Differentialdiagnos av streptokockperitonit - Diagnos av akut abdomen

Igenkänning av hematogen streptokockperitonit kräver i vissa fall dess differentiering skillnad från vissa akuta sjukdomar. Analysen av litterära data och fallhistorier av patienterna som observerats av oss visar att ofta i stället för den tillgängliga streptokockperitonit misstänkt lunginflammation, en koloenterit och kvinnor har en pelviperitonit av gynekologiskt ursprung. Blandning med perforerat magsår, blindtarmsinflammation och till och med akut tarmpassabilitet är ibland möjlig. Särskilt ofta är det nödvändigt att skilja mellan streptokockperitonit och en pelviperitonit som utgår från ett kvinnligt könsorgan. Tydligen beror det på att kryptogen bukhinneinflammation, enligt tillsyn av många författare (A. Ya. Ya med N ca r ca d med till och y, N. V. Sh in och r c), träffas betydligt oftare hos kvinnor. Det faktum att under den första och andra dagen av en sjukdom vid otydliga symtom på peritonit sådana fenomen som abnormiteter avsevärt råder från månatlig, lokalisering av smärtor i nedre delar av magen, hög temperatur och en hög leukocytos är orsaken till blandning. Dessa data leder också till att diagnostisera gynekologisk bukhinneinflammation. Hur som helst skillnad är, och det är alltid nödvändigt att komma ihåg det. Det är att, till skillnad från gynekologisk peritonit, vid streptokockdiffusionsperitonit, på andra ställen i en bukvägg mycket avlägsen från bäckenkropparna, är det möjligt att genom en noggrann palpation finna den muskelspänning som är dåligt uttryckt, men alltid tillgänglig. . Slagverk på samma sätt hjälper till att hitta en särskiljande karaktär — mycket högre än nivån i en bassäng kommer att lysa upp exsudatet som rör sig fritt till sluttande delar av magen.
Samma tecken hela tiden bör vara avsedda att undvika ett misstag när det gäller diagnosen en giftig tjocktarmsinflammation. Det faktum att i början av den sista till skillnad från vanliga bukhinnor finns det inte bara ingen fördröjning av gaser och en stol drar ihop en bild av en giftig koloenterit och streptokockperitonit, men ofta finns det ponosa, såväl som vid en koloenterit.
I sådana fall är det nödvändigt att visa hänsyn till karaktären av avföringshandlingen. Det är olika vid en toxisk koloenterit och streptokock peritonit. I fallen av streptokock peritonit intressanta oss patienter hade ingen fördröjning av gaser och en stol; majoriteten hade ponosa, men till skillnad från koloenterit följdes diarrén inte av koliksmärtor och hade karaktären av flytande utandning av exkrementer från en ändtarm, utan tenezm, utan smärtor och ibland även utan lust på botten. Denna skillnad hjälpte oss att förkasta tanken på en giftig tjocktarmsinflammation till förmån för streptokockperitonit mer än en gång och senare för att övertyga oss om riktigheten av en sådan slutsats.
Ibland behandlas streptokockperitonit som lunginflammation. Å ena sidan främjas det av all karaktär av ett inledande skede av en sjukdom - det allmänna allvarliga tillståndet, andningsstörning, cyanos, hög temperatur, är ofta till och med nonsens; å andra sidan, och buksmärtor ganska ofta vid en sådan bild motsäger inte diagnosen lunginflammation eftersom symtomkomplexet av buksmärtor vid lunginflammation är frekvent, och för ett antal former av lunginflammation — till och med karakteristiskt (MM V och till er) . Därför vid en säng av patienten med streptokock peritonit kan fastställandet av diagnosen mycket lätt gå på ett falskt sätt, mot lunginflammation, och stor vaksamhet av läkaren krävs för att inte göra ett liknande misstag.
Dessa auskultationer och slagverk av en thorax, hur många leukocytosbild, form av leukocyter, röntgenanalys av lungor och timövervakning över dynamiken i fenomenen mycket är viktiga för differentialdiagnostik inte så mycket både från lungor, och från en bukhåla. Det är särskilt nödvändigt för oss att betona att dessa auskultationer och percussions av en bröstkorg lätt kan ge en anledning till ett diagnosfel:i början av bukhinneinflammation kan de åtföljande förändringarna i lungorna uppstå mycket lätt, men kan bara vara mindre, men inte den huvudsakliga. Den viktigaste särskiljande karaktären är en kraftig ökning av antalet leukocyter till extremt höga siffror och samtidig grov myeloidförskjutning i deras formel som är mer karakteristisk för streptokockperitonit än för de första dagarna av lunginflammation. Tidig förskjutning av leukocyter är viktigare än en ökning av det totala antalet leukocyter som ibland inte kan observeras.
Skillnad mellan streptokockperitonit och en perforering av magsåret eller tolvfingertarmen kan ibland vara svår. För inte så länge sedan var vi tvungna att göra ett liknande misstag när det gällde att känna igen.
Patienten, 62 år, som låg på kliniken för ungefär ett år sedan angående magsår med misstanke om cancer och vägrade sedan operation, kom till fakulteten kirurgisk klinik i november 1949 med samma fenomen igen, som tidigare. På kliniken utsattes den för systematisk forskning och fick sedan den uttryckta influensainfektionen. Flera dagar efter det att den avtagit gjordes gastroskopi. Varannan dag efter gastroskopi på kvällen ökade temperaturen, och han började känna ganska akuta buksmärtor, främst i det högra ileala området. Han tillbringade kväll och natt oroligt. Det var 2 gånger en diarré på natten.
För morgonen fann vi den i ett kritiskt tillstånd:de spetsiga dragen, torrt språk, ett vokalt brus, puls 120, genomsnittlig fyllning. Temperatur 37,7 — 38,2 °. I lungor av förändringar avslöjades det inte. Från en mage representerades bilden av akut irritation av en bukhinna med föredraget nederlag i det epigastriska området. Bukväggen representerades skarpt involverad, smärtsam och intensiv. I en anticardium spänning var "doskovidny". Shchetkins symptom — Blyumberg var väldigt skarp överallt. Matthet i en lever av en stushevan. Tillsammans med den kom det återigen en diarré tidigt på morgonen och gaserna avgick. A leukocytos — 12 600; blodantal:rhabdoid — 5 % segmenterad — 75 %, lymfocyter — 12 %, monocyter — 8 %, eosinofiler — 0. Röntgenoskopin gav inte en exakt redogörelse för närvaron av fri gas under ett diafragma till höger.
Trots det eftersom andra symtom var tydliga, ställdes diagnosen en perforering av magsåret och akut operation genomförs efter godkännande av den erfarne terapeuten. Vid den hittade vi varken en perforering av magsåret eller i allmänhet dess sår eller cancer, en akut blindtarmsinflammation. I en bukhåla fanns det ett överflöd av lerigt purulent exsudat, luktande överallt, med ett stort antal flavovirent är purulent - fibrinösa filmer. Det maskformade skottet avlägsnades; i en bukhåla, mellan slingor av tarmar och till dess andra platser förs det in 1 000 000 enheter penicillin. Såret i en bukvägg sys fast tätt. En massiv penicillinbehandling under den postoperativa perioden. Återhämtning.
I grödor av exsudat från en bukhåla tas tillväxt av en hemolitisk streptokock emot.
Säger det givna exemplet hur ibland bilden av hematogen streptokockperitonit liknar en bild av en akut perforering av magsåret. Men vilka differentiella och diagnostiska särskiljande karaktärer var oss nedouchtena i detta fall? Det framgår för oss att de var:just uppskjuten influensa; gradvis utveckling av processen som smärtor innan bilden av "perforering" utvecklades, började dagen innan i den högra ilealhålan och först senare koncentrerade en subsked; bevarande av en passage av flatus och till och med diarré; mycket hög leukocytos med snabbt utvecklad skarp förändring i en leukocytformel; tvetydighet i ett röntgenmönster. Med andra ord, bilden av infektsionnotoksichesky-processen föregick utvecklingen av en bild som liknar perforering, men följde den inte. Det var också den huvudsakliga differentiella och diagnostiska skillnaden mellan streptokockperitonit och en magperforering av magsåret.
Inte den mindre svårigheten representeras i vissa fall av en uppgift att skilja streptokockperitonit från en akut blindtarmsinflammation. Följande handledning kan vara ett exempel.
Patienten, 20 år, kom till fakultetens kirurgiska klinik angående en exacerbation av hematogen osteomyelit i vänster höft med fenomenen med dess periosteala slem. Den opererades. Operationen bestod i avslöjande av phlegmon utan öppning av en purulent benhålighet. Under den postoperativa perioden långsam förbättring med den långa feberperioden. 11 dagar senare efter operationen när alla akuta fenomen av infektionen som blixtrade till i en höft började lugna ner sig, började han sedan morgonen känna gradvis tillkommande smärtor i en bukhåla, främst i det högra ileala området. Det var flera gånger en diarré. Temperaturen ökade till 37,4 °. Nästa morgon förvärrades tillståndet. Bild av en akut blindtarmsinflammation:smärtor till höger, Shchetkins symptom — Blyumberg, muskelspänningar i ileocekalområdet, illamående. Temperatur 37,6°. Puls 84 — 92 slag per minut. Leukocytosis 8400; formel för leukocyter:eosinofiler — 0, band — 7 % segmenterad — 84 %, lymfocyter — 3 %, monocyter — %. Vid alla dessa fenomen en diarré, berusningsbild. Gaser avgår.
Trots de senaste omständigheterna; diagnosen akut blindtarmsinflammation ställs och patienten opereras akut. Vid operationen ändrades skottet lite. Den tas bort. I en bukhåla — en bukhinneinflammation med ett illaluktande purulent exsudat. Varken perforation eller fokala akuta inflammatoriska förändringar i bukorganen hittas. 300 000 enheter penicillin förs in i en bukhåla. Såret i en bukhåla sys tätt. En massiv penicillinbehandling under den postoperativa perioden. Återhämtning. I grödor av exsudat tillväxt av en hemolitisk streptokock tas emot.
Symtomen som är viktiga i det differentiella och diagnostiska förhållandet som tecken på vilka det var möjligt att notera förekomsten av streptokockperitonit, men inte antagen blindtarmsinflammation, var att början av en akut sjukdom i en bukhåla föregicks av utbrottet av en purulent infektion i form av en exacerbation av osteomyelit i en höft; irritationen av en bukhinna följdes av ponosa; leukocytosen genomgick överdrivet snabbt inte bara hög uppgång utan också den uttryckta myeloidförskjutningen. Dessa ögonblick var viktiga för differentialdiagnostik av streptokockperitonit från en akut blindtarmsinflammation.
I vissa fall kan streptokockperitonit fortgå med en mycket speciell klinisk bild som man måste ha i åtanke för att den skiljer sig från andra sjukdomar i bukorganen, i särskilt akut intestinal offramkomlighet. Följande handledning är intressant.
Patienten, 35 år, kom till kliniken 2/VI 1947 g i riktning mot polikliniken med diagnosen "akut buk". Temperatur 38,1°. Klagade över skärande smärtor i epigastriska området och vänster hypokondrium, illamående och en 2-dagars försening av en otkhozhdeniye av en stol och gaser. Värk 30/V:plötsligt på jobbet kom det skärsmärtor på det angivna stället i magen. Till nästa dag låg hemma med en varmvattenflaska. 31/V klagade på polikliniken över buksmärtor, men från arbetet var det inte befriat. Kom till jobbet, men 1/VI ett tillstånd det temperaturen försämrades, steg, magsmärtor förstärktes. Stolen var inte, gaser avgick inte. Den lades in på sjukhus.
I anamnesen — frekvent influensa; senaste gången influensa överfördes nyligen.
Vid mottagande av patienten på kliniken noteras:är i feber — temperatur 38,1 °. Puls 96, genomsnittlig fyllning. Funktioner var spetsiga. Situationen i en säng tvingas — på höger sida. Hjärtljud är dämpade. I lungorna vesikulär andedräkt. Magen är asymmetrisk.
I vänster hypokondrium är synlig oregelbunden form utsprång, smärtsamt vid en palpation. Dess konturer är inte tydliga på grund av muskelspänningar. I höger hypokondrium tydligt definieras den uppblåsta tarmöglan, avsevärt peristaltiruyushchy. Dess peristaltik förstärks vid en palpation av en bukvägg. Då och då försvinner denna ögla, och sedan kvarstår utsprång i vänster hypokondrium. Vid slag över båda utsprången definieras tympaniterna; det finns ingen fri vätska i en bukhåla som om. Ampullen i en ändtarm är lite uppblåst, i den en liten mängd klumpar en calla. Urin — norm. Leukocytos 4200.
Patienten läggs omedelbart på operationsbordet med den förmodade diagnosen - akut strangulyatsionny intestinal ofpassbarhet.
2/VI vid operation under eterisering efter övre midsektionen avslöjades att predlezhat en epiploon och korset kolon som är lite uppblåst. Exsudatet i en fri bukhåla syntes verkligen inte. Tarmslingor var hyperemiska. I ett försök att expandera en peritoneumsektion kom det fram att epiploonen och slingorna i en tunntarm bildade konglomeratet lödda till en parietal peritoneum. I ett försök på det dumma sättet att skilja en epiploon från tarmar från ett konglomerat rusade en massa illaluktande pus oväntat fram. Operationen avslutas med en tamponad.
Postoperativ ström jämn. Skördar av pus gav tillväxt av en streptokock. 16/VI patienten i god form skrivs ut på öppenvård.
Den givna övervakningen visar att hematogen streptokockperitonit ibland kan uppträda i mindre akut form än vanligt och, efter att ha visat en tendens till bildning av den sackulerade abscessen, ge den kliniska bilden mycket lik en bild av akut strangulyatsionny intestinal impassabilitet .

• Symtom på streptokockperitonit - Diagnos av akut buk
• Spontana intraperitoneala blödningar - Diagnos av akut buk