Differensialdiagnose av streptokokkperitonitt - Diagnose av akutt abdomen

Gjenkjenning av hematogen streptokokkperitonitt krever i noen tilfeller sin differensial forskjell fra noen akutte sykdommer. Analysen av litterære data og kasushistorier av pasientene observert av oss viser at ofte i stedet for tilgjengelig streptokokk peritonitt mistenker lungebetennelse, en coloenteritt, og kvinner har en pelviperitonitt av gynekologisk opprinnelse. Blanding med perforert magesår, blindtarmbetennelse og til og med akutt intestinal ufremkommelighet er noen ganger mulig. Spesielt ofte er det nødvendig å skille mellom streptokokk peritonitt og pelviperitonitt som kommer fra en kvinnelig kjønnsorgan. Tilsynelatende avhenger det av det faktum at kryptogene bukhinnebetennelse, ifølge tilsyn fra mange forfattere (A. Ya. Ya med N ca. r ca. d med til og y, N. V. Sh in og r c), møtes betydelig oftere hos kvinner. Det faktum at i den første og andre dagen av en sykdom ved uklare symptomer på peritonitt slike fenomener som abnormiteter betydelig fremherskende fra månedlig, lokalisering av smerter i nedre deler av magen, høy temperatur og høy leukocytose er årsaken til blanding. Disse dataene fører også til å diagnostisere gynekologisk peritonitt. Men forskjell er, og det er alltid nødvendig å huske det. Det er at, i motsetning til gynekologisk peritonitt, ved streptokokkdiffusjonsperitonitt, på andre steder i en bukvegg svært fjernt fra bekkenkroppen, er det mulig å finne ved hjelp av en forsiktig palpasjon muskelspenningen som er dårlig uttrykt, men alltid tilgjengelig. . Slagverk bidrar på samme måte til å finne en karakteristisk karakter — mye høyere enn nivået i et basseng kommer til å belyse ekssudatet som beveger seg fritt til skrånende deler av magen.
De samme tegnene hele tiden bør være ment å unngå en feil ved diagnosen giftig tykktarmsbetennelse. Det faktum at i begynnelsen av den siste i motsetning til vanlige bukhinnebetennelser er det ikke bare ingen forsinkelse av gasser og en stol trekker sammen et bilde av en giftig koloenteritt og streptokokk peritonitt, men ofte er det ponosa, så vel som ved koloenteritt.
I slike tilfeller er det nødvendig å vise hensyn til karakteren av avføringshandlingen. Det er forskjellig ved en giftig koloenteritt og streptokokk peritonitt. I tilfeller av streptokokk peritonitt interessant oss pasienter hadde ingen forsinkelse av gasser og en stol; de fleste hadde ponosa, men i motsetning til en tykktarmsbetennelse, ble ikke diaréen fulgt av kolikksmerter, og hadde karakter av flytende ekspirasjon av ekskrementer fra endetarmen, uten tenezm, uten smerter, og noen ganger til og med uten lyst på bunnen. Denne forskjellen hjalp oss til å avvise tanken om en giftig tykktarmsbetennelse til fordel for streptokokkperitonitt mer enn én gang og senere for å være overbevist om riktigheten av en slik konklusjon.
Noen ganger blir streptokokkperitonitt behandlet som lungebetennelse. På den ene siden er det fremmet av all karakter av en innledende fase av en sykdom — den generelle alvorlige tilstanden, pusteforstyrrelser, cyanose, høy temperatur, er hyppige selv tull; på den annen side, og magesmerter ganske ofte ved et slikt bilde motsier ikke diagnosen lungebetennelse, da symptomkomplekset av magesmerter ved lungebetennelse er hyppig, og for en rekke former for lungebetennelse — til og med karakteristisk (MM V og til er) . Derfor ved en seng av pasienten med streptokokk peritonitt kan diagnostiseringen veldig lett gå på en falsk vei, mot lungebetennelse, og det kreves stor årvåkenhet av legen for ikke å gjøre en lignende feil.
Disse auskultasjonene og perkusjonene av en thorax, hvor mange leukocytosebilde, form for leukocytter, røntgenanalyse av lunger og timevis tilsyn over dynamikk i fenomenene er svært viktig for differensialdiagnose ikke så mye både fra lunger, og fra en bukhule. Det er representert for oss spesielt nødvendig å understreke at disse auskultasjonene og perkusjonene av en thorax lett kan gi en grunn til en diagnosefeil:ved begynnelsen av peritonitt kan de medfølgende forandringene i lungene oppstå veldig lett, men kan bare være små, men ikke hoved. Den viktigste kjennetegn er skarp økning av antall leukocytter til ekstremt høye tall og samtidig grov myeloidforskyvning i formelen deres som er mer karakteristisk for streptokokk peritonitt enn for de første dagene av lungebetennelse. Tidlig forskyvning av leukocytter er viktigere enn økning i totalt antall leukocytter som noen ganger ikke kan observeres.
Differensiell forskjell mellom streptokokkperitonitt fra en perforering av magesåret eller tolvfingertarmen kan noen ganger være vanskelig. For ikke så lenge siden måtte vi gjøre en lignende gjenkjennelsesfeil.
Pasienten, 62 år, som lå på klinikken for ca. ett år siden angående magesår med mistanke om kreft og nektet deretter operasjon, kom til kirurgisk fakultet klinikken i november 1949 med de samme fenomenene igjen, som tidligere. I klinikken ble den utsatt for systematisk forskning, og fikk deretter den uttrykte influensainfeksjonen. I løpet av flere dager etter at det har gått ned til det, ble det gjort gastroskopi. Annenhver dag etter gastroskopi om kvelden økte temperaturen, og han begynte å føle ganske akutte magesmerter, hovedsakelig i høyre ileal-område. Han tilbrakte kveld og natt urolig. Det var 2 ganger diaré om natten.
For morgenen fant vi den i en kritisk tilstand:de spisse trekkene, tørt språk, en vokal bilyd, puls 120, gjennomsnittlig fylling. Temperatur 37,7 — 38,2 °. I lungene av endringer ble det avslørt ikke. Fra en mage var bildet av akutt irritasjon av en peritoneum med fortrinnsrett nederlag i epigastrisk område representert. Bukveggen var representert skarpt involvert, smertefull og intens. I en anticardium spenning var "doskovidny". Shchetkins symptom - Blyumberg var veldig skarp overalt. Sløvhet av en lever av en stushevan. Sammen med det var det nok en gang diaré tidlig på morgenen og gassene forsvant. A leukocytose — 12 600; blodtall:rhabdoid — 5 % segmentert — 75 %, lymfocytter — 12 %, monocytter — 8 %, eosinofiler — 0. Roentgenoskopien ga ikke en nøyaktig beskrivelse av tilstedeværelsen av fri gass under en diafragma til høyre.
Til tross for at andre symptomer var tydelige, ble diagnosen perforering av magesåret stilt og akuttoperasjon foretatt etter godkjenning av den erfarne terapeuten. På den fant vi verken en perforering av magesåret, eller generelt dets sår eller kreft, en akutt blindtarmbetennelse. I et bukhule var det en overflod av gjørmete purulent ekssudat, luktende overalt, med et stort antall flavovirent er purulent - fibrinøse filmer. Det ormeformede skuddet ble fjernet; i et bukhule, mellom løkker av tarm og inn i de andre stedene det legges inn 1 000 000 enheter penicillin. Såret i en bukvegg sys tett opp. En massiv penicillinbehandling i den postoperative perioden. Gjenoppretting.
I avlinger av ekssudat fra en bukhule mottas vekst av en hemolitisk streptokokk.
Setter det gitte eksempelet hvordan noen ganger bildet av hematogen streptokokk peritonitt ligner på et bilde av en akutt perforering av magesåret. Men hvilke differensielle og diagnostiske kjennetegn var oss nedouchtena i dette tilfellet? Det er representert for oss at de var:bare utsatt influensa; gradvis utvikling av prosessen som smerter før bildet av "perforering" utviklet seg, begynte dagen før i høyre ileal hule og først senere konsentrert en subskje; bevaring av en passasje av flatus og til og med diaré; svært høy leukocytose med raskt utviklet skarpt skifte i en leukocytisk formel; tvetydighet i et røntgenmønster. Med andre ord, bildet av infektsjonnotoksichesky-prosessen gikk foran utviklingen av et bilde som ligner på perforering, men fulgte det ikke. Det var også den viktigste differensielle og diagnostiske forskjellen mellom streptokokkperitonitt og en perforering av magesåret.
Ikke desto mindre vanskeligheter er representert i visse tilfeller av en oppgave å skille streptokokkperitonitt fra en akutt blindtarmbetennelse. Følgende veiledning kan være et eksempel.
Pasienten, 20 år, kom til fakultetets kirurgiske klinikk angående en forverring av hematogen osteomyelitt i venstre hofte med fenomenene dens periosteale flegmon. Den ble operert. Operasjonen besto i avsløring av flegmon uten åpning av et purulent benhule. I den postoperative perioden langsom bedring med den lange feberperioden. 11 dager senere etter operasjonen da alle akutte fenomener av infeksjonen som blinket i en hofte begynte å roe seg, begynte han siden morgenen å kjenne gradvis påløpende smerter i en bukhule, hovedsakelig i høyre ileal-område. Det var flere ganger en diaré. Temperaturen økte til 37,4 °. Neste morgen forverret tilstanden seg. Bilde av en akutt blindtarmbetennelse:smerter til høyre, Shchetkins symptom — Blyumberg, muskelspenninger i ileocecal området, kvalme. Temperatur 37,6 °. Puls 84 - 92 slag per minutt. Leukocytose 8400; formel for leukocytter:eosinofiler - 0, bånd - 7% segmentert - 84%, lymfocytter - 3%, monocytter - %. På alle disse fenomenene et diaré, rusbilde. Gasser går.
Til tross for de siste omstendighetene; diagnosen akutt blindtarmbetennelse stilles, og pasienten blir akutt operert. Ved operasjon ble skuddet endret litt. Den er fjernet. I et bukhule — et bilde av bukhinnebetennelse med et luktende purulent ekssudat. Verken perforering eller fokale akutte inflammatoriske forandringer i abdominale organer er funnet. 300 000 enheter penicillin føres inn i en bukhule. Såret i et bukhule sys tett. En massiv penicillinbehandling i den postoperative perioden. Gjenoppretting. I avlinger av ekssudat mottas vekst av en hemolitisk streptokokk.
Symptomene som er viktige i den differensielle og diagnostiske relasjonen som tegn på at det var mulig å notere eksistensen av streptokokk peritonitt, men ikke antatt blindtarmbetennelse, var at begynnelsen av en akutt sykdom i en bukhule ble innledet av utbruddet av en purulent infeksjon i form av en forverring av osteomyelitt av en hofte; irritasjonen av en peritoneum ble fulgt av ponosa; leukocytosen gjennomgikk overdrevent raskt ikke bare høy stigning, men også det uttrykte myeloidskiftet. Disse øyeblikkene var viktige for differensialdiagnose av streptokokkperitonitt fra en akutt blindtarmbetennelse.
I noen tilfeller kan streptokokkperitonitt fortsette med et veldig særegent klinisk bilde som det må huskes på for differensiell forskjell fra andre sykdommer i abdominale organer, i spesielt akutt tarm ufremkommelighet. Følgende tilsyn er interessant.
Pasienten, 35 år, kom til klinikk på 2/VI 1947 g i retning poliklinikk med diagnosen "akutt abdomen". Temperatur 38,1 °. Klaget av skjærende smerter i epigastrisk område og venstre hypokondrium, kvalme og en 2-dagers forsinkelse av en otkhozhdeniye av en stol og gasser. Verkt 30/V:plutselig på jobb var det skjæresmerter på det angitte stedet i magen. Til neste dag lå hjemme med en varmeflaske. 31/V klaget i poliklinikken over magesmerter, men fra jobb ble det ikke fritatt. Kom på jobb, men 1/VI en tilstand det temperaturen ble verre, steg, magesmerter forsterket. Stolen var det ikke, gassene gikk ikke. Den ble innlagt på sykehus.
I anamnesen — hyppig influensa; siste gang influensa overført nylig.
Ved mottak av pasienten på klinikken er det notert:er i feber — temperatur 38,1 °. Puls 96, gjennomsnittlig fylling. Funksjonene var spisse. Situasjonen i en seng tvunget — på høyre side. Hjertelyder er dempet. I lungene vesikulær pust. Magen er asymmetrisk.
I venstre hypokondrium er synlig uregelmessig form fremspring, smertefullt ved en palpasjon. Dens konturer er ikke klare på grunn av muskelspenninger. I høyre hypokondrium er tydelig definert den oppblåste tarmsløyfen, betydelig peristaltiruyushchy. Dens peristaltikk forsterkes ved en palpasjon av en bukvegg. Fra tid til annen forsvinner denne løkken, og da forblir fremspring i venstre hypokondrium. Ved perkusjon over begge fremspringene defineres tympanittene; det er ingen fri væske i bukhulen som om. Ampullen til en rektum er litt oppblåst, i den en liten mengde klumper en calla. Urin - norm. Leukocytose 4200.
Pasienten blir raskt tatt på operasjonsbordet med den antatte diagnosen - akutt strangulyatsionny intestinal impassability.
2/VI ved operasjon under eterisering etter øvre midseksjon ble det avslørt at predlezhat en epiploon og korset kolon som er litt sprengt. Ekssudatet i et fritt bukhule dukket virkelig ikke opp. Tarmslynger var hyperemiske. I et forsøk på å utvide en peritoneumseksjon kom det frem at epiploonen og løkkene i en tynntarm dannet konglomeratet loddet til en parietal peritoneum. I et forsøk på den dumme måten å skille en epiploon fra innvollene fra et konglomerat stormet det uventet mye luktende puss. Operasjonen avsluttes med en tamponade.
Postoperativ strøm jevn. Avlinger av pus ga vekst av en streptokokk. 16/VI pasienten i god form skrives ut på poliklinisk behandling.
Den gitte tilsyn viser at hematogen streptokokk peritonitt noen ganger kan opptre i mindre akutt form enn vanlig, og, etter å ha vist en tendens til dannelse av den sakkulerte abscessen, gi det kliniske bildet veldig likt et bilde av akutt strangulyatsionny intestinal ufremkommelighet .

• Symptomer på streptokokk peritonitt - Diagnose av akutt abdomen
• Spontane intraperitoneale blødninger - Diagnose av akutt abdomen