Diagnóstico diferencial de peritonitis estreptocócica - Diagnóstico de abdomen agudo

El reconocimiento de peritonitis estreptocócica hematógena exige en algunos casos su diferencial diferencia de algunas enfermedades agudas. El análisis de los datos literarios y las historias clínicas de los enfermos, observados por nosotros, muestra que a menudo en lugar de la peritonitis estreptocócica que hay, sospechan la neumonía, coloenterita, ya las mujeres pelviperitonitis del origen ginecológico. Es posible a veces la mezcla con la úlcera de estómago perforada, la apendicitis y hasta la impracticabilidad aguda intestinal. Especialmente a menudo es necesario diferenciar entre la peritonitis estreptocócica y pelviperitonitis en vista de genital femenino. Aparentemente, esto depende de que la peritonitis criptogénica, según las observaciones de muchos autores (A. Ya. Ya con N sobre sobre r sobre d con toey, N. V. Shin yr c), se encuentra considerablemente más a menudo a las mujeres. La causa de la mezcla es lo que en el primer y segundo día de la enfermedad a los síntomas no claros de la peritonitis predominan considerablemente tales fenómenos como las anomalías de lo mensual, la localización de los dolores en los departamentos inferiores del vientre, una alta temperatura y una alta leucocitosis. Estos datos también inducen a diagnosticar peritonitis ginecológica. Sin embargo la distinción es, y siempre es necesario recordarla. Es que, a diferencia de la peritonitis ginecológica, a la peritonitis estreptocócica difusa, en otra parte de la pared abdominal muy alejada de los órganos pélvicos, es posible descubrir en aquel por medio de la palpación escrupulosa la tensión muscular pobremente expresada, pero siempre presente . La percusión ayuda de la misma manera a descubrir el carácter distintivo — mucho más alto que el nivel del perol se revela el exudado que se mueve con soltura a las partes inclinadas del estómago. evitar un error hacia el diagnóstico de una coloenteritis tóxica. Lo que a principios de último a diferencia de las peritonitis regulares no sólo no hay demora de los gases y la silla junta el cuadro de la peritonitis tóxica y la peritonitis estreptocócica, sino que surgen a menudo las ponosas, tanto como a la enteroenteritis.
En tales casos es necesario mostrar consideración por el carácter del acto de defecación. Es distinto a la coloenteritis tóxica y la peritonitis estreptocócica. En los casos de la peritonitis estreptocócica que interesaba a nosotros los pacientes no tenían la demora de los gases y la silla; la mayoría tenía ponosa, pero, a diferencia de coloenterita, la diarrea no se acompañaba de los dolores cólicos, y tenía el carácter de la expiración líquida de los excrementos del recto, sin tenezm, sin dolores, ya veces hasta sin deseos en el trasero. Esta diferencia nos ayudó a rechazar la idea de una coloenteritis tóxica en beneficio de la peritonitis estreptocócica más de una vez y más tarde a convencernos de la corrección de tal conclusión.
A veces, la peritonitis estreptocócica se trata como neumonía. Por un lado, le contribuye todo el carácter de la fase inicial de la enfermedad — el estado general pesado, la infracción de la respiración, la cianosis, la alta temperatura, a menudo hasta el disparate; por otro lado, y los dolores en el vientre con frecuencia a tal cuadro no contradicen el diagnóstico de la neumonía, puesto que el complejo sintomático de los dolores en el vientre a la neumonía es frecuente, y para una serie de las formas de la neumonía — hasta característico (MM V y er) . Por eso en el lecho del enfermo con la peritonitis estreptocócica el establecimiento del diagnóstico puede ir muy fácilmente por la vía falsa, hacia la neumonía, y es necesaria la vigilancia grande del médico para no cometer la falta semejante.
Estas auscultaciones y percusiones de el tórax, cuanto cuadro de la leucocitosis, la forma de los leucocitos, la radiografía fácil y la observación horaria de la dinámica de los fenómenos son muy importantes para la diagnosis diferencial no tanto de fácil, como de la cavidad abdominal. Nos parece especialmente necesario subrayar que estas auscultaciones y las percusiones del tórax pueden fácilmente dar la razón a la falta de diagnóstico:a principios de la peritonitis los cambios acompañantes en fácil pueden surgir muy fácilmente, pero pueden ser solamente de menor importancia, pero no el principal. El carácter más importante que distingue es la elevación aguda del número de los leucocitos hasta las cifras extraordinariamente altas y el desplazamiento simultáneo rudo mieloide en su fórmula que es más característico para la peritonitis estreptocócica, que para los primeros días de la neumonía. El desplazamiento temprano de los leucocitos es más importante que el aumento del número total de los leucocitos, que a veces no se puede observar.
La diferencia diferencial de la peritonitis estreptocócica de la perforación de la úlcera del estómago o el duodeno puede ser a veces difícil. No hace mucho tuvimos que cometer un error similar de reconocimiento.
El paciente, de 62 años, que estaba en la clínica hace aproximadamente un año a causa de la úlcera de estómago con sospecha de cáncer y se negó luego a la operación, llegó a la facultad quirúrgica la clínica en noviembre de 1949 con los mismos fenómenos de nuevo, como antes. En la clínica se sometía a la investigación sistemática, y luego tenía la infección expresada de gripe. En algunos días después de su hundimiento era hecha la gastroscopia. Día por medio después de la gastroscopia por la noche aumentó la temperatura, y comenzó a sentir dolores abdominales bastante agudos, principalmente en el íleon derecho. Pasó la tarde y la noche inquieto. Hubo 2 veces diarrea por la noche.
Para la mañana lo encontramos en estado crítico:los rasgos puntiagudos, lengua seca, murmullo vocal, pulso 120, llenado medio. La temperatura 37,7—38,2 °. En fácil de los cambios se revelaba no. Por parte del estómago se representaba el cuadro de la irritación aguda del peritoneo con la derrota principal en la esfera epigástrica. La pared abdominal se representó marcadamente comprometida, dolorosa e intensa. En protivokardium la tensión era "doskovidnoy". El síntoma de Shchetkina — Blyumberga era muy agudo en todas partes. La torpeza del hígado stushevan. Junto a ello hubo nuevamente diarrea a primera hora de la mañana y salida de gases. La leucocitosis — 12 600; hemograma:rabdoide — 5 % segmentado — 75 %, linfocitos — 12 %, monocitos — 8 %, eosinófilos — 0. La radiografía no dio una cuenta precisa de la presencia de gas libre debajo del diafragma a la derecha.
A pesar de esto, ya que otros síntomas eran claros, se hizo el diagnóstico de una perforación de la úlcera de estómago y se emprendió la operación urgente de la aprobación del terapeuta experimentado. A él no hemos encontrado ni la perforación de la úlcera de estómago, ni en general su úlcera o el cáncer, la apendicitis aguda. En la cavidad abdominal había una abundancia de exudado fangoso purulento, inodoro en todas partes, con una gran cantidad flavovirent purulento - las películas fibrinosas. Se eliminó el brote en forma de gusano; en la cavidad abdominal, entre los nudos de los intestinos y en sus otros lugares introducen 1 000 000 unidades penitsillina. La herida de la pared celiaca se cose herméticamente. Una terapia masiva de penicilina en el postoperatorio. Recuperación.
En las siembras del exudado de la cavidad abdominal se recibe el crecimiento del estreptococo hemolítico.
Pone el ejemplo dado, cómo a veces el cuadro de la peritonitis hematógena estreptocócica es parecido al cuadro de la perforación aguda de la úlcera del estómago. ¿Cuáles, sin embargo, los caracteres distintivos diferenciales y diagnósticos eran nosotros nedouchtena en este caso? Se nos representa que esos fueron:solo gripe pospuesta; el desarrollo gradual del proceso, puesto que los dolores antes de que se desarrollara el cuadro de "la perforación", comenzaban el día antes en el hueco del íleon derecho y sólo más tarde se concentraban por la subcuchara; preservación de un pasaje de flatos e incluso diarrea; una leucocitosis muy alta con un cambio brusco que se desarrolla rápidamente en una fórmula leucocitaria; ambigüedad de un patrón de rayos X. Con otras palabras, el cuadro infektsionnotoksicheskogo del proceso precedía al desarrollo del cuadro semejante a la perforación, pero no lo acompañaba. También era la principal diferencia diferencial y diagnóstica de la peritonitis estreptocócica de la perforación de la úlcera de estómago.
La tarea de distinguir la peritonitis estreptocócica de la apendicitis aguda no representa la menor dificultad en algunos casos. La observación siguiente puede ser un ejemplo.
El paciente, de 20 años, ha llegado a la clínica quirúrgica de la facultad a propósito de la exacerbación de la osteomielitis hematógena de la cadera izquierda con los fenómenos de su flemón perióstico. fue operado La operación consistía en la revelación del flemón sin apertura de la cavidad purulenta del hueso. En el postoperatorio mejoría lenta con el largo período febril. 11 días más tarde después de la operación, cuando todos los fenómenos agudos de la infección que centelleaba en la cadera empezaban a calmarse, él desde la mañana empezaba a sentir poco a poco los dolores que crecen en la cavidad abdominal, principalmente en la ijada derecha. Hubo varias veces una diarrea. La temperatura subió hasta 37,4 °. A la mañana siguiente el estado empeoró. El cuadro de la apendicitis aguda:los dolores en el lado derecho, el síntoma de Shchetkina — Blyumberga, la tensión muscular en la región ileocecal, la náusea. Temperatura 37,6 °. Pulso 84 — 92 latidos por minuto. Leucocitosis 8400; fórmula de leucocitos:eosinófilos — 0, banda — 7% segmentado — 84%, linfocitos — 3%, monocitos — %. A todos estos fenómenos la diarrea, el cuadro de la intoxicación. Los gases parten.
A pesar de las últimas circunstancias; se hace el diagnóstico de una apendicitis aguda y el paciente es operado de urgencia. En la operación el brote se cambió un poco. Se elimina. En la cavidad abdominal — el cuadro de la peritonitis con el exudado purulento inodoro. No se encuentran perforaciones ni cambios inflamatorios agudos focales en los órganos abdominales. En la cavidad abdominal son introducidas 300 000 unidades penitsillina. La herida de la cavidad abdominal se cose herméticamente. Una terapia masiva de penicilina en el postoperatorio. Recuperación. En cultivos de exudado se recibe crecimiento de un estreptococo hemolítico.
Los síntomas importantes en la relación diferencial y diagnóstica, como los indicios, por que era posible notar la presencia de la peritonitis estreptocócica, y no la apendicitis supuesta, eran que el comienzo de la enfermedad aguda de la cavidad abdominal fue precedida por la aparición de la infección purulenta en forma de exacerbación de la osteomielitis de la cadera; la irritación del peritoneo se acompañaba de ponosa; la leucocitosis ha sufrido excesivamente rápidamente no sólo una gran elevación, sino también expresado mieloide el desplazamiento. Estos momentos fueron importantes para el diagnóstico diferencial de la peritonitis estreptocócica de una apendicitis aguda.
En algunos casos la peritonitis estreptocócica puede cursar con un cuadro clínico muy peculiar que debe tenerse en cuenta para diferenciarla de otras enfermedades de los órganos abdominales, en la impracticabilidad particular aguda intestinal. Es interesante la observación siguiente.
La enferma, 35 años, ha obrado en la clínica 2/VI 1947 con dirección a la policlínica con el diagnóstico "el abdomen agudo". Temperatura 38,1 °. Se quejaba de los dolores cortantes en la esfera epigástrica y la zona subcostal izquierda, la náusea y la demora de 2 días othozhdeniya de la silla y los gases. Dolía 30/V:de repente en el trabajo surgían unos dolores cortantes en el lugar indicado del vientre. Hasta el día siguiente yacía en casa con una botella de agua caliente. 31/V se quejaba en la policlínica de los dolores en el vientre, pero del trabajo no estaba exento. Ha llegado al trabajo, pero 1/VI estado su temperatura se ha empeorado, ha subido, los dolores en el vientre se han reforzado. La silla no estaba, los gases no salían. Fue hospitalizado.
En la anamnesis — gripe frecuente; última vez que se transfirió la gripe recientemente.
A la recepción del enfermo en la clínica se nota:tiene fiebre — la temperatura 38,1 °. Pulso 96, relleno medio. Las características fueron señaladas. La posición en la cama forzada — del lado derecho. Los sonidos cardíacos están amortiguados. En los pulmones respiración vesicular. El estómago es asimétrico.
En el hipocondrio izquierdo es visible una protuberancia de forma irregular, dolorosa a la palpación. Sus contornos no son claros debido a la tensión muscular. En la zona subcostal derecha está claramente determinado el nudo del intestino hinchado, considerablemente peristaltiruyuschie. Su peristalsis se refuerza a la palpación de la pared celiaca. De vez en cuando este bucle desaparece, y luego vybuhaniya se queda en la zona subcostal izquierda. A la percusión sobre ambas protuberancias se definen los timpanitos; no hay líquido libre en la cavidad abdominal como si. La ampolla del recto es un poco hinchada, en ella la cantidad pequeña de los grumos calla. La orina — la norma. Leucocitosis 4200.
El enfermo es trasladado urgentemente a la mesa de operaciones con el diagnóstico presumible — agudo strangulyatsionnaya la impracticabilidad intestinal.
2/VI a la operación bajo la eterización después del abdomen superior era descubierto que predlezhat el redaño y el colón transversal un poco hinchado. La exudación en la cavidad abdominal libre no aparecía realmente. Las asas intestinales estaban hiperémicas. En la tentativa de extender la sección del peritoneo se ha revelado que el redaño y los nudos del intestino delgado formaban el conglomerado soldado al peritoneo parietal. En la tentativa por el modo estúpido de separar el redaño de las tripas del conglomerado, se precipitaba inesperadamente mucho pus inodoro. La operación se termina con un taponamiento.
Posoperatorio actual sin problemas. Las cosechas de pus dieron lugar al crecimiento de un estreptococo. 16/VI el enfermo en buen estado es anotado al tratamiento de dispensario.
La observación dada testimonia que la peritonitis hematógena estreptocócica puede aparecer a veces en una forma menos aguda, que habitualmente, y, habiendo manifestado la tendencia a la formación del absceso saculado, abastecer el cuadro clínico muy parecido al cuadro agudo strangulyatsionnaya la impracticabilidad intestinal .

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