L'ernia inguinale trattenuta - Diagnosi di addome acuto

L'ernia inguinale trattenuta — principalmente una malattia degli uomini; qualsiasi statistica con visualizzazione lo conferma.

Autore

Nome delle istituzioni mediche

% di violazione di ernie inguinali a uomini

% di violazione di ernie femorali a uomini

AP Krymov (1929)

Statistiche combinate.

96,33

2,53

VP Manuylov (1931)

Ospedale di Obukhovsk (Leningrado) di Nechayev

97,53

2,47

MM Makarov (1935)

Istituto di ambulanza (Leningrado)...

79,00

21,00

Sì. B. P y in l e N (1940)

Clinica di chirurgia urgente dell'istituto statale di Leningrado di miglioramento di dottori...

85,40

14,60

V. V. Ornatsky (1948)

Secondo ambulatorio chirurgico dello stesso istituto

88,00

10,00

Bisogna considerare anche il valore di una professione. È noto che lo sviluppo di ernia inguinale e la sua violazione sono di solito causati da sforzi fisici acuti, e, naturalmente, questa malattia il più spesso deve succedere a persone di lavoro fisico. I dati che sono disponibili in letteratura confermano anche questa situazione (PI Tikho in — il 60%, PM Buzutov — il 86,9%).
L'infrazione di ernia inguinale può succedere alla persona di qualsiasi età, ma più spesso questo si osserva all'età della fioritura. Conferma ancora una volta la dipendenza delle infrazioni da fattori di ordine professionale. Le infrazioni di ernia inguinale a uomini sono il più spesso osservate:da dati A. P. Krymova e P. I. T e x circa in e, all'età di 40 anni — 50 anni; secondo V. P. Manuylov — 20 — 40 anni. Secondo M. M. Makarov, il massimo d'infrazione di ernie a uomini è osservato all'età fino a 40 anni. L'età dei nostri pazienti operati riguardo alle ernie inguinali contenute è stata $6 — 7 anni, principalmente 30 — 50 anni.
È necessario considerare questi dati all'atto di diagnosi delle ernie inguinali contenute perché disegnano la caratteristica di tipo generale di corrieri di questa malattia; esso — di solito gli uomini di età media o avanzata più spesso fanno un lavoro manuale duro.
Ma lo strangolamento di un'ernia piuttosto spesso avviene anche in età tarda quando l'allentamento e la perdita di elasticità dei tessuti del corpo cominciano a venire alla luce inerenti a questo periodo di vita, e è frequente a uomini molto vecchi — 80 — 90 anni (VP Manuylov, eccetera). A età da bambini l'esistenza di nezarashchenny processus vaginalis peritonei anche crea condizioni per una possibilità d'infrazione in esso gli interni di pancia e perciò l'infrazione di ernia inguinale è la malattia inerente ea bambini dell'età più varia, fino al petto. Il più spesso lo strangolamento di un'ernia a bambini è osservato a prima età:fino a 6 mesi (S. P. Shilovtsev) ea partire da 6 mesi a 1,5 anni (T. P. Phrasemongers). O. S. Bokas è entrato e ha operato il bambino con l'ernia trattenuta per il 4° giorno dopo la nascita; SI Spasokukotsky ha operato il bambino prematuro con l'ernia trattenuta a 1a vita.
Anche il fatto che tra ernie inguinali ernie inclinate, a causa delle condizioni di un ordine anatomico che definisce la formazione e il più, piuttosto stretto, anello strangulyatsionny sono, di regola, trattenuto attira l'attenzione. Al contrario di esso le ernie le linee rette che hanno una porta erniaria piuttosto ampia di solito non sono esposte a infrazione. Solo nelle loro versioni rare quando in uno strato tendinoso di una mezzaluna aponeurosis di area inguinale sono formate piccole aperture strette e incrinature, attraverso loro i lipomi che possono essere il conduttore di ernie con porta stretta sono qualche volta sporgenti. Tali ernie sono inclini alla violazione, ma praticamente si incontra estremamente di rado.
N. I. Kukudzhanov (1949) riporta solo circa 6 casi di ernie inguinali dirette di una tale struttura anatomica peculiare. Da loro in 3 casi sono state rilevate violazioni.

Anamnesi.

Poiché l'infrazione è solo una complicazione durante l'ernia inguinale, è naturale che i suoi segni immediatamente attirino l'attenzione del paziente, e il paziente spesso si trova sotto la supervisione del dottore con già pronto, fatto da lui la diagnosi. Ed è valido, generalmente ammalato, da diversi anni essendo portatori di ernia inguinale, molto spesso ha avuto le numerose infrazioni che in passato sono state sanamente liquidate e stimano perfettamente la vera infrazione. In tali casi il compito del dottore molto è facilitato e consiste non tanto in stabilimento della diagnosi quanto nella sua conferma e specificazione. Negli stessi casi quando il paziente su qualcosa non dichiara il carattere della malattia alla presenza dei suoi sintomi oggettivi più dimostrativi al dottore interrogante subito è necessario solo porre al paziente parecchie domande comprensive in questa direzione.
Va notato, tuttavia, ciò che è, tuttavia, piuttosto raro, lo strangolamento di un'ernia può essere il primo segno della sua esistenza e ad assenza in passato di sintomi di ernia inguinale libera. Questi casi sono più spesso osservati a età da bambini quando la partita di caccia peritonealny rimane su tutta la sua dimensione o parzialmente non cancellata, essendo, così, è capace un po' di «predugotovannost» a un vykhozhdeniye in esso cappi intestinali, e qualsiasi fattore accessorio, almeno forte fisico la tensione, subito conduce a scoperta di ernia.
Tali casi generalmente si incontrano non spesso, ma alcuni autori riferiscono il loro percento piuttosto alto. Quindi, a Ya. B. Ryvlin su 180 casi delle ernie contenute di 11 pazienti si sono notate l'ernia per la prima volta solo al momento d'infrazione.
Dai dati anamnestici riguardo all'infrazione è necessario considerare la velocità del suo approccio e sviluppo . Di solito l'infrazione viene improvvisamente, e tutto il quadro di una malattia si sviluppa molto violentemente siccome in parecchie ore nell'intestino trattenuto ci sono cambiamenti distruttivi pesanti. Questo tipo di sviluppo di una malattia più svoystven alla gente di età giovane con tessuti elastici e diametro stretto dell'anello restrittivo. Insieme a questo, il quadro d'infrazione molto bruscamente sviluppando, anche altro punto di vista della sua corrente — con sintomi clinici meno ruvidi e affilati è osservato. In la maggior parte casi così procede agli anziani con ernie vecchie a cui l'anello addominale restrittivo piuttosto largamente e maloelastichno; a causa di questo fenomeno di strangolamento e violazione del cibo nel sito contenuto di un intestino si sviluppano più inerte. Questa violazione confina con lo stato conosciuto sotto il nome «l'ernia coprostasis» che è osservato abbastanza spesso a ernie pakhomoshonochny croniche grandi agli anziani (A. P. Krymov).

Sintomi.

I segni clinici dell'ernia inguinale trattenuta possono esser divisi su:1) locale e 2) il generale.
I segni locali sono causati dall'apparizione della sporgenza più hernial ei cambiamenti che avvengono in esso. Hernial la sporgenza all'atto di violazione è caratterizzata prima di tutto dall'apparizione improvvisa e dalla perdita di capacità di esser arretrata in una cavità addominale. Anatomicamente questa sporgenza sopra un covone pupartovy, un knutra da una collinetta pubica, va anche confine più o meno chiaro da lati e da sotto, e il polo superiore si avvicina strettamente a un'apertura esterna del canale inguinale e va al suo barlume.
Il volume di una sporgenza hernial rapidamente aumenta a causa di:1) un vykhozhdeniya in un barlume di una borsa hernial di un gran numero di cappi intestinali, 2) progressivamente accumulando la loro tumefazione e 3) formazioni di un exudate sia in un barlume del trattenuto cappio, e in una cavità della borsa più hernial. Questo sintomo è espresso, in primo luogo, quando l'infrazione succede nella parte superiore di una borsa hernial, al suo collo, e, in secondo luogo, quando il messaggio con una cavità addominale assolutamente si ferma. Altrimenti la spinta tussive può esser osservata anche all'ernia trattenuta.
A percussione di un tumore hernialny il suono stupido a causa di presenza a una borsa hernial di liquido di solito risulta. Ma qualche volta anche il tono timpanico può esser definito perkutorno che è osservato quando il cappio intestinale strangulirovanny su gonfiato chiude prilezhit a pelle. L'auscultazione di un tumore erniario di solito non dà nulla; nel cappio intestinale trattenuto il brontolio e il rumore sono assenti.
Il paziente, 28 anni, il caricatore, è portato a 28/IX 1936 g a ore 19 con la diagnosi della parte sinistra inguinale trattenuta ernia. 28/IX alle 17 di sera, cioè in 2 ore prima di ricevuta, dopo aumento di peso grande l'infrazione dell'ernia inguinale della parte lasciata che gli esiste durante 2 anni gli successe improvvisamente. Di solito la protrusione erniaria era ben arretrata, ma questa volta il paziente non poteva impostarla. Nel 1930 fu operato di ernia inguinale destra.
Obiettivamente. Il paziente si contorce da forti dolori all'inguine sinistro e uno stomaco. Corpi di un torace senza evasione da norma. Polso 80. La temperatura è normale. Lo stomaco è leggermente gonfiato, non c'è tensione. Nell'inguine sinistro, sopra un covone pupartovy, c'è una sporgenza hernialny di forma oblunga che scende in uno scroto. Da sotto e da lati il ​​tumore ha confini chiaramente konturiruyemy, è moderatamente mobile; un polo superiore va a un'apertura esterna del canale inguinale, non è riducibile. I tegumenti su di esso non vengono modificati. La sporgenza di una consistenza elastica, è tesa e è dolorosa alla palpazione. Il sintomo di una spinta tussive è assente. Perkutorno un tumore dà tono stupido ovunque. La diagnosi — l'ernia inguinale della parte sinistra trattenuta.
Operazione. Erniotomia. La borsa è aperta, in esso c'è una quantità moderata di exudate («l'acqua hernial») e il colore trattenuto, scuro un cappio di un intestino tenue, non peristaltiruyushchy. Dopo che una sezione dell'anello restrittivo l'intestino ha accettato la colorazione normale, è apparso il movimento vermicular. L'intestino è messo in una cavità addominale. Operazione radicale sulla strada di Girard. Corrente regolare. Il paziente è guarito.
Ma anche in presenza di violazione questo sintomo principale e principale di una caratteristica protrusione erniaria può essere mascherato o addirittura essere assolutamente assente. Si osserva nei casi:1) quando c'è una cosiddetta "infrazione secca", estremamente rara nelle ernie inguinali, senza la formazione di accompagnamento di "acqua erniaria", specialmente per pazienti corpulenti con sviluppo abbondante di grasso nell'area inguinale, oppure 2) quando l'indagine del dottore è stata preceduta da riposizionamento vigoroso dell'ernia contenuta perciò c'è «un riposizionamento falso». In questi casi tutto il sito di intestini trattenuto violentemente è fissato:o in una cavità addominale, ma non da restauro dei rapporti anatomici normali, e da una separazione dell'anello più restrittivo, cioè senza eliminazione del momento di strangolamento; o dal movimento di tutto il sito trattenuto insieme a una borsa erniaria nello spazio preperitoneale (ernia preperitoneale) (il fico. 32 e 33).
Negli ultimi casi la mancanza di una sporgenza hernial all'atto di conservazione piena di tutti i sintomi di strangolamento intestinale è caratteristica di diagnosi. L'ispezione della porta hernial un dito negli ultimi casi trova l'anello addominale doloroso di solito largo, con orli increspati, che conduce direttamente in una cavità addominale libera, o nel suo dito investigativo incontra il conglomerato trattenuto. I casi di tali riposizionamenti di "falsi riposizionamenti" sono ben noti e descritti da numerosi autori (V. P. Manuylov, B. A. K e con e l e in, A. K. Shipov, ecc.). V. P. Manuylov tra pazienti dell'ospedale di Obukhovsk di A. A. Nechayev nel 1931 li trovò nel 2,6% di numero totale delle ernie contenute. Su casi di una tale riposizione immaginaria delle ernie contenute ci sono messaggi e nell'ultimo tempo (V. G. di N su con e r, N. P. Kovalsky, 1940).

Fig. 32. Riposizionamento dell'ernia trattenuta ep bloc (su Lezhara).

Fig. 33. Riposizionamento falso dell'ernia trattenuta (su Lezhara).
Le proprietà esteriori e fisiche di una sporgenza hernialny bruscamente cambiano se l'infrazione si trascina e oltre i fenomeni di cancrena intestinale con perforazione e un vykhozhdeniye in un barlume di una borsa hernial di i contenuti intestinali ei gas con sviluppo di phlegmon si uniscono. Il numero di tali ernie cancrenose e phlegmonozny a V. P. Manuylov ha fatto il 8%, noi per ernie inguinali abbiamo il 6,4%.
In questi casi hernial sporgenza perde i contorni più o meno esatti iniziali; nel suo circolo di diffusione compare un gonfiore infiammatorio; la morbilità all'atto di una palpazione aumenta; la superficie di pelle ottiene un'ombra di hyperaemia peristalny. Perkutorno in questa sporgenza di stadio può dare timpaniti già più o meno chiari a causa di un vykhozhdeniye di gas attraverso un'apertura di perforazione in una cavità di una borsa hernial.
Di solito anche la condizione generale del paziente soffre.
Il paziente, 17 anni, arrivò il 7/1 1929 con la diagnosi dell'ernia inguinale trattenuta di destra e con disturbi a dolori, arrossamento e un gonfiore, nella metà destra di uno scroto, nausea e vomito. La sporgenza nella metà giusta di uno scroto ha dall'infanzia. In 5 giorni prima di ricevimento in clinica dopo aumento di peso ci fu un'infrazione nel campo di questa sporgenza; poi ci furono dolori scollati affilati in uno stomaco, gonfiandolo, e poi, entro la fine di giorni dopo dell'inizio d'infrazione — vomitando. Per il 3o giorno il tumore nella metà giusta di uno scroto è diventato più. È apparso il carattere tirante del dolore e del rossore sulla pelle. Tra 3 giorni i proventi di vomito persistenti, non ci sono sedia e gas; una minzione — norma.
Obiettivamente. È una subnutrizione un po' infantile, pallida; grave condizione generale. I suoni cardiaci sono sordi. Il polso 100, la riempitura media, è aritmico. La lingua è posata. Lo stomaco è gonfiato bruscamente; nei suoi reparti in pendenza piccola ascite. A percussione i timpani sono definiti. Temperatura 37,8°. La metà giusta di uno scroto è aumentata alle dimensioni del pugno, la sua pelle è flegmanozno infiammata, edematosa e bruscamente dolorosa al tatto. Il rossore incendiario diffuzno si estende anche ai tessuti vicini, particolarmente su, all'inguine. Perkutorno sopra un tumore timpanita. La diagnosi — l'ernia inguinale destra trattenuta con scroto flemmone.
Operazione. 1. Una laparotomia sulla linea media su una dimensione da un ombelico a un pube. In una cavità addominale è rivelata una quantità importante di liquido sieroso. Il sito portante di un intestino tenue che va all'apertura inguinale interna giusta è fatto saltare con un soffio bruscamente su. Gli anelli da asporto sono caduti. Su sierose dell'intestino portante — sviluppi di ristagno e un'incursione fibrinosa. Tra portare e portare via le ginocchia di un intestino è imposto enteroanastomosis. Su una parete di pancia è messo il punto sordo.
2. L'ampia sezione dell'inguine destro aprì un tumore flemmonico; è stata assegnata una grande quantità di pus e gas con un odore fecale. In un anello addominale sono rivelati il ​​cappio trattenuto di un intestino tenue in uno stadio di un necrosis e una piccola parte di un epiploon. Vengono portati i tamponi. La benda viene applicata.
Nel periodo postoperatorio tutti i sintomi di impassability intestinale acuto sono rapidamente scomparsi; la ferita di una parete di pancia dopo una laparotomia è guarita senza intoppi; guarigione da seconda intenzione di una ferita nell'inguine destro con sequestro parziale di siti nekrotizirovanny dell'intestino trattenuto e con formazione di piccola fistola fecale. A 6/IX 1929 g fistula nell'inguine destro è stata chiusa, la ferita è guarita. Il paziente viene scritto.
I sintomi generali alle ernie contenute sono causati, principalmente, da carattere del corpo trattenuto e influenza di violazione della sua funzione a causa di strangolamento sulla condizione generale di un organismo. È noto che gli intestini naichashche sono trattenuti in ernie inguinali, di solito l'intestino tenue e è più raro — grosso. Dunque, sui nostri 157 casi delle ernie inguinali trattenute l'infrazione di un intestino tenue ha avuto luogo in 109 casi, e grosso — in 40. Abbastanza spesso l'infrazione di intestini è accompagnata anche da infrazione simultanea di un epiploon che ha anche un proprio sintomatologia clinica (vedi sotto, p. 239). Ma in casi di tali infrazioni miste i sintomi d'infrazione di un epiploon sono oscurati da un quadro terribile di strangolamento di intestini e di ciò separatamente non vengono alla luce. Comunque l'infrazione isolata di un epiploon in ernie inguinali tuttavia si incontra, e in una valutazione della sintomatologia generale alle ernie contenute deve esser considerata.
Il sintomo generale per tutte le infrazioni è il dolore che, in effetti, i primi segnali il paziente sul problema che ne è derivato. Il dolore, principalmente, si concentra nel campo di una sporgenza hernialny con la sua distribuzione su tutto lo stomaco e con irradiazione in una subcucchiaia e una vita. Il dolore ha il carattere costante, skhvatkoobrazny. "Nei primi giorni dell'infrazione si verifica un dolore molto acuto; quando l'intestino è diventato senza vita, il dolore a volte si interrompe e il paziente può sfruttare questo momento per alleviare una malattia e una svolta per il meglio" (A. P. Krymov). La stimolazione dolorosa affilata a causa di violazione può facilmente causare anche i fenomeni di shock espressi con tutti i cambiamenti, caratteristici di questo stato, da polso, una pressione del sangue, una temperatura e la condizione generale del paziente. Lo shock è un segno non costante, ma in alcuni casi la violazione può essere espressa ed è molto forte.

Violazione dell'intestino.

All'atto di violazione in un anello hernialny di intestini quando le condizioni che danno i motivi per parlare su impassability intestinale affilato immediatamente sono create anche tutto il simptomokompleks clinico relativo a questo stato viene alla luce. La diagnosi di strangulyatsionny impassability è in dettaglio investigata sopra (il capitolo 7) e perciò qui su esso per fermarsi non ci sono basi. Indichiamo solo a nausea e vomito di carattere riflesso negli stadi iniziali di una malattia, un gonfiamento addominale che avanza ulteriormente, un neotkhozhdeniye un calla e gas, rafforzandosi di vomito e aumento dei fenomeni di violazione delle condizioni generali di un organismo fino a identificazione e tutta la sindrome humoral di impassability intestinale affilato.
Si deve annotare che in casi d'infrazione di cappio piuttosto altamente bugiardo di un intestino tenue il otkhozhdeniye un calla e gas o indipendentemente o per mezzo di un clistere qualche volta è osservato che può facilmente dia una ragione alla diagnosi errata.
In tali casi i reparti sottostanti di intestini sottili e grossi a causa della loro irritazione riflessa continuano a assegnare prodotti delle ghiandole mucose, e all'atto della sua educazione abbondante la diarrea — il fenomeno che ancora Malgen (secondo AP Krymov) chiamato "colera herniaria" può talvolta essere osservato invece di una serratura.
Mancanza di un complesso sintomatologico di assoluta i mpassability all'atto di violazione esplicita di intestini avviene anche a pristenochny, le cosiddette ernie di Richter quando l'infrazione succede solo su un piccolo sito di una parete intestinale, di solito di fronte al posto di un attacco di un bryzheyka.
In tali casi non tutto il barlume di un tubo intestinale è chiuso, e solo la parte esso, e, naturalmente, conduce al fatto che i gas e gli escrementi liquidi possono avanzare tuttavia nella direzione anale, provocando, così, and lack of the phenomena of full intestinal impassability.
The patient, 24 years, the carpenter, is brought to 14/X 1932 g at 20 o'clock with the diagnosis of the right-hand restrained inguinal hernia . Hernia exists about a year. Does not note infringements in the anamnesis. 14/X at 2 hours 30 minutes after a raising the strangulation of a hernia occurred them weight that was followed by moderate pains in the field of it, nausea and single vomiting.
Obiettivamente. Condizioni generali soddisfacenti. Lungs — are normal. Cardiac sounds are pure. Pulse 80. Language is wet, it is laid slightly over. Non c'è vomito. The stomach is not blown up, soft, palpatorno very little painful and that only in its lower parts. Gases depart well. The chair was not. Urina — norma. Temperature 38 °. In the right pakho-scrotal area there is an intense elastic protrusion, 5X4 cm in size, unreducible, low-painful, motionless, going the upper pole to an outside inguinal opening. The diagnosis — the restrained right-hand inguinal hernia.
Operation. During giving an anesthesia hernial protrusion suddenly considerably decreased, its contents, apparently, were set in an abdominal cavity. Herniotomy is made. The hernial bag, a neck it is opened represents the cicatricial channel 3 cm long hardly passing only a little finger. The wall of a hernial bag is edematous and hyperemic. From hernial gate serous and muddy exudate is emitted. Hernio-laparotomia:in an abdominal cavity the same serous and muddy exudate, a hyperemia of an adjacent parietal peritoneum and intestinal loops; on the closest loop of an ileal gut a gangrenous site of a round form, with a diameter about 2 cm, located against the place of an attachment of a mesentery. The bringing loop of an ileal gut is blown moderately up and a little edematous.
The operational diagnosis — Richter hernia. The gut throughout 12 cm is resected passability of intestines is recovered on the "end in the end" type. The plastics of hernial gate on Girard's way is made. The tampon is entered into hypodermic cellulose. Corrente regolare. The patient is written out healthy.
Richter hernias meet, generally speaking, not often (according to I. A. Bondarev — 5%, according to V. P. Manuylov — 6%). In the majority they are formed at the restrained femoral hernias.
Concerning their diagnosis this kind of the restrained hernias can be rather difficult for the examining doctor and sometimes provide for him and very considerable difficulties:the phenomena, characteristic of infringement of intestines, acute intestinal impassability at the same time can be absent, and the small sizes protrusion in the field of the ring restraining hernia, especially at corpulent people, can remain unnoticed.
Naturally, as height of level of the acute intestinal impassability which is created at infringement has very essential value in a pathogeny and the clinical course of the restrained hernias. Character of its symptoms will vary owing to this fact depending on part of the gut restrained in a hernial bag. If the jejunum is restrained, then there come the most sharply expressed its symptoms; if it is impassable ileal — sharpness of its manifestation smaller; and if only large intestines are restrained, then impassability symptoms usually have the most torpid character, though are not less serious.

The isolated infringement of an epiploon.

This type of infringements in inguinal hernia meets in general seldom, but quite often accompanies infringement of intestines. M. N. Kanashinsky on combined statistics of the Russian authors on 135 cases of the restrained inguinal hernias noted the isolated infringement of an epiploon only in 16 cases (11%).
On 157 restrained inguinal hernias operated at us the epiploon as the only contents of a hernial bag was observed only in 7 cases.
The general symptoms of the isolated infringement of an epiploon generally are defined by lack of the phenomena of acute intestinal impassability, characteristic of infringement of intestines. In cases of the isolated infringements of an epiploon the painful symptom complex with irradiation on all stomach, mainly in an anticardium can be sharply expressed; quite often there is vomiting which should be estimated as the phenomenon of reflex character; but, as a rule, there are no progressing abdominal distention and a neotkhozhdeniye a calla and gases. The phenomena of its necrosis and an inflammation can join further infringement of an epiploon also that, except the corresponding symptoms of local character, will affect as well reaction to this condition of all organism in general (temperature increase, a leukocytosis etc.).

The isolated infringement of a bladder.

This disease is observed seldom and usually at the existing hernias with the wide restraining ring long ago; more often the bladder is restrained in inguinal hernia together with an epiploon and loops of guts. In such cases clinical symptoms from the last bodies dominate owing to what the phenomena connected with infringement of a bubble retire to the background or act not so boldly.
When the bladder is restrained one, clinical picture of this state has also the characteristic signs. In addition to local changes, usual for any infringement, and such cases patients test frequent and usually painful desires for an urination. Sometimes, on the contrary, there is an ischuria, there are nausea and vomiting of reflex character, also the general condition of the patient suffers. All this, naturally, proceeds at total absence of symptoms of acute intestinal impassability. The restrained bladder wall site morphologically can consistently pass all stages of the states inherent to infringement in general:hypostasis, a hemorrhagic heart attack and gangrene that finds reflection and in a clinical symptomatology and predetermines also a diagnostic symptom complex of each of these states separately. In cases of doubts it is possible, it seems to us, to use a method of a tsistoskopiya at which the place of infringement can be defined by an eye.

Infringement of a worm-shaped shoot.

Finding of a worm-shaped shoot in the restrained inguinal hernia, is noted not so already seldom — in 2 — 3% of total number of the restrained hernias (M. A. Vasilyev, A. A. Troyanov).
For the last 30 years in the Soviet literature the considerable number of messages on this atypical kind of the restrained hernias is published (M. M. Bass, V. P. Manuylov, etc.).
On 157 cases of the restrained inguinal hernias the shoot in a hernial bag was found in us 6 times. It seldom is in a hernial bag separately, and is more often together with an adjacent site of blind and ileal guts. Usually it meets at the right-hand restrained hernias, but it is possible and at left-side is, however, much more rare (P. T. Krivoin at with to, B. I. Baklanov, V. S. K about with t yu r and N, A.S. Fedoreev, N. I. Napalkov). The conditions contributing for this purpose is the abnormal length of a mesentery of a caecum causing it and its pathological mobility. At children this kind of the restrained hernias meets considerably more often (S. P. Shi the hunter in, P. A. Klindukhov).
The symptomatology of infringement of a worm-shaped shoot is not characteristic, and diagnosis is difficult and depends, mainly, from whether the shoot is restrained separately or together with the sites of blind and ileal guts adjoining to it, as well as from, whether there is at the same time a full closing of a gleam of an intestinal tube or it is absent.
In the first case characteristic symptoms of the usual restrained hernia dominate, and presence of a worm-shaped shoot at a hernial bag can be only an operational find.
But also when the shoot is restrained in hernia separately, the accuracy of diagnosis is reached only as an exception in view of lack of symptoms, specific to its infringement.
Seldom an opportunity before operation to define in hernia a worm-shaped shoot directly "in the form of clearly the palpated kolbasoobrazny cylinder proksimalno passing into a gut" (M. M. Bass) is represented. Usually it is necessary to be limited to the diagnosis "infringement without disturbance of passability of intestines" and, therefore, at operation the shoot is found too unexpectedly.
If within a hernial bag in a shoot there are also inflammation phenomena, especially with its destruction, then, naturally, all symptomatology will be even more difficult, and the diagnosis difficult. And such cases sometimes nevertheless meet (V. P. Manuylov, G. V. Alipov, M. M. Makarov, G. M. Fratkin, M. V. Dunye, A. M. Chernyak).
Infringement of a mekkelev of a diverticulum — hernia of Littre, by name the author, for the first time them described in 1700, meets even more seldom (V. N. P about m about with about in, K. B. Talyshinsky).
Symptoms of its infringement are very similar to symptoms at infringement of an intestinal wall, i.e. proceed without the phenomena of disturbance of passability of intestines. They are expressed, by the main thing about - at once, morbidity in the place of infringement and on all stomach, nausea and vomiting, but at a possibility of an independent otkhozhdeniye of a chair and gases. Only in those, cases when owing to the strengthened its traction in the direction of the restraining ring the gut excess is created — then also these last join.
The diagnosis of infringement of a mekkelev of a diverticulum in inguinal hernia owing to an exclusive rarity of this form and not typicalness of a clinical picture becomes clear usually only at operation.

The infringement of a stomach in inguinal hernia is not a smaller rarity, than infringement of a mekkelev of a diverticulum (E. V. Rodzevich). The men, owners of very big pakho-scrotal hernias suffering from them long ago (15 — 30 years) are ill this form usually. The infringement and all stomach and part of its walls is described.
Clinically, except characteristic sudden sharp increase in the hernial tumor perkutorno giving besides tympanic tone, also symptoms of high impassability, absolute or relative, depending on strangulation or all stomach in general, or only a site of its wall join. At the same time there is frequent and plentiful vomiting the mass of brown color at asymmetry and rather small abdominal distention. In the beginning perhaps otkhozhdeny calla and gases. It is accompanied by a picture of a heavy collapse with sharp dehydration of an organism.
Cases of infringement of a stomach in inguinal hernia are also distinguished and operated extremely seldom.

The infringement of appendices epiploicae of a large intestine in the isolated look is extremely rare form of the restrained inguinal hernias too (Ya. B. P y in l and N, A. M. G r and goryev, E. to. r e y m e r c). There is it usually at corpulent people at whom they are more massive, than at thin, as can cause their hit in a hernial bag with the subsequent their infringement; more often it takes place at the left where appendices epiploicae S-romani are restrained.
Owing to their small size their infringement usually does not leave the terminations of passing of contents of intestines. Also the disease symptomatology is defined by it; the general condition of patients at the same time suffers a little, and all clinical picture and a current reminds those at infringement of an epiploon.

Infringement of an ovary and fallopiyevy pipes and the isolated look also quite rare form of the restrained hernias (in general and inguinal hernias in particular (P. F. At with e in and,
A. N. Popova). As for infringement of a uterus, it never meets independently; together with it in hernia appendages, and quite often intestines and an epiploon why the disease symptomatology in each separate case depends usually lie.
The isolated infringements of an ovary and fallopiyevy pipes are followed by severe pain in the place of infringement which can bring patients to a state of shock. Pains irradiate in a small pelvis and a crotch. If their twisting, with sharp disturbance of their food also joins infringement of appendages, then all picture of a disease proceeds even more sharply. At the same time in a groin also the painful tumor develops. In certain cases, except pain, there are no other general symptoms, but there are phenomena of reflex character in the form of vomiting and nausea more often. Lack of all symptom complex of acute intestinal impassability and a little broken general condition of the patient in addition characterize the main lines of a clinical current of this kind of the restrained hernias. In case of doubts bimanual research through a vagina and through a rectum will be able finally to specify the diagnosis.

• Le ernie trattenute - Diagnosi di addome acuto
• Diagnosi di laboratorio e operativa delle ernie inguinali trattenute - Diagnosi di addome acuto