Дифференциальная диагностика стрептококкового перитонита - Диагностика острого живота

Распознавание гематогенного стрептококкового перитонита требует в ряде случаев его дифференциальной диагностики отличие от некоторых острых заболеваний. Анализ литературных данных и историй болезни наблюдаемых нами больных показывает, что часто вместо имеющегося стрептококкового перитонита подозревают пневмонию, энтероколит, а у женщин - пельвиперитонит гинекологического происхождения. Иногда возможно смешение с прободной язвой желудка, аппендицитом и даже острой кишечной непроходимостью. Особенно часто приходится дифференцировать стрептококковый перитонит и пельвиперитонит, исходящий из женской половой сферы. По-видимому, это зависит от того, что криптогенный перитонит, по наблюдениям многих авторов (А. Я. Я с н о о р о д с к и й, Н. В. Ш в и р ц), значительно чаще встречается у женщин. Причиной смешения является тот факт, что в первый и второй день болезни при неясных симптомах перитонита значительно преобладают такие явления, как нарушения со стороны месячных, локализация болей в нижних отделах живота, высокая температура и высокий лейкоцитоз. Эти данные и побуждают диагностировать гинекологический перитонит. Однако различие есть, и о нем всегда нужно помнить. Он заключается в том, что, в отличие от гинекологического перитонита, при стрептококковом диффузном перитоните, на другом участке брюшной стенки, весьма удаленном от органов малого таза, можно обнаружить с помощью тщательной пальпации слабо выраженное, но всегда имеющееся мышечное напряжение. . Перкуссия таким же образом помогает обнаружить отличительный признак — значительно выше уровня таза выявляется экссудат, свободно перемещающийся в отлогие отделы живота.
Одни и те же признаки все время следует подразумевать избежать ошибки в диагнозе токсического энтероколита. Тот факт, что в начале последнего в отличие от обычных перитонитов не только отсутствует задержка газов и стула, сближает картину токсического энтероколита и стрептококкового перитонита, но часто возникают поносы, как и при энтероколите. /> В таких случаях необходимо внимательно относиться к характеру акта дефекации. Она разнообразна при токсическом энтероколите и стрептококковом перитоните. В интересующих нас случаях стрептококкового перитонита у больных задержки газов и стула не было; у большинства были поносы, но, в отличие от энтероколита, понос не сопровождался схваткообразными болями, а носил характер жидкого истечения испражнений из прямой кишки, без тенезмов, без болей, а иногда даже без позывов на зад. Это отличие не раз помогало нам отказаться от мысли о токсическом энтероколите в пользу стрептококкового перитонита и позднее убедиться в правильности такого вывода.
Иногда стрептококковый перитонит трактуют как пневмонию. С одной стороны, этому способствует весь характер начального периода болезни — общее тяжелое состояние, расстройство дыхания, цианоз, высокая температура, нередко даже бред; с другой стороны, и боли в животе нередко при такой картине не противоречат диагнозу пневмонии, так как симптомокомплекс болей в животе при пневмонии нередок, а для ряда форм пневмонии — даже характерен (ММ V и к er) . Поэтому у постели больного стрептококковым перитонитом установление диагноза очень легко может пойти по ложному пути, в сторону пневмонии, и требуется большая бдительность врача, чтобы не совершить подобную ошибку. грудной клетки, картина лейкоцитоза, форма лейкоцитов, рентгенография легких и почасовое наблюдение за динамикой явлений очень важны для дифференциальной диагностики не столько как с легких, так и с брюшной полости. Нам представляется особенно необходимым подчеркнуть, что эти аускультации и перкуссии грудной клетки легко могут дать повод к диагностической ошибке:в начале перитонита очень легко могут возникнуть сопутствующие изменения в легких, но могут быть лишь незначительными, но не главный. Важнейшим отличительным признаком является резкий подъем числа лейкоцитов до чрезвычайно высоких цифр и одновременный грубый миелоидный сдвиг в их формуле, что более характерно для стрептококкового перитонита, чем для первых дней пневмонии. Ранний сдвиг лейкоцитов более важен, чем подъем общего числа лейкоцитов, который иногда может не наблюдаться.
Дифференциальное отличие стрептококкового перитонита от прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки иногда может быть затруднено. Не так давно нам пришлось совершить подобную ошибку распознавания.
Больной, 62 лет, около года назад лежавший в клинике по поводу язвы желудка с подозрением на рак и отказавшийся тогда от операции, поступил на кафедру хирургической клинику в ноябре 1949 г. с теми же явлениями, что и ранее. В клинике подвергался систематическому исследованию, а затем перенес выраженную гриппозную инфекцию. Через несколько дней после его стихания ему была произведена гастроскопия. Через день после гастроскопии к вечеру у него повысилась температура, появились довольно острые боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области. Он провел вечер и ночь беспокойно. Ночью был 2 раза понос.
На утро мы нашли его в крайне тяжелом состоянии:заостренные черты лица, сухой язык, голосовой шум, пульс 120, среднего наполнения. Температура 37,7—38,2°. В легких изменений обнаружено не было. Со стороны желудка представлялась картина острого раздражения брюшины с преимущественным поражением в эпигастральной области. Брюшная стенка была представлена ​​резко втянутой, болезненной и напряженной. В подложечной области напряжение было "досковидное". Симптом Щеткина — Блюмберга был везде очень резким. Тупость печени стушевана. Наряду с этим рано утром снова был понос и отошли газы. Лейкоцитоз — 12 600; В анализе крови:палочковидная — 5%, сегментоядерная — 75%, лимфоциты — 12%, моноциты — 8%, эозинофилы — 0. Рентгеноскопия не дала точной оценки наличия свободного газа под диафрагмой справа.
Несмотря на то, что другие симптомы были ясны, диагноз прободения язвы желудка был поставлен и с одобрения опытного терапевта предпринята срочная операция. У него мы не нашли ни прободения язвы желудка, ни вообще его язвы или рака, ни острого аппендицита. В брюшной полости было обилие мутного гнойного экссудата, везде без запаха, с большим количеством желто-зеленых гнойно-фибринозных пленок. Червеобразный отросток удален; в брюшную полость, между петлями кишок и в другие ее места введено 1 000 000 ЕД пенициллина. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Массивная пенициллиновая терапия в послеоперационном периоде. Восстановление.
В посевах экссудата из брюшной полости получен рост гемолитического стрептококка.
Приведенный пример показывает, как иногда картина гематогенного стрептококкового перитонита схожа с картиной острой прободной язвы желудка. Какие, однако, дифференциально-диагностические отличительные признаки были использованы неучтены в данном случае? Нам представляется, что это были:только что перенесенный грипп; постепенное развитие процесса, так как боли до появления картины «перфорации» начинались накануне в правой подвздошной впадине и лишь позднее концентрировались в подложке; сохранение отхождения газов и даже диареи; очень высокий лейкоцитоз с быстро развившимся резким сдвигом в лейкоцитарной формуле; неоднозначность рентгенограммы. Другими словами, картина инфекционно-токсического процесса предшествовала развитию картины, сходной с перфорацией, а не следовала за ней. Это и явилось основным дифференциально-диагностическим отличием стрептококкового перитонита от прободения язвы желудка.
Не меньшую трудность представляет в некоторых случаях задача отличить стрептококковый перитонит от острого аппендицита. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной, 20 лет, поступил в факультетскую хирургическую клинику по поводу обострения гематогенного остеомиелита левого бедра с явлениями его периостальной флегмоны. Его прооперировали. Операция заключалась во вскрытии флегмоны без вскрытия гнойной костной полости. В послеоперационном периоде медленное улучшение с длительным лихорадочным периодом. Спустя 11 дней после операции, когда все острые явления инфекции, вспыхнувшей в бедре, стали стихать, он с утра стал ощущать постепенно нарастающие боли в брюшной полости, преимущественно в правой подвздошной области. Несколько раз был понос. Температура повысилась до 37,4°. На следующее утро состояние ухудшилось. Картина острого аппендицита:боли справа, симптом Щеткина — Блюмберга, напряжение мышц в илеоцекальной области, тошнота. Температура 37,6°. Пульс 84 — 92 удара в минуту. Лейкоцитоз 8400; формула лейкоцитов:эозинофилов — 0, палочкоядерных — 7%, сегментоядерных — 84%, лимфоцитов — 3%, моноцитов — %. При всех этих явлениях понос, картина интоксикации. Газы отходят.
Несмотря на последние обстоятельства; поставлен диагноз острого аппендицита, и больной экстренно оперирован. При операции съемка была несколько изменена. Он удален. В брюшной полости — картина перитонита с гнойным экссудатом без запаха. Ни перфораций, ни очаговых островоспалительных изменений в органах брюшной полости не обнаружено. В брюшную полость введено 300 000 ЕД пенициллина. Рану брюшной полости зашивают наглухо. Массивная пенициллиновая терапия в послеоперационном периоде. Восстановление. В посевах экссудата получен рост гемолитического стрептококка.
Важными в дифференциально-диагностическом отношении симптомами, как признаками, по которым можно было отметить наличие стрептококкового перитонита, а не предполагаемого аппендицита, было то, что началу острого заболевания брюшной полости предшествовала вспышка гнойная инфекция в виде обострения остеомиелита бедра; раздражение брюшины сопровождалось поносами; лейкоцитоз чрезмерно быстро претерпевал не только высокий подъем, но и выраженный миелоидный сдвиг. Эти моменты имели важное значение для дифференциальной диагностики стрептококкового перитонита от острого аппендицита.
В ряде случаев стрептококковый перитонит может протекать с весьма своеобразной клинической картиной, которую необходимо иметь в виду для дифференциального отличия его от других заболеваний органов брюшной полости, в особая острая кишечная непроходимость. Интересно следующее наблюдение.
Больной, 35 лет, поступил в клинику 2/VI 1947 г. по направлению поликлиники с диагнозом "острый живот". Температура 38,1°. Обратилась с жалобами на режущие боли в эпигастрии и левом подреберье, тошноту и 2-дневную задержку отхождения стула и газов. Заболел 30/В:внезапно на работе появились режущие боли в указанном месте живота. До следующего дня лежал дома с грелкой. 31/В пожаловалась в поликлинику на боли в животе, но от работы не была освобождена. Вышла на работу, но 1/VI состояние у нее ухудшилась, поднялась температура, усилились боли в животе. Стула не было, газы не отходили. Его госпитализировали.
В анамнезе — частый грипп; в последний раз грипп передавался недавно.
При приеме больного в клинику отмечено:озноб — температура 38,1°. Пульс 96, среднего наполнения. Были отмечены особенности. Положение в постели вынужденное — на правом боку. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Желудок асимметричен.
В левом подреберье видно выпячивание неправильной формы, болезненное при пальпации. Контуры его нечеткие из-за мышечного напряжения. В правом подреберье отчетливо определяется вздутая петля кишки, значительно перистальтирующая. Его перистальтика усиливается при пальпации брюшной стенки. Время от времени эта петля исчезает, а затем остается выпячивание в левом подреберье. При перкуссии над обоими выпячиваниями определяется тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости как бы нет. Ампула прямой кишки несколько вздута, в ней небольшое количество комочков кала. Моча — норма. Лейкоцитоз 4200.
Больной экстренно взят на операционный стол с предположительным диагнозом — острая странгуляционная кишечная непроходимость.
2/VI при операции под наркозом после верхнего срединного разреза было обнаружено, что предлежат сальник и несколько вздута поперечная ободочная кишка. Выпота в свободную брюшную полость действительно не появлялось. Петли кишечника гиперемированы. При попытке расширить разрез брюшины выявилось, что сальник и петли тонкой кишки образуют конгломерат, спаянный с париетальной брюшиной. При попытке тупым способом отделить сальник от кишок от конгломерата неожиданно хлынуло много гноя без запаха. Операция завершена тампонадой.
Послеоперационное течение гладкое. Посевы гноя дали рост стрептококка. 16/VI больной в хорошем состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что иногда гематогенный стрептококковый перитонит может протекать в менее острой форме, чем обычно, и, проявив склонность к образованию осумкованного абсцесса, давать клиническую картину, весьма сходную с картиной острой странгуляционной кишечной непроходимости. .

• Симптомы стрептококкового перитонита - Диагностика острого живота
• Спонтанные внутрибрюшинные кровотечения - Диагностика острого живота