Haltbarer Leistenbruch - Diagnose des akuten Abdomens

Haltbarer Leistenbruch — hauptsächlich eine Männerkrankheit; jede Statistik mit Visualisierung bestätigt dies.

Autor

Name der medizinischen Einrichtungen

% der Verletzung der Leistenhernien bei Männern

% der Einkeilung der Schenkelhernien bei den Männern

A. P. Krymov (1929)

Kombinierte Statistiken.

96,33

2,53

W. P. Manujlow (1931)

Obukhovsk-Krankenhaus (Leningrad) von Netschajew

97,53

2,47

M. M. Makarov (1935)

Krankenwageninstitut (Leningrad)...

79,00

21,00

Ja. B. P y in l und N (1940)

Die Klinik der dringenden Chirurgie des Leningrader Staatlichen Instituts für die Verbesserung der Ärzte...

85,40

14,60

V. V. Ornatsky (1948)

Zweite chirurgische Klinik desselben Instituts

88,00

10,00

Man muss auch den Wert eines Berufes berücksichtigen. Es ist allgemein bekannt, dass das Entstehen des Leistenbruches und seine Einkeilung von den heftigen körperlichen Anstrengungen gewöhnlich bedingt sind, und, natürlich, diese Erkrankung soll sich bei den Personen der körperlichen Arbeit am öftesten treffen. Die Befunde, die in der Literatur vorhanden sind, bestätigen auch diese Situation (PITicho in — 60 %, PMBusutow — 86,9 %).
Die Einkeilung des Leistenbruches kann sich beim Menschen eines beliebigen Alters treffen, aber öfter es wird im blühenden Alter beobachtet. Es bestätigt noch einmal die Abhängigkeit von Übertretungen von Faktoren einer Berufsordnung. Die Verletzungen des Leistenbruches bei den Männern werden am öftesten beobachtet:nach den Befunden A. P. Krymowa und P. I. T und x über in und, im Alter von 40—50 Jahren; laut W. P. Manujlow — 20 — 40 Jahre. Laut M. M. Makarow, Maximum der Einkeilung der Brüche bei den Männern wird im Alter bis zu 40 Jahren beobachtet. Das Alter unserer Patientinnen, operiert anlässlich der eingeklemmten Leistenbrüche, war 6—7 Jahre, hauptsächlich 30—50 Jahre.
Diese Befunde muss man bei der Diagnostik der eingeklemmten Leistenbrüche berücksichtigen, weil sie den allgemeinen Typus zeichnen, der für die Träger charakteristisch ist dieser Krankheit; es — gewöhnlich die Männer des mittleren oder fortgeschrittenen Alters, die die schwere körperliche Arbeit öfter machen.
Aber die Einklemmung des Bruches findet auch im späteren Alter ziemlich oft statt, wenn beginnen, die Abschwächung und den Verlust der Elastizität der Texturen des Körpers zu offenbaren, die ihm eigen sind diese Lebensperiode, und ist bei den sehr alten Männern — 80—90 Jahre (WPManujlow ua) häufig. Im Kindesalter schafft das Vorhandensein nesarashchenny Processus vaginalis peritonei auch die Bedingungen für die Möglichkeit der Einkeilung in ihr Inneres des Bauches, und deshalb ist die Einklemmung des Leistenbruches eine angeborene und Kindern unterschiedlichsten Alters, bis zur Brust. Meistens wird die Einklemmung des Bruches bei den Kindern im frühen Alter beobachtet:bis zu 6 Monaten (S. P. Schilowzew) und von 6 Monaten bis zu 1,5 Jahren (T. P. Phrasemongers). O. S. Bokas t über in und operierte das Kind mit dem eingeklemmten Bruch auf den 4. Tag nach der Geburt; SISpasokukotsky operierte das frühgeborene Kind mit dem verklemmten Bruch um 1 Uhr des Lebens.
Auch die Tatsache, dass unter den Leistenbrüchen die Brüche schief, infolge der Bedingungen der anatomischen Ordnung, die Bildung und den am meisten, verhältnismäßig engen, würgenden Ring bestimmen sind in der Regel zurückhaltend fällt auf. Im Gegensatz dazu ziehen sich die Brüche der Geraden, die die verhältnismäßig breite Bruchpforte haben, der Einkeilung gewöhnlich nicht unter. Nur in ihren seltenen Varianten, wenn sich in der Sehnenschicht der Halbmondaponeurose des Leistengebietes kleine enge Löcher und Risse bilden, durch sie ragen manchmal Lipome heraus, die ein Hernienleiter mit enger Pforte sein können. Solche Brüche sind zur Einkeilung geneigt, aber tatsächlich trifft er sich äußerst selten.
N. I. Kukudschanow (1949) teilt nur über 6 Fälle der geraden inguinalen Brüche solchen eigentümlichen anatomischen Aufbaus mit. Von ihnen in 3 Fällen wurden Übertretungen bemerkt.

Anamnese.

Da die Einklemmung nur eine Komplikation während des Leistenbruches ist, ist es natürlich, dass seine Zeichen sofort die Aufmerksamkeit des Patienten erregen, und der Patient kommt oft unter die Aufsicht des Arztes mit schon fertiger, von ihm gestellter Diagnose. Und es ist gültig, normalerweise krank, seit einigen Jahren Träger des Leistenbruchs zu sein, hatten oft zahlreiche Verletzungen, die in der Vergangenheit sicher beseitigt wurden, und sie schätzen die wirkliche Verletzung perfekt ein. Für solche Fälle wird die Aufgabe des Arztes sehr erleichtert und besteht nicht so sehr in der Diagnosefeststellung wieviel in ihrer Bestätigung und Präzisierung. Für die selben Fälle, wenn der Patient auf etwas den Charakter der Erkrankung bei Vorhandensein von seinen am meisten demonstrativen objektiven Symptomen dem befragenden Arzt nicht erklärt, muss man dem Patienten sofort etwas verstehende Fragen in dieser Richtung nur stellen.
Es sollte jedoch beachtet werden, was jedoch eher selten vorkommt, dass die Einklemmung eines Leistenbruchs das erste Anzeichen für sein Vorhandensein und das Fehlen von Symptomen eines freien Leistenbruchs in der Vergangenheit sein kann. Diese Fälle werden im Kindesalter öfter beobachtet, wenn peritonealnyj der Schößling auf seiner ganzen Ausdehnung oder teilweise obliteriert bleibt, dabei einige "predugotowannost" zur Ausstülpung in ihm die Darmschlingen, und einen beliebigen Nebenfaktor, wenigstens stark physisch fähig ist die Spannung, bringt zur Aufspürung des Bruches sofort.
Solche Fälle treffen sich nicht oft hauptsächlich, aber einige Autoren teilen ihr verhältnismäßig hohes Prozent mit. Also, bei Ya. B. Ryvlin auf 180 Fälle der eingeklemmten Brüche 11 Patientinnen bemerkten bei sich den Bruch zum ersten Mal nur zur Zeit der Einklemmung.
Aus den anamnestischen Befunden bezüglich der Einklemmung muss man die Geschwindigkeit seines Herantretens und der Entwicklung berücksichtigen . Gewöhnlich tritt die Einkeilung schlagartig, und das ganze Krankheitsbild entwickelt sich sehr heftig, da durch etwas Stunden im verklammerten Darm die schweren destruktiven Veränderungen geschehen. Diese Art der Entwicklung der Krankheit ist bei jungen Menschen mit elastischen Stoffen und engem Durchmesser des Hemmungsrings swojstweniger. Neben solchem, sich sehr heftig entwickelndem Bild der Einkeilung, wird auch andere Sicht ihres Ablaufes — mit den weniger groben und scharfen klinischen Symptomen beobachtet. Meistens verläuft so bei den bejahrten Menschen mit den alten Brüchen, bei denen der festhaltende Bauchring genug breit und maloelastitschno ist; infolge dieses Phänomens der Einklemmung und des Verstoßes einer Ernährung im zurückgehaltenen Bereich des Darms entwickeln sich träger. Dieser Verstoß grenzt an den Zustand, der unter dem Titel "Koprostasebruch" bekannt ist, der nicht selten bei langdauernd groß pachomoshonotschnych die Brüche bei den bejahrten Menschen beobachtet wird (A. P. Krymov).

Symptome.

Klinische Zeichen des eingeklemmten Leistenbruchs können geteilt werden auf:1) lokal und 2) allgemein.
Lokale Zeichen werden durch das Auftreten der meisten Hernienvorwölbung und darin stattfindende Veränderungen verursacht. Die Hernienvorwölbung wird bei der Einkeilung vor allem mit dem schlagartigen Erscheinen und dem Verlust der Fähigkeit charakterisiert, in die Bauchhöhle zurückgesetzt zu werden. Anatomisch geht diese Ausbuchtung über pupartowoj ​​das Bündel, knutra aus dem Schamhügel, auch mehr oder weniger klare Grenze von den Seiten und unten, und der obere Pol nähert sich dem äusserlichen Loch des Leistenkanals dicht und geht zu seinem Lichtschein.
Der Umfang der Bruchausbuchtung wächst schnell infolge:1) der Ausstülpung im Lichtstreifen gryschnych der Beutel der großen Zahl der Darmschlingen, 2) deren Anschwellen progressiv und 3) der Bildung des Exsudats sowohl im Lichtstreifen der Eingezwängten die Schlinge, und in die Höhle des am meisten Bruchsackes. Dieses Symptom äußert sich erstens, wenn die Einkeilung im Oberteil gryschnogo des Sackes, bei seinem Hals geschieht, und zweitens, wenn die Mitteilung mit der Bauchhöhle ganz aufhört. Sonst kann der Hustenstoß auch beim eingeklemmten Bruch beobachtet werden.
Bei der Perkussion des Bruchtumors stellt sich der stumpfe Ton infolge des Vorhandenseins beim Bruchsack des Liquores gewöhnlich heraus. Aber manchmal kann sich auch der Tonus tympani perkutorno bestimmen, was beobachtet wird, wenn die aufgeblähte strangulirowannyje Darmschlinge prileschit zur Haut schließt. Die Auskultation eines Bruchtumors gibt nichts gewöhnlich; in der zurückgehaltenen Darmschlinge fehlen das Rumpeln und der Lärm.
Der Patient, 28 Jahre, der Lader, wird um 19 Uhr mit der Diagnose der linksseitigen zurückgehaltenen Leistengegend zu 28/IX 1936 gebracht Hernie. 28/IX um 17 Uhr abends, d.h. durch 2 Stunden vor dem Eingang, nach dem Aufstieg der großen Masse ist von ihm schlagartig die Einkeilung des linksseitigen Leistenbruches geschehen, die bei ihm im Laufe von 2 Jahren existiert. Normalerweise war die Hernienprotrusion gut zurückgesetzt, aber diesmal konnte die Patientin sie nicht setzen. Im Jahr 1930 wurde sie wegen eines Leistenbruchs der rechten Hand operiert.
Objektiv. Der Patientin windet sich von den starken Schmerzen in der linken Leiste und dem Bauch. Die Organe des Brustkorbes ohne Abweichung von der Norm. Puls 80. Temperatur ist normal. Der Bauch ist gemässigt aufgebläht, es gibt keine Anstrengung. In der linken Leiste, über pupartowoj ​​das Bündel, befindet sich die Bruchvorwölbung der länglichen Form, die in den Hodensack hinuntergeht. Unten und von den Seiten hat die Geschwulst deutlich konturirujemyje die Grenzen, ist gemässigt beweglich; Ein oberer Pol geht zu einer äußeren Öffnung des Leistenkanals, er ist nicht reduzierbar. Die Hautdecken darüber sind nicht geändert. Die Ausbuchtung der elastischen Konsistenz, ist angestrengt und schmerzt bei palpazii. Das Symptom eines Hustenstoßes fehlt. Perkutorno gibt die Geschwulst überall den dummen Ton. Die Diagnose — der eingeklemmte linksseitige Leistenbruch.
Betrieb. Herniotomie. Der Beutel ist geöffnet, darin befindet sich die mäßige Menge des Exsudats ("Bruchwasser") und zurückhaltend, von der dunklen Farbe die Schlinge des Dünndarms, nicht peristaltirujuschtschi. Nach der Durchtrennung des Hemmungsringes hat der Darm die normale Färbung angenommen, es ist die Peristaltik erschienen. Der Darm wird in eine Bauchhöhle gelegt. Radikale Operation auf Girards Weg. Glatter Strom. Der Patient erholte sich.
Aber auch bei Vorhandensein von einer Einkeilung kann dieses Haupt-, Leitsymptom der charakteristischen Hernienvorwölbung verkleidet sein oder sogar ganz fehlen. Es wird in den Fällen beobachtet:1) wenn es eine sogenannte "trockene Verletzung" gibt, äußerst selten bei Leistenbrüchen, ohne die begleitende Bildung von "Bruchwasser", besonders für korpulente Patienten mit reichlicher Entwicklung von Fett in der Leistengegend, oder 2) wenn der Besichtigung des Arztes energisch reponiju des verklammerten Bruches vorangegangen ist, deshalb entsteht «die falsche Reponifikation». Für diese Fälle wird der ganze eingeklemmte Bereich des Darmkanales gewaltsam aufgewirbelt:oder in die Bauchhöhle, aber nicht durch die Wiederherstellung der normalen anatomischen Verhältnisse, und durch die Abtrennung des am meisten zurückhaltenden Ringes, d.h. ohne Beseitigung des Momentes der Einschnürung; oder durch die Bewegung des ganzen fixierten Bereiches zusammen mit dem Bruchsack in preperitonealnogo den Raum (Hernia preperitonealis) (die Abb. 32 und 33).
Für die Diagnose der letzten Fälle ist die Abwesenheit gryschewogo der Vorwölbung bei der vollen Erhaltung aller Symptome der Darmstrangulation charakteristisch. Die Überprüfung der Bruchpforte vom Finger findet in den letzten Fällen gewöhnlich den breiten, glattrandigen schmerzhaften Bauchring, der unmittelbar in die freie Bauchhöhle führt, oder in seinem untersuchenden Finger trifft auf das festgehaltene Konglomerat. Fälle solcher Neupositionen von "falschen Neupositionen" sind bekannt und werden von einer Reihe von Autoren beschrieben (V. P. Manuylov, B. A. K und mit e l e in, A. K. Shipov usw.). W. P. Manujlow unter den Patientinnen des Obuchowsker Krankenhauses A. A. Netschajews in 1931 hat sie in 2,6 % der Gesamtzahl der eingeklemmten Brüche aufgedeckt. Über die Fälle solcher eingebildeten Reposition der verklammerten Brüche gibt es die Mitteilungen und in letzter Zeit (W. G. N über mit und r, N. P. Kowalski, 1940).

Abb. 32. Reposition des fixierten Bruchs ep bloc (auf Lezhara).

Abb. 33. Falsche Reposition des eingeklemmten Bruches (auf Lezhara).
Äußerliche und physische Eigenschaften der Bruchhernie ändern sich heftig, wenn die Einkeilung andauert und die Erscheinungen des Brandes des Darms mit der Perforation und wychoschdenije im Lichtstreifen des Bruchsackes fortdauern mit der Entwicklung der Phlegmone schließen sich der Darminhalt und die Gase an. Die Zahl solcher brandigen und phlegmonösen Brüche bei W. P. Manujlow bildete 8 %, bei uns für die Leistenbrüche 6,4 %.
Für diese Fälle verliert die Bruchvorwölbung die anfänglichen mehr oder weniger deutlichen Umrisse; in seinem Kreis erscheint eine entzündliche Schwellung; es nimmt die Kränklichkeit bei palpazii zu; die Oberfläche der Haut erwirbt die Schattierung perostatischer Hyperämie. Perkutorno in diesem Stadium kann die Ausstülpung schon mehr oder weniger deutliche Pauken infolge der Ausstülpung der Gase durch das Perforationsloch in die Höhle des Bruchsackes geben.
Gewöhnlich leidet darunter auch der allgemeine Zustand des Kranken.
Die Patientin, 17 Jahre, hat am 1.7.1929 mit der Diagnose des rechtsseitigen eingeklemmten Leistenbruches und mit den Klagen über die Schmerzen, die Rötung und die Schwellung, in der rechten Hälfte moschonki, die Übelkeit und das Erbrechen gehandelt. Die Vorwölbung in der rechten Hälfte moschonki besteht seit der Kindheit. 5 Tage vor dem Eingang in die Klinik nach der Erhöhung der Masse ist die Einkeilung auf dem Gebiet dieser Ausbuchtung geschehen; dann sind die heftigen Koliken im Magen erschienen, sie anschwellend, und dann, zu Ende der Tage nach dem Anfang der Einkeilung — das Erbrechen. Auf den 3. Tag wurde die Geschwulst in der rechten Hälfte moschonki grösser. Es erschien der ziehende Charakter von Schmerzen und Rötungen auf der Haut. Im Laufe von 3 Tagen dauert das hartnäckige Erbrechen, es gibt keinen Stuhl und keine Gase; das Urinieren — die Norm.
Objektiv. Es ist ein wenig infantil, blass, Unterernährung; Allgemeiner ernster Zustand. Herzgeräusche sind taub. Puls 100, durchschnittliche Füllung, ist arrhythmisch. Die Sprache wird überlagert. Der Bauch ist heftig aufgebläht; in seinen abfallenden Abteilungen die kleine Bauchwassersucht. Bei der Perkussion wird das Trommelfell definiert. Temperatur 37,8 °. Die rechte Hälfte moschonki ist bis zu den Faustumfängen vergrössert, ihre Haut ist flegmonosno entzündet, ödematös und bei Berührung heftig schmerzhaft. Die entzündliche Rötung erstreckt sich diffus auch auf die benachbarten Texturen, besonders nach oben, in der Leiste. Perkutorno über der Geschwulst tympanites. Die Diagnose — der zurückgehaltene Leistenbruch der rechten Hand mit Hodensackphlegmone.
Betrieb. 1. Laparotomie nach der mittleren Linie auf der Ausdehnung vom Nabel bis zum Schambein. In der Bauchhöhle ist die bedeutende Zahl serosnoj die Liquore enthüllt. Der bringende Bereich des Dünndarmes, der zum rechten medialen Leistenloch geht, ist heftig aufgebläht. Die Mitnahmeschleifen sind heruntergefallen. Auf serose des bringenden Darms — die Entwicklung der Stagnation und des fibrinösen Überfalls. Zwischen dem Aufbringen und dem Abführen der Knie des Darms wird die Enteroanastomose auferlegt. Auf die Bauchdecke wird die taube Masche gelegt.
2. Der weite Schnitt in der rechten Leistengegend eröffnete einen phlegmonösen Tumor; eine große Menge Eiter und Gase mit Fäkaliengeruch wurde zugeteilt. Im Bauchring sind die zurückhaltende Schlinge des Dünndarmes im Stadium nekrosa und der kleine Bereich des Omentums enthüllt. Tampons werden mitgebracht. Der Verband wird angelegt.
In der postoperativen Periode sind alle Symptome des scharfen Ileus schnell verlorengegangen; die Wunde der Bauchdecke nach laparotomii heilte fließend; Heilung durch zweite Absicht einer Wunde in der rechten Leiste mit teilweiser Sequestrierung nekrotisirowannych der Bereiche des eingeklemmten Darms und mit der Bildung einer kleinen Fäkalfistel. Am 6/IX 1929 g war die Fistel in der rechten Leiste verschlossen, die Wunde verheilt. Der Patient wird ausgeschrieben.
Die allgemeinen Symptome bei den eingeklemmten Brüchen sind hauptsächlich vom Charakter des eingeklemmten Körpers und dem Einfluss des Verstoßes seiner Funktion infolge der Einklemmung auf den allgemeinen Zustand des Organismus bedingt. Es ist allgemein bekannt, dass der Darmkanal naitschaschtsche in den Leistenbrüchen zurückgehalten wird, gewöhnlich der Dünndarm und ist — dick seltener. So war auf unseren 157 Fällen der verklemmten, inguinalen Brüche die Einklemmung des Dünndarmes in 109 Fällen, und dick — in 40 vorhanden. Nicht selten wird die Einklemmung des Darmkanales auch von der gleichzeitigen Einklemmung des Omentums begleitet, das auch seinen eigenen hat klinische Symptomatologie (siehe unten, S. 239). Aber für die Fälle solcher gemischten Einkeilungen werden die Symptome der Einkeilung des Omentums vom schrecklichen Bild der Einschnürung des Darmkanales verdunkelt und zeigen sich davon abgesondert nicht. Jedoch trifft sich die isolierte Einklemmung des Omentums in den inguinalen Brüchen dennoch, und bei der Einschätzung der allgemeinen Symptomatologie bei den eingeklemmten Brüchen ist nötig es zu berücksichtigen.
Das allgemeine Symptom für alle Einklemmungen ist der Schmerz, der eigentlich die ersten Signale die Patientin über die Schwierigkeiten, die bei ihr eingetreten sind. Der Schmerz konzentriert sich hauptsächlich auf dem Gebiet gryschnoj die Vorsprünge mit seiner Verteilung auf den ganzen Bauch und mit der Bestrahlung in den Herzvorhof und die Lende. Der Schmerz trägt den ständigen Charakter, schwatkoobrasnyj. "In den ersten Tagen der Verletzung kommt es zu sehr starken Schmerzen; wenn der Darm leblos geworden ist, hört der Schmerz manchmal auf, und der Patient kann diesen Moment für die Linderung der Krankheit und die Wende zum Besseren nutzen" (A. P. Krymov). Die heftige Schmerzstimulation infolge der Einkeilung kann auch die geäusserten Schockerscheinungen mit allen für diesen Zustand charakteristischen Veränderungen seitens des Pulses, des Blutdruckes, der Temperatur und des allgemeinen Zustandes des Kranken leicht herbeirufen. Der Schock ist ein unbeständiges Zeichen, aber in bestimmten Fällen der Übertretungen kann er geäußert werden und ist sehr stark.

Eingeweideverletzung.

Bei der Einkeilung in den Bruchring des Darmkanales, wenn die Bedingungen sofort entstehen, die gründen, über den scharfen Ileus zu sagen, zeigt sich auch der ganze klinische Symptomenkomplex, der diesem Zustand eigen ist. Die Diagnostik stranguljazionnago der Unwegsamkeit ist höher (das Kapitel 7) ausführlich untersucht, und deshalb hier darauf stehen zu bleiben es gibt keine Gründungen. Wir bezeichnen nur auf die Übelkeit und das Erbrechen reflektornogo des Charakters in den Anfangsstadien der Erkrankung, weiter fortschreitende Bauchauftreibung, Neochoschdenija der Fäkalie und der Gase, die Verstärkung des Erbrechens und die Steigerung der Erscheinungen des Verstoßes des allgemeinen Zustandes des Organismus bis zur Aufspürung und das ganze humorale Syndrom des scharfen Ileus.
Es ist nötig zu bemerken, dass für die Fälle der Einklemmung der verhältnismäßig hoch liegenden Schlinge des Dünndarmes manchmal otchoschdenije der Fäkalie und der Gase oder selbständig oder mit Hilfe des Klistiers beobachtet wird, was kann die falsche Diagnose leicht begründen.
In solchen Fällen setzen die zugrunde liegenden Abteilungen der dünnen und dicken Därme infolge ihres reflektorischen Reizes fort, die Lebensmittel der Schleimdrüsen abzuscheiden, und bei ihrer reichlichen Bildung die Diarrhoe — die Erscheinung, die noch Malgen (nach AP Krymov) genannt "Cholera herniaria" kann manchmal anstelle einer Verstopfung beobachtet werden.
Fehlen eines Symptomenkomplexes absoluter i Die Unwegsamkeit bei der offenbaren Einklemmung des Darmkanales geschieht auch bei pristenotschnych, den sogenannten Richterschen Brüchen, wenn die Einklemmung nur auf dem kleinen Bereich der Darmwand, gewöhnlich gegenüber der Stelle der Anheftung des Gekröses geschieht.
In such cases not all gleam of an intestinal tube is closed, and only the part it, and it, naturally, conducts to the fact that gases and liquid excrements can move ahead nevertheless in the proctal direction, causing, thus, and lack of the phenomena of full intestinal impassability.
The patient, 24 years, the carpenter, is brought to 14/X 1932 g at 20 o'clock with the diagnosis of the right-hand restrained inguinal hernia. Hernia exists about a year. Does not note infringements in the anamnesis. 14/X at 2 hours 30 minutes after a raising the strangulation of a hernia occurred them weight that was followed by moderate pains in the field of it, nausea and single vomiting.
Objektiv. General satisfactory condition. Lungen — sind normal. Cardiac sounds are pure. Pulse 80. Language is wet, it is laid slightly over. There is no vomiting. The stomach is not blown up, soft, palpatorno very little painful and that only in its lower parts. Gases depart well. The chair was not. Urin — Norm. Temperature 38 °. In the right pakho-scrotal area there is an intense elastic protrusion, 5X4 cm in size, unreducible, low-painful, motionless, going the upper pole to an outside inguinal opening. The diagnosis — the restrained right-hand inguinal hernia.
Operation. During giving an anesthesia hernial protrusion suddenly considerably decreased, its contents, apparently, were set in an abdominal cavity. Herniotomy is made. The hernial bag, a neck it is opened represents the cicatricial channel 3 cm long hardly passing only a little finger. The wall of a hernial bag is edematous and hyperemic. From hernial gate serous and muddy exudate is emitted. Hernio-laparotomia:in an abdominal cavity the same serous and muddy exudate, a hyperemia of an adjacent parietal peritoneum and intestinal loops; on the closest loop of an ileal gut a gangrenous site of a round form, with a diameter about 2 cm, located against the place of an attachment of a mesentery. The bringing loop of an ileal gut is blown moderately up and a little edematous.
The operational diagnosis — Richter hernia. The gut throughout 12 cm is resected passability of intestines is recovered on the "end in the end" type. The plastics of hernial gate on Girard's way is made. The tampon is entered into hypodermic cellulose. Glatter Strom. The patient is written out healthy.
Richter hernias meet, generally speaking, not often (according to I. A. Bondarev — 5%, according to V. P. Manuylov — 6%). In the majority they are formed at the restrained femoral hernias.
Concerning their diagnosis this kind of the restrained hernias can be rather difficult for the examining doctor and sometimes provide for him and very considerable difficulties:the phenomena, characteristic of infringement of intestines, acute intestinal impassability at the same time can be absent, and the small sizes protrusion in the field of the ring restraining hernia, especially at corpulent people, can remain unnoticed.
Naturally, as height of level of the acute intestinal impassability which is created at infringement has very essential value in a pathogeny and the clinical course of the restrained hernias. Character of its symptoms will vary owing to this fact depending on part of the gut restrained in a hernial bag. If the jejunum is restrained, then there come the most sharply expressed its symptoms; if it is impassable ileal — sharpness of its manifestation smaller; and if only large intestines are restrained, then impassability symptoms usually have the most torpid character, though are not less serious.

The isolated infringement of an epiploon.

This type of infringements in inguinal hernia meets in general seldom, but quite often accompanies infringement of intestines. M. N. Kanashinsky on combined statistics of the Russian authors on 135 cases of the restrained inguinal hernias noted the isolated infringement of an epiploon only in 16 cases (11%).
On 157 restrained inguinal hernias operated at us the epiploon as the only contents of a hernial bag was observed only in 7 cases.
The general symptoms of the isolated infringement of an epiploon generally are defined by lack of the phenomena of acute intestinal impassability, characteristic of infringement of intestines. In cases of the isolated infringements of an epiploon the painful symptom complex with irradiation on all stomach, mainly in an anticardium can be sharply expressed; quite often there is vomiting which should be estimated as the phenomenon of reflex character; but, as a rule, there are no progressing abdominal distention and a neotkhozhdeniye a calla and gases. The phenomena of its necrosis and an inflammation can join further infringement of an epiploon also that, except the corresponding symptoms of local character, will affect as well reaction to this condition of all organism in general (temperature increase, a leukocytosis etc.).

The isolated infringement of a bladder.

This disease is observed seldom and usually at the existing hernias with the wide restraining ring long ago; more often the bladder is restrained in inguinal hernia together with an epiploon and loops of guts. In such cases clinical symptoms from the last bodies dominate owing to what the phenomena connected with infringement of a bubble retire to the background or act not so boldly.
When the bladder is restrained one, clinical picture of this state has also the characteristic signs. In addition to local changes, usual for any infringement, and such cases patients test frequent and usually painful desires for an urination. Sometimes, on the contrary, there is an ischuria, there are nausea and vomiting of reflex character, also the general condition of the patient suffers. All this, naturally, proceeds at total absence of symptoms of acute intestinal impassability. The restrained bladder wall site morphologically can consistently pass all stages of the states inherent to infringement in general:hypostasis, a hemorrhagic heart attack and gangrene that finds reflection and in a clinical symptomatology and predetermines also a diagnostic symptom complex of each of these states separately. In cases of doubts it is possible, it seems to us, to use a method of a tsistoskopiya at which the place of infringement can be defined by an eye.

Infringement of a worm-shaped shoot.

Finding of a worm-shaped shoot in the restrained inguinal hernia, is noted not so already seldom — in 2 — 3% of total number of the restrained hernias (M. A. Vasilyev, A. A. Troyanov).
For the last 30 years in the Soviet literature the considerable number of messages on this atypical kind of the restrained hernias is published (M. M. Bass, V. P. Manuylov, etc.).
On 157 cases of the restrained inguinal hernias the shoot in a hernial bag was found in us 6 times. It seldom is in a hernial bag separately, and is more often together with an adjacent site of blind and ileal guts. Usually it meets at the right-hand restrained hernias, but it is possible and at left-side is, however, much more rare (P. T. Krivoin at with to, B. I. Baklanov, V. S. K about with t yu r and N, A.S. Fedoreev, N. I. Napalkov). The conditions contributing for this purpose is the abnormal length of a mesentery of a caecum causing it and its pathological mobility. At children this kind of the restrained hernias meets considerably more often (S. P. Shi the hunter in, P. A. Klindukhov).
The symptomatology of infringement of a worm-shaped shoot is not characteristic, and diagnosis is difficult and depends, mainly, from whether the shoot is restrained separately or together with the sites of blind and ileal guts adjoining to it, as well as from, whether there is at the same time a full closing of a gleam of an intestinal tube or it is absent.
In the first case characteristic symptoms of the usual restrained hernia dominate, and presence of a worm-shaped shoot at a hernial bag can be only an operational find.
But also when the shoot is restrained in hernia separately, the accuracy of diagnosis is reached only as an exception in view of lack of symptoms, specific to its infringement.
Seldom an opportunity before operation to define in hernia a worm-shaped shoot directly "in the form of clearly the palpated kolbasoobrazny cylinder proksimalno passing into a gut" (M. M. Bass) is represented. Usually it is necessary to be limited to the diagnosis "infringement without disturbance of passability of intestines" and, therefore, at operation the shoot is found too unexpectedly.
If within a hernial bag in a shoot there are also inflammation phenomena, especially with its destruction, then, naturally, all symptomatology will be even more difficult, and the diagnosis difficult. And such cases sometimes nevertheless meet (V. P. Manuylov, G. V. Alipov, M. M. Makarov, G. M. Fratkin, M. V. Dunye, A. M. Chernyak).
Infringement of a mekkelev of a diverticulum — hernia of Littre, by name the author, for the first time them described in 1700, meets even more seldom (V. N. P about m about with about in, K. B. Talyshinsky).
Symptoms of its infringement are very similar to symptoms at infringement of an intestinal wall, i.e. proceed without the phenomena of disturbance of passability of intestines. They are expressed, by the main thing about - at once, morbidity in the place of infringement and on all stomach, nausea and vomiting, but at a possibility of an independent otkhozhdeniye of a chair and gases. Only in those, cases when owing to the strengthened its traction in the direction of the restraining ring the gut excess is created — then also these last join.
The diagnosis of infringement of a mekkelev of a diverticulum in inguinal hernia owing to an exclusive rarity of this form and not typicalness of a clinical picture becomes clear usually only at operation.

The infringement of a stomach in inguinal hernia is not a smaller rarity, than infringement of a mekkelev of a diverticulum (E. V. Rodzevich). The men, owners of very big pakho-scrotal hernias suffering from them long ago (15 — 30 years) are ill this form usually. The infringement and all stomach and part of its walls is described.
Clinically, except characteristic sudden sharp increase in the hernial tumor perkutorno giving besides tympanic tone, also symptoms of high impassability, absolute or relative, depending on strangulation or all stomach in general, or only a site of its wall join. At the same time there is frequent and plentiful vomiting the mass of brown color at asymmetry and rather small abdominal distention. In the beginning perhaps otkhozhdeny calla and gases. It is accompanied by a picture of a heavy collapse with sharp dehydration of an organism.
Cases of infringement of a stomach in inguinal hernia are also distinguished and operated extremely seldom.

The infringement of appendices epiploicae of a large intestine in the isolated look is extremely rare form of the restrained inguinal hernias too (Ya. B. P y in l and N, A. M. G r and goryev, E. to. r e y m e r c). There is it usually at corpulent people at whom they are more massive, than at thin, as can cause their hit in a hernial bag with the subsequent their infringement; more often it takes place at the left where appendices epiploicae S-romani are restrained.
Owing to their small size their infringement usually does not leave the terminations of passing of contents of intestines. Also the disease symptomatology is defined by it; the general condition of patients at the same time suffers a little, and all clinical picture and a current reminds those at infringement of an epiploon.

Infringement of an ovary and fallopiyevy pipes and the isolated look also quite rare form of the restrained hernias (in general and inguinal hernias in particular (P. F. At with e in and,
A. N. Popova). As for infringement of a uterus, it never meets independently; together with it in hernia appendages, and quite often intestines and an epiploon why the disease symptomatology in each separate case depends usually lie.
The isolated infringements of an ovary and fallopiyevy pipes are followed by severe pain in the place of infringement which can bring patients to a state of shock. Pains irradiate in a small pelvis and a crotch. If their twisting, with sharp disturbance of their food also joins infringement of appendages, then all picture of a disease proceeds even more sharply. At the same time in a groin also the painful tumor develops. In certain cases, except pain, there are no other general symptoms, but there are phenomena of reflex character in the form of vomiting and nausea more often. Lack of all symptom complex of acute intestinal impassability and a little broken general condition of the patient in addition characterize the main lines of a clinical current of this kind of the restrained hernias. In case of doubts bimanual research through a vagina and through a rectum will be able finally to specify the diagnosis.

• Die geklammerten Hernien - Diagnose des akuten Abdomens
• Labor- und Operationsdiagnostik der zurückgehaltenen Leistenhernien - Diagnose des akuten Abdomens