Obrzdené inguinálne prietrže – Diagnóza akútneho brucha

Obrzdené inguinálne prietrže — hlavne ochorenie mužov; akákoľvek štatistika s vizualizáciou to potvrdzuje.

Autor

Názov zdravotníckych zariadení

% porušenia inguinálnych hernií u mužov

% porušenia femorálnych hernií u mužov

A. P. Krymov (1929)

Kombinovaná štatistika.

96,33

2,53

V. P. Manuylov (1931)

Obukhovská nemocnica (Leningrad) v meste Nechajev

97,53

2,47

M. M. Makarov (1935)

Inštitút ambulancie (Leningrad)...

79,00

21,00

Áno. B. Py v 1 a N (1940)

Klinika urgentnej chirurgie Leningradského štátneho inštitútu zdokonaľovania lekárov...

85,40

14,60

V. V. Ornatsky (1948)

Druhá chirurgická klinika toho istého ústavu

88,00

10,00

Je potrebné zvážiť aj hodnotu povolania. Je dobre známe, že rozvoj inguinálnej hernie a jej porušenie sú zvyčajne spôsobené prudkým fyzickým úsilím a, prirodzene, najčastejšie sa toto ochorenie musí vyskytovať u fyzicky pracujúcich. Údaje dostupné v literatúre potvrdzujú aj túto situáciu (PI Tikho v — 60 %, PM Buzutov — 86,9 %).
Porušenie inguinálnej hernie sa môže vyskytnúť u osoby v akomkoľvek veku, ale častejšie sa pozoruje vo veku kvitnutia. Opäť potvrdzuje závislosť porušení od faktorov profesijnej objednávky. Porušenia inguinálnej hernie u mužov sa najčastejšie pozorujú:podľa údajov A. P. Krymovej a P. I. T a x vo veku 40 – 50 rokov; podľa V. P. Manuylova — 20 — 40 rokov. Podľa M. M. Makarova je maximum porušenia prietrže u mužov pozorované vo veku do 40 rokov. Vek našich pacientov operovaných v súvislosti s obmedzenými inguinálnymi herniami bol 6 – 7 rokov, najmä 30 – 50 rokov.
Tieto údaje je potrebné vziať do úvahy pri diagnostike obmedzených inguinálnych hernií, pretože vykresľujú všeobecnú typovú charakteristiku nosičov tejto choroby; to — zvyčajne muži v strednom alebo pokročilom veku častejšie vykonávajú ťažkú ​​manuálnu prácu.
K uškrteniu prietrže však pomerne často dochádza aj v neskoršom veku, kedy sa začína prejavovať uvoľnenie a strata elasticity telesných tkanív. toto obdobie života a je časté u veľmi starých mužov - 80 - 90 rokov (VP Manuylov atď.). V detskom veku existencia nezarashchenny processus vaginalis peritonei tiež vytvára podmienky pre možnosť narušenia vnútorných častí brucha, a preto je postihnutie inguinálnej hernie choroba prirodzená a pre deti najrôznejšieho veku, až po hrudník. Najčastejšie sa uškrtenie hernie u detí pozoruje v ranom veku:do 6 mesiacov (S. P. Shilovtsev) a od 6 mesiacov do 1,5 leta (T. P. Phrasemongers). O. S. Bokas vstúpil a operoval dieťa s obmedzenou herniou na 4. deň po pôrode; SI Spasokukotsky operoval predčasne narodené dieťa s obmedzenou herniou v 1. hodine života.
Tiež skutočnosť, že medzi inguinálnymi herniami boli prietrže šikmé, v dôsledku podmienok anatomického poriadku definujúceho formovanie a najviac úzky, strangulyatsionny kruh sú spravidla zdržanlivé priťahuje pozornosť. Na rozdiel od hernií rovné línie s pomerne širokou herniálnou bránou zvyčajne nie sú vystavené porušeniu. Len v ojedinelých verziách, keď sa v šľachovej vrstve polmesiačikovej aponeurózy inguinálnej oblasti tvoria malé úzke otvory a trhliny, cez ktoré niekedy vytŕčajú lipómy, ktoré môžu byť vodičom hernií s úzkou bránou. Takéto prietrže sú náchylné na porušenie, ale prakticky sa stretávajú veľmi zriedkavo.
N. I. Kukudzhanov (1949) uvádza len asi 6 prípadov priamych inguinálnych hernií takejto zvláštnej anatomickej štruktúry. Z nich v 3 prípadoch boli zaznamenané porušenia.

Anamnéza.

Nakoľko je porušenie len komplikáciou pri inguinálnej hernii, je prirodzené, že jeho príznaky okamžite upútajú pozornosť pacienta a pacient sa často dostane pod dozor lekára s už pripravenou, ním stanovenou diagnózou. A platí, obyčajne chorý, niekoľko rokov nositeľmi inguinálnej prietrže, pomerne často mali početné priestupky, ktoré boli v minulosti bezpečne zlikvidované a skutočný priestupok odhadujú dokonale. V takýchto prípadoch je úloha lekára veľmi uľahčená a nespočíva ani tak v stanovení diagnózy, ako skôr v jej potvrdení a upresnení. V tých istých prípadoch, keď pacient na niečom nedeklaruje charakter choroby pri jej najvýraznejších objektívnych príznakoch vyšetrujúcim lekárom naraz, stačí pacientovi položiť niekoľko chápavých otázok v tomto smere.
Treba však poznamenať, že čo je však pomerne zriedkavé, uškrtenie hernie môže byť prvým znakom jej existencie a v minulosti absencia príznakov voľnej inguinálnej hernie. Tieto prípady sú častejšie pozorované v detskom veku, keď peritoneálny výhonok zostáva v celom svojom rozsahu alebo čiastočne nie je vymazaný, je teda schopný určitej "predugotovanosti" k vykhozhdeniye v ňom črevných kľučiek a akéhokoľvek doplnkového faktora, aspoň silného fyzického napätie vedie k odhaleniu hernie.
Takéto prípady sa vo všeobecnosti nestretávajú často, ale niektorí autori uvádzajú ich pomerne vysoké percento. Takže v Ya. B. Ryvlin na 180 prípadoch zadržaných hernií u 11 pacientov si herniu prvýkrát všimli až v momente porušenia.
Z anamnestických údajov o porušení je potrebné zvážiť rýchlosť jej prístupu a rozvoja . Zvyčajne porušenie prichádza náhle a celý obraz choroby sa vyvíja veľmi prudko, pretože za niekoľko hodín v obmedzenom čreve nastanú ťažké deštruktívne zmeny. Tento typ vývoja ochorenia viac svoystven pre ľudí mladého veku s elastickými tkaninami a úzkym priemerom obmedzovacieho krúžku. Popri takomto, veľmi prudko sa rozvíjajúcom obraze porušenia je pozorovaný aj iný pohľad na jeho súčasný — s menej drsnými a akútnymi klinickými príznakmi. Vo väčšine prípadov tak postupuje u starších ľudí so starými herniami, pri ktorých je obmedzujúci brušný kruh pomerne široko a maloelastichno; v dôsledku tohto javu škrtenia a narušenia potravy v obmedzenom mieste čreva sa vyvíjajú inertnejšie. Toto porušenie hraničí so stavom známym pod názvom „hernia coprostasis“, ktorý sa pomerne často pozoruje pri chronických veľkých pakhomoshonochných herniách u starších ľudí (A. P. Krymov).

Príznaky.

Klinické príznaky obmedzenej inguinálnej hernie možno rozdeliť na:1) lokálne a 2) celkové.
Lokálne príznaky sú spôsobené vznikom herniálneho výbežku a zmenami v ňom prebiehajúcimi. Herniálny výčnelok pri porušení je v prvom rade charakterizovaný náhlym objavením sa a stratou schopnosti usadiť sa v brušnej dutine. Anatomicky tento výbežok nad pupartovým snopom, knutra z ohanbia, tiež ide viac-menej jasne o hranicu zo strán a zdola a horný pól sa tesne približuje k vonkajšiemu otvoru inguinálneho kanála a prechádza do jeho lesku.
Objem herniálneho výčnelku sa rýchlo zvyšuje v dôsledku:1) vychýlenia v záblesku herniálneho vaku veľkého počtu črevných slučiek, 2) progresívneho narastajúceho ich opuchu a 3) tvorby exsudátu v záblesku obmedzenej slučky a v dutine najherniálneho vaku. Tento príznak sa prejavuje po prvé, keď k porušeniu dôjde v hornej časti herniálneho vaku, na krku, a po druhé, keď sa správa s brušnou dutinou úplne zastaví. V opačnom prípade je možné stláčanie pozorovať aj pri zadržanej hernii.
Pri poklepaní herniálneho nádoru sa zvyčajne ozve hlúpy zvuk v dôsledku prítomnosti tekutiny v herniálnom vaku. Ale niekedy tiež bubienkový tón môže byť perkutorno definovaný, ktorý je pozorovaný, keď nafúknutý strangulirovanny črevnej slučky blízko prilezhit na kožu. Auskultácia herniálneho nádoru zvyčajne nedáva nič; v zadržanej črevnej kľučke chýba dunenie a hluk.
Pacient, 28 rokov, nakladač, je privedený na 28/IX 1936 g o 19. hodine s diagnózou ľavostranný spútaný inguinál pruh. 28/IX o 17. hodine večer, t.j. 2 hodiny pred príjmom, po náraste veľkej hmotnosti pri ňom náhle došlo k porušeniu ľavostrannej inguinálnej hernie počas 2 preletov. Zvyčajne bol herniálny výčnelok dobre zasunutý, ale tentoraz ho pacient nedokázal nastaviť. V roku 1930 bola operovaná v súvislosti s pravostrannou inguinálnou herniou.
Objektívne. Pacient sa zvíja od silných bolestí v ľavom slabine a žalúdku. Telá hrudníka bez vybočenia z normy. Pulz 80. Teplota je normálna. Žalúdok je mierne vyfúknutý, nie je tam žiadne napätie. V ľavom slabine nad pupartovým snopom je herniálny výbežok podlhovastého tvaru, ktorý klesá v miešku. Zospodu a zo strán má nádor jasne konturiruyemy hranice, je stredne pohyblivý; horný pól ide do vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála, je neredukovateľný. Krycie vrstvy nad ním sa nemenia. Výčnelok elastickej konzistencie je namáhaný a bolestivý pri palpácii. Príznak tusívneho tlačenia chýba. Perkutorno nádor dáva všade hlúpy tón. Diagnóza — obmedzená ľavostranná inguinálna hernia.
Prevádzka. Herniotómia. Vak je otvorený, v ňom je mierne množstvo exsudátu ("herniálna voda") a zdržanlivý, tmavá farba slučka tenkého čreva, nie peristaltiruyushchy. Po časti obmedzujúceho krúžku črevo prijalo normálne sfarbenie, objavili sa peristaltiká. Črevo je uložené v brušnej dutine. Radikálna operácia na Girardovej ceste. Hladký prúd. Pacient sa uzdravil.
Ale aj v prípade porušenia môže byť tento hlavný, vedúci symptóm charakteristického herniálneho výčnelku zamaskovaný alebo dokonca úplne chýbať. Pozoruje sa v prípadoch:1) keď ide o tzv. „suché porušenie“, extrémne zriedkavé pri inguinálnych herniách, bez sprievodnej tvorby „herniálnej vody“, najmä u korpulentných pacientov s bohatým vývinom tuku v oblasti inguinálnej oblasti, príp. 2) keď prieskumu lekára predchádzala rázna repozícia zadržanej hernie, dochádza k „falošnej repozícii“. V týchto prípadoch sa všetky zadržané črevá násilne usadia:alebo v brušnej dutine, ale nie obnovením normálnych anatomických pomerov a oddelením najviac obmedzujúceho prstenca, t.j. bez vylúčenia momentu uškrtenia; alebo pohybom celého zablokovaného miesta spolu s herniálnym vakom v preperitoneálnom priestore (hernia preperitonealis) (obr. 32 a 33).
V posledných prípadoch je pre diagnózu charakteristická absencia herniálneho výčnelku pri úplnom zachovaní všetkých symptómov črevného uškrtenia. Pri kontrole herniálnej brány prst v posledných prípadoch nájde zvyčajne široký bolestivý brušný krúžok s okrajom, ktorý vedie priamo do voľnej brušnej dutiny, alebo vo vyšetrovacom prste narazí na zovretý zlepenec. Prípady takýchto repozícií „falošných repozícií“ sú známe a popísané množstvom autorov (V. P. Manuylov, B. A. K a s e l e in, A. K. Shipov atď.). V. P. Manuylov medzi pacientmi Obukhovskej nemocnice A. A. Nečajeva ich v roku 1931 našiel v 2,6% z celkového počtu obmedzených hernií. O prípadoch takejto imaginárnej repozície spútaných hernií sú správy a najnovšie (V. G. z N o s a r, N. P. Kovalsky, 1940).

Obr. 32. Premiestnenie zablokovaného hernie ep bloku (na Lezhara).

Obr. 33. Falošná repozícia zadržanej hernie (na Lezhare).
Vonkajšie a fyzikálne vlastnosti herniálneho výčnelku sa prudko zmenia, ak sa porušenie vlečie a ďalej javy črevnej gangrény s perforáciou a vykhozhdeniye v lesku herniálneho vaku črevný obsah a plyny s rozvojom flegmóny sa spájajú. Počet takýchto gangrenóznych a flegmonóznych hernií u V. P. Manuylova tvoril 8 %, u inguinálnych hernií máme 6,4 %.
V týchto prípadoch herniálny výbežok stráca počiatočné viac-menej presné obrysy; v jeho kruhu difúzia sa objaví zápalový opuch; chorobnosť pri palpácii sa zvyšuje; povrch kože dostáva odtieň peristatickej hyperémie. Perkutorno v tomto štádiu môže výčnelok poskytnúť už viac-menej jasné tympanity v dôsledku vyhozhdeniye plynov cez perforačný otvor v dutine herniálneho vaku.
Zvyčajne trpí aj celkový stav pacienta.
Pacient, 17 rokov, prišiel 1. 7. 1929 s diagnózou pravostrannej inguinálnej hernie a so sťažnosťami na bolesti, začervenanie a opuch v pravej polovici mieška, nevoľnosť a vracanie. Výčnelok v pravej polovici miešku má už od detstva. 5 dní pred prijatím na kliniku po zvýšení hmotnosti došlo k porušeniu v oblasti tohto výčnelku; potom sa objavili ostré kolikové bolesti v žalúdku, opuchy a potom do konca dní po začiatku porušenia - vracanie. Na 3. deň sa nádor v pravej polovici mieška zväčšil. Objavil sa ťahavý charakter bolesti a začervenania na koži. Do 3 dní pokračuje pretrvávajúce zvracanie, nie sú žiadne stoličky a plyny; močenie — norma.
Objektívne. Je to trochu infantilné, bledé, podvýživa; všeobecný vážny stav. Srdcové zvuky sú hluché. Pulz 100, priemerná náplň, je arytmický. Jazyk je položený. Žalúdok je prudko vyfúknutý; vo svojich šikmých oddeleniach malý ascites. Pri perkusiách sú definované tympanity. Teplota 37,8 °. Pravá polovica miešku je zväčšená na veľkosť päste, jej koža je flegmonozno zapálená, edematózna a ostro bolestivá na dotyk. Zápalové začervenanie sa rozširuje aj na ďalšie tkanivá, najmä hore, v slabinách. Perkutorno nad nádorom a tympanitom. Diagnóza — obmedzená pravostranná inguinálna hernia s flegmónou mieška.
Prevádzka. 1. Laparotómia na priemernej línii v rozsahu od pupka po pubis. V brušnej dutine sa odhalí značné množstvo seróznej tekutiny. Miesto vnesenia tenkého čreva do pravého vnútorného inguinálneho otvoru sa prudko vyfúkne. Odberové slučky spadli. Pri seróze nosného čreva - vývoj stagnácie a fibrinózneho plaku. Medzi privádzaním a odoberaním kolien čreva sa ukladá enteroanastomóza. Na brušnú stenu sa umiestni hluchý steh.
2. Široká časť v pravom slabine otvorila flegmonózny nádor; bolo pridelené veľké množstvo hnisu a plynov s fekálnym zápachom. V brušnom prstenci je odhalená obmedzená slučka tenkého čreva v štádiu nekrózy a malá časť epiploonu. Prinesú sa tampóny. Obväz sa aplikuje.
V pooperačnom období všetky príznaky akútnej črevnej nepriechodnosti rýchlo zmizli; rana brušnej steny po laparotómii sa hladko zahojila; hojenie rany v pravom slabine podľa druhého zámeru s čiastočnou sekvestráciou nekrotizirovanných miest obmedzeného čreva a s tvorbou malej fekálnej fistuly. K 6/IX 1929 g fistula v pravom slabine bola uzavretá, rana sa zahojila. Pacient je vypísaný.
Celkové príznaky pri spútaných herniách sú spôsobené najmä charakterom spútaného tela a vplyvom poruchy jeho funkcie uškrtením na celkový stav organizmu. Je dobre známe, že črevá naichashche sú obmedzené v inguinálnych herniách, zvyčajne tenkom čreve a je to zriedkavejšie - hrubé. Takže v našich 157 prípadoch stiesnených, inguinálnych hernií došlo k porušeniu tenkého čreva v 109 prípadoch a hrubého - v 40. Pomerne často je porušenie čriev sprevádzané aj súčasným porušením epiploonu, ktorý má tiež vlastný klinická symptomatológia (pozri nižšie, s. 239). V prípadoch takýchto zmiešaných porušení sú však príznaky porušenia epiploonu stmavené hrozným obrazom uškrtenia čriev a ich oddelene nevychádzajú na svetlo. Ojedinelé porušenie epiploonu pri slabinových herniách sa však napriek tomu stretáva a pri hodnotení všeobecnej symptomatológie u obmedzených hernií by sa malo brať do úvahy.
Všeobecným príznakom všetkých porušení je bolesť, ktorá je v skutočnosti prvým signálom pacienta o probléme, ktorý z toho prišiel. Bolesť sa sústreďuje predovšetkým v oblasti herniálneho výčnelku s distribúciou na celom žalúdku a s ožiarením v antikardiu a páse. Bolesť má konštantný charakter, skhvatkoobrazny. "Veľmi ostrá bolesť sa vyskytuje v prvých dňoch porušenia; keď sa črevo stalo bez života, bolesť niekedy ustane a pacient môže využiť túto chvíľu na zmiernenie choroby a obrat k lepšiemu" (A. P. Krymov). Prudká stimulácia bolesti v dôsledku porušenia môže ľahko spôsobiť aj vyjadrené šokové javy so všetkými zmenami, charakteristickými pre tento stav, od pulzu, krvného tlaku, teploty a celkového stavu pacienta. Šok je znakom nestály, ale v určitých prípadoch sa môže prejaviť porušenie a je veľmi silný.

Porušenie čriev.

Pri porušení herniálneho kruhu čriev, keď sa vytvoria podmienky, ktoré dávajú dôvod okamžite hovoriť o akútnej črevnej nepriechodnosti, vychádzajú najavo aj všetky komplexy klinických symptómov, ktoré sú tomuto stavu vlastné. Diagnóza strangulyatsionny nepriechodnosť je podrobne skúmaná vyššie (kapitola 7), a preto tu na to zastaviť neexistujú žiadne základy. Poukazujme len na nevoľnosť a zvracanie reflexného charakteru v počiatočných štádiách choroby, ďalej sa rozširujúce brušné napätie, neochozhdeniye kala a plyny, posilnenie zvracania a zvýšenie javov narušenia celkového stavu organizmu až po identifikáciu. a všetok humorálny syndróm akútnej nepriechodnosti čriev.
Treba poznamenať, že v prípadoch porušenia pomerne vysoko ležiacej slučky tenkého čreva sa niekedy pozoruje otkhozhdeniye a kala a plyny alebo nezávisle alebo pomocou klystíru, ktorý môže ľahko zdôvodnia nesprávnu diagnózu.
V takýchto prípadoch základné útvary tenkého a hrubého čreva v dôsledku svojho reflexného podráždenia pokračujú v prideľovaní produktov slizničných žliaz a pri jeho bohatej výchove hnačka – fenomén, ktorý stále Malgen (podľa AP Krymova) nazývanú „cholerová herniaria“ možno niekedy pozorovať namiesto zámku.
Nedostatok komplexu symptómov absolútneho i nepriechodnosť pri výslovnom porušení čriev nastáva aj pri pristenochných, tzv. Richterových herniách, kedy k porušeniu dochádza len na malom mieste črevnej steny, zvyčajne oproti miestu úponu mezentéria.
V takýchto prípadoch nie je uzavretý celý záblesk črevnej trubice, ale iba jej časť, a to, prirodzene, vedie k tomu, že plyny a tekuté exkrementy sa môžu pohybovať dopredu, napriek tomu v proktálnom smere, čo spôsobuje, and lack of the phenomena of full intestinal impassability.
The patient, 24 years, the carpenter, is brought to 14/X 1932 g at 20 o'clock with the diagnosis of the right-hand restrained inguinal hernia . Hernia exists about a year. Does not note infringements in the anamnesis. 14/X at 2 hours 30 minutes after a raising the strangulation of a hernia occurred them weight that was followed by moderate pains in the field of it, nausea and single vomiting.
Objektívne. Všeobecný uspokojivý stav. Lungs — are normal. Cardiac sounds are pure. Pulse 80. Language is wet, it is laid slightly over. Nedochádza k zvracaniu. The stomach is not blown up, soft, palpatorno very little painful and that only in its lower parts. Gases depart well. The chair was not. Moč — norma. Temperature 38 °. In the right pakho-scrotal area there is an intense elastic protrusion, 5X4 cm in size, unreducible, low-painful, motionless, going the upper pole to an outside inguinal opening. The diagnosis — the restrained right-hand inguinal hernia.
Operation. During giving an anesthesia hernial protrusion suddenly considerably decreased, its contents, apparently, were set in an abdominal cavity. Herniotomy is made. The hernial bag, a neck it is opened represents the cicatricial channel 3 cm long hardly passing only a little finger. The wall of a hernial bag is edematous and hyperemic. From hernial gate serous and muddy exudate is emitted. Hernio-laparotomia:in an abdominal cavity the same serous and muddy exudate, a hyperemia of an adjacent parietal peritoneum and intestinal loops; on the closest loop of an ileal gut a gangrenous site of a round form, with a diameter about 2 cm, located against the place of an attachment of a mesentery. The bringing loop of an ileal gut is blown moderately up and a little edematous.
The operational diagnosis — Richter hernia. The gut throughout 12 cm is resected passability of intestines is recovered on the "end in the end" type. The plastics of hernial gate on Girard's way is made. The tampon is entered into hypodermic cellulose. Hladký prúd. The patient is written out healthy.
Richter hernias meet, generally speaking, not often (according to I. A. Bondarev — 5%, according to V. P. Manuylov — 6%). In the majority they are formed at the restrained femoral hernias.
Concerning their diagnosis this kind of the restrained hernias can be rather difficult for the examining doctor and sometimes provide for him and very considerable difficulties:the phenomena, characteristic of infringement of intestines, acute intestinal impassability at the same time can be absent, and the small sizes protrusion in the field of the ring restraining hernia, especially at corpulent people, can remain unnoticed.
Naturally, as height of level of the acute intestinal impassability which is created at infringement has very essential value in a pathogeny and the clinical course of the restrained hernias. Character of its symptoms will vary owing to this fact depending on part of the gut restrained in a hernial bag. If the jejunum is restrained, then there come the most sharply expressed its symptoms; if it is impassable ileal — sharpness of its manifestation smaller; and if only large intestines are restrained, then impassability symptoms usually have the most torpid character, though are not less serious.

The isolated infringement of an epiploon.

This type of infringements in inguinal hernia meets in general seldom, but quite often accompanies infringement of intestines. M. N. Kanashinsky on combined statistics of the Russian authors on 135 cases of the restrained inguinal hernias noted the isolated infringement of an epiploon only in 16 cases (11%).
On 157 restrained inguinal hernias operated at us the epiploon as the only contents of a hernial bag was observed only in 7 cases.
The general symptoms of the isolated infringement of an epiploon generally are defined by lack of the phenomena of acute intestinal impassability, characteristic of infringement of intestines. In cases of the isolated infringements of an epiploon the painful symptom complex with irradiation on all stomach, mainly in an anticardium can be sharply expressed; quite often there is vomiting which should be estimated as the phenomenon of reflex character; but, as a rule, there are no progressing abdominal distention and a neotkhozhdeniye a calla and gases. The phenomena of its necrosis and an inflammation can join further infringement of an epiploon also that, except the corresponding symptoms of local character, will affect as well reaction to this condition of all organism in general (temperature increase, a leukocytosis etc.).

The isolated infringement of a bladder.

This disease is observed seldom and usually at the existing hernias with the wide restraining ring long ago; more often the bladder is restrained in inguinal hernia together with an epiploon and loops of guts. In such cases clinical symptoms from the last bodies dominate owing to what the phenomena connected with infringement of a bubble retire to the background or act not so boldly.
When the bladder is restrained one, clinical picture of this state has also the characteristic signs. In addition to local changes, usual for any infringement, and such cases patients test frequent and usually painful desires for an urination. Sometimes, on the contrary, there is an ischuria, there are nausea and vomiting of reflex character, also the general condition of the patient suffers. All this, naturally, proceeds at total absence of symptoms of acute intestinal impassability. The restrained bladder wall site morphologically can consistently pass all stages of the states inherent to infringement in general:hypostasis, a hemorrhagic heart attack and gangrene that finds reflection and in a clinical symptomatology and predetermines also a diagnostic symptom complex of each of these states separately. In cases of doubts it is possible, it seems to us, to use a method of a tsistoskopiya at which the place of infringement can be defined by an eye.

Infringement of a worm-shaped shoot.

Finding of a worm-shaped shoot in the restrained inguinal hernia, is noted not so already seldom — in 2 — 3% of total number of the restrained hernias (M. A. Vasilyev, A. A. Troyanov).
For the last 30 years in the Soviet literature the considerable number of messages on this atypical kind of the restrained hernias is published (M. M. Bass, V. P. Manuylov, etc.).
On 157 cases of the restrained inguinal hernias the shoot in a hernial bag was found in us 6 times. It seldom is in a hernial bag separately, and is more often together with an adjacent site of blind and ileal guts. Usually it meets at the right-hand restrained hernias, but it is possible and at left-side is, however, much more rare (P. T. Krivoin at with to, B. I. Baklanov, V. S. K about with t yu r and N, A.S. Fedoreev, N. I. Napalkov). The conditions contributing for this purpose is the abnormal length of a mesentery of a caecum causing it and its pathological mobility. At children this kind of the restrained hernias meets considerably more often (S. P. Shi the hunter in, P. A. Klindukhov).
The symptomatology of infringement of a worm-shaped shoot is not characteristic, and diagnosis is difficult and depends, mainly, from whether the shoot is restrained separately or together with the sites of blind and ileal guts adjoining to it, as well as from, whether there is at the same time a full closing of a gleam of an intestinal tube or it is absent.
In the first case characteristic symptoms of the usual restrained hernia dominate, and presence of a worm-shaped shoot at a hernial bag can be only an operational find.
But also when the shoot is restrained in hernia separately, the accuracy of diagnosis is reached only as an exception in view of lack of symptoms, specific to its infringement.
Seldom an opportunity before operation to define in hernia a worm-shaped shoot directly "in the form of clearly the palpated kolbasoobrazny cylinder proksimalno passing into a gut" (M. M. Bass) is represented. Usually it is necessary to be limited to the diagnosis "infringement without disturbance of passability of intestines" and, therefore, at operation the shoot is found too unexpectedly.
If within a hernial bag in a shoot there are also inflammation phenomena, especially with its destruction, then, naturally, all symptomatology will be even more difficult, and the diagnosis difficult. And such cases sometimes nevertheless meet (V. P. Manuylov, G. V. Alipov, M. M. Makarov, G. M. Fratkin, M. V. Dunye, A. M. Chernyak).
Infringement of a mekkelev of a diverticulum — hernia of Littre, by name the author, for the first time them described in 1700, meets even more seldom (V. N. P about m about with about in, K. B. Talyshinsky).
Symptoms of its infringement are very similar to symptoms at infringement of an intestinal wall, i.e. proceed without the phenomena of disturbance of passability of intestines. They are expressed, by the main thing about - at once, morbidity in the place of infringement and on all stomach, nausea and vomiting, but at a possibility of an independent otkhozhdeniye of a chair and gases. Only in those, cases when owing to the strengthened its traction in the direction of the restraining ring the gut excess is created — then also these last join.
The diagnosis of infringement of a mekkelev of a diverticulum in inguinal hernia owing to an exclusive rarity of this form and not typicalness of a clinical picture becomes clear usually only at operation.

The infringement of a stomach in inguinal hernia is not a smaller rarity, than infringement of a mekkelev of a diverticulum (E. V. Rodzevich). The men, owners of very big pakho-scrotal hernias suffering from them long ago (15 — 30 years) are ill this form usually. The infringement and all stomach and part of its walls is described.
Clinically, except characteristic sudden sharp increase in the hernial tumor perkutorno giving besides tympanic tone, also symptoms of high impassability, absolute or relative, depending on strangulation or all stomach in general, or only a site of its wall join. At the same time there is frequent and plentiful vomiting the mass of brown color at asymmetry and rather small abdominal distention. In the beginning perhaps otkhozhdeny calla and gases. It is accompanied by a picture of a heavy collapse with sharp dehydration of an organism.
Cases of infringement of a stomach in inguinal hernia are also distinguished and operated extremely seldom.

The infringement of appendices epiploicae of a large intestine in the isolated look is extremely rare form of the restrained inguinal hernias too (Ya. B. P y in l and N, A. M. G r and goryev, E. to. r e y m e r c). There is it usually at corpulent people at whom they are more massive, than at thin, as can cause their hit in a hernial bag with the subsequent their infringement; more often it takes place at the left where appendices epiploicae S-romani are restrained.
Owing to their small size their infringement usually does not leave the terminations of passing of contents of intestines. Also the disease symptomatology is defined by it; the general condition of patients at the same time suffers a little, and all clinical picture and a current reminds those at infringement of an epiploon.

Infringement of an ovary and fallopiyevy pipes and the isolated look also quite rare form of the restrained hernias (in general and inguinal hernias in particular (P. F. At with e in and,
A. N. Popova). As for infringement of a uterus, it never meets independently; together with it in hernia appendages, and quite often intestines and an epiploon why the disease symptomatology in each separate case depends usually lie.
The isolated infringements of an ovary and fallopiyevy pipes are followed by severe pain in the place of infringement which can bring patients to a state of shock. Pains irradiate in a small pelvis and a crotch. If their twisting, with sharp disturbance of their food also joins infringement of appendages, then all picture of a disease proceeds even more sharply. At the same time in a groin also the painful tumor develops. In certain cases, except pain, there are no other general symptoms, but there are phenomena of reflex character in the form of vomiting and nausea more often. Lack of all symptom complex of acute intestinal impassability and a little broken general condition of the patient in addition characterize the main lines of a clinical current of this kind of the restrained hernias. In case of doubts bimanual research through a vagina and through a rectum will be able finally to specify the diagnosis.

• Obrzdené prietrže – Diagnóza akútneho brucha
• Laboratórna a operačná diagnostika obmedzenej inguinálnej hernie - Diagnóza akútneho brucha