Diferenciálna diagnostika streptokokovej peritonitídy - Diagnóza akútnej brušnej dutiny

Rozpoznanie hematogénnej streptokokovej peritonitídy si v niektorých prípadoch vyžaduje svoj diferenciál rozdiel od niektorých akútnych ochorení. Z analýzy literárnych údajov a kazuistiky nami sledovaných pacientok vyplýva, že často namiesto dostupných streptokokových peritonitíd existuje podozrenie na zápal pľúc, koloenteritídu a ženy majú pelviperitonitídu gynekologického pôvodu. Niekedy je možné zmiešanie s perforovaným žalúdočným vredom, apendicitídou a dokonca aj akútnou nepriechodnosťou čriev. Zvlášť často je potrebné rozlišovať medzi streptokokovou peritonitídou a pelviperitonitídou vychádzajúcou zo ženského pohlavného orgánu. Zrejme to závisí od toho, že kryptogénna peritonitída sa podľa dohľadu mnohých autorov (A. Ya. Ya s N asi r asi d s to a y, N. V. Sh in a r c) stretáva podstatne častejšie u žien. Príčinou miešania je skutočnosť, že v prvý a druhý deň choroby pri nejasných príznakoch zápalu pobrušnice výrazne prevažujú javy, ako sú abnormality, lokalizácia bolestí v dolných častiach žalúdka, vysoká teplota a vysoká leukocytóza. Tieto údaje tiež vedú k diagnostike gynekologickej peritonitídy. Rozdiel je však a je potrebné si ho vždy pamätať. Ide o to, že na rozdiel od gynekologickej peritonitídy, pri streptokokovej difúznej peritonitíde, na inom mieste brušnej steny veľmi vzdialenej od panvových tiel, je možné zistiť, že pomocou starostlivej palpácie je svalové napätie, ktoré je slabo vyjadrené, ale vždy dostupné. . Perkusie rovnakým spôsobom pomáhajú nájsť rozlišovací znak – oveľa vyššie, ako je hladina umývadla, sa objaví exsudát, ktorý sa voľne pohybuje do šikmých častí žalúdka.
Stále by mali byť myslené tie isté znaky vyhnúť sa chybe pri diagnóze toxickej koloenteritídy. Skutočnosť, že na začiatku posledných na rozdiel od bežných zápalov pobrušnice nielenže nedochádza k oneskoreniu plynov a stolička dáva dokopy obraz toxického zápalu hrubého čreva a streptokokového zápalu pobrušnice, ale často sa vyskytujú aj ponosy, ako aj zápaly pobrušnice.
V takýchto prípadoch je potrebné brať ohľad na charakter úkonu defekácie. Je rôzna pri toxickej koloenteritíde a streptokokovej peritonitíde. V prípadoch streptokokovej peritonitídy zaujímavé nás pacienti nemali oneskorenie plynov a stoličky; väčšina mala ponosu, ale na rozdiel od koloenteritídy po hnačke nenasledovali kolikové bolesti a mala charakter tekutého výdychu exkrementov z konečníka, bez tenezmu, bez bolestí a niekedy aj bez túžob na dne. Tento rozdiel nám pomohol viackrát zamietnuť myšlienku toxickej koloenteritídy v prospech streptokokovej peritonitídy a neskôr sa presvedčiť o správnosti takéhoto záveru.
Niekedy sa streptokoková peritonitída lieči ako zápal pľúc. Na jednej strane to podporuje celý charakter počiatočného štádia choroby — celkový vážny stav, porucha dýchania, cyanóza, vysoká teplota, častý až nezmysel; na druhej strane a bolesti brucha pri takomto obraze nie sú v rozpore s diagnózou pneumónie, nakoľko symptómový komplex bolestí brucha pri pneumónii je častý a pre množstvo foriem pneumónie — dokonca charakteristický (MM V a až er) . Na lôžku pacienta so streptokokovou peritonitídou sa preto stanovenie diagnózy môže veľmi ľahko vydať falošnou cestou, až k zápalu pľúc, a vyžaduje si veľkú ostražitosť lekára, aby neurobil podobnú chybu.
Tieto auskultácie a perkusie hrudník, počet leukocytóz, forma leukocytov, röntgenová analýza pľúc a hodinový dohľad nad dynamikou javov sú veľmi dôležité pre diferenciálnu diagnostiku nie tak z pľúc, ako aj z brušnej dutiny. Predovšetkým je potrebné zdôrazniť, že tieto auskultácie a poklepy hrudníka môžu ľahko spôsobiť chybu v diagnóze:na začiatku zápalu pobrušnice môžu veľmi ľahko vzniknúť sprievodné zmeny na pľúcach, ale môžu byť len nepatrné, ale nie hlavný. Najdôležitejším rozlišovacím znakom je prudké zvýšenie počtu leukocytov na extrémne vysoké hodnoty a súčasný hrubý myeloidný posun v ich vzorci, ktorý je charakteristický skôr pre streptokokovú peritonitídu ako pre prvé dni pneumónie. Včasný posun leukocytov je dôležitejší ako nárast celkového počtu leukocytov, ktorý niekedy nie je možné pozorovať.
Rozdiel medzi streptokokovou peritonitídou a perforáciou vredu žalúdka alebo dvanástnika môže byť niekedy zložitý. Nie je to tak dávno, čo sme museli urobiť podobnú chybu v uznaní.
Pacient, 62 rokov, ležiaci asi pred rokom na klinike pre žalúdočný vred s podozrením na rakovinu a odmietol operáciu, prišiel na chirurgickú fakultu klinike v novembri 1949 s tými istými javmi ako predtým. Na klinike bola vystavená systematickému výskumu a potom sa prejavila chrípková infekcia. Niekoľko dní po jej ústupe bola vykonaná gastroskopia. Každý druhý deň po gastroskopii k večeru stúpla teplota a začal pociťovať dosť akútne bolesti brucha, hlavne v oblasti pravého ilea. Večer a noc trávil nepokojne. V noci bola 2 krát hnačka.
Na ráno sme ho našli v kritickom stave:špicaté rysy, suchý jazyk, hlasový šelest, pulz 120, priemerná plnosť. Teplota 37,7 — 38,2 °. V pľúcach zmien sa zistilo, že nie. Zo žalúdka bol znázornený obraz akútneho podráždenia pobrušnice s preferenčnou poruchou v epigastrickej oblasti. Brušná stena bola zastúpená ostro zapojená, bolestivá a intenzívna. V antikardiu napätie bolo "doskovidny". Shchetkinov príznak — Blyumberg bol všade veľmi ostrý. Tuposť pečene stushevana. Spolu s tým sa skoro ráno opäť objavila hnačka a plyny. A leukocytóza - 12 600; krvný obraz:rabdoid — 5 % segmentovaný — 75 %, lymfocyty — 12 %, monocyty — 8 %, eozinofily — 0. Röntgenoskopia neposkytla presné informácie o prítomnosti voľného plynu pod membránou vpravo.
Napriek tomu, že ostatné symptómy boli jasné, bola so súhlasom skúseného terapeuta diagnostikovaná perforácia žalúdočného vredu a urgentná operácia. Nezistili sme pri nej ani perforáciu vredu žalúdka, ani celkovo jeho vred či rakovinu, akútny zápal slepého čreva. V brušnej dutine bolo množstvo bahnitého hnisavého exsudátu, všade zapáchajúceho, s veľkým počtom flavovirentných je hnisavých - fibrinóznych filmov. Červovitý výhonok bol odstránený; v brušnej dutine, medzi slučkami čriev a do jej iných miest sa dostane 1 000 000 jednotiek penicilínu. Rana brušnej steny je pevne zašitá. Masívna penicilínová terapia v pooperačnom období. Obnova.
V plodinách exsudátu z brušnej dutiny sa vyskytuje rast hemolitického streptokoka.
Na uvedenom príklade je niekedy obraz hematogénnej streptokokovej peritonitídy podobný obrazu akútnej perforácie vredu žalúdka. Aké však diferenciálne a diagnostické rozlišovacie znaky boli nám nedouchtená v tomto prípade? Ukazuje sa nám, že to boli:len odložená chrípka; postupný vývoj procesu s bolesťami pred vznikom obrazu "perforácie", začal deň predtým v pravej ileálnej dutine a až neskôr koncentroval pod lyžičku; zachovanie prechodu plynatosti a dokonca hnačky; veľmi vysoká leukocytóza s rýchlo vyvinutým ostrým posunom v leukocytovom vzorci; nejednoznačnosť röntgenového vzoru. Inými slovami, obraz infektsionnotoksicheskyho procesu predchádzal vývoju obrazu podobného perforácii, ale nenasledoval ho. Bol to aj hlavný diferenciálny a diagnostický rozdiel streptokokovej peritonitídy od žalúdočnej perforácie vredu.
Nie menšiu ťažkosť predstavuje v niektorých prípadoch úloha rozlíšiť streptokokovú peritonitídu od akútnej apendicitídy. Príkladom môže byť nasledujúca supervízia.
Pacient, 20 rokov, prišiel na fakultnú chirurgickú kliniku pre exacerbáciu hematogénnej osteomyelitídy ľavého bedra s fenoménom periostálnej flegmóny. Bolo to operované. Operácia spočívala v odhalení flegmóny bez otvorenia hnisavej kostnej dutiny. V pooperačnom období pomalé zlepšenie s dlhým horúčkovitým obdobím. Po 11 dňoch od operácie, keď sa všetky akútne prejavy infekcie, ktoré sa mihali v bedrovom kĺbe, začali upokojovať, od rána začal pociťovať postupne narastajúce bolesti v brušnej dutine, hlavne v oblasti pravého ilea. Niekoľkokrát bola hnačka. Teplota sa zvýšila na 37,4 °. Nasledujúce ráno sa stav zhoršil. Obrázok akútnej apendicitídy:bolesti vpravo, Shchetkinov príznak — Blyumberg, svalové napätie v ileocekálnej oblasti, nevoľnosť. Teplota 37,6 °. Pulz 84 - 92 úderov za minútu. Leukocytóza 8400; vzorec leukocytov:eozinofily — 0, pás — 7 % segmentovaný — 84 %, lymfocyty — 3 %, monocyty — %. Pri všetkých týchto javoch hnačka, obraz intoxikácie. Plyny odchádzajú.
Napriek posledným okolnostiam; stanoví sa diagnóza akútnej apendicitídy a pacient je urgentne operovaný. Počas prevádzky sa výhonok trochu zmenil. Odstráni sa. V brušnej dutine - obraz peritonitídy so zapáchajúcim hnisavým exsudátom. Nenachádza sa ani perforácia, ani fokálne akútne zápalové zmeny v brušných orgánoch. Do brušnej dutiny sa dostane 300 000 jednotiek penicilínu. Rana brušnej dutiny je pevne zašitá. Masívna penicilínová terapia v pooperačnom období. zotavenie. V plodinách s exsudátom sa dostáva hemolitický streptokok.
Symptómy dôležité v diferenciálno-diagnostickom vzťahu ako znaky, na ktorých bolo možné konštatovať prítomnosť streptokokovej peritonitídy, ale nepredpokladanej apendicitídy, boli, že začiatku akútneho ochorenia brušnej dutiny predchádzalo prepuknutie hnisavá infekcia vo forme exacerbácie osteomyelitídy bedrového kĺbu; po podráždení pobrušnice nasledovala ponosa; leukocytóza nadmerne rýchlo podstúpila nielen vysoký vzostup, ale aj výrazný myeloidný posun. Tieto momenty boli dôležité pre diferenciálnu diagnostiku streptokokovej peritonitídy od akútnej apendicitídy.
V niektorých prípadoch môže streptokoková peritonitída prebiehať s veľmi zvláštnym klinickým obrazom, ktorý je potrebné mať na pamäti, aby sa odlišoval od iných ochorení brušných orgánov, napr. najmä akútna nepriechodnosť čriev. Zaujímavý je nasledujúci dozor.
Pacient, 35 rokov, prišiel na kliniku 2/VI 1947 g smerom na polikliniku s diagnózou "akútne brucho". Teplota 38,1 °. Sťažoval sa na rezné bolesti v epigastrickej oblasti a ľavom hypochondriu, nevoľnosť a 2-dňové oneskorenie stoličky a plynov. Ached 30/V:zrazu v práci rezné bolesti v určenom mieste žalúdka. Do druhého dňa ležal doma s termoforom. 31/V sa sťažovala na poliklinike na bolesti brucha, ale z práce nebola oslobodená. Prišiel do práce, ale 1/VI stav sa teplota zhoršila, stúpala, bolesti brucha zosilneli. Stolička nebola, plyny neodchádzali. Bol hospitalizovaný.
V anamnéze — častá chrípka; chrípka prenesená nedávno.
Pri príjme pacienta na kliniku je zaznamenané:je v horúčke — teplota 38,1 °. Pulz 96, priemerná náplň. Vlastnosti boli zvýraznené. Situácia v posteli nútená — na pravej strane. Srdcové zvuky sú tlmené. V pľúcach vezikulárny dych. Žalúdok je asymetrický.
V ľavom hypochondriu je viditeľný nepravidelný tvar výbežku, bolestivý pri palpácii. Jeho obrysy nie sú jasné kvôli svalovému napätiu. V pravej hypochondrium je jasne definovaná nafúknutá črevná slučka, značne peristaltiruyushchy. Jeho peristaltika sa zosilňuje pri palpácii brušnej steny. Z času na čas táto slučka zmizne a potom výčnelok zostáva v ľavom hypochondriu. Pri údere cez oba výbežky sa vymedzujú tympanity; v brušnej dutine nie je žiadna voľná tekutina. Ampulka konečníka je trochu nafúknutá, je v nej malé množstvo hrudiek a kaly. Moč — norma. Leukocytóza 4200.
Pacient je urgentne prevezený na operačný stôl s predpokladanou diagnózou — akútna strangulyatsionny črevná nepriechodnosť.
2/VI pri prevádzke pod éterizáciou po hornej strednej časti sa ukázalo, že predleža epiploon a krížové črevo, ktoré je trochu nafúknuté. Exsudát vo voľnej brušnej dutine sa naozaj neobjavil. Črevné slučky boli hyperemické. Pri pokuse o rozšírenie časti pobrušnice vyšlo najavo, že epiploón a slučky tenkého čreva vytvorili konglomerát prispájkovaný k parietálnemu pobrušnici. Pri pokuse hlúpym spôsobom oddeliť epiploon od vnútorností z konglomerátu sa nečakane vyrútilo množstvo páchnuceho hnisu. Operácia je ukončená tamponádou.
Pooperačný prúd hladký. Úroda hnisu spôsobila rast streptokoka. 16/VI je pacient v dobrom stave vypísaný na ambulantnú liečbu.
Uvedený dohľad ukazuje, že hematogénna streptokoková peritonitída sa niekedy môže objaviť v menej akútnej forme ako zvyčajne a po preukázaní tendencie k tvorbe vakovitého abscesu poskytuje klinický obraz veľmi podobný obrazu akútnej strangulyatsionnej črevnej nepriechodnosti .

• Príznaky streptokokovej peritonitídy – Diagnóza akútnej brušnej dutiny
• Spontánne intraperitoneálne krvácanie – Diagnóza akútneho brucha