Laboratorie- och operationsdiagnos av ett perforerat sår - Diagnos av akut buk

Forskning av urin vid perforerat magsår kan lägga till en karakteristisk klinisk bild av en sjukdom lite. Under de första timmarna finner analysen av urin inte sina speciella patologiska förändringar. Senare, när det redan finns en tillkommande peritoneal sepsis och därför också njurar är involverade i septisk process, förändras urinens sammansättning:det finns ett protein, cylindrar och andra enhetliga element. Men även upptäckt av sådana förändringar vid en ljus bild av diffus bukhinneinflammation ger inget väsentligt och därför är det nödvändigt att erkänna forskning av urin för diagnos av ett perforerat sår som endast har relativt värde, såvida inte endast vid differentiering av denna sjukdom med njurkolik.
Det är lite möjligt att säga även om diagnostiskt värde vid perforerade sår av en blodanalys. Leukocytosen beroende på ett stadium av en sjukdom ger ganska olika siffror:
från 4 000 till 26 000, enligt vår klinik, och från 3 670 till 29 800, enligt D. A. Lemberg. Höga siffror visas, som regel, endast i senare stadier av en sjukdom, beroende på hur septisk process i bukhålan fortskrider. Under de första timmarna efter dess början är förändringar i indikatorer på en leukocytos inte karakteristiska. Fortskridande av septisk process leder också till förskjutning av ett blodvärde åt vänster. På samma sätt representerar inte erytrocytdimentationstestet något som är karakteristiskt för ett perforerat sår.
När det gäller diagnostiska värden vid denna form av "akut buken" av biokemiska indikatorer (socker, klorider, kalcium, etc.) att denna fråga fortfarande finns i litteraturen övervägdes inte alls.
Därför är det nödvändigt att inse att det i blod inte är möjligt att hitta förändringar som är specifika för perforering, särskilt under de första timmarna sjukdomar också.
Det ger anledning att överväga i viss mån karakteristisk för denna sjukdom skillnad i uttrycksfullhet hos en klinisk bild och bild av patientens blod.

DRIFTSDIAGNOS

Operationer för perforerade sår måste som regel ske under allmän bedövning eller ryggbedövning, vilket möjliggör en fri manipulation i en bukhåla.
Fall av långt framme bukhinneinflammation där en operativ åtgärd inte kan vara radikal, och måste bero på minsta traumatisk - uppsömnad av ett sår eller ledning av tamponger till platsen för perforering kan bara vara ett undantag.
Vid sådana minsta palliativa operationer visas lokal infiltrationsanestesin på 0,5 % av novokainlösning; dessa försvagade patienter tar vanligtvis inte ut en anestesi. Emellertid ger de operationer som görs under så svåra förhållanden i allmänhet inte tillräckligt med hopp om ett gynnsamt resultat; viss framgång kan förväntas endast genom produktion av sådana operationer under dropphemotransfusion.
Det är dock nödvändigt att reservera här att under senare år i praktiken av huskirurgi strävan att operera perforerade sår under lokalbedövning i allmänhet kommer fram (AV Vishnevsky, SI Voronchikhin). Enligt dessa författare är denna metod väl överförd av patienter och orsakar mycket gynnsam ström och i den postoperativa perioden.
Öppna en bukhåla vid ökända existens av centrum för en intraperitoneal infektion som hotar distributionen av processen genom att exsudat strömmar in fria avdelningar av en bukhåla, operation måste genomföra tamponaden som avgränsar en mage först av allt. Tamponaden isolerar ett operationsfält från andra avdelningar i en bukhåla, begränsar flödet i maginnehållet och ger möjlighet att operera ganska fritt på magen.
Som det nämnts ovan, vid perforering av sår gas och flytande magsår innehållet kommer vanligtvis till en fri bukhåla i den. Det är omöjligt att säga, naturligtvis, att vid en laparotomi osyazatelno och i alla fall mängden gas, avsevärd och märkbar för kirurgen, hittas; i den stora majoriteten av dess fall händer lite, och vid buksektion påverkar dess närvaro inte något karakteristiskt fysiskt fenomen. Men i vissa fall blir mängden gas i en fri bukhåla så stor att det vid en laparotomi med en visselpipa kommer ut ett buksektion och därefter minskar magvolymen kraftigt på en gång.
Vid vissa operationer som vi gör vid ett perforerat sår vi kunde också notera det liknande fenomenet. Frigöring av gas vid en bukhinnasektion ger verkligen omedelbart skäl att misstänka perforering.

Flera ord bör också berättas om karaktären hos vätskan som finns i en bukhåla. Tillgängligheten av vätskan målad av gallan indikerar behovet av att först och främst inspektera en gallblåsa, men sådan vätska kan också finnas vid perforering av en tolvfingertarm och till och med magsäcken eftersom galla nästan alltid finns i tolvfingertarmen och vanligtvis kastas i magen.
Äntligen rapporterar de inflammatoriska processer av purulent och särskilt förruttnande karaktär som utvecklas i en bukhåla alltid en märklig stickande lukt till intraperitoneal vätska.

Beträffande atypisk hög hjärtperforation och perforering av sår i en bakvägg i en tolvfingertarm kan vissa instruktioner ge ett kliniskt symptom på "hypodermiskt emfysem".
Patienten, 50 år, förs till 27/XII 1935 g med diagnosen perforerat magsår. Rensa maganamnes. Det var skarpa smärtor i det epigastriska området och ihållande kräkningar utan blod för 4 dagar sedan; stolen är oberoende.
Objektivt. Patienten rusar omkring och stönar av smärtor, är blek, kräks slem. Puls 108. Språket är blött. Magen i ett anticardium är skarpt smärtsam, intensiv och indragen. Perkutorno är inte en tympanit över en lever. Det finns ingen fri vätska i en bukhåla. Urin — norm. Diagnosen — den täckta perforeringen av magsår (?).
27/XII vid 19-tiden — en laparotomi. Det knappa serösa exsudatet finns i en bukhåla; omentulum är skarpt ödematös och impregnerad med gulgrön vätska; enligt denna plats på liten krökning finns det ett stort infiltrat en utsträckning av 8 cm, med riklig behandling av en vägg i magen samma gulgröna vätska. Perforering av ett sår i ett omentulum särskiljs. Magen resekeras på ett sätt Reykhel — Polya. Patienten återhämtade sig.
Om läkemedel:på liten krökning 3 sår med en purulent botten och magväggsflegmon med omfattande purulent infiltrat i ett omentulum.

Iakttas ibland samtidigt och flera perforeringar. Så, Bagger på 1952 perforeringar av magsår och. duodeni ger 9 fall av multipel perforering; 1935 vid Institutet för Sklifosovsky (Moskva) noterades 6 gånger. samtidig perforering av 2 sår.
Fall av samtidig multipel perforering av magsår har observerats av de sovjetiska kirurgerna och under de senaste åren.
Så IL Meerovich (Irkutsk, 1941) rapporterar om att han opererats med honom sjuk som hade samtidigt 2 spruckna sår — på pelorikavdelning och på tolvfingertarmen. Patienten återhämtade sig.
I. I. Kalchenko (Arkhangelsk, 1940) rapporterar om samtidig perforering av 3 sår som var lokaliserade på pelorikavdelningen i en magsäck. Patienten opererades och återhämtade sig.
1944 Yu. E. Berezov rapporterade cirka 4 fall av samtidig perforering av 2 magsår och en tolvfingertarm som observerats av honom på kort tid hos patienter i åldern 26 till 38 flygningar (på 42 perforerade sår opererade under denna tid).
Lokalisering av flera sår kan vara olika:oftast är ett sår lokaliserat på framsidan av magen och ett annat - på ryggen, mot det första ("spegelsår"); eller båda såren kan vara på en främre eller bakre väggen.
Det är alltså absolut nödvändigt att vid alla operationer för brustna sår göra en fullständig systematisk undersökning, inte bara en främre yta av en mage och en tolvfingertarm, utan även deras baksida. Det kommer att hjälpa till att avslöja flera sår.
AA Nemilov specificerar att i litteraturen beskrivs ett antal fall när lagning av ett hittat perforerat sår perforering av det andra såret förblev obemärkt och fungerade som orsaken till fatal bukhinneinflammation.
Det är också nödvändigt att mena , det sår som det på plats tas in, perforering i det förflutna kan det också vara dess upprepade perforering (NN Veselovzorov, NN Milostanov, BS Tartakovsky). I litteraturen 1939 beskrevs 75 fall av sådana upprepade perforeringar (V. Ya. M och h och m). Samtidigt (1939) rapporterades om 3 fall av sådan upprepad perforering av tidigare intagna i perforerade sår (V. Ya. Machan och I. P. Levanyuk). Vi har också en liknande övervakning.
Efter den tidigare konservativa operationen för ett perforerat sår, kan upprepad perforering ske inte bara på platsen för dess primära perforering, utan också i området för anastomos som påfördes vid den första operationen - en perforerad sår av en anastomos. Enligt L. Ya. Stefanenko, vid 258 operationer (beträffande ett perforerat sår i 3 fall noterades det perforerade såret av en anastomos.
Patienten, 45 år, förs till kirurgiska avdelningen på Lenins sjukhus av 9/V 1946 g vid 18 timmar 35 minuter med diagnosen "matförgiftning" Klagar på de skarpa smärtorna i ett anticardium som utvecklats för 2 timmar sedan Vid mottagandet ställdes diagnosen perforerat magsår på en gång och patienten opererades omedelbart. Det brustna såret av portvakten som hittats vid operation togs in, ryggen gastroenteroanastomos påläggs. Postoperativ ström jämn; patienten skrivs ut med 25/V 1946 g.
Efter operation inom 3 månader kändes det bra, sedan återigen fanns det smärtor som påminde om att vara före operationen.
På ett halvt år efter den första operationen, 6/XI 1946 g vid 2-tiden på morgonen av huset började attacken av skarpa buksmärtor, i genomsnitt avdelning av en anticardium. Läkaren i rummet hjälp skickas vid 8 timmar 30 minuter till sjukhuset i Lenin med diagnosen "akut buken". Vid mottagandet av det allmänna allvarliga tillståndet, en mage det är kraftigt intensiv och smärtsam i hela dess omfattning. Puls 76.
Temperatur 37,4 °. Vid röntgenoskopi av fri gas i en bukhåla avslöjas det inte. Den prekirurgiska diagnosen — "perforerad peritonit". Klockan tio 45 minuter akut laparotomi på medellinjen. I en bukhåla en betydande mängd serös och purulent vätska med matföroreningar. Det brustna såret i området för anastomos som påfördes vid den första operationen hittas. Sy upp av ett sår och plasta dess epiploon. Jämn ström. Det skrivs ut.
Det är välkänt att i vissa fall (V. M. Voskresensky, L. L. Dorfman, K. K. Sviridov) orsakas perforering av sönderfall av magkarcinom som kanske uppstod på platsen sår. Kliniskt kan sådan perforering av cancer nästan inte särskiljas från en perforering av såret (om förekomsten av en cancertumör inte var känd tidigare) eftersom deras tecken i ett akut skede är mycket lika (A. A. Fisket är också stumt). Först vid operation blir sanna karaktären av en sjukdom tydlig.
Patienten, 48 år, förs till sjukhus i Lenin av 25/1V 1947 g vid 5 timmar 30 minuter morgon med diagnosen "akut buken". Värk 22/IV vid 20-tiden, hemma. Det var skarpa smärtor i ett anticardium som gradvis gick ner från topp till botten. Smärtor gav till höger axel, det var upprepade kräkningar, diarrén utvecklades. Läkaren i rummet hjälpen ringde 23/IV på morgonen utsedd riklig dricka vatten i antal av 5 glas varför smärtor inte avtog, och tvärtom blev starkare. Rumsläkaren ringde igen 24/1V, trots det, lade inte patienten in på sjukhus igen. Då smärtorna ändå fortsatte tillkallades 25/IV klockan 2 på morgonen läkaren på "Akutvården" som skickade patienten till sjukhus. Alltså, från början av en sjukdom innan mottagandet till kliniken gick det 57 timmar.
Patienten under 15 flygningar är sjuk i magen, men sår på det definierade inte. Vid mottagandet ett tillstånd extremt tungt, det är kraftigt utmattad. Kräkningar, hicka. Magen är sprängd och smärtsam hela tiden; spänning i en bukvägg uttrycks inte. Matt lever saknas. Puls 110. Blodtryck 95/70. A leukocytos — 17 400. Den preoperativa diagnosen — perforerad peritonit.
25/1V, klockan 6 — akut laparotomi. Efter öppnandet av en bukhinna med visselpipa släpptes luktande gas ut. I en bukhåla — ett stort antal av en kaffetyp av vätska. På liten krökning av en mage, är närmare portvakten, beslutar den kuperade cancertumören om sönderfall i centrum, och varit orsaken till bukhinneinflammation. Cancer metastaserar i omgivande lymfkörtlar och en lever. Plast epiploon. Jämn ström. Det skrivs ut.
Äntligen är det omöjligt att tappa ur sikte också att perforeringen av magsåret i magsäcken och tolvfingertarmen är sällsynt, men ändå kan den kombineras samtidigt och med andra akuta kirurgiska sjukdomar av en bukhålan, är det vanligast med en akut blindtarmsinflammation (AB Altgovzen, 1937; P. Ya. Shkurm och N, 1946).
1938 beskrev MA Blagoveschensky patienten under 27 år opererad med honom med diagnosen diffus purulent bukhinneinflammation som påträffades samtidigt purulent blindtarmsinflammation, invagination i området av en ileal tarm och ett perforerat sår i en tolvfingertarm.
1950 rapporterade MI Shalaev om fallet med en perforering av såret i en tolvfingertarmen observerad av honom tillsammans med akut intestinal oframkomlighet på grund av en askaridos. Patienten opererades och återhämtade sig.

• Radiodiagnos av ett perforerat sår - Diagnos av akut abdomen
• Blödningar från magsår och tolvfingertarmen - Diagnos av akut buk