Diferencijalna dijagnoza streptokoknog peritonitisa - Dijagnoza akutnog abdomena

Prepoznavanje hematogenog streptokoknog peritonitisa zahtijeva u nekim slučajevima njegovu razliku razlika od nekih akutnih bolesti. Analiza literarnih podataka i povijesti bolesti promatranih pacijenata pokazuje da se često umjesto dostupnog streptokoknog peritonitisa sumnja na upalu pluća, koloenteritis, a žene imaju pelviperitonitis ginekološkog porijekla. Ponekad je moguće miješanje s perforiranim čirom na želucu, upalom slijepog crijeva pa čak i akutnom crijevnom neprohodnošću. Osobito je često potrebno razlikovati streptokokni peritonitis i pelviperitonitis koji proizlazi iz ženskih genitalija. Očigledno, to ovisi o činjenici da kriptogeni peritonitis, prema nadzoru mnogih autora (A. Ya. Ya s N oko r o d s do i y, N. V. Sh u i r c), susreće se znatno češće kod žena. Činjenica da je u prvom i drugom danu bolesti s nejasnim simptomima peritonitisa takve pojave kao abnormalnosti znatno prevladavaju od mjesečnih, lokalizacija bolova u donjim dijelovima trbuha, visoka temperatura i visoka leukocitoza je uzrok miješanja. Ovi podaci također potiču na dijagnosticiranje ginekološkog peritonitisa. Koliko god razlika bila, i uvijek ju je potrebno zapamtiti. To je da je, za razliku od ginekološkog peritonitisa, kod streptokoknog difuznog peritonitisa, na drugom mjestu trbušne stijenke vrlo udaljenom od zdjeličnih tijela, moguće je pažljivom palpacijom pronaći mišićnu napetost koja je slabo izražena, ali uvijek dostupna. . Udaraljke na isti način pomažu u pronalaženju prepoznatljivog karaktera - mnogo više od razine bazena na vidjelo izlazi eksudat koji se slobodno kreće u nagnute dijelove želuca.
Sve vrijeme treba imati na umu iste znakove izbjeći pogrešku u dijagnozi toksičnog koloenteritisa. Činjenica da na početku posljednje za razliku od uobičajenih peritonitisa ne samo da nema kašnjenja plinova i stolice, spaja se slika toksičnog koloenteritisa i streptokoknog peritonitisa, ali često ima i ponosa, kao i kod koloenteritisa.
U takvim slučajevima potrebno je voditi računa o karakteru čina defekacije. Različit je kod toksičnog koloenteritisa i streptokoknog peritonitisa. U slučajevima streptokoknog peritonitisa zanimljivi pacijenti nisu imali kašnjenja plinova i stolice; većina je imala ponosa, ali, za razliku od koloenteritisa, proljev nije bio praćen grčevim bolovima, i imao je prirodu tekućeg istjecanja izmeta iz rektuma, bez tenezma, bez bolova, a ponekad čak i bez žudnje na dnu. Ova razlika nam je pomogla da više puta odbacimo pomisao o toksičnom koloenteritisu u korist streptokoknog peritonitisa i kasnije da se uvjerimo u ispravnost takvog zaključka.
Ponekad se streptokokni peritonitis tretira kao upala pluća. S jedne strane, promiče se svim karakterom početne faze bolesti - opće ozbiljno stanje, poremećaj disanja, cijanoza, visoka temperatura, česta je čak i besmislica; s druge strane, a bolovi u trbuhu vrlo često na takvoj slici ne proturječe dijagnozi upale pluća jer je kompleks simptoma bolova u trbuhu kod upale pluća čest, a za niz oblika upale pluća - čak karakterističan (MM V i do er) . Stoga u krevetu bolesnika sa streptokoknim peritonitisom postavljanje dijagnoze vrlo lako može ići na pogrešan način, prema upali pluća, a potrebna je velika budnost liječnika da ne napravi sličnu pogrešku.
Ove auskultacije i perkusije prsnog koša, koliko leukocitoza slika, oblik leukocita, rentgenska analiza pluća i satni nadzor nad dinamikom pojava vrlo su važni za diferencijalnu dijagnozu ne toliko i iz pluća, i iz trbušne šupljine. Posebno nam je potrebno naglasiti da ove auskultacije i perkusije prsnog koša mogu lako dati povod za dijagnostičku grešku:na početku peritonitisa vrlo lako mogu nastati popratne promjene na plućima, ali mogu biti samo neznatne, ali ne. glavni. Najvažniji karakterističan znak je naglo podizanje broja leukocita na iznimno visoke brojke i istovremeno grubo mijeloidno pomicanje njihove formule, što je više karakteristično za streptokokni peritonitis, nego za prve dane upale pluća. Rani pomak leukocita važniji je od porasta ukupnog broja leukocita koji se ponekad ne može primijetiti.
Diferencijalna razlika streptokoknog peritonitisa od perforacije ulkusa želuca ili dvanaesnika ponekad može biti teška. Ne tako davno morali smo napraviti sličnu grešku u prepoznavanju.
Pacijent, star 62 godine, koji je prije otprilike godinu dana ležao u klinici zbog čira na želucu sa sumnjom na karcinom te je tada odbio operaciju, došao je na kirurški fakultet. klinici u studenom 1949. ponovno s istim pojavama, kao i ranije. U klinici je bio izložen sustavnim istraživanjima, a potom je imao izraženu gripoznu infekciju. Za nekoliko dana nakon njegovog smirivanja napravljena je gastroskopija. Svaki drugi dan nakon gastroskopije do večeri je porasla temperatura, a on je počeo osjećati prilično akutne bolove u trbuhu, uglavnom u desnom ilealnom području. Večer i noć je provodio s nelagodom. Noću je bilo 2 puta proljev.
Jutro smo ga zatekli u kritičnom stanju:šiljaste crte lica, suh jezik, vokalni šum, puls 120, prosječno punjenje. Temperatura 37,7 — 38,2 °. U plućima promjena nije otkriveno. Iz želuca je prikazana slika akutne iritacije peritoneuma s poželjnim porazom u epigastričnom području. Trbušna stijenka je bila predstavljena oštro zahvaćena, bolna i intenzivna. U antikardiju napetost je bila "doskovidna". Shchetkinov simptom — Blyumberg je posvuda bio vrlo oštar. Tupost jetre stuševana. Uz to je još jednom rano ujutro bio proljev i plinovi su otišli. Leukocitoza - 12 600; Krvna slika:rabdoidno — 5% segmentirano — 75%, limfociti — 12%, monociti — 8%, eozinofili — 0. Rendgenskopija nije dala točan prikaz prisutnosti slobodnog plina ispod dijafragme s desne strane.
Unatoč tome kako su ostali simptomi bili jasni, postavljena je dijagnoza perforacije čira na želucu i poduzima se hitna operacija uz odobrenje iskusnog terapeuta. Kod njega nismo našli niti perforaciju čira na želucu, niti općenito njegov ulkus ili rak, akutni upalu slijepog crijeva. U trbušnoj šupljini bilo je obilje zamućenog gnojnog eksudata, posvuda bez mirisa, s velikim brojem aromatičnih gnojno-fibrinoznih filmova. Izdanak u obliku crva je uklonjen; u trbušnu šupljinu, između petlji crijeva i u ostala mjesta unosi se 1 000 000 jedinica penicilina. Rana trbušne stijenke je čvrsto zašivena. Masivna terapija penicilinom u postoperativnom razdoblju. Oporavak.
U usjevima eksudata iz trbušne šupljine dobiva se rast hemolitičkog streptokoka.
Daje primjer kako je ponekad slika hematogenog streptokoknog peritonitisa slična slici akutne perforacije čira na želucu. Koji su, međutim, diferencijalni i dijagnostički razlikovni znakovi bili nas nedouchtena u ovom slučaju? Predstavlja nam se da su to bile:samo odgođena gripa; postupni razvoj procesa kao bolovi prije nego što se pojavila slika "perforacije", započela je dan ranije u desnoj ilealnoj šupljini i tek kasnije koncentrirala žlicu; očuvanje prolaza nadutosti, pa čak i proljeva; vrlo visoka leukocitoza s brzo razvijenim oštrim pomakom u leukocitnoj formuli; dvosmislenost rendgenskog uzorka. Drugim riječima, slika infektivnotoksičeskog procesa prethodila je razvoju slike slične perforaciji, ali ga nije pratila. To je također bila glavna diferencijalna i dijagnostička razlika streptokoknog peritonitisa od želučane perforacije ulkusa.
Ne manju poteškoću u pojedinim slučajevima predstavlja zadatak razlikovanja streptokoknog peritonitisa od akutnog upala slijepog crijeva. Primjer može biti sljedeći nadzor.
Bolesnik, 20 godina, došao je na fakultetsku kiruršku kliniku zbog egzacerbacije hematogenog osteomijelitisa lijevog kuka s fenomenom periostalne flegmone. Operirano je. Operacija se sastojala u otkrivanju flegmona bez otvaranja gnojne koštane šupljine. U postoperativnom razdoblju polagano poboljšanje s dugim razdobljem groznice. 11 dana kasnije nakon operacije, kada su se sve akutne pojave infekcije koje su bljesnule u kuku počele smirivati, od jutra je počeo osjećati postupno pojačane bolove u trbušnoj šupljini, uglavnom u desnom ilealnom području. Nekoliko puta je bio proljev. Temperatura se povećala na 37,4°. Sljedećeg jutra stanje se pogoršalo. Slika akutnog upala slijepog crijeva:bolovi s desne strane, Shchetkinov simptom — Blyumberg, napetost mišića u ileocekalnom području, mučnina. Temperatura 37,6°. Puls 84-92 otkucaja u minuti. Leukocitoza 8400; formula leukocita:eozinofili - 0, traka - 7% segmentirana - 84%, limfociti - 3%, monociti - %. Kod svih ovih pojava proljev, slika opijenosti. Plinovi odlaze.
Unatoč posljednjim okolnostima; postavlja se dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva, te se pacijent hitno operira. Tijekom operacije izboj je malo promijenjen. Uklanja se. U trbušnoj šupljini - slika peritonitisa s gnojnim eksudatom bez mirisa. U trbušnim organima nisu pronađene niti perforacije niti žarišne akutne upalne promjene. 300 000 jedinica penicilina se unosi u trbušnu šupljinu. Rana trbušne šupljine je čvrsto zašivena. Masivna terapija penicilinom u postoperativnom razdoblju. Oporavak. U usjevima eksudata dobiva se rast hemolitičkog streptokoka.
Simptomi važni u diferencijalno-dijagnostičkom odnosu kao znakovi na kojima se moglo uočiti postojanje streptokoknog peritonitisa, ali ne i pretpostavljenog upala slijepog crijeva bili su da je početku akutne bolesti trbušne šupljine prethodilo izbijanje bolesti. gnojna infekcija u obliku egzacerbacije osteomijelitisa kuka; iritacija peritoneuma praćena je ponosom; leukocitoza je pretjerano brzo doživjela ne samo visoki porast, već i izražen mijeloidni pomak. Ovi trenuci bili su važni za diferencijalnu dijagnozu streptokoknog peritonitisa od akutnog upala slijepog crijeva.
U nekim slučajevima streptokokni peritonitis može teći s vrlo osebujnom kliničkom slikom koju treba imati na umu radi razlikovanja od ostalih bolesti trbušnih organa, u osobito akutna crijevna neprohodnost. Zanimljiv je sljedeći nadzor.
Bolesnik, 35 godina, došao je u ambulantu 2/VI 1947 g. u smjeru poliklinike s dijagnozom "akutni abdomen". Temperatura 38,1°. Žalio se na rezne bolove u epigastričnom području i lijevom hipohondriju, mučninu i 2-dnevno kašnjenje othozhdeniye stolice i plinova. Boli 30/V:iznenada na poslu su se pojavili režući bolovi na navedenom mjestu želuca. Do sljedećeg dana ležao kod kuće s termoforom. 31/V požalio se u Poliklinici na bolove u trbuhu, ali od posla nije bio oslobođen. Došao na posao, ali 1/VI stanje se temperatura pogoršala, podigla, bolovi u trbuhu su se pojačali. Stolica nije bila, plinovi nisu odlazili. Hospitaliziran je.
U anamnezi — česta gripa; posljednji put nedavno prenesena gripa.
Na prijemu pacijenta u klinici je zabilježeno:ima groznicu - temperatura 38,1 °. Puls 96, prosječno punjenje. Značajke su bile istaknute. Situacija u krevetu prisiljena — na desnoj strani. Srčani tonovi su prigušeni. U plućima vezikularni dah. Želudac je asimetričan.
U lijevom hipohondriju vidljiva je izbočina nepravilnog oblika, bolna pri palpaciji. Njegove konture nisu jasne zbog mišićne napetosti. U desnom hipohondriju jasno je definirana napuhana crijevna petlja, znatno peristaltična. Njegova peristaltika se pojačava pri palpaciji trbušne stijenke. S vremena na vrijeme ova petlja nestaje, a zatim ostaje izbočina u lijevom hipohondriju. Pri perkusiji preko obje izbočine definiraju se timpaniti; u trbušnoj šupljini kao da nema slobodne tekućine. Ampula rektuma je malo napuhana, u njoj mala količina kvržica kala. Urin - norma. Leukocitoza 4200.
Pacijent se hitno stavlja na operacijski stol s vjerojatnom dijagnozom — akutna strangulyatsionny crijevna neprohodnost.
2/VI kod operacije pod eterizacijom nakon gornjeg središnjeg dijela otkriveno je da je predlezat epiplon i križni kolon koji je malo naduvan. Eksudat u slobodnoj trbušnoj šupljini doista se nije pojavio. Crijevne petlje bile su hiperemične. U pokušaju proširenja presjeka potrbušnice pokazalo se da epiplon i petlje tankog crijeva čine konglomerat zalemljen na parijetalni peritoneum. U pokušaju da se na glup način odvoji epiplon od crijeva od konglomerata, neočekivano je pohrlilo puno gnoja bez mirisa. Operacija se završava tamponadom.
Postoperativna struja glatka. Usjevi gnoja dali su rast streptokoka. 16/VI bolesnik u dobrom stanju ispisuje se na ambulantno liječenje.
Dati nadzor pokazuje da se hematogeni streptokokni peritonitis ponekad može pojaviti u manje akutnom obliku, nego obično, i, pokazujući sklonost stvaranju sakuliranog apscesa, pružiti kliničku sliku vrlo sličnu slici akutne stranguljacione crijevne neprohodnosti. .

• Simptomi streptokoknog peritonitisa - Dijagnoza akutnog abdomena
• Spontana intraperitonealna krvarenja - Dijagnoza akutnog abdomena