Diagnostic différentiel de la péritonite streptococcique - Diagnostic de l'abdomen aigu

La reconnaissance de la péritonite streptococcique hématogène exige dans certains cas son différentiel différence avec certaines maladies aiguës. L'analyse des données littéraires et les histoires de cas des malades observés par nous montre que souvent au lieu de la péritonite streptococcique suspecte la pneumonie, l'entérocolite, et chez les femmes la pelvipéritonite de l'origine gynécologique. Le mélange avec l'ulcère de l'estomac perforé, l'appendicite et même l'impraticabilité aiguë intestinale est parfois possible. Il faut différencier particulièrement souvent entre la péritonite streptococcique et la pelvipéritonite partant de l'organe génital féminin. Apparemment, cela dépend du fait que la péritonite cryptogénétique, selon les observations de plusieurs auteurs (A. Ya. Ya avec N sur environ r sur d avec to et y, N. V. Sh in et r c), se rencontre considérablement plus souvent chez les femmes. Le fait que dans le premier et le deuxième jour de la maladie aux symptômes obscurs de la péritonite prédominent considérablement des phénomènes tels que les anomalies mensuelles, la localisation des douleurs dans les services inférieurs de l'estomac, la température élevée et une haute leucocytose est la cause du mélange. Ces données incitent également à diagnostiquer une péritonite gynécologique. Cependant la distinction est, et il faut toujours s'en souvenir. C'est que, à la différence de la péritonite gynécologique, à la péritonite streptococcique de diffusion, dans un autre siège de la paroi abdominale très éloigné des organes pelviens, il est possible de découvrir en cela au moyen d'une palpation soigneuse la tension musculaire mal exprimée, mais toujours disponible . La percussion de la même manière aide à trouver un caractère distinctif - beaucoup plus haut que le niveau d'une bassine vient à éclairer l'exsudat se déplaçant librement vers les parties inclinées de l'estomac.
Les mêmes signes doivent toujours être destinés à éviter une erreur vers le diagnostic d'une colo-entérite toxique. Le fait qu'au début des dernières à la différence des péritonites ordinaires il n'y a pas seulement le retard des gaz et la chaise rassemble le tableau de l'entérocolite toxique et la péritonite streptococcique, mais il y a souvent des ponosas, ainsi qu'à l'entérocolite.
Dans de tels cas, il est nécessaire de faire preuve de considération pour le caractère de l'acte de défécation. Elle est diverse à l'entérocolite toxique et à la péritonite streptococcique. Dans les cas de la péritonite streptococcique nous intéressant les malades n'avaient pas de retard des gaz et la chaise; la plupart avaient ponosa, mais, à la différence de l'entérocolite, la diarrhée n'était pas accompagnée de douleurs coliques, et avait le caractère de l'expiration liquide des excréments du rectum, sans tenezm, sans douleurs, et parfois même sans désirs au fond. Cette différence nous a aidés à rejeter plus d'une fois la pensée d'une colo-entérite toxique au profit d'une péritonite streptococcique et plus tard à être convaincus de la justesse d'une telle conclusion.
Parfois, la péritonite streptococcique est traitée comme une pneumonie. D'une part, elle est favorisée par tout le caractère du stade initial de la maladie — l'état général sérieux, la désorganisation de la respiration, la cyanose, la température élevée, est fréquent même l'absurdité; d'autre part, et les douleurs dans le ventre assez souvent à un tel tableau ne contredisent pas le diagnostic de la pneumonie, puisque l'ensemble symptomatique des douleurs dans le ventre à la pneumonie est fréquent, et pour une série de formes de la pneumonie — même caractéristique (MM V et er) . C'est pourquoi au lit du malade avec la péritonite streptococcique l'établissement du diagnostic peut aller très facilement sur la fausse voie, vers la pneumonie, et une grande vigilance du médecin est demandée pour ne pas commettre une pareille erreur.
Ces auscultations et percussions de le thorax, combien de tableau de la leucocytose, la forme des leucocytes, la radiographie des poumons et l'observation horaire sur le dynamisme des phénomènes sont très importants pour le diagnostic différentiel non tant des poumons, que de la cavité abdominale. Il nous est particulièrement nécessaire de souligner que ces auscultations et percussions du thorax peuvent facilement donner une raison à l'erreur de diagnostic :au début de la péritonite les changements accompagnant des poumons peuvent apparaître très facilement, mais peuvent être seulement insignifiants, mais non le principal. Le caractère le plus important distinctif est l'augmentation rude du nombre des leucocytes jusqu'aux chiffres extrêmement élevés et le déplacement simultané grossier myéloïde dans leur formule qu'est plus caractéristique de la péritonite streptococcique, que pour les premiers jours de la pneumonie. Le déplacement précoce des leucocytes est plus important que l'augmentation du nombre total des leucocytes, qui parfois ne peut pas être observée.
La différence différentielle de la péritonite streptococcique d'une perforation de l'ulcère de l'estomac ou du duodénum peut parfois être difficile. Il n'y a pas si longtemps, nous avons dû faire une erreur de reconnaissance similaire.
Le patient, 62 ans, couché dans une clinique il y a environ un an concernant un ulcère de l'estomac avec suspicion de cancer et a refusé puis l'opération, est venu à la faculté de chirurgie la clinique en novembre 1949 avec les mêmes phénomènes de nouveau, comme auparavant. Dans la clinique il subissait l'étude systématique, et avait ensuite l'infection exprimée de grippe. Quelques jours après sa disparition vers lui on faisait la gastroscopie. Tous les deux jours après la gastroscopie du soir, la température a augmenté et il a commencé à ressentir des douleurs abdominales assez aiguës, principalement dans la région iléale droite. Il a passé la soirée et la nuit mal à l'aise. Il y a eu 2 fois une diarrhée la nuit.
Pour le matin nous l'avons trouvé dans un état critique :les traits pointus, la langue sèche, un murmure vocal, le pouls 120, un remplissage moyen. Température 37,7 — 38,2 °. Dans les poumons des changements se révélait non. Du côté de l'estomac on représentait le tableau de l'irritation aiguë de la péritoine avec la défaite préférentielle dans le domaine épigastrique. La paroi abdominale était représentée fortement impliquée, douloureuse et intense. Dans l'effort anticardique était "doskovidnyj". Le symptôme de Shchetkin — Blyumberg était très vif partout. Matité d'un foie d'un stushevan. Parallèlement à cela, il y a eu de nouveau une diarrhée tôt le matin et les gaz sont partis. La leucocytose — 12 600; formule sanguine :rhabdoïde — 5 % segmenté — 75 %, lymphocytes — 12 %, monocytes — 8 %, éosinophiles — 0. La radioscopie n'a pas rendu compte de la présence de gaz libre sous le diaphragme à droite.
Malgré cela, puisque d'autres symptômes étaient clairs, le diagnostic de la perforation de l'ulcère de l'estomac était posé et l'opération urgente est entreprise dès l'approbation du thérapeute expérimenté. Chez lui nous n'avons pas découvert ni la perforation de l'ulcère de l'estomac, ni en général son ulcère ou l'écrevisse, l'appendicite aiguë. Dans la cavité abdominale il y avait une abondance d'exsudat boueux purulent, inodore partout, avec un grand nombre flavovirent est les pellicules purulentes-fibrineuses. La pousse en forme de ver a été retirée; dans la cavité abdominale, entre les anses kichki et dans ses autres places est introduit 1 000 000 unités de la pénicilline. La plaie du mur abdominal est étroitement cousue. Une thérapie massive à la pénicilline dans la période postopératoire. Récupération.
Dans les semailles de l'exsudat de la cavité abdominale on reçoit la croissance du streptocoque hémolytique.
Donne l'exemple donné, comment parfois le tableau de la péritonite hématogène streptococcique est semblable au tableau de la perforation aiguë de l'ulcère de l'estomac. Quels, cependant, les caractères distinctifs différentiels et diagnostiques étions-nous nedouchtena dans ce cas ? Il nous est représenté que ceux-ci étaient :la grippe juste reportée; le développement graduel du procès comme les douleurs avant que se développait le tableau de la "perforation", commençait la veille dans le creux iléal droit et seulement plus tard concentrait la sous-cuillère; préservation d'un passage de flatulences et même de diarrhée; une leucocytose très élevée avec un déplacement brusque rapidement développé dans une formule leucocytaire; ambiguïté d'un schéma radiographique. En d'autres termes, le tableau du procès infektsionnotoksitchesky précédait le développement du tableau semblable à la perforation, mais ne le suivait pas. C'était aussi la principale différence différentielle et diagnostique de la péritonite streptococcique de la perforation gastrique de l'ulcère.
Non la plus petite difficulté est représentée dans certains cas par la tâche de distinguer la péritonite streptococcique de l'appendicite aiguë. L'observation suivante peut être un exemple.
Le patient, 20 ans, est venu à la clinique chirurgicale de la faculté au sujet d'une exacerbation d'une ostéomyélite hématogène de la hanche gauche avec les phénomènes de son phlegmon périosté. Il a été opéré. L'opération consistait en révélation du phlegmon sans ouverture de la cavité osseuse purulente. Dans la période postopératoire lente amélioration avec la longue période fébrile. Après 11 jours après l'opération, quand tous les phénomènes aigus de l'infection, qui éclataient dans la hanche, ont commencé à se calmer, il a commencé dès le matin à ressentir graduellement les douleurs s'accroissant dans la cavité abdominale, particulièrement dans l'iléon droit. Il y avait plusieurs fois une diarrhée. La température a augmenté à 37,4 °. Le lendemain matin, l'état s'est aggravé. Le tableau de l'appendicite aiguë :les douleurs à droite, le symptôme de Chchetkin — Bjumberg, l'effort musculaire dans le domaine iléo-colique, la nausée. Température 37,6°. Pouls 84 - 92 battements par minute. Leucocytose 8400 ; formule des leucocytes :éosinophiles — 0, bande — 7 % segmenté — 84 %, lymphocytes — 3 %, monocytes — %. À tous ces phénomènes la diarrhée, l'image de l'intoxication. Les gaz partent.
Malgré les dernières circonstances ; le diagnostic d'une appendicite aiguë est posé et le patient est opéré d'urgence. Lors de l'opération, le tournage a été légèrement modifié. Il est supprimé. Dans la cavité abdominale — le tableau de la péritonite avec l'exsudat inodore purulent. On ne trouve ni perforation, ni changements inflammatoires aigus focaux dans les organes abdominaux. 300 000 unités de la pénicilline sont introduites dans la cavité abdominale. La plaie de la cavité abdominale est étroitement cousue. Une thérapie massive à la pénicilline dans la période postopératoire. Récupération. Dans les semailles de l'exsudat on reçoit la croissance du streptocoque hémolytique.
D'importants symptômes sous la relation différentielle-diagnostique comme les signes, sur qui on pouvait marquer la présence de la péritonite streptococcique, mais non supposé l'appendicite étaient que le début de la maladie aiguë de la cavité abdominale était précédé par l'éclatement de la infection purulente sous la forme d'une exacerbation de l'ostéomyélite d'une hanche; l'irritation du péritoine était accompagnée de ponosa; la leucocytose subit excessivement vite non seulement une haute montée, mais aussi le déplacement exprimé myéloïde. Ces moments étaient importants pour le diagnostic différentiel de la péritonite streptococcique à partir d'une appendicite aiguë.
Dans certains cas, la péritonite streptococcique peut évoluer avec un tableau clinique très particulier qu'il faut garder à l'esprit pour la différencier d'autres maladies des organes abdominaux, en notamment l'impraticabilité aiguë intestinale. Les observations suivantes sont intéressantes.
Le malade, 35 ans, est venu à la clinique de 2/VI 1947 g à la direction de la polyclinique avec le diagnostic "l'abdomen aigu". Température 38,1°. Se plaint des douleurs tranchantes dans le domaine épigastrique et l'hypocondre gauche, la nausée et le retard de 2 jours otkhojdeniya de la chaise et les gaz. Ached 30/V :soudain au travail il y avait des douleurs coupantes dans la place indiquée du ventre. Jusqu'au lendemain, restez à la maison avec une bouillotte. 31/V s'est plaint à la polyclinique des douleurs abdominales, mais du travail il n'était pas exempté. Est venu travailler, mais 1/VI un état sa température s'est aggravée, a augmenté, les douleurs abdominales se sont amplifiées. La chaise n'était pas, les gaz ne partaient pas. Il a été hospitalisé.
Dans l'anamnèse — grippe fréquente ; la dernière fois que la grippe a été transmise récemment.
À l'accueil du malade à la clinique s'enregistre :est dans la fièvre — la température 38,1 °. Pouls 96, remplissage moyen. Les traits étaient pointés. La situation dans le lit forcé — du côté droit. Les bruits cardiaques sont étouffés. Dans les poumons souffle vésiculaire. Le ventre est asymétrique.
À gauche l'hypochondre est visible en saillie de forme irrégulière, douloureuse à la palpation. Ses contours ne sont pas nets à cause de la tension musculaire. À droite l'hypocondre est clairement défini par le noeud gonflé kichki, considérablement péristaltiroujuchtche. Son péristaltisme se renforce à la palpation du mur abdominal. De temps en temps cette anse disparaît, puis la saillie reste dans l'hypochondre gauche. À la percussion sur les deux saillies, les tympans sont définis ; il n'y a pas de liquide libre dans la cavité abdominale quoique. L'ampoule du rectum est un peu gonflée, dans elle une petite quantité de grumeaux par calla. Urine — norme. Hyperleucocytose 4200.
Le malade est transporté d'urgence sur la table d'opération avec le diagnostic probable — aigu strangulyatsionnyj l'impraticabilité intertinale.
2/VI à l'opération sous l'éthérisation après le milieu supérieur on a révélé que predlezhat l'épiploon et le côlon transversal un peu gonflé. L'exsudat dans la cavité abdominale libre n'apparaissait pas vraiment. Les anses intestinales étaient hyperémiques. Dans la tentative d'élargir la coupe du péritoine s'est révélé que l'épiploon et les anses de l'intestin grêle formaient le conglomérat soudé au péritoine pariétal. Dans la tentative par la voie stupide de séparer l'épiploon des boyaux du conglomérat, beaucoup de pus inodore s'est précipité de manière inattendue. L'opération se termine par une tamponnade.
Courant postopératoire lisse. Les récoltes de pus ont donné la croissance d'un streptocoque. 16/VI le patient en bonne forme est inscrit en traitement ambulatoire.
L'observation donnée témoigne que la péritonite hématogène streptococcique peut parfois apparaître sous la forme moins aiguë, que d'habitude, et, ayant manifesté la tendance à la formation de l'abcès sacculé, assurer le tableau clinique très semblable au tableau de l'impraticabilité aiguë streptococcique .

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