Diferencialna diagnoza streptokoknega peritonitisa - Diagnoza akutnega abdomena

Prepoznavanje hematogenega streptokoknega peritonitisa v nekaterih primerih zahteva njegovo razlikovanje razlika od nekaterih akutnih bolezni. Analiza literarnih podatkov in zgodovine bolnikov, ki smo jih opazili, kaže, da pogosto namesto razpoložljivega streptokoknega peritonitisa sumijo na pljučnico, koloenteritis, ženske pa imajo pelviperitonitis ginekološkega izvora. Včasih je možno mešanje s perforirano razjedo na želodcu, slepičem in celo akutno črevesno neprehodnostjo. Še posebej pogosto je treba razlikovati med streptokoknim peritonitisom in pelviperitonitisom, ki izhaja iz ženskih genitalij. Očitno je odvisno od dejstva, da se kriptogeni peritonitis po nadzoru mnogih avtorjev (A. Ya. Ya z N približno r o d s to in y, N. V. Sh v in r c) srečuje precej pogosteje pri ženskah. Vzrok za mešanje je dejstvo, da v prvem in drugem dnevu bolezni pri nejasnih simptomih peritonitisa takšni pojavi, kot so nepravilnosti, znatno prevladujejo od mesečnih, lokalizacija bolečine v spodnjih delih želodca, visoka temperatura in visoka levkocitoza. Ti podatki vodijo tudi do diagnoze ginekološkega peritonitisa. Kakorkoli, razlika je in vedno si jo je treba zapomniti. Gre za to, da je za razliko od ginekološkega peritonitisa pri streptokoknem difuzijskem peritonitisu na drugem mestu trebušne stene, zelo oddaljenem od medeničnega telesa, mogoče s skrbnim palpacijo ugotoviti mišično napetost, ki je slabo izražena, a vedno na voljo. . Tolkala na enak način pripomore k iskanju razlikovalnega značaja - veliko višje od nivoja kotline pride na dan eksudat, ki se prosto giblje v nagnjene dele želodca.
Ves čas je treba nameniti enake znake preprečiti napako pri diagnozi toksičnega koloenteritisa. Dejstvo, da na začetku zadnjega za razliko od običajnih peritonitisov ni le zastoj plinov in stol, združuje sliko toksičnega koloenteritisa in streptokoknega peritonitisa, pogosto pa se pojavljajo tudi ponosi, pa tudi pri koloenteritisu.
V takih primerih je treba upoštevati naravo dejanja iztrebljanja. Različen je pri toksičnem koloenteritisu in streptokoknem peritonitisu. V primerih streptokoknega peritonitisa, ki nas zanimajo, bolniki niso imeli zastoja plinov in stola; večina je imela ponosa, vendar, za razliko od koloenteritisa, driska ni spremljala hrepeničnih bolečin in je imela naravo tekočega iztekanja iztrebkov iz danke, brez tenezmov, brez bolečin in včasih celo brez želja na dnu. Ta razlika nam je pomagala, da smo večkrat zavrnili misel o toksičnem koloenteritisu v korist streptokoknega peritonitisa in se kasneje prepričali o pravilnosti takšnega zaključka.
Včasih se streptokokni peritonitis obravnava kot pljučnica. Po eni strani ga spodbuja ves značaj začetne faze bolezni - splošno resno stanje, motnje dihanja, cianoza, visoka temperatura, je pogosto celo nesmisel; po drugi strani pa bolečine v trebuhu pri takšni sliki pogosto niso v nasprotju z diagnozo pljučnice, saj je kompleks simptomov bolečin v trebuhu pri pljučnici pogost, za številne oblike pljučnice pa celo značilen (MM V in do er) . Zato lahko na postelji bolnika s streptokoknim peritonitisom postavitev diagnoze zelo zlahka zaide v napačno pot, v smeri pljučnice, zato je potrebna velika pazljivost zdravnika, da ne bi storili podobne napake.
Te avskultacije in tolkanja prsni koš, slika levkocitoze, oblika levkocitov, rentgenska analiza pljuč in urni nadzor nad dinamiko pojavov so zelo pomembni za diferencialno diagnozo ne toliko tako iz pljuč kot iz trebušne votline. Posebej nam je treba poudariti, da lahko te avskultacije in tolkanja prsnega koša zlahka povzročijo napako pri diagnozi:na začetku peritonitisa lahko zelo zlahka nastanejo spremljajoče spremembe v pljučih, vendar so lahko le manjše, vendar ne. glavni. Najpomembnejša značilnost je močno povečanje števila levkocitov na izjemno visoke vrednosti in sočasno grobi mieloidni premik v njihovi formuli, ki je bolj značilen za streptokokni peritonitis kot za prve dni pljučnice. Zgodnji premik levkocitov je pomembnejši od povečanja skupnega števila levkocitov, ki ga včasih ni mogoče opaziti.
Razlika med streptokoknim peritonitisom in perforacijo razjede želodca ali dvanajstnika je včasih lahko težavna. Nedolgo nazaj smo morali narediti podobno napako pri prepoznavanju.
Pacient, star 62 let, ki je pred približno enim letom ležal na kliniki zaradi razjede na želodcu s sumom na raka in je nato zavrnil operacijo, je prišel na fakulteto za kirurško kliniki novembra 1949 z istimi pojavi, kot prej. V kliniki je bil izpostavljen sistematičnim raziskavam, nato pa je imel izraženo gripo. V nekaj dneh po umiritvi je bila opravljena gastroskopija. Vsak drugi dan po gastroskopiji do večera se je zvišala temperatura in začel je čutiti precej akutne bolečine v trebuhu, predvsem v predelu desne ilea. Nemirno je preživel večer in noč. Ponoči je bila 2-krat driska.
Zjutraj smo ga našli v kritičnem stanju:koničaste poteze, suh jezik, vokalno šumenje, utrip 120, povprečno polnost. Temperatura 37,7-38,2 °. V pljučih sprememb ni bilo ugotovljeno. Iz želodca je bila predstavljena slika akutnega draženja peritoneja s prednostnim porazom v epigastričnem območju. Trebušna stena je bila predstavljena ostro vpletena, boleča in intenzivna. V antikardiju je bila napetost "doskovidna". Shchetkinov simptom - Blyumberg je bil povsod zelo oster. Otopelost jeter stusheva. Poleg tega je bila zgodaj zjutraj spet driska in plini so odšli. levkocitoza - 12 600; Krvna slika:rabdoidno — 5 % segmentirano — 75 %, limfociti — 12 %, monociti — 8 %, eozinofilci — 0. Rentgenoskopija ni natančno pokazala prisotnosti prostega plina pod diafragmo na desni.
Kljub temu, da so bili drugi simptomi jasni, je bila postavljena diagnoza perforacije razjede na želodcu in po odobritvi izkušenega terapevta se opravi nujna operacija. Pri njej nismo našli niti perforacije razjede na želodcu, niti na splošno njene razjede ali raka, akutnega slepiča. V trebušni votlini je bilo veliko blatnega gnojnega eksudata, povsod brez vonja, z velikim številom aromatičnih gnojno-fibrinoznih filmov. Poganjek v obliki črva je bil odstranjen; v trebušno votlino, med zanke črevesja in v druga mesta se vnese 1 000 000 enot penicilina. Rana trebušne stene je tesno zašita. Masivna penicilinska terapija v pooperativnem obdobju. Okrevanje.
V posevkih eksudata iz trebušne votline dobimo rast hemolitičnega streptokoka.
Postavlja zgled, kako je včasih slika hematogenega streptokoknega peritonitisa podobna sliki akutne perforacije želodčne razjede. Katere pa diferencialne in diagnostične razlikovalne znake smo bili v tem primeru nedouchtena? Predstavljeno nam je, da so bili to:ravnokar odložena gripa; postopen razvoj procesa, ko se je pojavila bolečina, preden se je pojavila slika "perforacije", ki se je začela dan prej v desni ilealni votlini in šele kasneje koncentrirala žlico; ohranjanje prehoda napihnjenosti in celo driske; zelo visoka levkocitoza s hitro razvitim ostrim premikom v formuli levkocitov; dvoumnost rentgenskega vzorca. Z drugimi besedami, slika infektivno-toksičnega procesa je bila pred razvojem slike, podobne perforaciji, vendar ji ni sledila. To je bila tudi glavna diferencialna in diagnostična razlika med streptokoknim peritonitisom in želodčno perforacijo razjede.
Ne manjšo težavo v določenih primerih predstavlja naloga ločiti streptokokni peritonitis od akutnega slepiča. Primer je lahko naslednji nadzor.
Pacient, star 20 let, je prišel na fakultetno kirurško kliniko zaradi poslabšanja hematogenega osteomielitisa levega kolka s pojavom periostalne flegmone. Bilo je operirano. Operacija je bila razkritje flegmona brez odpiranja gnojne kostne votline. V pooperativnem obdobju počasno izboljšanje z dolgim ​​obdobjem vročine. 11 dni kasneje po operaciji, ko so se vsi akutni pojavi okužbe, ki so se pojavili v kolku, začeli umirjati, je od jutra začel čutiti postopoma naraščajoče bolečine v trebušni votlini, predvsem v desnem ilealnem predelu. Večkrat je bila driska. Temperatura se je dvignila na 37,4 °. Naslednje jutro se je stanje poslabšalo. Slika akutnega apendicitisa:bolečine na desni, Shchetkinov simptom - Blyumberg, mišična napetost v ileocekalnem območju, slabost. Temperatura 37,6 °. Pulz 84-92 utripov na minuto. Levkocitoza 8400; formula levkocitov:eozinofili - 0, pas - 7% segmentirano - 84%, limfociti - 3%, monociti - %. Pri vseh teh pojavih je driska, slika zastrupitve. Plini odhajajo.
Kljub zadnjim okoliščinam; postavi se diagnoza akutnega apendicitisa in bolnika nujno operiramo. Med operacijo je bil posnetek nekoliko spremenjen. Odstranjeno je. V trebušni votlini - slika peritonitisa z neokusnim gnojnim eksudatom. V trebušnih organih ne najdemo niti perforacije niti žariščnih akutnih vnetnih sprememb. 300 000 enot penicilina se vnese v trebušno votlino. Rana trebušne votline je tesno zašita. Masivna penicilinska terapija v pooperativnem obdobju. Okrevanje. V posevkih eksudata se pojavi rast hemolitičnega streptokoka.
Simptomi, pomembni v diferencialnem in diagnostičnem odnosu kot znaki, po katerih je bilo mogoče opaziti obstoj streptokoknega peritonitisa, ne pa tudi domnevnega slepiča, so bili, da je pred začetkom akutne bolezni trebušne votline izbruh gnojna okužba v obliki poslabšanja osteomielitisa kolka; draženju peritoneja je sledil ponos; levkocitoza je prehitro doživela ne le visok porast, ampak tudi izrazit mieloidni premik. Ti trenutki so bili pomembni za diferencialno diagnozo streptokoknega peritonitisa in akutnega apendicitisa.
V nekaterih primerih lahko streptokokni peritonitis poteka z zelo posebno klinično sliko, ki jo je treba upoštevati zaradi diferencialne razlike od drugih bolezni trebušnih organov, v zlasti akutna črevesna neprehodnost. Zanimiv je naslednji nadzor.
Pacient, 35 let, je prišel na kliniko 2/VI 1947 g v smeri poliklinike z diagnozo "akutni trebuh". Temperatura 38,1 °. Pritoževal se je nad režečimi bolečinami v epigastričnem predelu in levem hipohondriju, slabostjo in 2-dnevno zamudo pri othodu stola in plinom. Bolečina 30/V:nenadoma so se pri delu pojavile režeče bolečine na določenem mestu želodca. Do naslednjega dne je ležal doma s termoforjem. 31/V se je v polikliniki pritožil zaradi bolečin v trebuhu, vendar iz dela ni bil oproščen. Prišel v službo, vendar se je 1/VI stanje poslabšala temperatura, dvignila, bolečine v trebuhu so se okrepile. Stol ni bil, plini niso odhajali. Bil je hospitaliziran.
V anamnezi - pogosta gripa; nazadnje nedavno prenesena gripa.
Ob sprejemu bolnika v kliniki opazimo:ima vročino - temperatura 38,1 °. Pulz 96, povprečno polnjenje. Značilnosti so bile poudarjene. Situacija v postelji prisiljena — na desni strani. Srčni zvoki so pridušeni. V pljučih vezikularno dihanje. Želodec je asimetričen.
V levem hipohondriju je vidna izboklina nepravilne oblike, boleča pri palpaciji. Njegove konture zaradi mišične napetosti niso jasne. V desnem hipohondriju je jasno opredeljena napihnjena črevesna zanka, ki je precej peristaltična. Njegova peristaltika se poveča pri palpaciji trebušne stene. Od časa do časa ta zanka izgine, nato pa ostane izboklina v levem hipohondriju. Pri tolkanju preko obeh izrastkov se opredeli timpaniti; v trebušni votlini kot da ni proste tekočine. Ampula rektuma je nekoliko napihnjena, v njej je majhna količina kepe. Urin - norma. Levkocitoza 4200.
Pacienta nujno prevzamejo na operacijsko mizo z domnevno diagnozo - akutna stranguljacionna črevesna neprehodnost.
2/VI pri operaciji pod eterizacijo po zgornjem srednjem delu je bilo ugotovljeno, da je predlezhat epiplon in prečno debelo črevo, ki je nekoliko napihnjeno. Eksudat v prosti trebušni votlini se res ni pojavil. Črevesne zanke so bile hiperemične. Pri poskusu razširitve peritonejskega odseka se je pokazalo, da epiplon in zanke tankega črevesa tvorijo konglomerat, spajkan na parietalni peritonej. V poskusu, da bi na neumen način ločili epiplon od črevesja od konglomerata, je nepričakovano priteklo veliko gnoja brez vonja. Operacija se zaključi s tamponado.
Pooperativni tok gladek. Pridelki gnoja so dali rast streptokoka. 16/VI je bolnik v dobrem stanju izpisan na ambulantno zdravljenje.
Dani nadzor kaže, da se lahko hematogeni streptokokni peritonitis včasih pojavi v manj akutni obliki kot običajno in, po izkazovanju nagnjenosti k tvorbi sakuliranega abscesa, zagotavlja klinično sliko, ki je zelo podobna sliki akutne strangulacijske črevesne neprehodnosti. .

• Simptomi streptokoknega peritonitisa - Diagnoza akutnega abdomena
• Spontane intraperitonealne krvavitve - Diagnoza akutnega trebuha