Labor- und Operationsdiagnostik eines perforierten Magengeschwürs - Diagnose eines akuten Abdomens

Untersuchung des Urins bei perforiertem Magengeschwür kann Zum charakteristischen Krankenbild der Erkrankung tragen wenig bei. In den ersten Stunden findet die Analyse des Urins seine besonderen pathologischen Veränderungen nicht. Später, wenn schon anwachsend peritonealnyj die Sepsis und, also die Nieren zu septitscheskim dem Prozess zugezogen werden, ändert sich die Zusammensetzung des Urins entsprechend:es erscheinen das Eiweiß, die Zylinder und andere einheitliche Elemente. Aber auch das Entdecken solcher Veränderungen gibt beim hellen Bild der ausgegossenen Bauchfellentzündung nichts Wesentliches und deshalb ist nötig es die Urinuntersuchung in der Diagnostik perfornoj die Geschwüre anzuerkennen, die nur den relativen Wert haben, es sei denn nur bei der Differenzierung dieser Erkrankung mit der Nierenkolik.
Wenig möglich, auch über den diagnostischen Wert bei perforierten Geschwüren der Analyse des Blutes zu sagen. Die Leukozytose ergibt je nach Stadium der Erkrankung ganz verschiedene Zahlen:
von 4 000 bis 26 000, laut unserer Klinik, und von 3 670 bis 29 800, laut D. A. Lemberg. Die hohen Zahlen erscheinen in der Regel nur in den späteren Stadien der Erkrankung, entsprechend dem Fortschreiten septitscheskogo des Prozesses in der Bauchhöhle. In den ersten Stunden nach ihrem Anfang sind die Verschiebungen der Kennziffern der Leukozytose nicht charakteristisch. Das Fortschreiten des septischen Prozesses bringt auch zur Verschiebung des Blutbildes nach links. Ebenso stellt der Erythrozytendimentationstest nichts Charakteristisches für ein perforiertes Ulkus dar. Was diagnostische Werte bei dieser Form des "akuten Abdomens" von biochemischen Indikatoren (Zucker, Chloride, Kalzium usw.) betrifft, so ist diese Frage noch in der Literatur wurde überhaupt nicht berücksichtigt.
So muss man anerkennen, dass man im Blut die für die Perforation spezifischen Veränderungen, besonders auch in den ersten Stunden der Erkrankungen nicht aufdecken kann.
Es gibt Anlass zur Erwägung in gewisser Weise charakteristisch für diese Erkrankung die Diskrepanz der Ausgeprägtheit des Krankenbildes und des Blutbildes des Kranken.

BETRIEBSDIAGNOSE

Operationen bei perforierten Geschwüren sollen in der Regel unter allgemeiner oder spinaler Anästhesie geschehen, die die Möglichkeit einer freien Manipulation in der Bauchhöhle ermöglicht.
Die Fälle der weit kommenden Bauchfellentzündung, bei denen die operative Intervention nicht radikal sein darf, und soll wegen der Notwendigkeit minimal traumatisch sein — das Zunähen des Geschwürs oder das Zuführen der Tampons zur Perforationsstelle kann nur eine Ausnahme sein.
Im Falle solcher minimalen, palliativen Operationen wird die lokale Infiltrationsanästhesie 0,5 % von der Novocainlösung gezeigt; diese geschwächten Patientinnen führen die Narkose gewöhnlich nicht aus. Die Operationen, die unter solch schweren Bedingungen durchgeführt werden, geben jedoch im Allgemeinen nicht genügend Hoffnung auf einen günstigen Ausgang; ein gewisser Erfolg ist nur bei der Durchführung solcher Operationen unter Tropfenbluttransfusion zu erwarten.
Es ist hier jedoch anzumerken, dass in den letzten Jahren in der Praxis der häuslichen Chirurgie das Bestreben, perforierte Geschwüre in örtlicher Betäubung zu operieren, allgemein anzustreben ist kommt ans Licht (AV Vishnevsky, SI Worontschikhin). Laut diesen Autoren, diese Methode wird von den Patientinnen gut verlegt und ruft den sehr günstigen Ablauf und in posleoperazionnom die Periode herbei.
Der Aufbruch der Bauchhöhle beim notorischen Vorhandensein des Herdes der intraperitonealen Infektion, drohend mit der Ausbreitung des Prozesses durch das einströmende Exsudat der freien Abteilungen der Bauchhöhle, operativ soll die Tamponade, die den Magen begrenzt, vor allem übernehmen. Die Tamponade isoliert das Operationsfeld von anderen Abteilungen der Bauchhöhle, begrenzt den in sie fließenden Mageninhalt und ermöglicht ziemlich frei auf den Magen zu operieren der Inhalt kommt in die freie Bauchhöhle gewöhnlich hinein. Man darf natürlich nicht sagen, dass sich bei laparotomii osjasatelno und für alle Fälle die bedeutende und bemerkenswerte Menge des Gases für den Chirurgen herausstellt; in der riesigen Mehrheit seiner Fälle kommt es ein wenig vor, und beim Schnitt der Bauchhöhle beeinflusst seine Anwesenheit keine charakteristische körperliche Erscheinung nicht. Aber in einigen Fällen findet die Menge des Gases in der freien Bauchhöhle so bedeutend statt, dass bei laparotomii es mit dem Pfeifen aus dem Schnitt des Bauchfelles herauskommt, wonach sich der Umfang des Magens sofort heftig verringert.
Bei einigen Operationen, die von uns beim perforierten Geschwür gemacht sind auch konnten wir das ähnliche Phänomen bemerken. Die Befreiung des Gases beim Schnitt des Bauchfelles gibt natürlich sofort die Gründung zur Verdächtigung der Perforation.

Man muss einige Wörter auch bezüglich des Charakters des in der Bauchhöhle aufgedeckten Liquores sagen. Das Vorhandensein des von der Galle gefärbten Liquores bezeichnet auf die Notwendigkeit vor allem, die Gallenblase nachzuprüfen, aber solcher Liquor kann auch bei der Perforation des Zwölffingerdarmes und sogar des Magens sein, da sich die Galle fast immer im Zwölffingerdarm befindet und wird in den Magen gewöhnlich geworfen.
Endlich, die entzündlichen Prozesse des eiterigen und besonders fauligen Charakters, die sich in der Bauchhöhle entwickeln, teilen dem intraperitonealen Liquor den eigentümlichen stechenden Geruch immer mit.

In Bezug auf atypisch hoch kardiale Perforation und Perforation der Geschwüre der Hinterwand des Zwölffingerdarmes können einige Hinweise das klinische Symptom «des subkutanen Emphysems» geben.
Der Patientin, 50 Jahre, ist zu 27/XII 1935 mit der Diagnose perforiertes Magengeschwür gebracht. Klare Magenanamnese. Vor 4 Tagen gab es scharfe Schmerzen im Oberbauch und anhaltendes Erbrechen ohne Blut; der Vorsitzende ist unabhängig.
Objektiv. Der Patient eilt umher und stöhnt vor Schmerzen, ist blass, erbricht Schleim. Puls 108. Sprache ist nass. Der Bauch in podlosskoj ist heftig krankhaft, angestrengt und eingezogen. Perkutorno ist kein Pauken über der Leber. Es gibt den freien Liquor in der Bauchhöhle nicht. Urin — Norm. Die Diagnose — die gedeckte Perforation des Magengeschwürs (?).
27/XII um 19 Uhr — laparotomii. In der Bauchhöhle findet sich die spärliche seröse Ausschwitzung; das Omentulum ist stark ödematös und mit gelblich-grüner Flüssigkeit imprägniert; entsprechend dieser Stelle auf der kleinen Krümmung gibt es das große Infiltrat von der Ausdehnung 8 cm, bei der reichlichen Behandlung der Magenwand derselbe gelblich-grüne Liquor. Es wird die Perforation des Geschwürs ins Omentum unterschieden. Der Magen wird nach dem Weg Rejchel — Polja reseziert. Der Patient erholte sich.
Auf dem Präparat:auf der kleinen Krümmung 3 Geschwüre mit dem eitrigen Boden und der Magenwandphlegmone mit dem umfangreichen eitrigen Infiltrat im Omentum.

Manchmal werden gleichzeitig auch mehrere Perforationen beobachtet. So stellte der Bagger 1952 Magengeschwüre und Perforationen fest. duodeni gibt 9 Fälle von multipler Perforation an; bis 1935 wurden im Institut Sklifossowski (Moskau) 6 Male bemerkt. gleichzeitige Perforation von 2 Geschwüren.
Fälle von gleichzeitiger mehrfacher Perforation von Magengeschwüren wurden von den sowjetischen Chirurgen und in den letzten Jahren beobachtet.
So berichtet IL Meerowitsch (Irkutsk, 1941) über die mit ihm operierten Kranken, die er hatte dabei 2 zerrissene Geschwüre — in peloritscheskoj der Abteilung und auf dem Zwölffingerdarm. Der Patientin ist geheilt.
I. I. Kalchenko (Archangelsk, 1940) teilt über die gleichzeitige Perforation 3 Geschwüre mit, die sich in peloritscheskogo der Abteilung des Magens befanden. Der Patient wurde operiert und geheilt.
1944 wurde Yu. E. Beresow hat über 4 von ihm beobachtete Fälle der gleichzeitigen Perforation 2 Magengeschwüre und des Zwölffingerdarmes in kurzer Zeit bei den Patientinnen im Alter von 26 bis zu 38 Jahren (auf 42 perforierten Geschwüren, operiert in diese Zeit) mitgeteilt.
Die Lokalisation Die pluralen Geschwüre können verschieden sein:meistens befindet sich ein Geschwür auf der Vorderoberfläche des Bauches, und anderes — auf dem Rücken, auf dem Hintergrund erste ("Spiegelgeschwüre"); oder beide Geschwüre können sich auf der Vorder- oder Hinterwand befinden.
So muss man für alle Fälle der Operationen auf perforierte Geschwüre unbedingt die volle systematische Besichtigung nicht nur der Vorderoberfläche des Magens und des Zwölffingerdarmes, sondern auch ihrer machen Rückseite. Es wird helfen, mehrere Geschwüre aufzudecken.
A. A. Nemilow bezeichnet, dass in der Literatur die Reihe der Fälle beschrieben ist, wenn bei der Ausbesserung eines aufgedeckten perforierten Geschwüres die Perforation des zweiten Geschwüres unbemerkt blieb und zum Grund der tödlichen Bauchfellentzündung diente.
Es muss auch gemeint sein , perforierend in der Vergangenheit kann es auch seine nochmalige Perforation (NN Weselowsorow, NN Milostanow, BS Tartakowsky) geben, das Geschwür, das jenes vor Ort eingenommen wird. In der Literatur bis 1939 waren 75 Fälle solcher nochmaligen Perforationen (W. Ja. M und h und m) beschrieben. Gleichzeitig (1939) wird es über 3 Fälle solcher nochmaligen Perforation früher eingenommener perforierter Geschwüre (V. Ja. Machan und I. P. Levanyuk) mitgeteilt. Bei uns gibt es eine ähnliche Beobachtung.
Nach der früher durchgeführten konservativen Operation beim perforierten Geschwür, die nochmalige Perforation kann nicht nur an der Stelle ihrer primären Perforation, sondern auch auf dem Gebiet der bei der ersten Operation auferlegten Anastomose — perforiert geschehen Anastomosengeschwür. Laut L. Ya. Stefanenko, auf 258 Operationen (in Bezug auf das perforierte Geschwür für 3 Fälle wurde das perforierte Geschwür der Anastomose bemerkt.
Der Patientin, 45 Jahre, ist in die chirurgische Abteilung des Krankenhauses Lenin 9/V 1946 g gebracht um 18 Stunden 35 Minuten mit der Diagnose „Lebensmittelvergiftung". Beklagt sich über heftige Schmerzen im Herzvorhof, die sich vor 2 Stunden entwickelt haben. Bei der Aufnahme wurde die Diagnose perforiertes Magengeschwür sofort gestellt, und die Patientin wurde sofort operiert. Das rupturierte Geschwür des auf der Operation aufgedeckten Pförtners wurde aufgenommen, es ist die hintere Gastroenteroanastomose auferlegt Postoperativer Ablauf glatt, der Patientin ist 25/W 1946 ausgeschrieben.
Nach der Operation fühlte ich mich innerhalb von 3 Monaten gut, dann gab es wieder Schmerzen, die daran erinnerten, vor der Operation zu sein.
Durch ein halbes Jahr nach der ersten Operation, 6/XI 1946 um 2 Uhr morgens des Hauses hat die Attacke der heftigen Leibschmerzen, durchschnittlich der Abteilung podlosskotschnoj die Herzmuskeln begonnen. Der Arzt der Zimmerhilfe schickte um 8 Uhr 30 Minuten ins Krankenhaus von Lenin mit der Diagnose "akuter Bauch". Beim Eingang der allgemeine schwere Zustand, der Bauch ist auf seiner ganzen Ausdehnung heftig angestrengt und krankhaft. Puls 76.
Temperatur 37,4°. Bei rentgenoskopii des freien Gases in der Bauchhöhle ist es nicht enthüllt. Die Voroperationsdiagnose — «perforiert die Bauchfellentzündung». Um zehn Uhr 45 Minuten die Notlaparotomie nach der mittleren Linie. In der Bauchhöhle die bedeutende Zahl serosno-eitrig die Flüssigkeit mit der Beimischung der Nahrung. Es ist das durchgerissene Geschwür auf dem Gebiet der Anastomose aufgedeckt, die bei der ersten Operation auferlegt ist. Das Zunähen des Geschwürs und das Plastik seines Omentums. Glatter Strom. Es ist ausgeschrieben.
Es ist bekannt, dass in einigen Fällen (V. M. Voskresensky, L. L. Dorfman, K. K. Sviridov) die Perforation durch die Auflösung des Magenkarzinoms verursacht wird, das möglicherweise an der Stelle der Geschwüre entstanden ist. Klinisch kann eine solche Perforation des Krebses kaum von einer Perforation des Geschwürs unterschieden werden (wenn das Vorhandensein eines Krebstumors nicht vorher bekannt war), da ihre Zeichen im akuten Stadium sehr ähnlich sind (A. A. Auch Fischen ist stumm). Nur bei der Operation wird der wahre Charakter der Erkrankung deutlich.
Der Patientin, 48 Jahre, wird ins Krankenhaus Lenin 25/1W 1947 um 5 Stunden 30 Minuten morgens mit der Diagnose "der akute Bauch" eingeliefert. Schmerz 22/IV um 20 Uhr, zu Hause. Es sind die heftigen Schmerzen im Herzmuskel erschienen, die nach unten allmählich herabstiegen. Die Schmerzen gaben in die rechte Schulter nach, es ist das nochmalige Erbrechen erschienen, es hat sich der Durchfall entwickelt. Der Arzt der Zimmerhilfe, der 23/IV am Morgen herbeigerufen wurde, ernannte das reichliche Glas Wasser in Höhe von 5 Gläsern, weshalb die Schmerzen nicht nachließen, und im Gegenteil stärker wurden. Der Zimmerarzt rief erneut 24/1V an, brachte den Patienten trotzdem nicht wieder ins Krankenhaus. Da die Schmerzen dennoch dauerten, wurde 25/IV um 2 Uhr morgens der Arzt "der akuten Führung" herbeigerufen, der die Patientin ins Krankenhaus schickte. So ist es vom Anfang der Erkrankung bis zum Eingang in die Klinik 57 Stunden gegangen.
Der Patientin im Laufe von 15 Jahren ist der Magen krank, aber die Geschwüre bei ihr bestimmten sich nicht. Beim Eingang der Zustand äußerst schwer, wird heftig erschöpft. Erbrechen, Schluckauf. Der Bauch ist aufgebläht und schmerzt überall; Die Spannung der Bauchdecke ist nicht geäußert. Hepatische Dumpfheit fehlt. Puls 110. Blutdruck 95/70. Die Leukozytose — 17 400. Die Voroperationsdiagnose — die perforierte Bauchfellentzündung.
25/1V, um 6 Uhr — Notlaparotomie. Nach dem Aufbruch des Bauchfelles mit der Pfeife wurde das geruchlose Gas ausgestoßen. In der Bauchhöhle — die große Menge des Kaffeetyps des Liquores. Auf der kleinen Krümmung des Magens, näher am Pförtner, klärt sich die hügelige Krebsgeschwulst mit dem Zerfall im Herd, und war ein Grund der Bauchfellentzündung. Krebs metastasiert in umgebenden Lymphdrüsen und einer Leber. Netz aus Kunststoff. Glatter Strom. Es ist ausgeschrieben.
Endlich darf man auch nicht aus den Augen verlieren, dass die Perforation des Magen- und Zwölffingerdarmgeschwürs zwar selten ist, aber dennoch kann sie gleichzeitig und mit anderen scharfen chirurgischen Erkrankungen kombiniert werden Bauchhöhle, es ist am häufigsten mit einer scharfen Wurmfortsatzentzündung (AB Altgovzen, 1937; P. Ja. Schkurm und N, 1946).
In 1938 hat MA Blagoweschensky die bei ihm operierte Patientin 27 Jahre mit der Diagnose beschrieben die ausgegossene eiterige Bauchfellentzündung, bei der gleichzeitig die eiterige Wurmfortsatzentzündung, die Invagination auf dem Gebiet podwsdoschnoj die Därme und das perforierte Zwölffingerdarmgeschwür aufgedeckt waren Der von ihm beobachtete Zwölffingerdarm neben dem scharfen Ileus wegen der Askaridose. Der Patient wurde operiert und erholt.

• Radiodiagnostik eines perforierten Geschwürs - Diagnose eines akuten Abdomens
• Blutungen aus Magengeschwüren und Zwölffingerdarm - Diagnose eines akuten Abdomens