Diagnosi differenziale di peritonite streptococcica - Diagnosi di addome acuto

Il riconoscimento di peritonite streptococcica ematogena richiede in alcuni casi il suo differenziale differenza da alcune malattie acute. L'analisi di dati letterari e storie di casi dei pazienti da noi osservati mostra che spesso invece della peritonite streptococcica disponibile sospetta la polmonite, un colonenterite, e le donne hanno un pelviperitonite di un'origine ginecologica. A volte è possibile mescolarsi con ulcera gastrica perforata, appendicite e persino impassibilità intestinale acuta. Particolarmente spesso è necessario differenziare tra la peritonite streptococcica e un pelviperitonite che proviene da un genitale femminile. Evidentemente, dipende dal fatto che la peritonite cryptogenic, secondo supervisione di molti autori (A. Ya. Ya con N su circa r su d con a e y, N. V. Sh in e r c), si incontra considerevolmente più spesso a donne. Il fatto che nel primo e secondo giorno di una malattia a sintomi non chiari di peritonite tali fenomeni come anomalie considerevolmente prevalgono da mensile, la localizzazione di dolori nei reparti più bassi di uno stomaco, una temperatura alta e leykotsitoz alto è la causa di mescolanza. Questi dati inducono anche a diagnosticare la peritonite ginecologica. Comunque sia la distinzione, ed è sempre necessario ricordarla. È che, a differenza della peritonite ginecologica, a peritonite di diffusione streptococcica, in altra sede di una parete addominale molto lontana dai corpi pelvici, è possibile riscontrare in quanto mediante un'attenta palpazione la tensione muscolare che è poco espressa, ma sempre disponibile . La percussione allo stesso modo aiuta a trovare un carattere distintivo — molto più in alto che il livello di un bacino viene alla luce l'essudato che si muove liberamente verso parti inclinate di uno stomaco.
Gli stessi segni tutto il tempo dovrebbero essere intesi a evitare un errore verso la diagnosi di una colonenterite tossica. Il fatto che all'inizio dell'ultima peritonite a differenza di solite non solo non c'è ritardo di gas e una sedia riunisce un quadro di coloenteritis tossico e peritonite streptococcica, ma spesso ci sono ponosa, così come a coloenteritis.
In tali casi è necessario mostrare considerazione per carattere dell'atto di defecazione. È vario a enterokolit tossico e peritonite streptococcica. Nei casi di peritonite streptococcica che ci interessano i pazienti non ebbero ritardo di gas e una sedia; la maggioranza ebbe ponosa, ma, a differenza di un colonenterite, la diarrea non fu seguita da dolori colitici, e ebbe natura dell'espirazione liquida di escrementi da un retto, senza tenezm, senza dolori, e qualche volta perfino senza desideri su un fondo. Questa differenza ci ha aiutato a respingere il pensiero di una colonenterite tossica in favore di peritonite streptococcica più di una volta e più tardi per essere convinti della correttezza di tale conclusione.
A volte la peritonite streptococcica è trattata come polmonite. Da un lato, è promosso da tutto il carattere di uno stadio iniziale di una malattia — la condizione seria generale, il disordine di respiro, cyanosis, la temperatura alta, è una sciocchezza frequente; d'altra parte, e mal di pancia abbastanza spesso a un tal quadro non contraddicono la diagnosi di polmonite siccome il complesso sintomatico di mal di pancia a polmonite è frequente, e per parecchie forme di polmonite — perfino caratteristico (MM V e a er) . Perciò a un letto del paziente con peritonite streptococcica lo stabilimento della diagnosi molto facilmente può andare su una strada falsa, verso la polmonite, e è richiesta la grande vigilanza del dottore per non fare un errore simile.
Queste auscultazioni e percussioni di un torace, quanti leykotsitoz quadro, forma di leucociti, analisi a raggi di polmoni e supervisione oraria su dinamica dei fenomeni molto sono importanti per differenziale diagnostics non tanto sia da polmoni, sia da una cavità addominale. Ci è rappresentato particolarmente necessario sottolineare che queste auscultazioni e percussioni di un torace possono facilmente dare ragione a un errore diagnostico:all'inizio della peritonite i cambiamenti che accompagnano i polmoni possono manifestarsi molto facilmente, ma possono essere solo lievi, ma non il principale. Il carattere distintivo più importante è l'aumento affilato di numero di leucociti a cifre estremamente alte e il cambiamento mieloide ruvido simultaneo nella loro formula che è più caratteristico di peritonite streptococcica, che per i primi giorni di polmonite. Il primo cambiamento di leucociti è più importante, che aumento di numero totale di leucociti che qualche volta non può esser osservato.
La differenza differenziale di peritonite streptococcica da una perforazione dell'ulcera di uno stomaco o un duodeno può essere qualche volta difficile. Non molto tempo fa abbiamo dovuto fare un errore simile di riconoscimento.
Il paziente, 62 anni, sdraiato in clinica circa un anno fa per un'ulcera allo stomaco sospettata di cancro e ha rifiutato poi l'operazione, è venuto in facoltà di chirurgia clinica nel novembre 1949 con gli stessi fenomeni di nuovo, come prima. In clinica è stato esposto a ricerca sistematica, e poi ha avuto l'infezione influenzale espressa. In parecchi giorni dopo il suo cedimento a esso fu fatta la gastroscopia. A giorni alterni dopo la gastroscopia entro la sera aumentava la temperatura e cominciò a sentire dolori addominali piuttosto acuti, principalmente nella zona ileale destra. Passava la sera e la notte a disagio. C'era 2 volte una diarrea durante la notte.
Per la mattina l'abbiamo trovata in una condizione critica:i lineamenti appuntiti, la lingua secca, un mormorio vocale, polso 120, riempimento medio. Temperatura 37,7 — 38,2 °. In polmoni di cambiamenti non è stato rivelato. Da uno stomaco è stato rappresentato il quadro d'irritazione acuta di un peritoneo con principalmente sconfitta in area epigastralny. La parete addominale era rappresentata fortemente coinvolta, dolorosa e intensa. In una tensione di subcucchiaio è stato «doskovidny». Il sintomo di Shchetkin — Blyumberg era molto acuto dappertutto. Ottusità di un fegato di uno stushevan. Insieme a esso c'era ancora una volta una diarrea al mattino presto e i gas partivano. leykotsitoz — 12 600; emocromo:rabdoide — 5% segmentato — 75%, linfociti — 12%, monociti — 8%, eosinofili — 0. La roentgenoscopia non ha fornito un resoconto accurato della presenza di gas libero sotto un diaframma a destra.
Nonostante questo siccome altri sintomi sono stati chiari, la diagnosi di una perforazione dell'ulcera di uno stomaco è stata fatta e l'operazione urgente è intrapresa da approvazione del terapeuta esperto. A esso non abbiamo trovato né una perforazione dell'ulcera di uno stomaco, né in generale la sua ulcera o cancro, un'appendicite acuta. In una cavità addominale c'è stata un'abbondanza di exudate purulento fangoso, inodore dappertutto, con un gran numero flavovirent è purulento - film fibrinous. Il germoglio a forma di verme è stato rimosso; in una cavità addominale, tra cappi di intestini e nei suoi altri posti è entrato in 1.000.000 unità di penicillina. La ferita di una parete di pancia è cucita strettamente. Una massiccia terapia con penicillina nel periodo postoperatorio. Recupero.
In coltura di exudate da una cavità addominale la crescita di uno streptococco hemolytic è ricevuta.
Imposta l'esempio dato come qualche volta il quadro di peritonite streptococcica ematogena è simile a un quadro di una perforazione affilata dell'ulcera di uno stomaco. Quali, tuttavia, caratteri distintivi differenziali e diagnostici eravamo noi nedouchtena in questo caso? Ci è rappresentato che quelli erano:influenza appena posticipata; lo sviluppo graduale di processo siccome i dolori prima che il quadro di «perforazione» si sviluppasse, cominciasse il giorno prima nella cavità ileale destra e solo più tardi concentrò un cucchiaio; conservazione di un passaggio di flatulenze e persino diarrea; leucocitosi molto alta con cambiamento affilato rapidamente sviluppato in una formula leucocitica; ambiguità di un pattern radiografico. In altre parole, il quadro di processo infektsionnotoksichesky ha preceduto lo sviluppo di un quadro simile a perforazione, ma non l'ha seguito. Era anche la principale differenza differenziale e diagnostica della peritonite streptococcica da una perforazione dello stomaco dell'ulcera.
Non la difficoltà minore è rappresentata in alcuni casi dal compito di distinguere la peritonite streptococcica da un'appendicite acuta. La supervisione seguente può essere un esempio.
Il paziente, 20 anni, è venuto a clinica chirurgica di facoltà riguardo a un inasprimento di osteomyelitis hematogenous del fianco sinistro con i fenomeni del suo phlegmon periostealny. È stato operato. L'operazione è consistita in rivelazione di phlegmon senza aprirsi di una cavità di osso purulenta. Nel periodo postoperatorio lento miglioramento con il lungo periodo febbrile. 11 giorni più tardi dopo operazione quando tutti i fenomeni acuti dell'infezione che ha lampeggiato in un fianco hanno cominciato a calmarsi, da mattina ha cominciato a sentire dolori gradualmente crescenti in una cavità addominale, principalmente nell'area podremitica destra. C'era più volte una diarrea. Temperatura aumentata a 37,4°. La mattina dopo lo stato è peggiorato. Immagine di un'appendicite acuta:dolori a destra, il sintomo di Shchetkin — Blyumberg, tensione muscolare in area ileotsekalny, nausea. Temperatura 37,6°. Polso 84 — 92 battiti al minuto. leucocitosi 8400; formula di leucociti:eosinophils — 0, banda — il 7% segmentato — il 84%, linfociti — il 3%, monociti — il %. A tutti questi fenomeni una diarrea, un quadro di ubriachezza. I gas partono.
Nonostante le ultime circostanze; viene fatta la diagnosi di un'appendicite acuta e il paziente viene operato d'urgenza. All'atto di operazione la sparatoria è stata un po' cambiata. Viene rimosso. In una cavità addominale — un quadro di peritonite con un essudato purulento inodore. Non si riscontrano né perforazione, né alterazioni infiammatorie acute focali negli organi addominali. 300.000 unità di penicillina sono entrate in una cavità addominale. La ferita di una cavità addominale è cucita strettamente. Una massiccia terapia con penicillina nel periodo postoperatorio. Recupero. In coltura di exudate la crescita di streptococcus hemolytic è ricevuta.
I sintomi importanti nella relazione differenziale e diagnostica come segni su cui è stato possibile annotare l'esistenza di peritonite streptococcica, ma non l'appendicite assunta sono stati che l'inizio di una malattia affilata di una cavità addominale è stato preceduto dallo scoppio di un infezione purulenta nella forma di un inasprimento di osteomyelitis di un fianco; l'irritazione di un peritoneo fu seguita da ponosa; leykotsitoz eccessivamente rapidamente si è sottoposto non solo ad un alto aumento, ma anche al cambiamento mieloide espresso. Questi momenti sono stati importanti per la diagnosi differenziale di peritonite streptococcica da un'appendicite acuta.
In alcuni casi la peritonite streptococcica può procedere con un quadro clinico molto particolare che deve essere tenuto presente per differenziarlo da altre malattie degli organi addominali, in particolare impassability intestinale acuto. La supervisione seguente è interessante.
Il paziente, 35 anni, venne a clinica di 2/VI 1947 g in direzione di policlinic con la diagnosi «lo stomaco affilato». Temperatura 38,1°. Si è lamentato dei dolori taglienti in area epigastralny e ha lasciato un podreberye, una nausea e un ritardo di 2 giorni di un otkhozhdeniye di una sedia e gas. 30/V dolorante:improvvisamente a lavoro ci sono stati dolori taglienti nel posto specificato di uno stomaco. Fino al giorno dopo sdraiati a casa con una borsa dell'acqua calda. 31/V si lamentava in policlinico di mal di pancia, ma dal lavoro non era esentato. È venuto a lavorare, ma 1/VI uno stato la temperatura è peggiorata, è salito, i mal di pancia si sono amplificati. La sedia non era, i gas non partivano. È stato ricoverato in ospedale.
Nell'anamnesi — influenza frequente; ultima volta che l'influenza è stata trasferita di recente.
A ricevimento del paziente in clinica è annotato:è in una febbre — la temperatura 38,1 °. Polso 96, riempimento medio. Le caratteristiche sono state evidenziate. La situazione in un letto forzato — sulla parte giusta. I suoni cardiaci sono attutiti. Nei polmoni respiro vescicolare. Lo stomaco è asimmetrico.
In sinistra l'ipocondrio è visibile una sporgenza di forma irregolare, dolorosa alla palpazione. I suoi contorni non sono chiari a causa della tensione muscolare. In diritto l'ipocondrio è chiaramente definito il cappio d'intestino gonfiato, considerevolmente peristaltiruyushchy. Il suo movimento vermicular si amplifica alla palpazione di una parete di pancia. Di tanto in tanto questo anello scompare e quindi la sporgenza rimane nell'ipocondrio sinistro. A percussione su entrambe le sporgenze i timpani sono definiti; non c'è liquido libero in una cavità addominale come se. L'ampolla di un retto è un po' gonfiata, in essa una piccola quantità di grumi un calla. Urina — norma. Leucocitosi 4200.
Il paziente è urgentemente portato sul tavolo operatorio con la diagnosi presunta — impassability intestinale strangulyatsionny affilato.
2/VI all'atto di operazione sotto eterizzazione dopo il tronco superiore è stato rivelato che predlezhat un epiploon ei due punti arrabbiati che sono un po' fatti saltare in aria. L'exudate in una cavità addominale libera veramente non è apparso. Le anse intestinali erano iperemiche. Nel tentativo di espandere una sezione di peritoneo è venuto alla luce che l'epiploon ei cappi di un intestino tenue hanno formato il conglomerato saldato a un peritoneo parietale. Nel tentativo stupido di separare un epiploon dalle budella di un conglomerato, molto pus inodore si è precipitato inaspettatamente. L'operazione si conclude con un tamponamento.
Corrente postoperatoria regolare. I raccolti di pus hanno dato la crescita di uno streptococco. 16/VI il paziente in buona forma è iscritto in regime ambulatoriale.
La supervisione data dimostra che la peritonite streptococcica hematogenny può qualche volta apparire in una forma meno affilata, che di solito, e, avendo mostrato la tendenza a formazione dell'ascesso saklyatsionny, per provvedere il quadro clinico molto simile a un quadro di impassability intestinale strangulyatsionny affilato .

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