Differentialdiagnose der Streptokokken-Peritonitis - Diagnose des akuten Abdomens

Die Erkennung der hämatogenen Streptokokken-Peritonitis erfordert in einigen Fällen ihre Differenzierung Unterschied zu einigen akuten Erkrankungen. Die Analyse der literarischen Befunde und der Krankengeschichten der von uns beobachteten Patientinnen führt vor, dass oft anstelle vorhanden streptokokkowych die Bauchfellentzündung die Lungenentzündung, die Enterokolitis verdächtigen, und bei den Frauen pelwiperitonit der gynäkologischen Herkunft. Manchmal ist die Vermischung mit dem perforierten Magengeschwür, der Wurmfortsatzentzündung und sogar dem scharfen Ileus möglich. Besonders oft muss man zwischen der Streptokokken-Bauchfellentzündung und pelwiperitonitami, die vom weiblichen Geschlechtsorgan stammen, differenzieren. Offenbar, es hängt davon ab, dass sich die kryptogene Bauchfellentzündung, laut den Beobachtungen vieler Autoren (A. Ja. Ja mit N über r über d mit zu und y, N. W. Sch in und r c), wesentlich öfter bei den Frauen trifft. Ein Grund der Vermischung ist die Tatsache, dass in den ersten und zweiten Tag der Krankheit bei den unklaren Merkmalen der Bauchfellentzündung von monatlich solche Erscheinungen, wie die Abnormalitäten wesentlich vorwiegen, die Lokalisation der Schmerzen in den unteren Abteilungen des Bauches, die hohe Temperatur und die hohe Leukozytose. Diese Befunde führen auch zur Diagnose einer gynäkologischen Bauchfellentzündung. Wie auch immer der Unterschied ist, und man muss sich immer daran erinnern. Es ist, dass man, im Unterschied zur gynäkologischen Bauchfellentzündung, bei streptokokkowym von der diffusen Bauchfellentzündung, an anderem Bereich der Bauchdecke, sehr entfernt von den Beckenorganen, darin mit Hilfe sorgfältig palpazii die schwach geäußerte, aber immer vorhandene Muskelanstrengung aufdecken kann . Ebenso hilft die Perkussion, das Unterscheidungsmerkmal zu finden — viel höher als das Niveau des Beckens kommt das Exsudat zum Vorschein, das sich frei in die abfallenden Teile des Bauches bewegt.
Dieselben Zeichen sollen immer gemeint sein vermeiden Sie einen Fehler bei der Diagnose einer toxischen Colenteritis. Die Tatsache, dass am Anfang der Letzten im Unterschied zu den gewöhnlichen Bauchfellentzündungen nicht nur keine Hemmung der Gase und des Stuhles entsteht, stellt das Bild der toxischen Enterokolitis und der Streptokokken-Bauchfellentzündung zusammen, aber oft entstehen ponosa, wie auch bei der Enterokolitis.
In solchen Fällen ist auf den Charakter der Defäkation Rücksicht zu nehmen. Es ist bei der toxischen Enterokolitis und der Streptokokken-Bauchfellentzündung verschieden. In den für uns interessanten Fällen von Streptokokken-Peritonitis hatten die Patienten keine Verzögerung der Gase und des Stuhls; die Mehrheit hatte Ponosen, aber im Unterschied zur Enterokolitis, die Diarrhoe wurde von koliken Schmerzen nicht begleitet, und hatte den Charakter des flüssigen Ausflusses der Exkremente aus dem Mastdarm, ohne Tenesmus, ohne Schmerzen, und manchmal sogar ohne Verlangen auf dem Grund. Dieser Unterschied hat uns geholfen, den Gedanken an die toxische Enterokolitis zugunsten der Streptokokken-Bauchfellentzündung mehr als einmal abzulehnen und uns später von der Richtigkeit solcher Schlussfolgerung zu überzeugen.
Manchmal wird die Streptokokken-Bauchfellentzündung wie eine Lungenentzündung behandelt. Einerseits, dazu trägt der ganze Charakter des Anfangsstadiums der Erkrankung bei — der allgemeine schwere Zustand, die Verwirrung der Atmung, die Zyanose, die hohe Temperatur, ist sogar der Wahn häufig; andererseits, und die Bauchschmerzen widersprechen der Diagnose der Lungenentzündung nicht selten bei solchem ​​Bild nicht, da simptomokompleks der Leibschmerzen bei der Lungenentzündung häufig ist, und für die Reihe der Formen der Lungenentzündung — sogar charakteristisch (MM V und zu er) . Deshalb beim Bett des Kranken mit streptokokkowym von der Bauchfellentzündung kann die Diagnosefeststellung den falschen Weg, zur Seite der Lungenentzündung sehr leicht gehen, und es wird die große Wachsamkeit des Arztes gefordert, um den ähnlichen Fehler nicht zu machen.
Diese Auskultationen und perkussija der Brustkorb, wie viel Bild der Leukozytose, die Form der Leukozyten, rentgenografija der Lungen und die stündliche Beobachtung über die Dynamik der Erscheinungen sind für die Differentialdiagnostik nicht so sehr sowohl seitens der Lungen, als auch seitens der Bauchhöhle wichtig. Es ist uns besonders nötig, zu betonen, dass diese Auskultationen und Perkussionen des Brustkorbes den diagnostischen Fehler leicht erklären können:am Anfang der Bauchfellentzündung können die begleitenden Veränderungen in den Lungen sehr leicht entstehen, aber können nur unbedeutend, aber nicht sein die wichtigsten. Das wichtigste unterscheidende Merkmal ist der heftige Aufstieg der Zahl der Leukozyten bis zu den außerordentlich hohen Zahlen und gleichzeitig stürmisch mijeloidnyj die Verschiebung in ihrer Formel, was für die Streptokokken-Bauchfellentzündung charakteristischer ist, als für die ersten Tage der Lungenentzündung. Die frühe Absetzung der Leukozyten ist wichtiger, als der Aufstieg der Gesamtzahl der Leukozyten, die man manchmal nicht beobachten kann.
Manchmal kann sich der differentielle Unterschied der Streptokokken-Bauchfellentzündung von der Perforation des Magengeschwürs oder des Zwölffingerdarmes erschweren. Vor nicht allzu langer Zeit mussten wir einen ähnlichen Erkennungsfehler machen.
Die Patientin, 62 Jahre, die vor etwa einem Jahr wegen Magengeschwüren mit Verdacht auf Krebs in der Klinik lag und dann die Operation ablehnte, kam in die chirurgische Fakultät Klinik im November 1949 mit den gleichen Erscheinungen wieder wie früher. In der Klinik zog er sich der systematischen Forschung unter, und dann hatte die geäusserte grippale Infektion. Durch etwas Tage nach seinem Absinken zu ihm wurde gastroskopie erzeugt. Jeden zweiten Tag nach der Gastroskopie bis zum Abend erhöhte sich die Temperatur, und er fing an, ziemlich heftige Bauchschmerzen zu spüren, hauptsächlich in der rechten Ileumregion. Abend und Nacht verbrachte er unruhig. Nachts gab es 2 mal Durchfall.
Für den Morgen fanden wir es in einem kritischen Zustand vor:die spitzen Gesichtszüge, trockene Sprache, ein Stimmgeräusch, Puls 120, durchschnittliche Füllung. Die Temperatur 37,7—38,2 °. In den Lungen der Veränderungen war es nicht enthüllt. Seitens des Magens wurde das Bild des scharfen Reizes des Bauchfelles mit der überwiegenden Infektion im Oberbauch vorgestellt. Die Bauchdecke wurde scharf involviert, schmerzhaft und intensiv dargestellt. In podloschnoj war die Anstrengung "doskowidnyj". Das Symptom Schtschetkins — Bljumberg war überall sehr scharf. Dumpfheit einer Leber eines Stushevans. Daneben ist frühmorgens noch einmal der Durchfall aufgetreten und die Gase sind weggegangen. Die Leukozytose — 12 600; Blutbild:Rhabdoid — 5 %, segmentiert — 75 %, Lymphozyten — 12 %, Monozyten — 8 %, Eosinophile — 0. Die Röntgenoskopie gab keine genaue Darstellung des Vorhandenseins von freiem Gas unter dem Diaphragma rechts.
Trotzdem, da andere Symptome klar waren, wurde die Diagnose der Perforation des Magengeschwürs gestellt und die dringende Operation wird nach Zustimmung des erfahrenen Therapeuten unternommen. Dabei haben wir weder die Perforation des Magengeschwürs, noch überhaupt ihr Geschwür oder den Krebs, die scharfe Wurmfortsatzentzündung aufgedeckt. In der Bauchhöhle war die Fülle des schlammigen eiterigen Exsudats, geruchlos überall, mit der großen Menge flavovirent ist eiterig-fibrinnyje die Filme. Der wurmförmige Trieb wurde entfernt; in die Bauchhöhle, zwischen den Schlingen kischok und in seine übrigen Stellen leiten 1 000 000 Einheiten des Penizillins ein. Die Wunde der Bauchdecke wird dicht zugenäht. Eine massive Penicillintherapie in der postoperativen Phase. Wiederherstellung.
In der Saat des Exsudats aus der Bauchhöhle ist die Wucherung des hämolytischen Streptokokkus bekommen.
Stellt das gegebene Beispiel dar, wie manchmal das Bild der hämatogenen Streptokokken-Bauchfellentzündung dem Bild der scharfen Perforation des Magengeschwürs ähnlich ist. Welche differentiellen und diagnostischen Unterscheidungsmerkmale aber waren uns in diesem Fall nedouchtena? Uns wird vorgespiegelt, dass es sich um eine gerade verschobene Grippe handelte; die allmähliche Entwicklung des Prozesses, da die Schmerzen, bevor sich das Bild "der Perforation" entwickelte, am Vortag in recht podwsdoschnoj die Mulden begannen und erst später den Sublöffel konzentrierten; Erhaltung eines Durchgangs von Blähungen und sogar Durchfall; die sehr hohe Leukozytose mit der sich schnell entwickelnden heftigen Verschiebung in lejkozitarnoj die Formeln; Mehrdeutigkeit eines Röntgenbildes. Mit anderen Worten, das Bild infektsionnotoksitscheskogo des Prozesses ging der Entwicklung des der Perforation ähnlichen Bildes voraus, aber folgte ihr nicht. Es war der hauptsächliche differentielle und diagnostische Unterschied der Streptokokken-Bauchfellentzündung von der Perforation des Magens des Geschwürs.
Nicht die kleinere Schwierigkeit stellt in einigen Fällen die Aufgabe dar, die Streptokokken-Bauchfellentzündung von der scharfen Wurmfortsatzentzündung zu unterscheiden. Als Beispiel kann die folgende Beobachtung dienen.
Der Patient, 20 Jahre, hat in die chirurgische Fakultätsklinik anlässlich der Exazerbation der hämatogenen Knochenmarkentzündung der linken Hüfte mit den Erscheinungen seiner Periostphlegmone gehandelt. Es wurde operiert. Die Operation bestand in der Aufspürung der Phlegmone ohne Aufbruch der eiterigen Knochenhöhle. In der postoperativen Phase langsame Besserung mit der langen Fieberphase. Später 11 Tage nach der Operation, wenn sich alle scharfen Erscheinungen der Infektion, die in der Hüfte aufblitzten, zu beruhigen begannen, begann er seit dem Morgen, die allmählich anwachsenden Schmerzen in der Bauchhöhle, hauptsächlich in recht podwsdoschnoj die Gebiete zu empfinden. Es gab mehrmals Durchfall. Die Temperatur stieg auf 37,4 °. Am nächsten Morgen verschlechterte sich der Zustand. Das Bild der scharfen Wurmfortsatzentzündung:die Schmerzen rechts, das Symptom Schtschetkina — Bljumberga, die Muskelanstrengung in ileozekalnoj die Gebiete, die Übelkeit. Temperatur 37,6 °. Puls 84 — 92 Schläge pro Minute. Leukozytose 8400; Formel der Leukozyten:Eosinophile — 0, Band — 7 % segmentiert — 84 %, Lymphozyten — 3 %, Monozyten — %. Bei allen diesen Erscheinungen der Durchfall, das Bild der Intoxikation. Gase gehen.
Trotz der letzten Umstände; es wird die Diagnose der scharfen Wurmfortsatzentzündung gestellt, und der Patientin wird eilig operiert. Bei der Operation war der Schößling etwas geändert. Es wird entfernt. In der Bauchhöhle — das Bild der Bauchfellentzündung mit dem geruchlosen eitrigen Exsudat. Weder eine Perforation noch fokale akute entzündliche Veränderungen in den Bauchorganen werden gefunden. In die Bauchhöhle leiten 300 000 Einheiten des Penizillins ein. Die Wunde der Bauchhöhle wird dicht zugenäht. Eine massive Penicillintherapie in der postoperativen Phase. Erholung. In der Saat des Exsudats ist die Größe des hämolytischen Streptokokkus bekommen.
Die Symptome, die in der differentiellen und diagnostischen Beziehung wichtig sind, wie die Merkmale, nach denen man das Vorhandensein der Streptokokken-Bauchfellentzündung bemerken konnte, aber nicht der vermuteten Wurmfortsatzentzündung, waren, dass dem Anfang der scharfen Erkrankung der Bauchhöhle der Ausbruch a vorausging eitrige Infektion in Form von Exazerbation der Osteomyelitis der Hüfte; der Reiz des Bauchfelles wurde ponosa begleitet; die Leukozytose hat nicht nur den hohen Aufstieg, sondern auch geäussert mijeloidnyj die Absetzung übermäßig schnell ertragen. Diese Momente waren für die Differentialdiagnose der Streptokokken-Peritonitis von der akuten Wurmfortsatzentzündung wichtig.
In einzelnen Fällen kann die Streptokokken-Peritonitis mit einem sehr eigentümlichen Krankheitsbild verlaufen, das man für den Differentialunterschied von anderen Erkrankungen der Bauchorgane beachten muss, in der besonders scharfe Ileus. Es ist die folgende Beobachtung interessant.
Der Patientin, 35 Jahre, hat in die Klinik 2/VI 1947 in der Richtung der Poliklinik mit der Diagnose «der akute Bauch» gehandelt. Temperatur 38,1 °. Beklagte sich über schneidende Schmerzen im Oberbauch und linken Hypochondrium, die Übelkeit und die 2-tägige Verzögerung otchoschdenije des Stuhles und der Gase. Der Schmerz 30/W:plötzlich sind bei der Arbeit die schneidenden Schmerzen an der angegebenen Stelle des Bauches erschienen. Bis zum nächsten Tag mit einer Wärmflasche zu Hause liegen. 31/W beklagte sich in der Poliklinik über Leibschmerzen, aber von der Arbeit wurde nicht befreit. Ist zur Arbeit gekommen, aber 1/VI des Zustandes es wurde die Temperatur verschlimmert, stieg, es steigerten sich die Leibschmerzen. Der Stuhl war nicht, die Gase gingen nicht weg. Es wurde ins Krankenhaus eingeliefert.
In der Anamnese — häufige Grippe; letzte Grippe vor kurzem übertragen.
Bei der Aufnahme des Kranken in die Klinik ist es bemerkt:fiebert — die Temperatur 38,1 °. Puls 96, durchschnittliche Füllung. Merkmale waren spitz. Die Lage im Bett erzwungen — auf der rechten Seite. Herzgeräusche sind gedämpft. In der Lunge Bläschenatmung. Der Bauch ist asymmetrisch.
Links ist das Hypochondrium sichtbarer unregelmäßig geformter Vorsprung, schmerzhaft bei Palpation. Seine Konturen sind aufgrund von Muskelverspannungen undeutlich. In recht das Hypochondrium klärt sich die aufgeblasene Schlinge des Darms, wesentlich peristaltirujuschtscheje deutlich. Seine Peristaltik steigert sich bei palpazii der Bauchdecke. Von Zeit zu Zeit verschwindet diese Schleife, und dann verbleibt ein Vorsprung im linken Hypochondrium. Bei der Perkussion über beiden Vorsprüngen klärt sich das Trommelfell; es gibt keinen freien Liquor in der Bauchhöhle wie. Die Ampulle des Mastdarms ist etwas aufgeblasen, darin die kleine Zahl der Klumpen die Fäkalie. Urin — Norm. Leukozytose 4200.
Der Patientin wird eilig auf den Operationstisch mit der vermutlichen Diagnose — scharf stranguljazionnyj der Ileus gebracht.
2/VI bei der Operation unter der Ätherisierung nach dem oberen Mittelschnitt war es aufgedeckt, dass predleschat das Omentum und querlaufend obodotschnoj die Därme, die ein wenig aufgebläht sind. Die Ausschwitzung in die freie Bauchhöhle ist wirklich nicht erschienen. Darmschlingen waren hyperämisch. Beim Versuch, den Schnitt des Bauchfelles auszudehnen, zeigte sich, dass das Omentum und die Schlingen des Dünndarmes das Konglomerat bildeten, das an parijetalnoj das Bauchfell gelötet ist. Beim Versuch auf die dumme Weise, das Omentum aus den Eingeweiden aus dem Konglomerat abzutrennen, ist viel geruchloser Eiter unerwartet herausgeströmt. Die Operation wird mit einer Tamponade abgeschlossen.
Postoperativer Strom glatt. Die Saat des Eiters hat das Wachstum des Streptokokkus gegeben. 16/VI ist der Patientin im guten Zustand auf die ambulatorische Behandlung ausgeschrieben.
Die vorliegende Beobachtung zeugt davon, dass die hämatogene Streptokokken-Bauchfellentzündung manchmal in der weniger scharfen Form, als gewöhnlich erscheinen kann, und, die Neigung zur Bildung des sackartigen Abszesses gezeigt, das Krankenbild sehr ähnlich dem Bild scharf stranguljazionnym des Ileus zu gewährleisten .

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