Diagnosi di laboratorio e operativa di un'ulcera perforata - Diagnosi di addome acuto

La ricerca dell'urina nell'ulcera gastrica perforata può aggiunga a un quadro clinico caratteristico di una malattia poco. Durante le prime ore l'analisi delle urine non trova le sue particolari alterazioni patologiche. Più tardi, quando c'è già una sepsi peritoneale crescente e, quindi, anche i reni sono coinvolti nel processo settico, la composizione dell'urina cambia rispettivamente:c'è una proteina, cilindri e altri elementi uniformi. Ma anche la scoperta di tali cambiamenti a un quadro luminoso di peritonite diffusa non dà nulla di essenziale e perciò è necessario riconoscere la ricerca di urina in diagnostics di un'ulcera perforata che ha il valore solo relativo, a meno che solo all'atto di differenziazione di questa malattia con colica renale.
È un po' possibile dire anche riguardo a valore diagnostico a ulcere perforate di un'analisi del sangue. leykotsitoz secondo uno stadio di una malattia dà cifre abbastanza diverse:
da 4 000 a 26 000, secondo la nostra clinica, e da 3 670 a 29 800, secondo D. A. Lemberg. Le cifre alte appaiono, di regola, solo in stadi successivi di una malattia, secondo la progressione di processo settico in una cavità addominale. Nelle prime ore dopo il suo inizio i cambiamenti in indicatori di un leykotsitoz non sono caratteristici. L'avanzamento di processo settico conduce anche a spostamento di un emocromo a sinistra. Allo stesso modo il test di dimentazione degli eritrociti non rappresenta qualcosa di caratteristico di un'ulcera perforata. non è stato affatto considerato.
Pertanto, è necessario riconoscere che nel sangue non è possibile trovare i cambiamenti specifici della perforazione, specialmente durante le prime malattie anche nelle prime ore.
Dà i motivi per considerare fino a una certa misura caratteristica di questa divergenza di malattia di espressivo di un quadro clinico e un quadro di sangue del paziente.

DIAGNOSI OPERATIVA

Le operazioni per ulcere perforate, di regola, devono avvenire sotto l'anestesia generale o spinale permettendo una possibilità di una manipolazione libera in una cavità addominale.
I casi di peritonite lontana a cui la chirurgia non può essere radicale, e deve essere a causa della necessità minima traumatica — la cucitura di un'ulcera o la conduzione di tamponi al posto di perforazione può essere solo un'eccezione.
In caso di un tal minimo, le operazioni palliative l'anestesia d'infiltrazione locale del 0,5% è mostrata da soluzione di novocaine; questi pazienti indeboliti di solito non eliminano un'anestesia. Tuttavia le operazioni effettuate in condizioni così gravi in ​​generale non danno sufficienti speranze per un esito favorevole; un certo successo ci si può aspettare solo dalla produzione di tali operazioni in emotrasfusione a goccia.
È necessario fare una riserva, tuttavia, qui che negli ultimi anni nella pratica della chirurgia domestica l'aspirazione ad operare ulcere perforate in anestesia locale in generale viene alla luce (AV Vishnevsky, SI Voronchikhin). Secondo questi autori, questo metodo è bene trasferito da pazienti e causa la corrente molto favorevole e nel periodo postin vigore.
Aprendo una cavità addominale all'atto di esistenza famigerata del centro di un'infezione intraperitonealny che minaccia con distribuzione di processo da exudate che scorre dentro reparti liberi di una cavità addominale, l'operazione deve intraprendere il tamponamento che delimita uno stomaco prima di tutto. Il tamponamento isola un campo chirurgico da altri reparti di una cavità addominale, limita il flusso in loro contenuto gastrico e dà la possibilità di operare piuttosto liberamente su uno stomaco.
Come è detto sopra, all'atto di perforazione di ulcere gas e liquido gastrico i contenuti di solito vengono a una cavità addominale libera in esso. È impossibile dire, certamente, che a una laparotomia osyazatelno e in tutti i casi la quantità di gas, considerevole e notevole per il chirurgo, è trovata; nella stragrande maggioranza dei suoi casi avviene un po', ea sezione addominale la sua presenza non intacca nessun fenomeno fisico caratteristico. Ma in casi certi la quantità di gas in una cavità addominale libera avviene così considerevole che all'atto di una laparotomia con un fischio esce una sezione di peritoneo allora il volume di stomaco bruscamente diminuisce subito.
Ad alcune operazioni da noi fatte a un'ulcera perforata inoltre potremmo notare il fenomeno simile. La liberazione del gas in una sezione del peritoneo, certamente, dà subito il motivo di sospettare una perforazione.

Parecchie parole devono esser dette anche riguardo a carattere del liquido trovato in una cavità addominale. La disponibilità del liquido dipinto da bile indica la necessità prima di tutto di esaminare una cistifellea, ma un tal liquido può essere anche all'atto di perforazione di un duodeno e perfino uno stomaco siccome la bile quasi sempre è in un duodeno e è di solito gettata in uno stomaco.
Alla fine, i processi incendiari di carattere purulento e particolarmente putrefattivo che si sviluppano in una cavità addominale sempre riferiscono a liquido intraperitonealny un odore pungente particolare.

Riguardo a una perforazione cardiaca alta atipica e una perforazione di ulcere di una parete posteriore di un duodeno alcune istruzioni possono dare un sintomo clinico di «enfisema ipodermico».
Il paziente, 50 anni, è portato a 27/XII 1935 g con la diagnosi di ulcera allo stomaco perforata. Chiara anamnesi gastrica. Ci sono stati dolori acuti nell'area epigastrica e vomiti persistenti senza sangue 4 giorni fa; la sedia è indipendente.
Obiettivamente. Il paziente si precipita e geme per i dolori, è pallido, vomita melma. Polso 108. La lingua è bagnata. Lo stomaco in un subkardium è bruscamente doloroso, intenso e tirato dentro. Perkutorno non è un timpanita sopra un fegato. Non c'è liquido libero in una cavità addominale. Urina — norma. La diagnosi — la perforazione coperta di ulcera allo stomaco (?).
27/XII alle 19 — una laparotomia. L'essudato sieroso scarso è trovato in una cavità addominale; l'omento è fortemente edematoso e impregnato di liquido verde-giallastro; secondo questo posto su piccola curvatura c'è un infiltrato grande una dimensione di 8 cm, con trattamento abbondante di una parete di uno stomaco lo stesso liquido verde giallastro. Si distingue la perforazione di un'ulcera in un omento. Lo stomaco è risezionato su una strada Reykhel — Polya. Il paziente è guarito.
Su una preparazione:su piccola curvatura 3 ulcere con un fondo purulento e un flemmone di parete di stomaco con infiltrato purulento vasto in un omento.

A volte si osservano contemporaneamente e perforazioni multiple. Dunque, il Bagger su perforazioni del 1952 di ulcere allo stomaco e. duodeni fornisce 9 casi di perforazione multipla; nel 1935 all'Istituto di Sklifosovsky (Mosca) furono annotate 6 volte. perforazione simultanea di 2 ulcere.
I casi di perforazione multipla simultanea di ulcere allo stomaco sono stati osservati dai chirurghi sovietici e negli anni recenti.
Quindi, IL Meerovich (Irkutsk, 1941) riferisce di operato con lui malato che aveva nello stesso momento 2 ulcere rotte — in ufficio peloric e su un duodeno. Il paziente si è ripreso.
I. I. Kalchenko (Arkhangelsk, 1940) riferisce su perforazione simultanea di 3 ulcere che sono state calmate in reparto peloric di uno stomaco. Il paziente fu operato e guarito.
Nel 1944 Yu. E. Berezov riferì di circa 4 casi di perforazione simultanea di 2 ulcere allo stomaco e un duodeno osservato da lui in un breve lasso di tempo a pazienti all'età a partire da 26 fino a 38 anni (su 42 ulcere perforate operate durante questo tempo).
Localizzazione di ulcere multiple possono essere varie:il più spesso un'ulcera si calma su una superficie in avanti di uno stomaco, e l'altro — su dorso, contro il primo («le ulcere allo specchio»); o entrambe le ulcere possono essere su una parete in avanti o posteriore.
Così, è assolutamente necessario fare in tutti i casi di operazioni per l'indagine sistematica completa di ulcere rotte non solo una superficie in avanti di uno stomaco e un duodeno, ma anche il loro superficie posteriore. Aiuterà a rivelare ulcere multiple.
AA Nemilov specifica che in letteratura parecchi casi quando quando la riparazione di un'ulcera perforata trovata la perforazione della seconda ulcera è rimasta inosservata è descritta e servita come la ragione di peritonite fatale.
È anche necessario significare , l'ulcera in cui è accolto che in un posto, perforando nel passato là può essere anche la sua perforazione ripetuta (NN Veselovzorov, NN Milostanov, BS Tartakovsky). In letteratura entro il 1939 furono descritti 75 casi di tali perforazioni ripetute (V. Ya. M e hem). Nello stesso momento (1939) è stato riferito su 3 casi di una tale perforazione ripetuta di prima presa in ulcere perforate (V. Ya. Machan e I. P. Levanyuk). Abbiamo anche una supervisione simile.
Dopo l'operazione conservatrice ancora prima fatta per un'ulcera perforata, la perforazione ripetuta può avvenire non solo sul posto la sua perforazione primaria, ma anche nel campo dell'anastomosi imposta alla prima operazione — un perforato ulcera di un anastomoz. Secondo L. Ya. Stefanenko, su 258 operazioni (riguardo a un'ulcera perforata in 3 casi l'ulcera perforata di un anastomoz è stata annotata.
Il paziente, 45 anni, è portato a ufficio chirurgico di ospedale di Lenin di 9/V 1946 g a 18 ore e 35 minuti con la diagnosi «l'intossicazione alimentare». Si lamenta dei dolori affilati nell'area di subcucchiaio che si è sviluppato 2 ore fa. A ricevuta la diagnosi di ulcera allo stomaco perforata è stata fatta subito, e il paziente è stato immediatamente operato. L'ulcera rotta del portiere trovato durante l'operazione è stato accolto, la gastroenteroanastomosi posteriore è imposta.La corrente postoperatoria è liscia; il paziente è scritto da 25/V 1946 g.
Dopo l'operazione tra 3 mesi si sentiva bene, poi di nuovo c'erano dolori che ricordavano di essere prima dell'operazione.
Tra un anno e mezzo dopo la prima operazione, 6/XI 1946 g alle 2 di mattina della casa l'attacco di mal di pancia affilati, in reparto medio di una subcucchiaia cominciò. Il dottore della stanza aiuta inviato a 8 ore 30 minuti all'ospedale di Lenin con la diagnosi «l'addome affilato». A ricevuta la condizione seria generale, uno stomaco è bruscamente intenso e doloroso su tutta la sua dimensione. Polso 76.
Temperatura 37,4°. A roentgenoscopy di gas libero in una cavità addominale non è rivelato. La diagnosi prechirurgica — «la peritonite perforata». Alle dieci e 45 minuti la laparotomia d'urgenza sulla linea media. In una cavità addominale una quantità importante di liquido sieroso e purulento con impurità del cibo. L'ulcera rotta nel campo dell'anastomoz imposto al primo intervento è trovata. Cucitura di un'ulcera e plastica il suo epiploon. Corrente regolare. È scritto.
È noto che in alcuni casi (V. M. Voskresensky, L. L. Dorfman, K. K. Sviridov) la perforazione è causata dalla disintegrazione del carcinoma dello stomaco che è forse sorto, sul sito ulcere. Clinicamente una tale perforazione di cancro non può quasi esser differenziata da una perforazione dell'ulcera (se l'esistenza di un tumore tumorale non era nota prima) poiché in uno stadio acuto i loro segni sono molto simili (A. A. Anche la pesca è muta). Solo all'atto di operazione il carattere vero di una malattia diventa chiaro.
Il paziente, 48 anni, è portato a ospedale di Lenin di 25/1V 1947 g a 5 ore e 30 minuti mattine con la diagnosi «lo stomaco affilato». Dolore 22/IV alle 20, a casa. Ci sono stati dolori affilati in una subcucchiaia che gradualmente è scesa da cima a fondo. I dolori hanno dato alla spalla destra, c'è stato il vomito ripetuto, la diarrea si è sviluppata. Il dottore della stanza l'aiuto chiamato 23/IV di mattina ha nominato la bevanda abbondante d'acqua in numero di 5 bicchieri perché i dolori non si sono calmati, e, anzi, è diventato più forte. Il medico di stanza ha chiamato nuovamente 24/1V, nonostante ciò, non ha ricoverato nuovamente il paziente. Poiché i dolori tuttavia continuavano, alle 2 del mattino è stato chiamato il medico di "Gestione acuta" 25/IV che ha mandato il paziente in ospedale. Così, a partire dall'inizio di una malattia prima di ricevimento a clinica ci sono andate 57 ore.
Il paziente durante 15 anni è malato uno stomaco, ma le ulcere a esso non hanno definito. A ricevuta uno stato estremamente pesante, è bruscamente esaurito. Vomito, singhiozzo. Lo stomaco è gonfio e dolorante dappertutto; la tensione di una parete di pancia non è espressa. L'ottusità epatica è assente. Polso 110. Pressione sanguigna 95/70. A leucocitosi — 17 400. La diagnosi preoperatoria — peritonite perforata.
25/1V, alle 6 in punto — la laparotomia d'urgenza. Dopo essersi aperto di un peritoneo con fischio, il gas inodore è stato emesso. In una cavità addominale — un gran numero di un tipo di caffè di liquido. Su piccola curvatura di uno stomaco, è più vicino al portiere, il tumore di cancro collinoso decide su disintegrazione nel centro, ed è stata la ragione di peritonite. Il cancro metastatizza nelle ghiandole linfatiche circostanti e in un fegato. Epiploon di plastica. Corrente regolare. È scritto.
Infine, è impossibile perdere di vista anche il fatto che la perforazione dell'ulcera di uno stomaco e di un duodeno sebbene sia rara, ma tuttavia può esser combinata nello stesso momento e con altre malattie chirurgiche acute di un cavità addominale, è il più frequente con un'appendicite acuta (AB Altgovzen, 1937; P. Ya. Shkurm e N, 1946).
Nel 1938 MA Blagoveschensky descrisse il paziente di 27 anni operato con lui con la diagnosi di peritonite purulenta diffusa in cui furono trovati nello stesso momento appendicite purulenta, invagination nel campo di un intestino ileo e un'ulcera perforata di un duodeno.
Nel 1950 MI Shalaev riferì sul caso di una perforazione dell'ulcera di un il duodeno osservato da lui insieme con impassability intestinale affilato a causa di un ascaridoz. Il paziente è stato operato e guarito.

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