Differentiële diagnose van streptokokkenperitonitis - Diagnose van acute buik

Erkenning van hematogene streptokokkenperitonitis vereist in sommige gevallen zijn differentiële verschil met sommige acute ziekten. Uit de analyse van literaire gegevens en casuïstiek van de door ons geobserveerde patiënten blijkt dat vaak in plaats van de beschikbare streptokokkenperitonitis longontsteking, colo-enteritis, en vrouwen een pelviperitonitis van gynaecologische oorsprong hebben. Vermenging met geperforeerde maagzweer, blindedarmontsteking en zelfs acute darmonpasselijkheid is soms mogelijk. Vooral vaak is het nodig om onderscheid te maken tussen de streptokokkenperitonitis en een pelviperitonitis die voortkomt uit een vrouwelijk genitaal. Blijkbaar hangt het ervan af dat cryptogene peritonitis, volgens toezicht van vele auteurs (A. Ya. Ya met N ongeveer r ongeveer d met to en y, N. V. Sh in en r c), aanzienlijk vaker voorkomt bij vrouwen. Het feit dat op de eerste en tweede dag van een ziekte bij niet duidelijke symptomen van peritonitis dergelijke verschijnselen zoals afwijkingen aanzienlijk overheersen van maandelijks, lokalisatie van pijn in de lagere delen van een maag, hoge temperatuur en een hoge leukocytose is de oorzaak van vermenging. Deze gegevens leiden ook tot de diagnose van gynaecologische peritonitis. Maar onderscheid is wel, en het is altijd nodig om het te onthouden. Het is dat, in tegenstelling tot gynaecologische peritonitis, bij streptokokkendiffusie peritonitis, op een andere plaats van een buikwand zeer ver van het bekkenlichaam, het mogelijk is om door middel van een zorgvuldige palpatie de spierspanning te vinden die slecht uitgedrukt, maar altijd beschikbaar is . Op dezelfde manier helpt percussie om een ​​onderscheidend karakter te vinden - veel hoger dan het niveau van een bassin komt het exsudaat aan het licht dat vrijelijk naar de hellende delen van een maag beweegt.
De hele tijd dezelfde tekens moeten bedoeld zijn om vermijd een fout bij de diagnose van een toxische colo-enteritis. Het feit dat aan het begin van de laatste, in tegenstelling tot de gebruikelijke peritonitis, er niet alleen geen vertraging is van gassen en een stoel trekt een beeld samen van een giftige colo-enteritis en streptokokkenperitonitis, maar vaak zijn er ponosa, evenals bij een colo-enteritis.
In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om rekening te houden met het karakter van de ontlasting. Het is verschillend bij een toxische colo-enteritis en streptokokkenperitonitis. In het geval van streptokokkenperitonitis, interessant voor ons, hadden patiënten geen vertraging van gassen en een stoel; de meerderheid had ponosa, maar, in tegenstelling tot colo-enteritis, werd de diarree niet gevolgd door koliekpijnen, en had het de aard van de vloeibare uitscheiding van uitwerpselen uit een rectum, zonder spanning, zonder pijn, en soms zelfs zonder verlangens op een billen. Dit verschil hielp ons om meer dan eens de gedachte aan een toxische colo-enteritis te verwerpen ten gunste van streptokokkenperitonitis en later om overtuigd te worden van de juistheid van een dergelijke conclusie.
Soms wordt streptokokkenperitonitis behandeld als longontsteking. Aan de ene kant wordt het bevorderd door alle kenmerken van een beginstadium van een ziekte - de algemene ernstige toestand, ademhalingsstoornis, cyanose, hoge temperatuur, komt vaak voor, zelfs nonsens; aan de andere kant, en buikpijn op zo'n foto is niet in tegenspraak met de diagnose longontsteking, aangezien het symptoomcomplex van buikpijn bij longontsteking vaak voorkomt en voor een aantal vormen van longontsteking zelfs kenmerkend is (MM V en tot er) . Daarom kan in een bed van de patiënt met streptokokkenperitonitis het stellen van de diagnose heel gemakkelijk op een verkeerde manier gaan, richting longontsteking, en grote waakzaamheid van de arts is vereist om geen soortgelijke fout te maken.
Deze auscultaties en percussies van een thorax, hoeveel leukocytose foto, vorm van leukocyten, röntgenanalyse van de longen en elk uur toezicht op de dynamiek van de verschijnselen zijn erg belangrijk voor differentiële diagnose, niet zozeer zowel vanuit de longen als vanuit een buikholte. Het is voor ons bijzonder noodzakelijk om te benadrukken dat deze auscultaties en percussies van een thorax gemakkelijk een reden kunnen geven voor een diagnosefout:aan het begin van peritonitis kunnen de begeleidende veranderingen in de longen heel gemakkelijk optreden, maar kunnen slechts gering zijn, maar niet de belangrijkste. Het belangrijkste onderscheidende kenmerk is een scherpe verhoging van het aantal leukocyten tot extreem hoge cijfers en gelijktijdige ruwe myeloïde verschuiving in hun formule die meer kenmerkend is voor streptokokkenperitonitis dan voor de eerste dagen van longontsteking. Vroegtijdige verschuiving van leukocyten is belangrijker dan stijging van het totale aantal leukocyten, wat soms niet kan worden waargenomen. Het verschil tussen streptokokkenperitonitis en een perforatie van de maagzweer of twaalfvingerige darm kan soms moeilijk zijn. Nog niet zo lang geleden moesten we een gelijkaardige fout van herkenning maken.
De patiënt, 62 jaar, lag ongeveer een jaar geleden in de kliniek in verband met maagzweer met verdenking op kanker en weigerde toen te opereren, kwam naar de faculteit chirurgie kliniek in november 1949 weer met dezelfde verschijnselen als eerder. In de kliniek werd het blootgesteld aan systematisch onderzoek, en had toen de uitgesproken griepinfectie. Enkele dagen nadat het was verzakt, werd gastroscopie gemaakt. Om de dag na gastroscopie tegen de avond steeg de temperatuur en hij begon behoorlijk acute buikpijn te krijgen, voornamelijk in het rechter ileale gebied. Hij bracht avond en nacht onrustig door. Er was 2 keer diarree 's nachts.
Voor de ochtend vonden we het in kritieke toestand:de puntige gelaatstrekken, droge taal, een vocaal geruis, pols 120, gemiddelde vulling. Temperatuur 37,7 — 38,2 °. In de longen van veranderingen werd niet onthuld. Van een maag werd het beeld weergegeven van acute irritatie van het peritoneum met preferentiële nederlaag in het epigastrische gebied. De buikwand was scherp betrokken, pijnlijk en intens weergegeven. In een anticardiale spanning was "doskovidny". Symptom van Shchetkin - Blyumberg was overal erg scherp. Saaiheid van een lever van een stushevan. Daarnaast was er 's morgens vroeg weer diarree en vertrokken gassen. Een leukocytose - 12 600; bloedbeeld:rhabdoid - 5% gesegmenteerd - 75%, lymfocyten - 12%, monocyten - 8%, eosinofielen - 0. De röntgenoscopie gaf geen nauwkeurig beeld van de aanwezigheid van vrij gas onder een diafragma aan de rechterkant.
Ondanks dat andere symptomen duidelijk waren, werd de diagnose van een perforatie van de maagzweer gesteld en werd een dringende operatie uitgevoerd met goedkeuring van de ervaren therapeut. Daarbij vonden we noch een perforatie van de maagzweer, noch in het algemeen zijn zweer of kanker, een acute blindedarmontsteking. In een buikholte was er een overvloed aan modderig etterig exsudaat, overal reukloos, met een groot aantal flavovirent is etterig - fibrineuze films. De wormvormige scheut werd verwijderd; in een buikholte, tussen lussen van ingewanden en op andere plaatsen wordt 1 000 000 eenheden penicilline ingevoerd. De wond van een buikwand wordt stevig dichtgenaaid. Een massale penicillinetherapie in de postoperatieve periode. Herstel.
In uitscheidingen van exsudaat uit een buikholte wordt groei van een hemolitische streptokokken ontvangen.
Geeft het gegeven voorbeeld hoe soms het beeld van hematogene streptokokkenperitonitis lijkt op een beeld van een acute perforatie van de maagzweer. Welke differentiële en diagnostische onderscheidende kenmerken waren ons in dit geval echter nedouchtena? Het wordt ons voorgehouden dat dat waren:gewoon uitgestelde griep; geleidelijke ontwikkeling van het proces als pijn voordat het beeld van "perforatie" zich ontwikkelde, de dag ervoor begon in de rechter ileale holte en pas later een sublepel concentreerde; behoud van een passage van flatus en zelfs diarree; zeer hoge leukocytose met snel ontwikkelde scherpe verschuiving in een leukocytenformule; ambiguïteit van een röntgenpatroon. Met andere woorden, het beeld van het infektsionnotoksichesky-proces ging vooraf aan de ontwikkeling van een beeld dat lijkt op perforatie, maar volgde het niet. Het was ook het belangrijkste differentiële en diagnostische verschil tussen streptokokkenperitonitis en een maagperforatie van de zweer.
Niet de kleinere moeilijkheid wordt in bepaalde gevallen vertegenwoordigd door een taak om streptokokkenperitonitis te onderscheiden van een acute appendicitis. De volgende supervisie kan een voorbeeld zijn.
De patiënt, 20 jaar, kwam naar de facultaire chirurgische kliniek in verband met een exacerbatie van hematogene osteomyelitis van de linkerheup met het fenomeen van zijn periostale phlegmon. Het werd geopereerd. De operatie bestond uit de onthulling van phlegmon zonder een etterende botholte te openen. In de postoperatieve periode langzame verbetering met de lange koortsperiode. 11 dagen later na de operatie, toen alle acute verschijnselen van de infectie die in een heup flitste, begonnen te kalmeren, begon hij sinds de ochtend geleidelijk toenemende pijn te voelen in een buikholte, voornamelijk in het rechter ileale gebied. Er was meerdere keren diarree. Temperatuur verhoogd tot 37,4 °. De volgende ochtend verslechterde de toestand. Afbeelding van een acute blindedarmontsteking:pijn aan de rechterkant, het symptoom van Shchetkin - Blyumberg, spierspanning in het ileocecale gebied, misselijkheid. Temperatuur 37,6°. Pols 84 - 92 slagen per minuut. Leukocytose 8400; formule van leukocyten:eosinofielen — 0, band — 7% gesegmenteerd — 84%, lymfocyten — 3%, monocyten — %. Bij al deze verschijnselen een diaree, intoxicatiebeeld. Gassen vertrekken.
Ondanks de laatste omstandigheden; de diagnose acute appendicitis wordt gesteld en de patiënt wordt met spoed geopereerd. Bij de operatie was de shoot een beetje veranderd. Het wordt verwijderd. In een buikholte - een peritonitisfoto met een reukloos etterend exsudaat. Noch perforatie, noch focale acute inflammatoire veranderingen in buikorganen worden gevonden. Er worden 300.000 eenheden penicilline in een buikholte gebracht. De wond van een buikholte wordt stevig dichtgenaaid. Een massale penicillinetherapie in de postoperatieve periode. Herstel. In gewassen van exsudaat wordt groei van een hemolitische streptokokken ontvangen.
De symptomen die belangrijk zijn in de differentiële en diagnostische relatie als tekenen waarop het bestaan ​​van streptokokken peritonitis kon worden vastgesteld, maar niet veronderstelde appendicitis, waren dat het begin van een acute ziekte van een buikholte werd voorafgegaan door het uitbreken van een etterende infectie in de vorm van een exacerbatie van osteomyelitis van een heup; de irritatie van een buikvlies werd gevolgd door ponosa; de leukocytose onderging overdreven snel niet alleen een hoge stijging, maar ook de uitgedrukte myeloïde verschuiving. Deze momenten waren belangrijk voor de differentiële diagnose van streptokokkenperitonitis van een acute appendicitis. In sommige gevallen kan streptokokkenperitonitis voortgaan met een zeer eigenaardig klinisch beeld dat in gedachten moet worden gehouden voor het differentiële verschil met andere ziekten van de buikorganen, in bijzonder acute intestinale onbegaanbaarheid. Interessant is de volgende begeleiding.
De patiënt, 35 jaar, kwam naar de kliniek van 2/VI 1947 g richting polikliniek met de diagnose "acute buik". Temperatuur 38,1°. Klaagde over de snijdende pijnen in het epigastrische gebied en links hypochondrium, misselijkheid en een vertraging van 2 dagen van een otchozhdeniye van een stoel en gassen. Pijn 30/V:plotseling op het werk waren er snijdende pijnen op de gespecificeerde plaats van een maag. Tot de volgende dag thuis liggen met een warmwaterkruik. 31/V klaagde in de polikliniek over buikpijn, maar werd niet vrijgesteld van het werk. Kwam aan het werk, maar 1/VI een toestand waarin de temperatuur verslechterde, steeg, buikpijn versterkt. De stoel was niet, gassen vertrokken niet. Het werd in het ziekenhuis opgenomen.
In de anamnese - frequente griep; laatste keer griep onlangs overgedragen.
Bij de ontvangst van de patiënt in de kliniek wordt opgemerkt:heeft koorts - temperatuur 38,1 °. Pulse 96, gemiddelde vulling. Functies werden gewezen. De situatie in een bed geforceerd — aan de rechterkant. Hartgeluiden worden gedempt. In de longen blaasjes adem. De maag is asymmetrisch.
In het linker hypochondrium is een onregelmatig gevormd uitsteeksel te zien, pijnlijk bij palpatie. De contouren zijn niet duidelijk vanwege spierspanning. Rechts wordt het hypochondrium duidelijk gedefinieerd als de opgeblazen darmlus, aanzienlijk peristaltiruyushchy. De peristaltiek versterkt bij palpatie van een buikwand. Van tijd tot tijd verdwijnt deze lus en dan blijft het uitsteeksel in het linker hypochondrium. Bij percussie over beide uitsteeksels worden de tympanieten gedefinieerd; er is geen vrije vloeistof in een buikholte alsof. De ampul van een rectum is een beetje opgeblazen, daarin een kleine hoeveelheid klontjes een calla. Urine - normaal. Leukocytose 4200.
De patiënt wordt met spoed op de operatietafel gebracht met de vermoedelijke diagnose:acute verstikking van de darm.
2/VI bij operatie onder verethering na bovenste buik bleek dat predlezhat een epiploon en de cross colon die een beetje is opgeblazen. Het exsudaat in een vrije buikholte kwam er echt niet uit. Intestinale lussen waren hyperemisch. In een poging om een ​​peritoneumsectie uit te breiden, kwam aan het licht dat de epiploon en lussen van een dunne darm het conglomeraat vormden dat aan een pariëtale peritoneum was gesoldeerd. In een poging om op de domme manier een epiploon van een lef te scheiden van een conglomeraat, snelde er onverwacht veel stinkende pus. De operatie wordt afgerond met een tamponnade.
Postoperatieve stroom soepel. Gewassen van pus gaven de groei van een streptokokken. 16/VI de patiënt in goede conditie wordt op de poliklinische behandeling uitgeschreven.
De gegeven supervisie toont aan dat hematogene streptokokkenperitonitis soms in minder acute vorm kan optreden dan gewoonlijk, en, na neiging tot vorming van het sacculated abces te hebben vertoond, om het klinische beeld te geven dat sterk lijkt op een beeld van acute verstikking van de darmonbegaanbaarheid .

• Symptomen van streptokokkenperitonitis - Diagnose van acute buik
• Spontane intraperitoneale bloedingen - Diagnose van acute buik