Les hernies inguinales retenues - Diagnostic de l'abdomen aigu

La hernie inguinale retenue — principalement une maladie des hommes ; toute statistique avec visualisation le confirme.

Auteur

Nom des institutions médicales

% d'atteinte des hernies inguinales chez les hommes

% d'atteinte des hernies fémorales chez les hommes

A. P. Krymov (1929)

Statistiques combinées.

96,33

2,53

VP Manuylov (1931)

Hôpital Obukhovsk (Leningrad) de Nechayev

97,53

2,47

M. M. Makarov (1935)

Institut d'ambulance (Leningrad)...

79,00

21,00

Oui. B. P y en l et N (1940)

Clinique d'une chirurgie urgente de l'institut d'État de perfectionnement des médecins de Leningrad...

85,40

14,60

VV Ornatsky (1948)

Deuxième clinique chirurgicale du même institut

88,00

10,00

Il faut aussi prendre en considération la valeur d'une profession. Il est bien connu que l'apparition de la hernie inguinale et sa violation sont conditionnées d'habitude par les efforts rudes physiques, et, naturellement, cette maladie doit se rencontrer le plus souvent chez les personnes du travail physique. Les données se trouvant dans la littérature confirment aussi cette situation (PI Tikho à — 60 %, PM Buzutov — 86,9 %).
L'atteinte de la hernie inguinale peut se rencontrer chez la personne de n'importe quel âge, mais le plus souvent elle s'observe à l'âge de la floraison. Elle confirme une fois de plus la dépendance des infractions à des facteurs d'ordre professionnel. On observe le plus souvent les atteintes de la hernie inguinale chez les hommes :selon les données A.P.Krymova et P.I.T et x sur à et, à l'âge de 40—50 ans; selon V. P. Manuylov — 20 — 40 ans. D'après les données de M. M. Makarov, le maximum de la violation des hernies chez les hommes est observé à l'âge jusqu'à 40 ans. L'âge de nos malades opérés au sujet des hernies inguinales retenues était $6—7 ans, principalement 30—50 ans.
Il faut prendre en considération ces données au diagnostic des hernies inguinales retenues car elles dessinent le type général caractéristique des porteurs de cette maladie; cela — généralement les hommes d'âge moyen ou avancé effectuant plus souvent un travail manuel pénible.
Mais l'étranglement d'une hernie se produit assez souvent aussi à un âge plus avancé, lorsque commencent à se révéler l'assouplissement et la perte d'élasticité des tissus corporels inhérents à cette période de la vie, et est fréquent chez les hommes très âgés — 80—90 ans (VPMouïlov etc.). En âge d'enfant la présence nezarashchenny du processus vaginalis peritonei crée aussi les conditions pour la possibilité de l'atteinte à l'intérieur de son ventre et c'est pourquoi l'atteinte de la hernie inguinale est la maladie inhérente et aux enfants de l'âge le plus divers, jusqu'à la poitrine. Le plus souvent l'étranglement de la hernie chez les enfants est observé en âge précoce :jusqu'à 6 mois (S. P. Shilovtsev) et de 6 mois à 1,5 ans (T. P. Phrasemongers). O. S. Bokas le t environ dans et a opéré l'enfant avec l'hernie retenue pour le 4ème jour après la naissance; SI Spasokukotsky a opéré l'enfant prématuré avec la hernie retenue à la 1ère heure de la vie.
Aussi le fait que parmi les hernies inguinales les hernies obliques, en conséquence des conditions de l'ordre anatomique définissant la formation et l'anneau le plus étroit, strangulyatsionny sont, en règle générale, retenus attire l'attention. Contrairement à cela les hernies les lignes droites ayant le portail herniaire assez large ne sont pas exposées d'habitude à la violation. Seulement dans leurs versions rares, quand dans la couche tendineuse de l'aponévrose en croissant du domaine inguinal se forment de petits orifices étroits et les fentes, dans eux parfois se collent les lipomes, qui peuvent être le conducteur des hernies avec la porte étroite. Telles hernies sont enclines à la violation, mais pratiquement cela se rencontre extrêmement rarement.
N. I. Kukudzhanov (1949) rapporte seulement environ 6 cas d'hernies inguinales directes d'une telle structure anatomique particulière. D'eux dans 3 cas on notait des infractions.

Anamnèse.

Puisque l'atteinte est la seule complication pendant la hernie inguinale, il est naturel que ses signes attirent à la fois l'attention du patient, et le patient se trouve souvent sous la surveillance du médecin avec déjà prêt, établi par lui le diagnostic. Et il est valable, d'habitude malade, pour un certain nombre d'années étant porteur de la hernie inguinale, avait assez souvent de nombreuses infractions qui ont été liquidées en toute sécurité dans le passé et ils estiment parfaitement l'infraction réelle. Dans tels cas la tâche du médecin est très facilitée et consiste non tant dans l'établissement du diagnostic que dans sa confirmation et la précision. Dans les mêmes cas, quand le malade selon quelque chose ne déclare pas le caractère de la maladie en présence de ses symptômes objectifs les plus démonstratifs au médecin interrogeant, il faut à la fois poser au malade quelques questions de compréhension dans cette direction.
A noter cependant, ce qui est pourtant assez rare, l'étranglement d'une hernie peut être le premier signe de son existence et à l'absence dans le passé de symptômes d'hernie inguinale libre. Ces cas sont observés plus souvent en âge d'enfant, quand l'appendice péritonéal reste sur toute son étendue ou partiellement non oblitéré, étant, ainsi, est capable de certains "predugotovannost" vers vykhozhdeniya dans lui les anses intestinales, et n'importe quel facteur accessoire, au moins fort physique tension, conduit à la fois à la détection de la hernie.
De tels cas se rencontrent généralement pas souvent, mais certains auteurs rapportent leur pourcentage assez élevé. Alors, chez Ya. B.Ryvlin sur 180 cas des hernies retenues de 11 malades ont remarqué chez eux-mêmes une hernie pour la première fois seulement au moment de l'atteinte.
Des données anamnestiques concernant l'atteinte il faut prendre en considération la rapidité de son approche et son développement . D'habitude l'atteinte arrive soudainement, et tout le tableau de la maladie se développe très violemment, puisque dans quelques heures dans l'intestin retenu il y a des changements lourds destructeurs. Ce type de développement de la maladie plus svoystven aux personnes du jeune âge avec les tissus élastiques et le diamètre étroit de l'anneau de retenue. À côté d'un tel tableau de l'infraction se développant très rudement, on observe aussi un autre aspect de son courant — avec les symptômes cliniques moins grossiers et aigus. Passe ainsi dans la plupart des cas chez les personnes âgées avec de vieilles hernies, près de qui l'anneau retenant assez largement et maloelastichno abdominal; en conséquence de ce phénomène de la strangulation et la violation de la nourriture dans le terrain retenu kichki se développent plus inerte. Cette atteinte confine à l'état connu sous le nom de "coprostase herniaire", qui est observé assez souvent à de grandes hernies pakhomoshonochnye chroniques chez les personnes âgées (A. P. Krymov).

Symptômes.

Les signes cliniques de la hernie inguinale contenue peuvent être divisés selon :1) local et 2) total.
Les signes locaux sont conditionnés par l'apparition de la saillie la plus herniaire et les changements se produisant dans celle-ci. La protrusion herniaire à l'atteinte se caractérise avant tout par l'apparition soudaine et la perte de la capacité à s'enfoncer dans la cavité abdominale. Anatomiquement cette protubérance au-dessus de la liasse pupartovy, knoutra de la butte pubienne, va aussi plus ou moins clairement la limite des côtés et d'en bas, et le pôle supérieur s'approche tout près de l'orifice extérieur du canal inguinal et se dirige vers son éclaircie.
Le volume de la protrusion herniaire augmente vite en conséquence de :1) vykhozhdeniya dans l'éclaircie du sac herniaire d'un grand nombre d'anses intestinales, 2) augmentant progressivement leur gonflement et 3) les formations de l'exsudat à la fois dans l'éclaircie du contenu anse, et dans la cavité du sac le plus herniaire. Ce symptôme s'exprime, premièrement, quand l'atteinte se passe dans la partie supérieure du sac herniaire, près de son cou, et, deuxièmement, quand cesse absolument le message avec la cavité abdominale. Dans le cas contraire la poussée toussive peut être observée aussi à la hernie contenue.
À la percussion de la tumeur herniaire se révèle d'habitude le son stupide en conséquence de la présence au sac herniaire du liquide. Mais parfois aussi le tonus tympanique peut être défini perkutorno qu'est observé quand l'anse intestinale enflée strangulirovannye ferme prilezhit à la peau. L'auscultation d'une tumeur herniaire ne donne généralement rien; dans l'anse intestinale contenue, le grondement et le bruit sont absents.
Le patient, 28 ans, le chargeur, est amené à 28/IX 1936 g à 19 heures avec le diagnostic d'inguinal contenu du côté gauche hernie. 28/IX à 17 heures du soir, c'est-à-dire dans 2 heures avant l'entrée, après la montée d'un grand poids l'atteinte de la hernie inguinale du côté gauche existant chez lui pendant 2 ans s'est produite subitement par lui. Habituellement, la protrusion herniaire était bien reculée, mais cette fois le patient ne pouvait pas la régler. En 1930, elle fut opérée d'une hernie inguinale droite.
Objectivement. Le malade se tord de fortes douleurs dans l'aine gauche et le ventre. Les corps du thorax sans évasion de la norme. Pouls 80. La température est normale. Le ventre est modérément gonflé, il n'y a pas de tension. Dans une gauche aine, au-dessus de la liasse pupartovy, il y a une protrusion herniaire de la forme oblongue, qui descend au scrotum. D'en bas et des côtés la tumeur a clairement les frontières konturirouemie, est modérément mobile; le pôle supérieur se dirige vers l'orifice extérieur du canal inguinal, il est irréductible. Les téguments dessus ne sont pas changés. La saillie de la consistance élastique, est tendue et est douloureuse à la palpation. Le symptôme d'une poussée tussive est absent. Perkutorno une tumeur donne partout un ton stupide. Le diagnostic — la hernie inguinale du côté gauche retenue.
Opération. Herniotomie. Le sac est ouvert, dans lui il y a une quantité modérée d'exsudat («l'eau herniaire») et retenu, la couleur sombre par le noeud de l'intestin grêle, non péristaltiroujuchtche. Après la coupe de l'anneau de retenue kichki acceptait la coloration normale, il y avait péristaltisme. Kichki est installé dans la cavité abdominale. Opération radicale sur le chemin de Girard. Courant lisse. Le patient a récupéré.
Mais aussi en présence de la violation ce principal symptôme principal de la saillie herniaire caractéristique peut être déguisé ou même manquer tout à fait. Il est observé dans les cas :1) lorsqu'il y a une soi-disant "atteinte sèche", extrêmement rare aux hernies inguinales, sans formation concomitante d'"eau herniaire", en particulier chez les patients corpulents avec un développement abondant de graisse dans la région inguinale, ou 2) quand la visite du médecin était précédée par le repositionnement vigoureux de la hernie contenue, c'est pourquoi il y a "un repositionnement faux". Dans ces cas tout le terrain retenu de l'intestin s'installe violemment :ou dans la cavité abdominale, mais non par la restitution des relations normales anatomiques, et par la séparation de l'anneau le plus retenant, c'est-à-dire sans suppression du moment de la strangulation; ou par le déplacement de tout le terrain retenu avec le sac herniaire dans l'espace prépéritonéal (hernie prépéritonéale) (fig. 32 et 33).
Dans les derniers cas, l'absence de saillie herniaire à la préservation complète de tous les symptômes de la strangulation intestinale est caractéristique du diagnostic. L'inspection de la porte herniaire par le doigt dans les derniers cas trouve l'anneau abdominal douloureux d'habitude large tronqué, débouchant directement dans la cavité abdominale libre, ou dans son doigt investigateur rencontre le conglomérat retenu. Les cas de tels repositionnements de "faux repositionnements" sont bien connus et décrits par un certain nombre d'auteurs (V. P. Manuylov, B. A. K et avec e l e in, A. K. Shipov, etc.). V. P. Manuylov parmi les malades de l'hôpital Obukhovsk d'A. A. Nechaev en 1931 les a trouvés à 2,6 % du nombre total des hernies retenues. Sur les cas d'un tel repositionnement imaginaire des hernies retenues il y a des messages et dans les derniers temps (V. G. N sur avec et r, N. P. Kovalsky, 1940).

Fig. 32. Repositionnement du bloc ep de hernie retenue (sur Lezhara).

Fig. 33. Faux repositionnement de la hernie contenue (sur Lezhara).
Les propriétés extérieures et physiques de la protrusion herniaire changent brusquement, si l'infraction se prolonge et par la suite les phénomènes de gangrène kichki avec perforation et vykhozhdeniye dans l'éclaircie du sac herniaire de le contenu intestinal et les gaz avec le développement du phlegmon se rejoignent. Le nombre de telles hernies gangréneuses et phlegmoneuses chez V. P. Manuylov faisait 8 %, nous pour les hernies inguinales avons 6,4 %.
Dans ces cas, la saillie herniaire perd les contours initiaux plus ou moins précis ; dans son cercle de diffusion apparaît un gonflement inflammatoire; la maladiveté à la palpation augmente; la surface de la peau acquiert l'ombre de l'hyperhémie péristatique. Perkutorno à ce stade la protrusion peut donner déjà les tympanites plus ou moins clairs en conséquence de vykhozhdeniya des gaz dans la perforation s'ouvrant dans la cavité du sac herniaire.
D'habitude aussi l'état total du patient souffre.
Le malade, 17 ans, est arrivé le 1/7 1929 avec le diagnostic de la hernie inguinale droite retenue et avec les plaintes contre les douleurs, la rougeur et l'enflure, dans la moitié droite du scrotum, la nausée et le vomissement. La saillie dans la moitié droite du scrotum a dès l'enfance. Dans 5 jours avant l'entrée à la clinique après la montée du poids il y avait une violation dans le domaine de cette saillie; puis il y avait des coliques aiguës dans le ventre, en le gonflant, et puis, à la fin des jours après le début de l'atteinte — le vomissement. Pour le 3-ème jour la tumeur dans la moitié droite du scrotum est devenue plus. Apparu le caractère tirant de la douleur et de la rougeur sur la peau. Dans les 3 jours se prolongent les vomissements persistants, il n'y a pas de chaise et de gaz; une miction — norme.
Objectivement. C'est un peu infantile, pâle, sous-alimenté; état général grave. Les bruits cardiaques sont sourds. Le pouls 100, remplissage moyen, est arythmique. La langue est posée. L'estomac est brusquement gonflé; dans ses départements en pente petite ascite. À la percussion, les tympans sont définis. Température 37,8°. La moitié droite du scrotum est augmentée jusqu'aux montants du poing, sa peau est flegmonozno enflammée, oedémateuse et rudement douloureuse au toucher. La rougeur inflammatoire diffuzno s'étend aussi aux tissus voisins, particulièrement en haut, à l'aine. Perkutorno sur la tumeur des tympans. Le diagnostic — la hernie inguinale droite retenue avec le phlegmon du scrotum.
Opération. 1. Laparotomy selon une moyenne ligne sur l'étendue du nombril au pubis. Dans la cavité abdominale se révèle la quantité considérable de liquide séreux. Le terrain amenant de l'intestin grêle allant à l'orifice inguinal droit interne est brusquement gonflé. Les boucles d'enlèvement sont tombées. Sur la sérose de l'intestin amenant — les développements de la stagnation et la plaque fibrineuse. Entre l'amenée et l'éloignement des genoux kichki s'impose l'entéro-anastomose. Sur le mur abdominal on met le point sourd.
2. La large section de l'aine droite a ouvert une tumeur phlegmoneuse; une grande quantité de pus et de gaz avec une odeur fécale a été attribuée. Dans l'anneau abdominal sont révélés l'anse retenue de l'intestin grêle au stade de la nécrose et une petite partie de l'épiploon. Les tampons sont apportés. Le pansement est appliqué.
Dans la période postopératoire tous les symptômes de l'impraticabilité aiguë intertinale ont disparu rapidement ; la plaie du mur abdominal après la laparotomie s'est bien cicatrisée; la cicatrisation par deuxième intention d'une blessure à l'aine droite avec séquestration partielle des terrains nekrotizirovannye de l'intestin contenu et avec formation d'une petite fistule fécale. Vers 6/IX 1929 g la fistule dans l'aine droite était fermée, la plaie était cicatrisée. Le patient est écrit.
Les symptômes totaux aux hernies retenues sont conditionnés, principalement, par le caractère de l'organisme retenu et l'influence de la violation de sa fonction en conséquence de la strangulation sur l'état total de l'organisme. Il est bien connu que les intestins naichashche sont contenus dans les hernies inguinales, d'habitude l'intestin grêle et il est plus rare — épais. Ainsi, sur nos 157 cas des hernies retenues inguinales l'atteinte de l'intestin grêle avait lieu dans 109 cas, et gros — à 40. Assez souvent l'atteinte de l'intestin s'accompagne aussi de l'atteinte simultanée de l'épiploon, qui a aussi son propre symptomatologie clinique (voir ci-dessous, p. 239). Mais dans les cas de telles violations mixtes les symptômes de la violation de l'épiploon sont assombris par le tableau terrible de l'étranglement de l'intestin et de celui-ci ne se révèlent pas séparément. Cependant l'atteinte isolée de l'épiploon dans les hernies inguinales se rencontre quand même, et dans l'estimation de la symptomatologie totale aux hernies retenues il faut la prendre en considération.
Le symptôme total pour toutes les atteintes est la douleur, qui, au fond, les premiers signaux le patient au sujet du trouble qui lui est venu. La douleur, principalement, se concentre dans le domaine de la protrusion herniaire avec sa diffusion selon tout le ventre et avec l'irradiation à l'anticocarde et la taille. La douleur a le caractère constant, skhvatkoobrazny. "Une douleur très aiguë se produit aux premiers jours de l'atteinte ; quand kichki est devenu inerte, la douleur s'arrête parfois, et le malade peut profiter de ce moment pour l'atténuation de la maladie et l'amélioration" (A. P. Krymov). L'excitation aiguë douloureuse en conséquence de l'atteinte peut facilement provoquer aussi les phénomènes de choc exprimés avec tous les changements caractéristiques de cet état, du pouls, la pression artérielle, la température et l'état total du patient. Le choc est un signe non constant, mais dans certains cas des infractions il peut s'exprimer et est très fort.

Violation des intestins.

À l'atteinte à l'anneau herniaire de l'intestin, quand se créent immédiatement les conditions donnant les raisons de dire sur l'impraticabilité aiguë intertinale et tout l'ensemble clinique symptomatique inhérent à cet état se révèle. Le diagnostic de l'impraticabilité strangulyatsionnye est étudié en détail plus haut (le chapitre 7) et c'est pourquoi ici sur cela s'arrêter il n'y a pas de raisons. Indiquons seulement les nausées et les vomissements du caractère réflexe dans les stades initiaux de la maladie, la distension abdominale progressant ensuite, neotkhozhdeniya le calla et les gaz, le renforcement des vomissements et l'augmentation des phénomènes de la violation de l'état total de l'organisme jusqu'à la révélation et tout le syndrome humoral de l'impraticabilité aiguë intertinale.
Il faut marquer qu'en cas de violation de l'anse assez haut couchée de l'intestin grêle on observe parfois otkhozhdeniya le cal et les gaz ou indépendamment ou avec l'aide du lavement que peut donnent facilement une raison au diagnostic incorrect.
Dans tels cas les services sous-jacents des intestins minces et épais en conséquence de leur irritation réflexe continuent à mettre en relief les produits des glandes muqueuses, et à sa formation abondante la diarrhée — le phénomène, qui encore Malgen (selon AP Krymov) appelée "hernie cholérique" peut parfois être observée à la place d'une serrure.
Absence d'un complexe symptomatique d'absolu i l'impraticabilité à l'atteinte explicite de l'intestin se passe aussi à pristenochnogo, soi-disant les hernies de Richter, quand l'atteinte se rencontre seulement sur un petit terrain du mur intestinal, d'habitude en face de la place de l'attachement du mésentère.
In such cases not all gleam of an intestinal tube is closed, and only the part it, and it, naturally, conducts to the fact that gases and liquid excrements can move ahead nevertheless in the proctal direction, causing, thus, and lack of the phenomena of full intestinal impassability.
The patient, 24 years, the carpenter, is brought to 14/X 1932 g at 20 o'clock with the diagnosis of the right-hand restrained inguinal hernia. Hernia exists about a year. Does not note infringements in the anamnesis. 14/X at 2 hours 30 minutes after a raising the strangulation of a hernia occurred them weight that was followed by moderate pains in the field of it, nausea and single vomiting.
Objectivement. General satisfactory condition. Les poumons - sont normaux. Cardiac sounds are pure. Pulse 80. Language is wet, it is laid slightly over. There is no vomiting. The stomach is not blown up, soft, palpatorno very little painful and that only in its lower parts. Gases depart well. The chair was not. Urine — norme. Temperature 38 °. In the right pakho-scrotal area there is an intense elastic protrusion, 5X4 cm in size, unreducible, low-painful, motionless, going the upper pole to an outside inguinal opening. The diagnosis — the restrained right-hand inguinal hernia.
Operation. During giving an anesthesia hernial protrusion suddenly considerably decreased, its contents, apparently, were set in an abdominal cavity. Herniotomy is made. The hernial bag, a neck it is opened represents the cicatricial channel 3 cm long hardly passing only a little finger. The wall of a hernial bag is edematous and hyperemic. From hernial gate serous and muddy exudate is emitted. Hernio-laparotomia:in an abdominal cavity the same serous and muddy exudate, a hyperemia of an adjacent parietal peritoneum and intestinal loops; on the closest loop of an ileal gut a gangrenous site of a round form, with a diameter about 2 cm, located against the place of an attachment of a mesentery. The bringing loop of an ileal gut is blown moderately up and a little edematous.
The operational diagnosis — Richter hernia. The gut throughout 12 cm is resected passability of intestines is recovered on the "end in the end" type. The plastics of hernial gate on Girard's way is made. The tampon is entered into hypodermic cellulose. Courant lisse. The patient is written out healthy.
Richter hernias meet, generally speaking, not often (according to I. A. Bondarev — 5%, according to V. P. Manuylov — 6%). In the majority they are formed at the restrained femoral hernias.
Concerning their diagnosis this kind of the restrained hernias can be rather difficult for the examining doctor and sometimes provide for him and very considerable difficulties:the phenomena, characteristic of infringement of intestines, acute intestinal impassability at the same time can be absent, and the small sizes protrusion in the field of the ring restraining hernia, especially at corpulent people, can remain unnoticed.
Naturally, as height of level of the acute intestinal impassability which is created at infringement has very essential value in a pathogeny and the clinical course of the restrained hernias. Character of its symptoms will vary owing to this fact depending on part of the gut restrained in a hernial bag. If the jejunum is restrained, then there come the most sharply expressed its symptoms; if it is impassable ileal — sharpness of its manifestation smaller; and if only large intestines are restrained, then impassability symptoms usually have the most torpid character, though are not less serious.

The isolated infringement of an epiploon.

This type of infringements in inguinal hernia meets in general seldom, but quite often accompanies infringement of intestines. M. N. Kanashinsky on combined statistics of the Russian authors on 135 cases of the restrained inguinal hernias noted the isolated infringement of an epiploon only in 16 cases (11%).
On 157 restrained inguinal hernias operated at us the epiploon as the only contents of a hernial bag was observed only in 7 cases.
The general symptoms of the isolated infringement of an epiploon generally are defined by lack of the phenomena of acute intestinal impassability, characteristic of infringement of intestines. In cases of the isolated infringements of an epiploon the painful symptom complex with irradiation on all stomach, mainly in an anticardium can be sharply expressed; quite often there is vomiting which should be estimated as the phenomenon of reflex character; but, as a rule, there are no progressing abdominal distention and a neotkhozhdeniye a calla and gases. The phenomena of its necrosis and an inflammation can join further infringement of an epiploon also that, except the corresponding symptoms of local character, will affect as well reaction to this condition of all organism in general (temperature increase, a leukocytosis etc.).

The isolated infringement of a bladder.

This disease is observed seldom and usually at the existing hernias with the wide restraining ring long ago; more often the bladder is restrained in inguinal hernia together with an epiploon and loops of guts. In such cases clinical symptoms from the last bodies dominate owing to what the phenomena connected with infringement of a bubble retire to the background or act not so boldly.
When the bladder is restrained one, clinical picture of this state has also the characteristic signs. In addition to local changes, usual for any infringement, and such cases patients test frequent and usually painful desires for an urination. Sometimes, on the contrary, there is an ischuria, there are nausea and vomiting of reflex character, also the general condition of the patient suffers. All this, naturally, proceeds at total absence of symptoms of acute intestinal impassability. The restrained bladder wall site morphologically can consistently pass all stages of the states inherent to infringement in general:hypostasis, a hemorrhagic heart attack and gangrene that finds reflection and in a clinical symptomatology and predetermines also a diagnostic symptom complex of each of these states separately. In cases of doubts it is possible, it seems to us, to use a method of a tsistoskopiya at which the place of infringement can be defined by an eye.

Infringement of a worm-shaped shoot.

Finding of a worm-shaped shoot in the restrained inguinal hernia, is noted not so already seldom — in 2 — 3% of total number of the restrained hernias (M. A. Vasilyev, A. A. Troyanov).
For the last 30 years in the Soviet literature the considerable number of messages on this atypical kind of the restrained hernias is published (M. M. Bass, V. P. Manuylov, etc.).
On 157 cases of the restrained inguinal hernias the shoot in a hernial bag was found in us 6 times. It seldom is in a hernial bag separately, and is more often together with an adjacent site of blind and ileal guts. Usually it meets at the right-hand restrained hernias, but it is possible and at left-side is, however, much more rare (P. T. Krivoin at with to, B. I. Baklanov, V. S. K about with t yu r and N, A.S. Fedoreev, N. I. Napalkov). The conditions contributing for this purpose is the abnormal length of a mesentery of a caecum causing it and its pathological mobility. At children this kind of the restrained hernias meets considerably more often (S. P. Shi the hunter in, P. A. Klindukhov).
The symptomatology of infringement of a worm-shaped shoot is not characteristic, and diagnosis is difficult and depends, mainly, from whether the shoot is restrained separately or together with the sites of blind and ileal guts adjoining to it, as well as from, whether there is at the same time a full closing of a gleam of an intestinal tube or it is absent.
In the first case characteristic symptoms of the usual restrained hernia dominate, and presence of a worm-shaped shoot at a hernial bag can be only an operational find.
But also when the shoot is restrained in hernia separately, the accuracy of diagnosis is reached only as an exception in view of lack of symptoms, specific to its infringement.
Seldom an opportunity before operation to define in hernia a worm-shaped shoot directly "in the form of clearly the palpated kolbasoobrazny cylinder proksimalno passing into a gut" (M. M. Bass) is represented. Usually it is necessary to be limited to the diagnosis "infringement without disturbance of passability of intestines" and, therefore, at operation the shoot is found too unexpectedly.
If within a hernial bag in a shoot there are also inflammation phenomena, especially with its destruction, then, naturally, all symptomatology will be even more difficult, and the diagnosis difficult. And such cases sometimes nevertheless meet (V. P. Manuylov, G. V. Alipov, M. M. Makarov, G. M. Fratkin, M. V. Dunye, A. M. Chernyak).
Infringement of a mekkelev of a diverticulum — hernia of Littre, by name the author, for the first time them described in 1700, meets even more seldom (V. N. P about m about with about in, K. B. Talyshinsky).
Symptoms of its infringement are very similar to symptoms at infringement of an intestinal wall, i.e. proceed without the phenomena of disturbance of passability of intestines. They are expressed, by the main thing about - at once, morbidity in the place of infringement and on all stomach, nausea and vomiting, but at a possibility of an independent otkhozhdeniye of a chair and gases. Only in those, cases when owing to the strengthened its traction in the direction of the restraining ring the gut excess is created — then also these last join.
The diagnosis of infringement of a mekkelev of a diverticulum in inguinal hernia owing to an exclusive rarity of this form and not typicalness of a clinical picture becomes clear usually only at operation.

The infringement of a stomach in inguinal hernia is not a smaller rarity, than infringement of a mekkelev of a diverticulum (E. V. Rodzevich). The men, owners of very big pakho-scrotal hernias suffering from them long ago (15 — 30 years) are ill this form usually. The infringement and all stomach and part of its walls is described.
Clinically, except characteristic sudden sharp increase in the hernial tumor perkutorno giving besides tympanic tone, also symptoms of high impassability, absolute or relative, depending on strangulation or all stomach in general, or only a site of its wall join. At the same time there is frequent and plentiful vomiting the mass of brown color at asymmetry and rather small abdominal distention. In the beginning perhaps otkhozhdeny calla and gases. It is accompanied by a picture of a heavy collapse with sharp dehydration of an organism.
Cases of infringement of a stomach in inguinal hernia are also distinguished and operated extremely seldom.

The infringement of appendices epiploicae of a large intestine in the isolated look is extremely rare form of the restrained inguinal hernias too (Ya. B. P y in l and N, A. M. G r and goryev, E. to. r e y m e r c). There is it usually at corpulent people at whom they are more massive, than at thin, as can cause their hit in a hernial bag with the subsequent their infringement; more often it takes place at the left where appendices epiploicae S-romani are restrained.
Owing to their small size their infringement usually does not leave the terminations of passing of contents of intestines. Also the disease symptomatology is defined by it; the general condition of patients at the same time suffers a little, and all clinical picture and a current reminds those at infringement of an epiploon.

Infringement of an ovary and fallopiyevy pipes and the isolated look also quite rare form of the restrained hernias (in general and inguinal hernias in particular (P. F. At with e in and,
A. N. Popova). As for infringement of a uterus, it never meets independently; together with it in hernia appendages, and quite often intestines and an epiploon why the disease symptomatology in each separate case depends usually lie.
The isolated infringements of an ovary and fallopiyevy pipes are followed by severe pain in the place of infringement which can bring patients to a state of shock. Pains irradiate in a small pelvis and a crotch. If their twisting, with sharp disturbance of their food also joins infringement of appendages, then all picture of a disease proceeds even more sharply. At the same time in a groin also the painful tumor develops. In certain cases, except pain, there are no other general symptoms, but there are phenomena of reflex character in the form of vomiting and nausea more often. Lack of all symptom complex of acute intestinal impassability and a little broken general condition of the patient in addition characterize the main lines of a clinical current of this kind of the restrained hernias. In case of doubts bimanual research through a vagina and through a rectum will be able finally to specify the diagnosis.

• Les hernies retenues - Diagnostic de l'abdomen aigu
• Diagnostic biologique et opérationnel des hernies inguinales restreintes - Diagnostic de l'abdomen aigu