Morpho-funktionel gastrisk præ-og post-operative ændringer i ældre patienter, som gennemgår laparoskopisk kolecystektomi for galdesten sygdomme

Morpho-funktionel gastrisk præ-og post-operative ændringer i ældre patienter, som gennemgår laparoskopisk kolecystektomi for galdesten sygdomme
Abstract
Baggrund
Kolecystektomi, gold standard behandling for galdeblæren lithiasis, er tæt forbundet med øget galde reflux i mave som rigeligt demonstreret ved eksperimentelle undersøgelser. Den høje forekomst af galdesten i befolkningen og den deraf følgende udbredte anvendelse af kirurgisk fjernelse af galdeblæren kræver en vurdering af forholdet mellem kolecystektomi og gastriske slimhinder lidelser
Morfologiske evalueringer på seriel før og efter -. Kirurgiske biopsier har givet nye opkøb om gastrisk skader fremkaldt af galde i orglet.
Metoder
62 ældre patienter med galdesten sygdom blev rekrutteret i en 30 måneders periode. Alle patienter blev udsat for den mest hensigtsmæssige behandling (laparoskopisk kolecystektomi). Forsøgspersonerne havde en pre-kirurgisk evaluering med:
• mavesurhedssymptomer spørgeskema,
• gastrisk endoskopi med kroppen, antrum og fundus tilfældige biopsier,
• histo-patologisk analyse af prøver og udarbejdelse af galde reflux indeks (BRI).
samme evaluering blev gentaget på en 6 måneders opfølgning.
Resultater
i vores serie af duodeno-gastrisk reflux og mindelig galde gastritis, vurderes histologisk med BRI, blev fundet i 58% af patienterne efter 6 måneder fra kolecystektomi. Den demonstreret galde reflux havde ingen effekt på H. pylori s gastrisk kolonisering eller på induktionen af ​​gastriske præcancerøse læsioner.
Konklusioner
Kolecystektomi, guld standard behandling for galdesten sygdomme, praktiseres i en høj procentdel af patienter med denne tilstand. En sådan procedure, anses af mange harmløs, blev i vores undersøgelse, der er forbundet med en betydelig risiko for at udvikle galde gastritis efter 6 måneder i den postoperative periode.
Baggrund
En grundig gennemgang af litteraturen har vist, at kolecystektomi er ledsaget, i årene efter operationen, ved en stigning i duodenal-gastrisk refluks (DGR) [1-3], men der er kun delvise data om forekomsten af ​​galde reflux gastritis hos patienter kolecystektomi [4-7].
Talrige undersøgelser har også vist en sammenhæng mellem kolecystektomi og gastrisk kræft [8-12]; den øgede galde reflux kan være en afgørende faktor, hvis denne risiko blev bekræftet.
Det er almindeligt, hos patienter, der gennemgår kolecystektomi, at observere en vedvarende øvre abdominale symptomer ofte mærket som post-kolecystektomi syndrom [3, 13-17 ]; disse symptomer er sandsynligvis relateret til en post-kirurgisk duodenal-gastrisk reflux.
Der er stadig modstridende rapporter om de mulige virkninger af duodenal-gastrisk refluks på Helicobacter pylori er maveinfektion.
besluttede vi derfor at foretage en prospektiv undersøgelse af ældre patienter, der henviser til vores generelle kirurgiske afdeling med henblik på at vurdere, om kolecystektomi øger risikoen for gastritis, inducerer indtræden af ​​dyspeptiske symptomer, ændrer forekomsten af ​​H. pylori
infektion eller øger risikoen for mavekræft.
Metoder
det primære formål med vores undersøgelse var at evaluere forekomsten af ​​postoperative galde gastritis gennem den kommende evaluering af patienter med symptomatisk galdeblæren lithiasis behandles med laparoskopisk kolecystektomi
Blandt de sekundære mål var:.
- vurdering af ændringer i forekomsten af ​​H. pylori
gastritis følge af eventuel galde reflux gastritis
- vurdering af tilstedeværelsen af ​​læsioner, i opfølgningen, betragtes som risikofaktorer for mavekræft
undersøgelsen blev udført med følgende retningslinjer:
1) rekruttering af ældre patienter (over 70) med symptomatiske galdesten og ultralyd dokumentation af stenene, som der var indikation for kolecystektomi og som gav informeret samtykke til undersøgelsen deltagelse
2) udelukkelse af. alle patienter udsat for andre risikofaktorer såsom NSAID eller alkohol, der er i stand til at bestemme gastrisk symptomer og /eller reaktiv gastritis
3) præ-kirurgisk evaluering:.
• mavesurhedssymptomer spørgeskema subministration (tabel 1),
• gastrisk endoskopi for at vurdere den manglende makroskopisk synlige læsioner og give flere biopsier af gastrisk antrum, krop og fundus,
• histo-patologisk analyse af prøver og udarbejdelse af galde reflux indeks (BRI). Dette indeks uddybes klassificering følgende fire histologiske parametre på en skala fra 0 til 3: lamina propria ødem (Oed), kronisk inflammation (CI), intestinal metaplasi (IM), Helicobacter pylori
kolonisering densitet (Hp). Efterfølgende følgende formel anvendes til at opnå den BRI:. (7xOed) + (3xIM) + (4xCI) - (6xHp)
Tabel 1 Dyspeptiske symptomer spørgeskema
Symptom

Præoperativ score (0-3)
Postoperativ score (0-3)
Epigastriske smerter
Kvalme
Bilious opkastning
Øvre abdominal kvadrant hævelse
postprandial fylde
halsbrand
Hyppige opstød
en værdi på BRI lig med eller større end 14 er tegn på refluks gastritis og hvis de anvendes som en enkelt diagnostisk undersøgelse for patologisk DGR har en følsomhed på 70% og en specificitet på '85% at detektere en galde niveau > 1,00 mmol /l i maven (øvre grænse for fysiologisk galde reflux) [18-20]. Patienter, der kan være positive for H. pylori
bør ikke udføre eradikationsbehandling i hvert fald indtil den første opfølgning på 6 maaneder.4) laparoskopisk kolecystektomi.
5) klinisk revurdering af patienter efter 6 måneder postoperativt med de dyspeptiske symptomer spørgeskema og ny endoskopi for BRI score evaluering.
6) Sammenligning af kliniske og histopatologiske data opnået under præ-kirurgisk fase og under opfølgning efter 6 måneder.

undersøgelsen har givet hidtil, siden januar 2010, indskrivning af 62 patienter. Af disse 31 afsluttede opfølgningen til 6 måneder, 19 gik tabt ved opfølgning, 12 patienter har endnu ikke fuldføre opfølgning. Nitten af ​​62 patienter (30,64%) ikke vende tilbage til den postoperative opfølgning, måske for ringe vilje til at gennemgå en invasiv opfølgende endoskopi, især hvis formålet er konstateringen af ​​en galde reflux gastritis, en tilstand, der kan forekomme uden symptomer og hvem der er langsigtede risici er ukendte. Patienter, som ikke gennemgik den postoperative undersøgelse blev udelukket fra undersøgelsen.
Resultater og diskussion
Af de 31 patienter, som gennemførte opfølgning (50%), 13 var mænd og 18 kvinder. Alderen var mellem 70 og 85 år med en samlet gennemsnitsalder på 74,86. Aldersgruppen i den mandlige gruppe var mellem 71 og 85 år med en gennemsnitsalder på 75,09 år. I kvindelige forsøgspersoner minimumsalderen var 70 år og den maksimale alder var 80 år, med et gennemsnit på 74.70 år.
Kliniske evaluering viste, i præ-operative fase, i alle tilfælde, tilstedeværelsen af ​​dyspeptiske symptomer. Men vi må huske på, at symptomer som øvre mavesmerter, kvalme og bilious opkastning er også henføres til episoder af "galde kolik" relateret til galdesten sygdom.
Imidlertid resulterer det vanskeligt at fastgøre nogen dyspeptiske symptom fundet en mulig patologisk DGR stede i den præ-kirurgisk fase og til de tilknyttede morfologiske ændringer forårsager i 23 af 31 undersøgte emner en sameksisterende H. pylori
infektion kunne have været ansvarlig for lignende symptomer.
vedholdenhed i nogle fag (13 af total 31 undersøgte), efter kirurgisk fjernelse af galdeblæren, af de tidligere symptomer kan på den anden side være relateret til indtræden af ​​en patologisk DGR og de tilknyttede morfologiske ændringer. Men hvilket resulterer i H. pylori
infektion forekomst uændret, er det stadig svært, baseret på kliniske observationer, at tilskrive disse symptomer udelukkende til DGR. Endelige resultater ville kræve vurderinger af faggrupper negative for Helicobacter pylori
infektion, som vi har valgt ikke at følge udelukkende at vurdere in vivo effekten af ​​galde syre niveauer på H. pylori
infektion hos forsøgspersoner efter kolecystektomi.
præoperative histo-patologiske fund viste følgende:
af de 31 patienter undersøgt 23 var positive for Helicobacter pylori
infektion i pre-operative og i alle disse fag antrum blev altid påvirket alene eller i forbindelse med en pan-gastritis. Infektionen var forbundet med morfologiske træk af en mild eller moderat kronisk gastritis
I alle undersøgte emner, selv i H. pylori
negative områder blev kroniske inflammatoriske ændringer fremhævet.; sådan noget kunne forklares ved en unormal duodenal-gastrisk reflux relateret til galdeblæren udelukkelse drives af lithiasis. I 8 tilfælde disse ændringer var sådan, at også præoperativt, i en eller flere dele af maven, BRI oversteget tærskelværdien af ​​14.
Da beregningen af ​​BRI giver en forskellig vægt til de forskellige evaluerede morfologiske enheder og især kræver subtraktion af densiteten af ​​Helicobacter pylori
kolonisering med henblik på at detektere tilstedeværelsen af ​​kronisk inflammation relateret til duodenal-gastrisk reflux, er det let at forstå, at selv om der er en antrum-organ-fundus gradient for skader forårsaget af DGR, fordi antrum er den mest almindelige site af bakteriel kolonisering, er den gennemsnitlige BRI beregnet på denne hjemmeside vil være lavere end kroppen og af fundus (tabel 2) .table 2 Præ- operative BRI værdier.

BRI gennemsnitsværdi
SD
antrum
8,5
5,2
Krop
10.69
7,06
Fondus
10,15
6.33
i den post-operative fase ved 6 måneder er der en stigning i de gennemsnitlige værdier af BRI hos alle patienter og i alle dele af maven , mens forekomsten af ​​Helicobacter pylori
resultater uændrede (tabel 3 og 4) .table 3 Postoperative BRI-værdier.

BRI gennemsnitsværdi

SD
antrum
15.82
7,83
Krop
17,24
7,72
Fondus
16,93
7,48
tabel 4 H. pylori positivitet i præ e postoperative fase

H. pylori -
H. pylori +
Præoperativ
8
23
Postoperativ
8
23
Som et resultat, antallet af personer med et eller flere steder med en BRI værdi > 14 stiger fra 8 emner i den præoperative fase til 18 patienter i den postoperative én.
Disse data blev statistisk testet med henblik på at påvise en sammenhæng mellem kirurgisk fjernelse af galdeblæren og forekomsten af ​​galde reflux gastritis. I første omgang organiserede vi en tabel for observerede frekvenser (tabel 5). Ved hjælp af χ2 test vi sammenlignet de observerede frekvenser med de forventede dem, hvis de to betingelser pågældende var uafhængige .table 5 Observerede frekvenser

BRI < 14
BRI > 14
Præoperativ
23
8
Postoperativ
13
18
Værdien af ​​χ2 opnået ved forarbejdning vores data, med en grad af frihed, er 5,365 med en p-værdi på 0,0205, og da den kritiske værdi af χ2 for en grad af frihed og med en sandsynlighed på 5% er 3, 84 er muligt at etablere med dette niveau af sikkerhed, at der findes en sammenhæng mellem kolecystektomi og indtræden af ​​galde gastritis.
i vores stikprøve var der ingen fund af intestinal metaplasi i enten præoperativ eller postoperativ fase. Dette resultat er i overensstemmelse med den teori, at tarm metaplasi, selv om en præcancerøse læsion, kræver længere tid (mere end seks måneder) at udvikle sig.
Konklusioner
Kolecystektomi, gold standard behandling for galdesten sygdomme, praktiseres i en høj procentdel af patienter med denne tilstand. En sådan procedure, anses af mange uskadelige, var, i vores undersøgelse, der er forbundet med en betydelig risiko for at udvikle galde gastritis efter 6 måneder i den postoperative periode. Denne hændelse blev fundet i vores serie i 58% af de patienter, der gennemgik kolecystektomi (fig. 1). Imidlertid tilstedeværelse af symptomer i postoperativ timing ikke afspejler de histologiske fund i de samme patienter: mens, i virkeligheden var en positiv histologisk BRI fundet i 58% af patienter efter kolecystektomi blev kliniske symptomer fundet i 41,9% af dem .Desuden disse symptomer også kan være relateret til den fortsatte eksistens af H. pylori
infektion. Figur 1 BRI positive patienter i præ- og post-operative fase
Infektion med H. pylori
opdaget præoperativt i 23 af 31 patienter resulterede uændret på de 6 måneder postoperativ opfølgning. I vores serie af duodeno-gastrisk reflux, vurderes histologisk med BRI i 58% af patienter efter kolecystektomi, synes at have nogen virkning eller i det mindste, at ingen evne udrydde H. pylori
fra maveslimhinden.
Selv i vores serie har vi ikke fundet tilstedeværelsen af ​​intestinal metaplasi af maveslimhinden i nogen af ​​de postoperative prøver, undersøgelser som den svenske undersøgelse [12] kun er delvist tilbagevist, og associeret kolecystektomi med en øget forekomst af mavekræft, potentielt tilskrives kroniske inflammatoriske påvirkninger såsom galde reflux gastritis; denne betingelse er alle, men ualmindelige i vores serie af patienter, der gennemgår kolecystektomi.
Selv om disse fund mangler at blive bekræftet på en bredere dækning, indtil yderligere afklaring, anbefales en klinisk og endoskopisk opfølgning i forhold til den formodede potentielle transformation i patienter, der gennemgår kolecystektomi og hvori en kronisk galde reflux gastritis er diagnosticeret. Vi planlagde derfor at fortsætte vores eksperimentel undersøgelse for de næste tre år, har til formål at samle en bredere udsnit af enkeltpersoner med henblik på at drage yderligere konklusioner
Liste over forkortelser
BRI:.
Bile Refluks Indeks
DGR:.
duodenal-gastrisk reflux
erklæringer
Tak
Denne artikel er blevet offentliggjort som en del af BMC Surgery
bind 12 Supplement 1, 2012: Udvalgte artikler fra den XXV National Kongres italienske Society of Geriatric Surgery. De fulde indhold af tillægget er tilgængelige online på http: //www biomedcentral dk /bmcsurg /kosttilskud /12 /S1
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen... konkurrerende interesser.

• Neo-adjuverende kemoterapi efterfulgt af kirurgi og kemoterapi eller ved operation og kemo- og stråleterapi til patienter med resektabel mavekræft (kritikere)
• Rolle PET /CT i påvisning af mavekræft recurrence