhöhten Laktatproduktion [10].
Studienprotokoll
Patienten in zwei Gruppen von 16 Patienten wurden randomisiert und erhielten je. Die Randomisierung wurde durch Ziehen von geschlossenen Umschläge durchgeführt. Die Gruppe Behandlung erhielten intravenöse Nitroglyzerin (Nitro Pohl; Transmedico BV, Weesp, Niederlande) in einer Dosierung von 1 ug /kg pro min begann unmittelbar nach der Einleitung der Anästhesie. Die Kontrollgruppe erhielt eine intravenöse NaCl 0,9% bei einer ähnlichen Infusionsrate, zur gleichen Zeit gestartet. Der Forscher und der behandelnde Anästhesist an den Inhalt der Spritze geblendet wurden.
Nach den Bauch zu öffnen, aber bevor die Vaskularisierung des Magens, die Ausgangswerte (T0) von MBF, μHbSO 2 und μHbcon wurden Kompromisse gesammelt . Ein Durchschnitt von Messungen über 1 min (30 Werte) wurde aus zwei Magenbereichen erhalten werden; das vorge pyloric Antrum und der Fundus des Magens, wo die Zukunft Anastomose der Magensonde zu erwarten war. Die Sonde wurde von dem Chirurgen plaziert, sanft die Oberfläche der Serosa-Seite des Magens zu berühren. Druckartefakte wurden durch eine offensichtliche Abnahme der Signal sowohl LDF und RS Kurven identifiziert, und eine Änderung der Konfiguration des RS-Signals. Nach T0 wurden die Messungen zwei weitere Male wiederholt: nach dem Aufbau der Magensonde (T1) und nach der Magensonde an den Hals (T2) nach oben ziehen. Arterielle und zentrale Analyse venösen Blutgas wurde gleichzeitig durchgeführt. Am Ende der Operation wurde die Studienmedikation gestoppt.
Im Rahmen der klinischen Praxis folgende Magensonde Rekonstruktion wurde bei allen Patienten ein Kontrast Radiographie Untersuchung des oesophagogastrostomy nach mindestens 7 Tage oder vor dem Verlassen des Krankenhauses.
Statistische in unserer früheren Studie analysiert
[4], bei der die Patienten als ihre eigenen Kontrollen dienten, fanden wir einen Anstieg der MBF von 52 AU 100 AU nach der Anwendung von Nitroglyzerin, mit einer Standardabweichung von 34,8 und 53,4 bzw. [4 ]. Eine Stichprobengröße von 16 in jeder Gruppe 80% Leistung hat einen Unterschied zwischen den Mittelwerten von 45 mit einem Signifikanzniveau (α) von 0,05 (zweiseitig).
Die Werte sind angegeben als Mittelwert ± Standardfehler zu erkennen. Jede Variable wurde unter Verwendung der Varianzanalyse für wiederholte Messungen analysiert. Wenn es angebracht ist, post hoc
Analysen wurden unter Verwendung des Bonferoni Test durchgeführt. Die Unterschiede zwischen den Behandlungs- und Kontrollgruppen zu jedem Zeitpunkt wurden unter Verwendung eines ungepaarten t
-Test analysiert. Inzidenz von postoperativen Leckage in den Gruppen wurden verglichen, um einen Fischer-Test. P
< 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Alle Analysen wurden unter Verwendung von Graphpad Prism durchgeführt (Version 3.0; GraphPad Software, San Diego, CA, USA).
Ergebnisse

• Gastroprotektiver Wirkung der traditionellen Kräutermedizin, Sipjeondaebo-tang Wasserextrakt, gegen Ethanol-induzierten Magenschleimhaut injury
• Ungewöhnliche erworbene Magenausgangsstenose während der Kindheit: ein Fall report