Diferencinė streptokokinio peritonito diagnostika – ūminio pilvo diagnozė

Norint atpažinti hematogeninį streptokokinį peritonitą, kai kuriais atvejais reikia diferencijuoti Skirtumas nuo kai kurių ūminių ligų. Mūsų stebimų pacientų literatūrinių duomenų ir ligos istorijų analizė rodo, kad dažnai vietoj turimo streptokokinio peritonito įtariama pneumonija, kolonitas, o moterims – ginekologinės kilmės pelviperitonitas. Kartais galimas susimaišymas su perforuota skrandžio opa, apendicitu ir net ūmiu žarnyno nepraeinamumu. Ypač dažnai reikia atskirti streptokokinį peritonitą nuo pelviperitonito, kylančio iš moters lytinių organų. Matyt, tai priklauso nuo to, kad kriptogeninis peritonitas, remiantis daugelio autorių priežiūra (A. Ya. Ya su N apie r apie d su to ir y, N. V. Sh in ir r c), žymiai dažniau pasireiškia moterims. Tai, kad pirmąją ir antrąją ligos dieną, esant neaiškiems peritonito simptomams, kas mėnesį smarkiai vyrauja tokie reiškiniai kaip anomalijos, skausmų lokalizacija apatinėje pilvo dalyje, aukšta temperatūra ir aukšta leukocitozė yra maišymosi priežastis. Šie duomenys taip pat skatina diagnozuoti ginekologinį peritonitą. Tačiau skirtumas yra ir visada būtina tai atsiminti. Skirtingai nuo ginekologinio peritonito, esant streptokokiniam difuziniam peritonitui, kitoje pilvo sienos vietoje, labai nutolusioje nuo dubens kūnų, kruopštaus palpacijos būdu galima nustatyti silpnai išreikštą, bet visada pasiekiamą raumenų įtampą. . Perkusija lygiai taip pat padeda atrasti skiriamąjį požymį – daug aukščiau nei dubens lygis išryškėja eksudatas, laisvai judantis į nuožulnias skrandžio dalis.
Visą laiką turėtų būti skirti tie patys ženklai. išvengti klaidos diagnozuojant toksinį koloneritą. Faktas, kad paskutiniųjų, skirtingai nei įprastų peritonitų, pradžioje ne tik neuždelsta dujos, o kėdė sujungia toksinio koloenterito ir streptokokinio peritonito vaizdą, bet dažnai atsiranda ir ponosų, taip pat sergant koloneritu.
Tokiais atvejais būtina atsižvelgti į tuštinimosi pobūdį. Jis skiriasi nuo toksinio koloenterito ir streptokokinio peritonito. Streptokokinio peritonito atvejais mums įdomiems pacientams nebuvo dujų uždelsimo ir kėdės; dauguma sirgo ponoze, bet po viduriavimo, priešingai nei sergant koloneritu, nebuvo dieglių skausmų, buvo skysto išmatų išskyrimo iš tiesiosios žarnos pobūdis, be tenezimo, be skausmų, o kartais net be noro apačioje. Šis skirtumas leido mums ne kartą atmesti mintį apie toksinį kolonenteritą streptokokinio peritonito naudai ir vėliau įsitikinti tokios išvados teisingumu.
Kartais streptokokinis peritonitas traktuojamas kaip pneumonija. Viena vertus, tai skatina visas pradinės ligos stadijos pobūdis - bendra sunki būklė, kvėpavimo sutrikimas, cianozė, aukšta temperatūra, dažnai net nesąmonė; Kita vertus, pilvo skausmai gana dažnai tokioje nuotraukoje neprieštarauja pneumonijos diagnozei, nes pilvo skausmų simptomų kompleksas pneumonijos atveju yra dažnas, o daugeliui pneumonijos formų netgi būdingas (MM V ir iki er). . Todėl streptokokiniu peritonitu sergančio paciento lovoje diagnozės nustatymas labai lengvai gali nueiti klaidingu keliu, plaučių uždegimo link, todėl reikia didelio gydytojo budrumo, kad nepadarytų panašios klaidos.
Šios auskultacijos ir perkusijos krūtinės ląstos, kiek leukocitozės vaizdas, leukocitų forma, plaučių rentgeno analizė ir valandinė reiškinių dinamikos priežiūra yra labai svarbi diferencinei diagnostikai ne tiek iš plaučių, tiek iš pilvo ertmės. Mums ypač svarbu pabrėžti, kad šios krūtinės ląstos auskultacijos ir smūgiai gali lengvai duoti diagnozės klaidą:peritonito pradžioje lydintys plaučių pakitimai gali atsirasti labai lengvai, bet gali būti tik nedideli, bet ne. Pagrindinis. Svarbiausias skiriamasis požymis – staigus leukocitų skaičiaus padidėjimas iki itin aukštų skaičių ir tuo pačiu metu grubus mieloidinis jų formulės poslinkis, labiau būdingas streptokokiniam peritonitui, nei pirmosioms plaučių uždegimo dienoms. Ankstyvas leukocitų poslinkis yra svarbesnis nei bendro leukocitų skaičiaus padidėjimas, kurio kartais negalima pastebėti.
Streptokokinio peritonito skirtumas nuo skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos perforacijos kartais gali būti sunkus. Ne taip seniai teko padaryti panašią atpažinimo klaidą.
Pacientė, 62 m., maždaug prieš metus gulėjusi klinikoje dėl skrandžio opos, įtariant vėžį ir atsisakiusi po to operacijos, atvyko į fakulteto chirurgiją. 1949 m. lapkritį klinikoje vėl su tais pačiais reiškiniais, kaip ir anksčiau. Klinikoje jis buvo sistemingai tiriamas, o po to buvo išreikšta gripo infekcija. Po kelių dienų po to, kai jis nuslūgo, buvo atlikta gastroskopija. Kas antrą dieną po gastroskopijos iki vakaro pakilo temperatūra, pradėjo jausti gana aštrius pilvo skausmus, daugiausia dešinės klubinės žarnos srityje. Vakarą ir naktį praleido neramiai. Naktį viduriavo 2 kartus.
Ryte radome kritinės būklės:smailūs bruožai, sausa kalba, balso ūžesys, pulsas 120, vidutinis užpildymas. Temperatūra 37,7 — 38,2 °. Plaučių pakitimai nebuvo atskleisti. Iš skrandžio buvo pavaizduotas ūminis pilvaplėvės sudirginimas su pirmenybe epigastrinėje srityje. Pilvo siena buvo ryškiai įtraukta, skausminga ir intensyvi. Antikardo įtampa buvo "doskovidny". Ščetkino simptomas - Bliumbergas visur buvo labai aštrus. Stuševano kepenų nuobodulys. Kartu su juo vėl viduriavo anksti ryte ir pasišalino dujos. A leukocitozė - 12 600; kraujo skaičius:rabdoidas – 5 % segmentuotas – 75 %, limfocitai – 12 %, monocitai – 8 %, eozinofilai – 0. Rentgenoskopija nepateikė tikslios informacijos apie laisvų dujų buvimą po diafragma dešinėje.
Nepaisant to, kad kiti simptomai buvo aiškūs, buvo diagnozuota skrandžio opos perforacija ir, gavus patyrusio terapeuto sutikimą, atliekama skubi operacija. Jame neradome nei skrandžio opos perforacijos, nei apskritai jos opos ar vėžio, ūminio apendicito. Pilvo ertmėje buvo gausu purvino pūlingo eksudato, visur nemalonaus kvapo, su daugybe kvapiųjų ir pūlingų - fibrininių plėvelių. Pašalintas slieko formos ūglis; į pilvo ertmę, tarp žarnų kilpų ir į kitas vietas įvedama 1 000 000 vienetų penicilino. Pilvo sienelės žaizda tvirtai susiuvama. Masyvi penicilino terapija pooperaciniu laikotarpiu. Atkūrimas.
Pasėliuose iš pilvo ertmės išsiskiria hemolitinis streptokokas.
Pateikiamas pavyzdys, kaip kartais hematogeninio streptokokinio peritonito vaizdas yra panašus į ūminės skrandžio opos perforacijos vaizdą. Tačiau kokie diferenciniai ir diagnostiniai skiriamieji simboliai buvo mums nedouchtena šiuo atveju? Mums atstovaujama, kad tai buvo:ką tik atidėtas gripas; laipsniškas proceso vystymasis, nes skausmai iki „perforacijos“ atsiradimo, prasidėję prieš dieną dešinėje klubinės žarnos įduboje ir tik vėliau sutelkę šaukštą; vidurių pūtimo ir net viduriavimo išsaugojimas; labai didelė leukocitozė ir greitai išsivystęs staigus leukocitų formulės pokytis; Rentgeno paveikslo dviprasmiškumas. Kitaip tariant, infekcinio ir infekcinio proceso vaizdas buvo anksčiau, nei atsirado vaizdas, panašus į perforaciją, bet jo nevykdė. Tai taip pat buvo pagrindinis diferencinis ir diagnostinis streptokokinio peritonito skirtumas nuo skrandžio opos perforacijos.
Ne mažesnis sunkumas tam tikrais atvejais yra užduotis atskirti streptokokinį peritonitą nuo ūminio apendicito. Pavyzdys gali būti tokia priežiūra.
Pacientė, 20 metų, atvyko į fakulteto chirurgijos kliniką dėl kairiojo klubo hematogeninio osteomielito paūmėjimo su periostealinės flegmonos reiškiniais. Buvo operuota. Operaciją sudarė flegmonos atskleidimas neatidarant pūlingos kaulo ertmės. Pooperaciniu laikotarpiu lėtas pagerėjimas ir ilgas karščiavimo laikotarpis. Praėjus 11 dienų po operacijos, kai ėmė nurimti visi ūmūs klubo uždegimo reiškiniai, jis nuo pat ryto pradėjo jausti palaipsniui besikaupiančius skausmus pilvo ertmėje, daugiausia dešinės klubinės žarnos srityje. Kelis kartus buvo viduriavimas. Temperatūra pakilo iki 37,4 laipsnių. Kitą rytą būklė pablogėjo. Ūmaus apendicito vaizdas:skausmai dešinėje, Ščetkino simptomas – Blyumberg, raumenų įtampa ileocekalinėje srityje, pykinimas. Temperatūra 37,6 °. Pulsas 84–92 dūžiai per minutę. Leukocitozė 8400; leukocitų formulė:eozinofilai - 0, juosta - 7% segmentuoti - 84%, limfocitai - 3%, monocitai - %. Prie visų šių reiškinių atsiranda viduriavimo, intoksikacijos vaizdas. Dujos išeina.
Nepaisant paskutinių aplinkybių; nustatoma ūminio apendicito diagnozė, pacientas skubiai operuojamas. Eksploatacijos metu kadras buvo šiek tiek pakeistas. Jis pašalinamas. Pilvo ertmėje - peritonito vaizdas su nemalonaus pūlingo eksudato. Nei perforacijos, nei židininių ūminių uždegiminių pilvo organų pakitimų nenustatyta. 300 000 vienetų penicilino suleidžiama į pilvo ertmę. Pilvo ertmės žaizda tvirtai susiuvama. Masyvi penicilino terapija pooperaciniu laikotarpiu. Atsigavimas. Pasėliuose eksudato augimas gaunamas hemolitinio streptokoko.
Diferenciniame ir diagnostiniame santykyje svarbūs simptomai kaip požymiai, kuriais remiantis buvo galima pastebėti streptokokinio peritonito, bet ne numanomo apendicito egzistavimą, buvo tai, kad prieš ūminės pilvo ertmės ligos pradžią prasidėjo pūlinga infekcija, pasireiškianti klubo osteomielito paūmėjimu; po pilvaplėvės sudirginimo atsirado ponozė; leukocitozė pernelyg greitai patyrė ne tik didelį padidėjimą, bet ir ryškų mieloidinį poslinkį. Šie momentai buvo svarbūs diferencinei streptokokinio peritonito nuo ūminio apendicito diagnozei.
Kai kuriais atvejais streptokokinis peritonitas gali pasireikšti labai savitu klinikiniu vaizdu, kurį reikia nepamiršti dėl skirtumo nuo kitų pilvo organų ligų. ypatingas ūminis žarnyno nepraeinamumas. Įdomi tokia priežiūra.
Į 2/VI 1947 g kliniką poliklinikos kryptimi atėjo 35 metų pacientė su diagnoze „ūmus pilvas“. Temperatūra 38,1 °. Skundžiasi pjovimo skausmais epigastrinėje srityje ir kairiajame hipochondrijoje, pykinimu ir 2 dienų atsilikimu nuo kėdės ir dujų. Skauda 30/V:staiga darbe atsirado pjovimo skausmai nurodytoje pilvo vietoje. Iki kitos dienos gulėjau namuose su karšto vandens buteliu. 31/V poliklinikoje skundėsi pilvo skausmais, tačiau nuo darbo ji nebuvo atleista. Atėjau į darbą, bet 1/VI a būklė pablogėjo temperatūra, pakilo, sustiprėjo pilvo skausmai. Kėdės nebuvo, dujos nedingo. Jis buvo paguldytas į ligoninę.
Anamnezėje – dažnas gripas; paskutinį kartą gripas neseniai perkeltas.
Priimant pacientą į kliniką pažymima:karščiuoja – temperatūra 38,1°. Pulsas 96, vidutinis užpildymas. Savybės buvo pažymėtos. Situacija lovoje priverstinai – dešinėje pusėje. Širdies garsai yra prislopinti. Plaučiuose vezikulinis kvėpavimas. Skrandis asimetriškas.
Kairėje hipochondrijoje matomas netaisyklingos formos išsikišimas, skausmingas palpuojant. Jo kontūrai neaiškūs dėl raumenų įtampos. Dešinėje hipochondrijoje aiškiai apibrėžiama išsipūtusi žarnyno kilpa, žymiai peristaltrinė. Jo peristaltika sustiprėja palpuojant pilvo sieną. Kartkartėmis ši kilpa išnyksta, o tada kairiajame hipochondriume lieka išsikišimas. Perkusuojant per abi iškyšas, timpanitai yra apibrėžti; laisvo skysčio pilvo ertmėje tarsi nėra. Tiesiosios žarnos ampulė yra šiek tiek pripūsta, joje nedidelis kiekis gumulėlių. Šlapimas - norma. Leukocitozė 4200.
Pacientas skubiai paguldomas ant operacinio stalo su numanoma diagnoze – ūminis stranguliacinis žarnyno nepraeinamumas.
2/VI operuojant eterinant po viršutinės vidurinės dalies, paaiškėjo, kad prieš epiplooną ir kryžminę dvitaškį yra šiek tiek susprogdinta. Eksudato laisvoje pilvo ertmėje tikrai neatsirado. Žarnyno kilpos buvo hipereminės. Bandant išplėsti pilvaplėvės skyrių, paaiškėjo, kad plonosios žarnos epiplonas ir kilpos sudarė konglomeratą, prilituotą prie parietalinės pilvaplėvės. Bandant kvailu būdu atskirti epiplooną nuo žarnų nuo konglomerato, netikėtai atskubėjo daug nemalonaus pūlių. Operacija baigiama tamponada.
Pooperacinė srovė sklandžiai. Dėl pūlių pasėlių išaugo streptokokas. 16/VI geros būklės pacientui išrašytas gydymas ambulatoriškai.
Pateikta priežiūra rodo, kad hematogeninis streptokokinis peritonitas kartais gali pasireikšti ne tokia ūmia forma, kaip įprastai, ir, pasireiškus polinkiui formuotis pūliniams, gali suteikti klinikinį vaizdą, labai panašų į ūminio streptokokinio žarnyno nepraeinamumo vaizdą. .

• Streptokokinio peritonito simptomai – ūminio pilvo diagnozė
• Spontaniniai intraperitoniniai kraujavimai – ūminio pilvo diagnozė