Diagnóstico diferencial de peritonite estreptocócica - Diagnóstico de abdome agudo

O reconhecimento da peritonite estreptocócica hematogênica exige em alguns casos seu diferencial diferença de algumas doenças agudas. A análise de dados literários e registros clínicos dos pacientes observados por nós mostra que muitas vezes em vez da pneumonia suspeita de peritonite streptococcal disponível, uma enterite, e as mulheres têm pelviperitonitis de uma origem ginecológica. A mistura com úlcera de estômago perfurada, apendicite e até impassability intestinal agudo é às vezes possível. Especialmente muitas vezes é necessário diferenciar entre a peritonite streptococcal e um pelviperitonit que provém de um genital feminino. Ao que parece, depende do fato que a peritonite cryptogenic, segundo a supervisão de muitos autores (A. Ya. Ya com N sobre aproximadamente r sobre d com to e y, N. V. Sh em e r c), consideravelmente mais muitas vezes se encontra em mulheres. O fato que no primeiro e segundo dia de uma doença em não sintomas claros da peritonite tais fenômenos como anormalidades consideravelmente prevalecem de mensal, a localização de dores nos departamentos mais baixos de um estômago, alta temperatura e alto leykotsitoz é a causa da mistura. Esses dados também induzem ao diagnóstico de peritonite ginecológica. Por mais que a distinção seja, e é sempre necessário lembrá-la. É que, diferentemente da peritonite ginecológica, na peritonite de difusão streptococcal, em outro sítio de uma parede de barriga muito remota de corpos pélvicos, é possível encontrar nisto por meio de uma palpação cuidadosa a tensão muscular que se exprime pobremente, mas sempre disponível . A percussão da mesma maneira ajuda a encontrar um caráter distintivo - muito mais alto do que o nível de uma bacia vem à luz o exsudato que se move livremente para partes inclinadas de um estômago.
Os mesmos sinais o tempo todo devem ser destinados a evitar um erro no diagnóstico de uma coloenterite tóxica. O fato que no início do último diferentemente das peritonites habituais não só não há atraso de gases e uma cadeira reúne um quadro de uma enterite tóxica e peritonite streptococcal, mas muitas vezes há ponosa, bem como em uma enterite.
/> Em tais casos é necessário mostrar consideração pelo caráter do ato de defecar. É vário em uma enterite tóxica e peritonite streptococcal. Nos casos de peritonite streptococcal interessante nós pacientes não tinham atraso de gases e uma cadeira; a maioria tinha ponosa, mas, diferentemente de uma enterite, a diarreia não se seguiu de dores colicy, e tinha a natureza da expiração líquida de excrementos de um reto, sem tenezm, sem dores, e às vezes até sem desejos em um fundo. Esta diferença nos ajudou a rejeitar o pensamento de uma enterite tóxica em favor da peritonite streptococcal mais de uma vez e depois convencer-se da justeza de tal conclusão.
Às vezes a peritonite streptococcal trata-se como pneumonia. De um lado, promove-se por todo o caráter de uma etapa inicial de uma doença — a condição séria geral, desordem da respiração, cyanosis, alta temperatura, é frequente até absurdo; de outro lado, e as dores de barriga bastante muitas vezes em tal quadro não contradizem o diagnóstico da pneumonia como o simptomokompleks de dores de barriga na pneumonia é frequente, e para várias formas da pneumonia — até característica (MM V e a er) . Por isso, em uma cama do paciente com a peritonite estreptocócica o estabelecimento do diagnóstico muito facilmente pode seguir um caminho falso, em direção à pneumonia, e a grande vigilância do doutor deve não cometer um erro semelhante.
Estas auscultações e percussões de um tórax, quanto quadro leykotsitoz, forma de leucócitos, análise de raio x de pulmões e supervisão de hora em hora sobre a dinâmica dos fenômenos muito são importantes para a diagnóstica diferencial não tanto tanto de pulmões, como de uma cavidade abdominal. Representa-se para nós especialmente necessário acentuar que estas auscultações e percussões de um tórax podem facilmente dar uma razão a um erro de diagnóstica:no início da peritonite as modificações acompanhantes em pulmões podem surgir muito facilmente, mas podem ser só menores, mas não o principal. O caráter distintivo mais importante é o aumento agudo do número de leucócitos a números extremamente altos e turno de myeloid áspero simultâneo na sua fórmula que é mais característica da peritonite streptococcal, do que durante os primeiros dias da pneumonia. O primeiro turno de leucócitos é mais importante, do que o aumento no número total de leucócitos que às vezes não pode observar-se.
A diferença diferencial da peritonite streptococcal de uma perfuração da úlcera de um estômago ou um duodeno pode às vezes ser difícil. Não muito tempo atrás, tivemos que cometer um erro semelhante de reconhecimento.
O paciente, 62 anos, encontrando-se na clínica há cerca de um ano sobre úlcera de estômago com suspeita de câncer e recusou então a operação, veio à faculdade cirúrgica clínica em novembro de 1949 com os mesmos fenômenos novamente, como antes. Na clínica expôs-se à pesquisa sistemática, e logo tinha a infecção influenzal expressa. Durante vários dias depois do seu afundamento para ele a gastroscopia fez-se. A cada dois dias após a gastroscopia, à noite, a temperatura aumentou e ele começou a sentir dores abdominais bastante agudas, principalmente na área ileal direita. Ele passou a noite e a noite inquieto. Houve 2 vezes uma diarréia à noite.
Para a manhã encontramos em estado crítico:as feições pontiagudas, língua seca, sopro vocal, pulso 120, enchimento médio. Temperatura 37,7 — 38,2 °. Em pulmões de modificações revelou-se não. De um estômago o quadro da irritação aguda de um peritônio com a derrota primária na área epigástrica representou-se. A parede abdominal foi representada agudamente envolvida, dolorosa e intensa. Na área de subcolher a tensão foi "doskovidny". O sintoma de Shchetkin — Blyumberg foi muito agudo em todo lugar. Embotamento de um fígado de um stushevan. Junto com ele houve mais uma diarréia de manhã cedo e os gases partiram. leykotsitoz — 12.600; hemograma:rabdóide — 5% segmentado — 75%, linfócitos — 12%, monócitos — 8%, eosinófilos — 0. A radiografia não forneceu um relato preciso da presença de gás livre sob um diafragma à direita.
Apesar dele como outros sintomas eram claros, o diagnóstico de uma perfuração da úlcera de um estômago fez-se e a operação urgente empreende-se da aprovação do terapeuta experiente. Nele não encontramos nem uma perfuração da úlcera de um estômago, nem em geral a sua úlcera ou câncer, um apendicite agudo. Em uma cavidade abdominal houve uma abundância de exudate purulento turvo, inodoro em todo lugar, com um grande número flavovirent é purulento - filmes fibrinous. A caça em forma de verme foi removida; em uma cavidade abdominal, entre laços de tripas e nos seus outros lugares introduz-se 1.000.000 unidades de penicilina. A ferida de uma parede de barriga cose-se justamente. Uma terapia maciça de penicilina no pós-operatório. Recuperação.
Em colheitas de exudate de um crescimento de cavidade abdominal de um estreptococo hemolytic recebe-se.
Dá o exemplo dado como às vezes o quadro de peritonite estreptocócica hematogênica é semelhante a um quadro de uma perfuração aguda da úlcera de estômago. O que, no entanto, os caracteres diferenciais e diagnósticos foram nós nedouchtena neste caso? Representa-se para nós que aqueles eram:apenas adiada gripe; o desenvolvimento gradual do processo como dores antes que o quadro da "perfuração" se desenvolvesse, começou no dia anterior na cavidade ileal direita e só depois concentrou uma subcolher; preservação de uma passagem de flatos e até diarréia; leucocitose muito alta com mudança acentuada rapidamente desenvolvida em uma fórmula leucocitária; ambiguidade de um padrão de raios-X. Em outras palavras, o quadro do processo infektsionnotoksichesky precedeu o desenvolvimento de um quadro semelhante à perfuração, mas não o seguiu. Também foi a principal diferença diferencial e diagnóstica da peritonite estreptocócica de uma perfuração do estômago da úlcera. Não a menor dificuldade representa-se em certos casos por uma tarefa para distinguir a peritonite estreptocócica de uma apendicite aguda. A seguinte supervisão pode ser um exemplo.
O paciente, 20 anos, veio à clínica cirúrgica da faculdade acerca de uma exacerbação de hematogenic osteomyelitis do quadril esquerdo com os fenômenos do seu periostalny phlegmon. Foi operado. A operação compôs-se na revelação de phlegmon sem abertura de uma cavidade de osso purulenta. No período posoperativo melhora lenta com o longo período febril. 11 dias depois depois da operação quando todos os fenômenos agudos da infecção que relâmpago em um quadril começaram a se acalmar, desde a manhã começou a sentir dores que se acumulam gradualmente em uma cavidade abdominal, principalmente na área direita de podvzdoshny. Houve várias vezes uma diarréia. A temperatura aumentou para 37,4 °. Na manhã seguinte, o estado piorou. Quadro de um apendicite agudo:dores à direita, o sintoma de Shchetkin — Blyumberg, tensão muscular em área ileotsekalny, náusea. Temperatura 37,6 °. Pulso 84 — 92 golpes por minuto. Leucocitose 8400; fórmula de leucócitos:eosinophils — 0, banda — 7% segmentado — 84%, linfócitos — 3%, monócitos — %. Em todos estes fenômenos uma diarreia, quadro de intoxicação. Os gases desaparecem.
Apesar das últimas circunstâncias; o diagnóstico de um apendicite agudo faz-se, e o paciente faz-se funcionar com urgência. No momento da operação a caça modificou-se um pouco. Ele é removido. Em uma cavidade abdominal — um quadro de peritonite com exudate purulento inodoro. Nem perfuração, nem modificações inflamatórias agudas focais em órgãos abdominais se encontram. 300.000 unidades de penicilina introduzem-se em uma cavidade abdominal. A ferida de uma cavidade abdominal cose-se justamente. Uma terapia maciça de penicilina no pós-operatório. Recuperação. Em colheitas do crescimento exudate de um estreptococo hemolytic recebe-se.
Os sintomas importantes na relação diferencial e diagnóstica como sinais nos quais foi possível observar a existência da peritonite streptococcal, mas apendicite não assumida foram que o começo de uma doença aguda de uma cavidade abdominal se precedeu pela erupção de um infecção purulenta na forma de uma exacerbação de osteomyelitis de um quadril; a irritação de um peritônio seguiu-se de ponosa; leykotsitoz excessivamente rapidamente sofreu não só a alta subida, mas também o turno de myeloid expresso. Esses momentos foram importantes para o diagnóstico diferencial da peritonite estreptocócica de uma apendicite aguda.
Em alguns casos a peritonite estreptocócica pode prosseguir com quadro clínico muito peculiar que deve ser lembrado para diferenciá-lo diferencial de outras doenças de órgãos abdominais, em particular impassability intestinal agudo. A seguinte supervisão é interessante.
O paciente, 35 anos, veio à clínica de 2/VI 1947 g na direção de policlinic com o diagnóstico "abdome agudo". Temperatura 38,1 °. Queixou-se das dores cortantes em área epigastralny e podreberye esquerdo, náusea e um atraso de 2 dias de um otkhozhdeniye de uma cadeira e gases. 30/V dolorido:repentinamente no trabalho houve dores cortantes no lugar especificado de um estômago. Até o dia seguinte ficou em casa com uma bolsa de água quente. 31/V queixou-se em policlinic de dores de barriga, mas do trabalho não se isentou. Veio trabalhar, mas 1/VI um estado que a temperatura piorou, aumentou, as dores de barriga amplificaram. A cadeira não foi, os gases não partiram. Foi hospitalizado.
Na anamnésia — gripe frequente; última vez que a gripe foi transferida recentemente. Na recepção do paciente na clínica observa-se:está em uma febre — temperatura 38,1 °. Pulso 96, enchimento médio. As características foram apontadas. A situação em uma cama forçada — no lado direito. Os sons cardíacos são abafados. Em pulmões respiração vesicular. O estômago é assimétrico.
À esquerda do hipocôndrio é visível saliência de forma irregular, dolorosa à palpação. Seus contornos não são claros por causa da tensão muscular. No direito o podreberye define-se distintamente o laço de tripa inflado, consideravelmente peristaltiruyushchy. O seu movimento vermicular amplifica em uma palpação de uma parede de barriga. De tempos em tempos, essa alça desaparece e, em seguida, a protrusão permanece no hipocôndrio esquerdo. Na percussão sobre ambas as protrusões o timpanita define-se; não há líquido livre em uma cavidade abdominal como se. A ampola de um reto infla-se um pouco, nele uma pouca quantidade de pedaços um calla. Urina — norma. Leucocitose 4200.
O paciente toma-se urgentemente na mesa operacional com o diagnóstico presumível — impassability intestinal strangulyatsionny agudo.
2/VI no momento da operação abaixo de um etherization depois da seção média superior revelou-se que predlezhat um epiploon e os dois pontos zangados que se dinamita um pouco. O exudate em uma cavidade abdominal livre realmente não apareceu. As alças intestinais estavam hiperêmicas. Na tentativa de estender uma seção de peritônio veio à luz que o epiploon e os laços de um pequeno intestino formaram o conglomerado soldado a um peritônio parietal. Na tentativa da maneira estúpida de separar um epiploon de tripas de um conglomerado, muito pus inodoro inesperadamente se apressou. A operação é finalizada com um tamponamento.
Corrente pós-operatória suave. As colheitas do pus deram o crescimento de um estreptococo. 16/VI o paciente em boa forma é registrado em tratamento ambulatorial.
A supervisão dada demonstra que hematogenic streptococcal peritonite pode aparecer às vezes na forma menos aguda, do que normalmente, e, tendo mostrado a tendência à formação do abcesso sakulyarny, apresentar o quadro clínico muito semelhante a um quadro de impassability intestinal strangulyatsionny agudo .

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