De återhållna ljumskbråcken - Diagnos av akut abdomen

Det återhållna ljumskbråcket — främst en sjukdom hos män; all statistik med visualisering bekräftar det.

Författare

Namn på medicinska institutioner

% av intrång av ljumskbråck hos män

% av intrång av lårbensbråck hos män

A. P. Krymov (1929)

Kombinerad statistik.

96,33

2,53

V. P. Manuylov (1931)

Obukhovsk sjukhus (Leningrad) i Nechayev

97,53

2,47

M. M. Makarov (1935)

Ambulansinstitutet (Leningrad)...

79,00

21,00

Ja. B. P y in l och N (1940)

Klinik för en brådskande operation vid Leningrads statliga institut för förbättring av läkare...

85,40

14,60

V. V. Ornatsky (1948)

Andra kirurgiska kliniken vid samma institut

88,00

10,00

Det är nödvändigt att även överväga värdet av ett yrke. Det är välkänt att utvecklingen av ljumskbråck och dess kränkning vanligtvis orsakas av kraftiga fysiska ansträngningar, och naturligtvis måste denna sjukdom oftast inträffa hos personer som arbetar fysiskt. De data som finns tillgängliga i litteraturen bekräftar också denna situation (PI Tikho i — 60 %, PM Buzutov — 86,9%).
Intrånget i ljumskbråck kan förekomma hos personer i alla åldrar, men oftare observeras vid blomningsåldern. Den bekräftar än en gång att överträdelser är beroende av faktorer av yrkesmässig ordning. Intrång i ljumskbråck hos män observeras oftast:av uppgifter A. P. Krymova och P. I. T och x om i och, vid en ålder av 40 — 50; enligt V. P. Manuylov — 20 — 40 år. Enligt M. M. Makarov observeras det maximala antalet kränkningar av bråck hos män i åldern upp till 40 flygningar. Åldern på våra patienter som opererades angående de fasthållna ljumskbråcken var 6–7 år, huvudsakligen 30–50 år.
Det är nödvändigt att överväga dessa data vid diagnosen av de fasthållna ljumskbråcken eftersom de visar den allmänna typen av bärare. av denna sjukdom; det — vanligtvis män i medel- eller hög ålder utför oftare hårt manuellt arbete.
Men strypningen av ett bråck inträffar ganska ofta också vid senare ålder när lättnad och förlust av elasticitet i kroppsvävnaderna börjar komma i dagen som är inneboende i denna period av livet, och är frekvent hos mycket gamla män - 80 - 90 år (VP Manuylov, etc.). Vid barns ålder förekomsten av nezarashchenny processus vaginalis peritonei skapar också förutsättningar för en möjlighet till intrång i det maginredning och därför är intrånget av ljumskbråck den inneboende sjukdomen och för barn i de mest olika åldrarna, upp till bröstet. Oftast observeras strypning av ett bråck hos barn i tidig ålder:till 6 månader (S. P. Shilovtsev) och från 6 månader till 1,5 flygningar (T. P. Phrasemongers). O. S. Bokas the t about in och opererade barnet med det fasthållna bråcket för 4:e dagen efter förlossningen; SI Spasokukotsky opererade det prematura barnet med det fasthållna bråcket vid 1:a livet.
Även det faktum att bland ljumskbråck bråck lutande, på grund av villkoren för en anatomisk ordning som definierar formning och den mest, ganska smala, strangulyatsionny ring är som regel återhållsamma väcker uppmärksamhet. I motsats till bråck är de raka linjerna som har en ganska bred hernial gate vanligtvis inte utsatta för intrång. Endast i sina sällsynta versioner när i ett tendinous lager av en halvmåne aponeuros av inguinalområdet bildas små smala öppningar och sprickor, genom dem sticks ibland lipom som kan vara ledare för bråck med smal grind ut. Sådana bråck är benägna att kränka, men praktiskt taget träffas de extremt sällan.
N. I. Kukudzhanov (1949) rapporterar endast omkring 6 fall av direkta ljumskbråck med en sådan märklig anatomisk struktur. Från dem noterades i 3 fall överträdelser.

Anamnes.

Eftersom intrånget bara är en komplikation under ljumskbråck, är det naturligt att dess tecken på en gång lockar patientens uppmärksamhet, och patienten får ofta under överinseende av läkaren med redan klar, gjord av honom diagnos. Och det är giltigt, vanligtvis sjuk, för ett antal år som bärare av ljumskbråck, ganska ofta haft de många överträdelser som säkert avvecklades i det förflutna och de uppskattar den verkliga intrånget perfekt. I sådana fall underlättas läkarens uppgift mycket och består inte så mycket av att fastställa diagnosen hur många i dess bekräftelse och specifikation. I samma fall när patienten på något inte förklarar sjukdomens karaktär i närvaro av dess mest demonstrativa objektiva symtom till den förhörande läkaren på en gång är det bara nödvändigt att ställa patienten flera förstående frågor i denna riktning.
Det bör dock noteras, vad som dock är ganska sällsynt, strypning av ett bråck kan vara det första tecknet på dess existens och vid frånvaro i det förflutna av symtom på fritt ljumskbråck. Dessa fall observeras oftare i barns ålder när peritonealskottet förblir i hela sin utsträckning eller delvis inte utplånat, och kan således vissa "predugotovannost" till en vykhozhdeniye i det tarmslingor, och någon tillbehör faktor, åtminstone stark fysisk spänning, leder på en gång till upptäckt av bråck.
Sådana fall träffas i allmänhet inte ofta, men vissa författare rapporterar sin ganska höga procent. Så, på Ya. B. Ryvlin om 180 fall av fasthållna bråck hos 11 patienter märkte vid sig själva bråck för första gången endast i ögonblicket för intrånget. . Vanligtvis kommer intrånget plötsligt, och all bild av en sjukdom utvecklas väldigt våldsamt då det på flera timmar i den återhållna tarmen sker kraftiga destruktiva förändringar. Denna typ av utveckling av en sjukdom mer svoystven till människor i ung ålder med elastiska tyger och smal diameter av fasthållande ringen. Tillsammans med en sådan, mycket starkt utvecklande intrångsbild, observeras även annan syn på dess nuvarande — med mindre grova och akuta kliniska symtom. I de flesta fall så fortgår hos äldre personer med gamla bråck där den återhållande buken ringer ganska brett och maloelastichno; på grund av detta fenomen med strypning och störning av mat i det fasthållna stället i en tarm utvecklas mer inert. Denna intrång gränsar till staten känd under namnet "bråck coprostasis" som observeras ganska ofta vid kroniska stora pakhomoshonochnya bråck hos äldre människor (A.P. Krymov).

Symtom.

Kliniska tecken på det fasthållna ljumskbråcket kan delas in på:1) lokalt och 2) det allmänna.
Lokala tecken orsakas av uppkomsten av det mest bråckartade utsprånget och förändringar som sker i det. Bråckutsprång vid intrång kännetecknas först och främst av det plötsliga uppkomsten och förlusten av förmågan att sitta tillbaka i en bukhåla. Anatomiskt går även detta utsprång ovanför en pupartovy kärve, en knutra från en blygdskulle, mer eller mindre tydlig gräns från sidorna och underifrån, och en övre stolpe närmar sig nära en yttre öppning av inguinalkanalen och går till dess glans.
Volymen av bråckutsprång ökar snabbt på grund av:1) en vykhozhdeniya i en sken av en bråckpåse med ett stort antal tarmslingor, 2) successivt tilltagande deras svullnad och 3) bildande av ett exsudat både i en sken av den återhållna slinga, och i en hålighet av den mest hernial påse. Detta symptom uttrycks för det första när intrånget inträffar i den övre delen av en hernialpåse, vid hans hals, och för det andra när meddelandet med en bukhåla absolut slutar. Annars kan tussive push observeras även vid det fasthållna bråcket.
Vid slag av en hernial tumör brukar det dumma ljudet på grund av närvaron vid en hernial påse med vätska uppstå. Men ibland också tympanisk ton kan perkutorno definieras som observeras när den uppblåsta strangulirovanny tarmslingan nära prilezhit till huden. Auskultation av en hernial tumör ger vanligtvis ingenting; i den fasthållna tarmslingan är mullrande och buller frånvarande.
Patienten, 28 år, lastaren, förs till 28/IX 1936 g klockan 19 med diagnosen vänstersida fastspänd inguinal bråck. 28/IX klockan 17 på kvällen, d.v.s. 2 timmar före mottagandet, efter uppgång av stor vikt inträffade plötsligt intrånget i vänster sida ljumskbråck som existerade vid den under 2 flygningar. Vanligtvis var bråckutsprånget väl tillbakadraget, men den här gången kunde patienten inte sätta det. 1930 opererades det angående höger ljumskbråck.
Objektivt. Patienten vrider sig av svåra smärtor i vänster ljumske och en mage. Kroppar av en thorax utan att undvika norm. Puls 80. Temperaturen är normal. Magen är måttligt uppblåst, det finns inga spänningar. I vänster ljumske, ovanför en pupartovy kärve, finns ett bråckutsprång av avlång form som går ner i en pung. Underifrån och från sidorna har tumören tydligt konturiruyemy gränser, är måttligt rörlig; en övre stolpe går till en yttre öppning av inguinalkanalen, den är oförminskbar. Integument över det ändras inte. Utskjutande av en elastisk konsistens, är ansträngd och är smärtsam vid en palpation. Symptomet på en sussiv knuff saknas. Perkutorno en tumör ger dum ton överallt. Diagnosen — det återhållna ljumskbråcket på vänster sida.
Användning. Herniotomi. Påsen öppnas, i den finns en måttlig mängd exsudat ("hernial vatten") och återhållen, mörk färg en slinga av en tunntarm, inte peristaltiruyushchy. Efter en del av begränsningsringen accepterade tarmen normal färg, peristaltiken uppträdde. Tarmen sitter i en bukhåla. Radikal operation på Girards väg. Jämn ström. Patienten återhämtade sig.
Men även i närvaro av intrång kan detta huvudsakliga, ledande symptom på karakteristiskt bråckutsprång döljas eller till och med vara helt frånvarande. Det observeras i fall:1) när det finns en så kallad "torr kränkning", extremt sällsynt vid ljumskbråck, utan åtföljande bildning av "bråckvatten", särskilt för korpulenta patienter med riklig utveckling av fett i ljumskområdet, eller 2) när undersökningen av läkaren föregicks av kraftigt omplacering av det fasthållna bråcket finns det därför "en falsk omposition". I dessa fall sätts alla fasthållna tarmar våldsamt:eller i en bukhåla, men inte genom återhämtning av de normala anatomiska förhållandena, och genom en separation av den mest återhållande ringen, d.v.s. utan eliminering av strypmomentet; eller genom förflyttning av alla fasthållna ställen tillsammans med en hernialpåse i preperitonealutrymmet (hernia preperitonealis) (fig. 32 och 33).
I de sista fallen är brist på bråckutsprång vid fullt bevarande av alla symtom på tarmstrypning karakteristisk för diagnosen. Inspektion av hernial gate ett finger i de sista fallen finner vanligtvis bred, däckkantad smärtsam bukring, som leder direkt in i en fri bukhåla, eller i hans undersökande finger möter det återhållna konglomeratet. Fall av sådana omplaceringar av "falska ompositioner" är välkända och beskrivna av ett antal författare (V. P. Manuylov, B. A. K och med e l e in, A. K. Shipov, etc.). V. P. Manuylov bland patienter på Obukhovsk sjukhus i A. A. Nechayev 1931 fann dem i 2,6% av det totala antalet fasthållna bråck. Om fall av sådan imaginär omplacering av de fasthållna bråcken finns meddelanden och i den senaste tiden (V. G. av N om med och r, N. P. Kovalsky, 1940).

Fig. 32. Omplacering av det fasthållna bråckets ep-block (på Lezhara).

Fig. 33. Falsk omplacering av det fasthållna bråcket (på Lezhara).
De yttre och fysiska egenskaperna hos bråckutsprånget förändras kraftigt om intrånget drar ut på tiden och ytterligare tarmen kallbrand fenomen med perforering och en vykhozhdeniye i en sken av en hernial påse av tarminnehåll och gaser med utveckling av phlegmon sammanfogar. Antalet sådana gangrenösa och flegmonösa bråck vid V. P. Manuylov gjorde 8%, vi för ljumskbråck har 6,4%.
I dessa fall förlorar bråckutsprånget de initiala mer eller mindre exakta konturerna; i dess cirkel uppträder diffusion inflammatorisk svullnad; sjukligheten vid en palpation ökar; hudens yta får en nyans av en peristatisk hyperemi. Perkutorno i detta skede utsprång kan ge redan mer eller mindre tydliga tympaniter på grund av en vykhozhdeniye av gaser genom en perforeringsöppning i ett hålrum i en hernial påse.
Vanligtvis lider också allmäntillståndet hos patienten.
Patienten, 17 år, anlände 7/1 1929 med diagnosen högerhandspänt ljumskbråck och med besvär till smärtor, rodnad och svullnad, i högra pungens halva, illamående och kräkningar. Utsprång i högra halvan av en pung har sedan barndomen. I 5 dagar före mottagandet på kliniken efter viktökning fanns en intrång inom området för detta utsprång; sedan fanns det skarpa koliksmärtor i magen, svullnade den, och sedan, i slutet av dagar efter början av intrånget - kräkningar. För den 3:e dagen blev tumören i högra halvan av en pung mer. Verkade dra karaktär av smärta och rodnad på huden. Inom 3 dagar fortsätter ihållande kräkningar, det finns ingen stol och gaser; en urinering — norm.
Objektivt. Den är lite infantil, blek, undernäring; allmänt allvarligt tillstånd. Hjärtljud är döva. Puls 100, genomsnittlig fyllning, är arytmisk. Språket läggs över. Magen blåses kraftigt upp; i sina sluttande avdelningar små ascites. Vid slagverk definieras tympaniterna. Temperatur 37,8°. Den högra halvan av en pung är ökad till knytnävsstorlekar, hennes hud är flegmonozno inflammerad, ödemös och kraftigt smärtsam vid beröring. Den inflammatoriska rodnaden diffuzno sträcker sig även till nästa tyger, särskilt upp, i en ljumske. Perkutorno över en tumör och tympaniter. Diagnosen — det återhållna högra ljumskbråcket med pungflegmon.
Användning. 1. En laparotomi på medellinjen på en utsträckning från en navel till en pubis. I en bukhåla avslöjas en betydande mängd serös vätska. Införingsstället för en tunntarm som går till höger inre ljumsköppning blåses upp kraftigt. Take-away-öglorna ramlade ner. På seros av tarmen — utveckling av stagnation och en fibrinös plack. Mellan att föra och ta bort knäna i en tarm påläggs enteroanastomos. På en bukvägg sätts dövsömmen.
2. Det breda avsnittet i höger ljumske öppnade en flegmonös tumör; en stor mängd pus och gaser med en fekal lukt tilldelades. I en bukring avslöjas den fasthållna öglan av en tunntarm i ett skede av en nekros och en liten del av en epiploon. Tamponger tas med. Bandaget appliceras.
Under den postoperativa perioden försvann alla symtom på akut tarmpassabilitet snabbt; såret i en bukvägg efter en laparotomi läkte smidigt; läkning genom andra avsikt av ett sår i höger ljumske med partiell sekvestrering av nekrotizirovanny platser i den fasthållna tarmen och med bildning av små fekal fistel. Till 6/IX 1929 g fistel i höger ljumske stängdes, såret läkt. Patienten skrivs ut.
De allmänna symtomen vid fasthållna bråck orsakas främst av den återhållna kroppens karaktär och påverkan av störning av dess funktion på grund av strypning på en organisms allmänna tillstånd. Det är välkänt att tarmar naichashche är fasthållna i ljumskbråck, vanligtvis tunntarmen och det är mer sällsynt - tjock. Så, på våra 157 fall av återhållna ljumskbråck skedde intrånget i en tunntarm i 109 fall, och tjockt - i 40. Ganska ofta åtföljs intrånget av tarmarna också av samtidig intrång av en epiploon som också har en egen klinisk symptomatologi (se nedan, s. 239). Men i fall av sådana blandade intrång förmörkas symtomen på intrång i en epiploon av en fruktansvärd bild av strypning av tarmarna och kommer inte fram separat. Men den isolerade kränkningen av en epiploon i ljumskbråck möts ändå, och i en bedömning av den allmänna symtomatologin vid de fasthållna bråcken bör den beaktas.
Det allmänna symtomet för alla kränkningar är smärta som i själva verket de första signalerna patienten om besväret som uppstod. Smärta, huvudsakligen, koncentreras inom området för bråckutsprång med dess fördelning på hela magen och med bestrålning i ett antikardium och en midja. Smärta har konstant karaktär, skhvatkoobrazny. "Mycket skarp smärta inträffar under de första dagarna av kränkningen; när tarmen blev livlös, upphör smärtan ibland, och patienten kan ta detta ögonblick för att lindra en sjukdom och en vändning till det bättre" (A.P. Krymov). Skarp smärtstimulering på grund av intrång kan lätt också orsaka de uttryckta chockfenomenen med alla förändringar, som är karakteristiska för detta tillstånd, från puls, ett blodtryck, temperatur och patientens allmänna tillstånd. Chock är ett tecken som inte är konstant, men i vissa fall kan överträdelser uttryckas och är mycket starkt.

Intrång i tarmarna.

Vid intrång i en tarmbråck när de förhållanden som ger anledning att omedelbart tala om akut tarmpassabilitet skapas, kommer också alla kliniska symptomkomplex som är inneboende i detta tillstånd fram. Diagnos av strangulyatsionny oframkomlighet är i detalj undersökt ovan (kapitel 7) och därför här på det för att stoppa finns det inga baser. Låt oss bara peka på illamående och kräkningar av reflexkaraktär i de inledande stadierna av en sjukdom, buken utvecklas ytterligare, en neotkhozhdeniye en calla och gaser, förstärkning av kräkningar och ökning av fenomenen med störningar av en organisms allmänna tillstånd fram till identifiering och alla humorala syndrom av akut intestinal offramkomlighet.
Det bör noteras att i fall av intrång i ganska högt liggande tunntarmsögla otkhozhdeniye a calla och gaser eller oberoende eller med hjälp av lavemang ibland observeras som kan lätt ge en anledning till den felaktiga diagnosen.
I sådana fall fortsätter underliggande avdelningar av tunna och tjocka tarmar på grund av sin reflexirritation att allokera produkter från slemkörtlarna, och vid dess rikliga utbildning diarrén - fenomenet som fortfarande Malgen (enligt AP Krymov) som kallas "cholera herniaria" kan ibland observeras istället för ett lås.
Brist på ett symtomkomplex av absolut i mpassabilitet vid explicit intrång i tarmarna inträffar även vid pristenochny, så kallade Richterbråck när intrånget endast inträffar på en liten plats i en tarmvägg, vanligtvis mittemot platsen för en fastsättning av ett mesenterium.
In such cases not all gleam of an intestinal tube is closed, and only the part it, and it, naturally, conducts to the fact that gases and liquid excrements can move ahead nevertheless in the proctal direction, causing, thus, and lack of the phenomena of full intestinal impassability.
The patient, 24 years, the carpenter, is brought to 14/X 1932 g at 20 o'clock with the diagnosis of the right-hand restrained inguinal hernia. Hernia exists about a year. Does not note infringements in the anamnesis. 14/X at 2 hours 30 minutes after a raising the strangulation of a hernia occurred them weight that was followed by moderate pains in the field of it, nausea and single vomiting.
Objektivt. Allmänt tillfredsställande skick. Lungs — are normal. Cardiac sounds are pure. Pulse 80. Language is wet, it is laid slightly over. There is no vomiting. The stomach is not blown up, soft, palpatorno very little painful and that only in its lower parts. Gases depart well. The chair was not. Urin — norm. Temperature 38 °. In the right pakho-scrotal area there is an intense elastic protrusion, 5X4 cm in size, unreducible, low-painful, motionless, going the upper pole to an outside inguinal opening. The diagnosis — the restrained right-hand inguinal hernia.
Operation. During giving an anesthesia hernial protrusion suddenly considerably decreased, its contents, apparently, were set in an abdominal cavity. Herniotomy is made. The hernial bag, a neck it is opened represents the cicatricial channel 3 cm long hardly passing only a little finger. The wall of a hernial bag is edematous and hyperemic. From hernial gate serous and muddy exudate is emitted. Hernio-laparotomia:in an abdominal cavity the same serous and muddy exudate, a hyperemia of an adjacent parietal peritoneum and intestinal loops; on the closest loop of an ileal gut a gangrenous site of a round form, with a diameter about 2 cm, located against the place of an attachment of a mesentery. The bringing loop of an ileal gut is blown moderately up and a little edematous.
The operational diagnosis — Richter hernia. The gut throughout 12 cm is resected passability of intestines is recovered on the "end in the end" type. The plastics of hernial gate on Girard's way is made. The tampon is entered into hypodermic cellulose. Smooth current. The patient is written out healthy.
Richter hernias meet, generally speaking, not often (according to I. A. Bondarev — 5%, according to V. P. Manuylov — 6%). In the majority they are formed at the restrained femoral hernias.
Concerning their diagnosis this kind of the restrained hernias can be rather difficult for the examining doctor and sometimes provide for him and very considerable difficulties:the phenomena, characteristic of infringement of intestines, acute intestinal impassability at the same time can be absent, and the small sizes protrusion in the field of the ring restraining hernia, especially at corpulent people, can remain unnoticed.
Naturally, as height of level of the acute intestinal impassability which is created at infringement has very essential value in a pathogeny and the clinical course of the restrained hernias. Character of its symptoms will vary owing to this fact depending on part of the gut restrained in a hernial bag. If the jejunum is restrained, then there come the most sharply expressed its symptoms; if it is impassable ileal — sharpness of its manifestation smaller; and if only large intestines are restrained, then impassability symptoms usually have the most torpid character, though are not less serious.

The isolated infringement of an epiploon.

This type of infringements in inguinal hernia meets in general seldom, but quite often accompanies infringement of intestines. M. N. Kanashinsky on combined statistics of the Russian authors on 135 cases of the restrained inguinal hernias noted the isolated infringement of an epiploon only in 16 cases (11%).
On 157 restrained inguinal hernias operated at us the epiploon as the only contents of a hernial bag was observed only in 7 cases.
The general symptoms of the isolated infringement of an epiploon generally are defined by lack of the phenomena of acute intestinal impassability, characteristic of infringement of intestines. In cases of the isolated infringements of an epiploon the painful symptom complex with irradiation on all stomach, mainly in an anticardium can be sharply expressed; quite often there is vomiting which should be estimated as the phenomenon of reflex character; but, as a rule, there are no progressing abdominal distention and a neotkhozhdeniye a calla and gases. The phenomena of its necrosis and an inflammation can join further infringement of an epiploon also that, except the corresponding symptoms of local character, will affect as well reaction to this condition of all organism in general (temperature increase, a leukocytosis etc.).

The isolated infringement of a bladder.

This disease is observed seldom and usually at the existing hernias with the wide restraining ring long ago; more often the bladder is restrained in inguinal hernia together with an epiploon and loops of guts. In such cases clinical symptoms from the last bodies dominate owing to what the phenomena connected with infringement of a bubble retire to the background or act not so boldly.
When the bladder is restrained one, clinical picture of this state has also the characteristic signs. In addition to local changes, usual for any infringement, and such cases patients test frequent and usually painful desires for an urination. Sometimes, on the contrary, there is an ischuria, there are nausea and vomiting of reflex character, also the general condition of the patient suffers. All this, naturally, proceeds at total absence of symptoms of acute intestinal impassability. The restrained bladder wall site morphologically can consistently pass all stages of the states inherent to infringement in general:hypostasis, a hemorrhagic heart attack and gangrene that finds reflection and in a clinical symptomatology and predetermines also a diagnostic symptom complex of each of these states separately. In cases of doubts it is possible, it seems to us, to use a method of a tsistoskopiya at which the place of infringement can be defined by an eye.

Infringement of a worm-shaped shoot.

Finding of a worm-shaped shoot in the restrained inguinal hernia, is noted not so already seldom — in 2 — 3% of total number of the restrained hernias (M. A. Vasilyev, A. A. Troyanov).
For the last 30 years in the Soviet literature the considerable number of messages on this atypical kind of the restrained hernias is published (M. M. Bass, V. P. Manuylov, etc.).
On 157 cases of the restrained inguinal hernias the shoot in a hernial bag was found in us 6 times. It seldom is in a hernial bag separately, and is more often together with an adjacent site of blind and ileal guts. Usually it meets at the right-hand restrained hernias, but it is possible and at left-side is, however, much more rare (P. T. Krivoin at with to, B. I. Baklanov, V. S. K about with t yu r and N, A.S. Fedoreev, N. I. Napalkov). The conditions contributing for this purpose is the abnormal length of a mesentery of a caecum causing it and its pathological mobility. At children this kind of the restrained hernias meets considerably more often (S. P. Shi the hunter in, P. A. Klindukhov).
The symptomatology of infringement of a worm-shaped shoot is not characteristic, and diagnosis is difficult and depends, mainly, from whether the shoot is restrained separately or together with the sites of blind and ileal guts adjoining to it, as well as from, whether there is at the same time a full closing of a gleam of an intestinal tube or it is absent.
In the first case characteristic symptoms of the usual restrained hernia dominate, and presence of a worm-shaped shoot at a hernial bag can be only an operational find.
But also when the shoot is restrained in hernia separately, the accuracy of diagnosis is reached only as an exception in view of lack of symptoms, specific to its infringement.
Seldom an opportunity before operation to define in hernia a worm-shaped shoot directly "in the form of clearly the palpated kolbasoobrazny cylinder proksimalno passing into a gut" (M. M. Bass) is represented. Usually it is necessary to be limited to the diagnosis "infringement without disturbance of passability of intestines" and, therefore, at operation the shoot is found too unexpectedly.
If within a hernial bag in a shoot there are also inflammation phenomena, especially with its destruction, then, naturally, all symptomatology will be even more difficult, and the diagnosis difficult. And such cases sometimes nevertheless meet (V. P. Manuylov, G. V. Alipov, M. M. Makarov, G. M. Fratkin, M. V. Dunye, A. M. Chernyak).
Infringement of a mekkelev of a diverticulum — hernia of Littre, by name the author, for the first time them described in 1700, meets even more seldom (V. N. P about m about with about in, K. B. Talyshinsky).
Symptoms of its infringement are very similar to symptoms at infringement of an intestinal wall, i.e. proceed without the phenomena of disturbance of passability of intestines. They are expressed, by the main thing about - at once, morbidity in the place of infringement and on all stomach, nausea and vomiting, but at a possibility of an independent otkhozhdeniye of a chair and gases. Only in those, cases when owing to the strengthened its traction in the direction of the restraining ring the gut excess is created — then also these last join.
The diagnosis of infringement of a mekkelev of a diverticulum in inguinal hernia owing to an exclusive rarity of this form and not typicalness of a clinical picture becomes clear usually only at operation.

The infringement of a stomach in inguinal hernia is not a smaller rarity, than infringement of a mekkelev of a diverticulum (E. V. Rodzevich). The men, owners of very big pakho-scrotal hernias suffering from them long ago (15 — 30 years) are ill this form usually. The infringement and all stomach and part of its walls is described.
Clinically, except characteristic sudden sharp increase in the hernial tumor perkutorno giving besides tympanic tone, also symptoms of high impassability, absolute or relative, depending on strangulation or all stomach in general, or only a site of its wall join. At the same time there is frequent and plentiful vomiting the mass of brown color at asymmetry and rather small abdominal distention. In the beginning perhaps otkhozhdeny calla and gases. It is accompanied by a picture of a heavy collapse with sharp dehydration of an organism.
Cases of infringement of a stomach in inguinal hernia are also distinguished and operated extremely seldom.

The infringement of appendices epiploicae of a large intestine in the isolated look is extremely rare form of the restrained inguinal hernias too (Ya. B. P y in l and N, A. M. G r and goryev, E. to. r e y m e r c). There is it usually at corpulent people at whom they are more massive, than at thin, as can cause their hit in a hernial bag with the subsequent their infringement; more often it takes place at the left where appendices epiploicae S-romani are restrained.
Owing to their small size their infringement usually does not leave the terminations of passing of contents of intestines. Also the disease symptomatology is defined by it; the general condition of patients at the same time suffers a little, and all clinical picture and a current reminds those at infringement of an epiploon.

Infringement of an ovary and fallopiyevy pipes and the isolated look also quite rare form of the restrained hernias (in general and inguinal hernias in particular (P. F. At with e in and,
A. N. Popova). As for infringement of a uterus, it never meets independently; together with it in hernia appendages, and quite often intestines and an epiploon why the disease symptomatology in each separate case depends usually lie.
The isolated infringements of an ovary and fallopiyevy pipes are followed by severe pain in the place of infringement which can bring patients to a state of shock. Pains irradiate in a small pelvis and a crotch. If their twisting, with sharp disturbance of their food also joins infringement of appendages, then all picture of a disease proceeds even more sharply. At the same time in a groin also the painful tumor develops. In certain cases, except pain, there are no other general symptoms, but there are phenomena of reflex character in the form of vomiting and nausea more often. Lack of all symptom complex of acute intestinal impassability and a little broken general condition of the patient in addition characterize the main lines of a clinical current of this kind of the restrained hernias. In case of doubts bimanual research through a vagina and through a rectum will be able finally to specify the diagnosis.

• De återhållna bråcken - Diagnos av akut buk
• Laboratorie- och operationsdiagnos av fasthållna inguinalbråck - Diagnos av akut abdomen