Diagnóstico de laboratorio y operativo de una úlcera perforada - Diagnóstico de abdomen agudo

La investigación de la orina en la úlcera de estómago perforada puede al cuadro característico clínico de la enfermedad añaden poco. Durante las primeras horas el análisis de orina no descubre sus cambios especiales patalógicos. Más tarde, cuando hay ya una sepsis creciente peritoneal y, por eso, los riñones son atraídos también en el proceso séptico, la composición de la orina se cambia respectivamente:hay una proteína, balones y otros elementos uniformes. Pero también el descubrimiento de tales cambios al cuadro brillante de la peritonitis difusa no da nada esencial y por eso es necesario reconocer la investigación de la orina en la diagnosis de la úlcera perforada que tiene solamente el valor relativo, a menos que solamente a la diferenciación de esta enfermedad con el cólico renal.
Es poco posible decir también acerca del valor diagnóstico a las úlceras perforadas de la análisis de sangre. La leucocitosis depende de la fase de la enfermedad da las cifras bastante distintas:
de 4 000 hasta 26 000, según nuestra clínica, y de 3 670 hasta 29 800, según D. A. Lemberg. Las altas cifras aparecen, como regla, solamente en las etapas más avanzadas de la enfermedad, conforme a la progresión del proceso séptico en la cavidad abdominal. En las primeras después de su comienzo no son característicos los desplazamientos en los índices de la leucocitosis. La progresión del proceso séptico lleva también al desplazamiento del hemograma a la izquierda. Del mismo modo, la prueba de dimentación de eritrocitos no representa algo característico de una úlcera perforada.
En cuanto a los valores diagnósticos en esta forma de "abdomen agudo" de indicadores bioquímicos (azúcar, cloruros, calcio, etc.) que esta pregunta todavía en la literatura no era considerado en absoluto.
Por lo tanto, es necesario reconocer que en la sangre no es posible encontrar los cambios específicos a la perforación, especialmente durante las primeras enfermedades también.
Esto da los motivos para considerar característico para esta enfermedad en cierta medida la discrepancia de la expresividad del cuadro clínico y el cuadro de la sangre del enfermo.

DIAGNÓSTICO OPERACIONAL

Las operaciones para las úlceras perforadas deben pasar, como regla, bajo la anestesia general o espinal que permite la posibilidad de la manipulación libre en la cavidad abdominal.
Los casos de la peritonitis lejana, a que la medida operativa no puede ser radical, y debe ser a consecuencia de la necesidad mínimo traumático — la costura de la úlcera o la conducción de los tampones al lugar de la perforación puede ser solamente la excepción.
En caso de tales operaciones paliativas mínimas, la anestesia de infiltración local al 0,5% se manifiesta por la solución de novocaína; estos enfermos debilitados no sacan habitualmente la anestesia. Sin embargo, las operaciones realizadas en tales condiciones severas, en general, no dan suficientes esperanzas de un resultado favorable; solo se puede esperar algún éxito mediante la producción de tales operaciones bajo hemotransfusión gota.
Es necesario hacer una reserva, sin embargo, aquí que en los últimos años en la práctica de la cirugía doméstica la aspiración de operar úlceras perforadas bajo anestesia local en general se revela (AV Vishnevsky, SI Voronchihin). Según estos autores, este método se transporta bien por los pacientes y llama la corriente muy favorable y en el período postoperacional.
Abriendo la cavidad abdominal a la presencia notoria del foco de la infección intraperitoneal que amenaza con la distribución del proceso por el exudado que fluye en Los departamentos libres de la cavidad abdominal, que opera debe emprender ante todo el taponamiento que delimita el vientre. El taponamiento aísla el campo quirúrgico de otros departamentos de la cavidad abdominal, limita la circulación en ellos del contenido gástrico y da la posibilidad relativamente con soltura de operar sobre el estómago.
Como es indicado más arriba, a la perforación de las úlceras de gas y líquido gástrico el contenido obra habitualmente en la cavidad abdominal libre en ella. No es posible decir, claro, que a la laparotomía osyazatelno y en todos los casos se descubre la cantidad considerable y visible para el cirujano del gas; en la mayoría enorme de sus casos es poco, ya la sección abdominal su presencia no influye sobre ningún fenómeno físico característico. Pero en algunos casos la cantidad de gas en la cavidad abdominal libre es tanto considerable que a la laparotomía sale con el silbido por la sección del peritoneo, después de que el volumen del estómago en seguida baja bruscamente.
A algunas operaciones hechas por nosotros a la úlcera perforada también pudimos notar el fenómeno similar. La liberación de gas en la sección del peritoneo, sin duda, en seguida da motivos para sospechar una perforación.

Debe decir algunas palabras acerca del carácter del líquido que se encuentra en la cavidad abdominal. La presencia del líquido pintado por la hiel indica a la necesidad ante todo de examinar la vesícula biliar, pero tal líquido puede encontrarse también a la perforación del duodeno y hasta el estómago, puesto que la hiel casi siempre se encuentra en el duodeno y es arrojado habitualmente en el estómago.
Al fin, los procesos inflamatorios del carácter purulento y especialmente putrefacto que se desarrollan en la cavidad abdominal siempre comunican al líquido intraperitoneal el olor peculiar acre.

Con respecto a la perforación atípica alta del corazón y la perforación de las úlceras de la pared trasera del duodeno alguna instrucción puede dar el síntoma clínico "el enfisema hipodérmico".
El paciente, de 50 años, es llevado a 27/XII 1935 g con el diagnóstico úlcera de estómago perforada. Clara anamnesis gástrica. Dolores agudos en zona epigástrica y vómitos persistentes sin sangre hace 4 días; la silla es independiente.
Objetivamente. El paciente se apresura y gime de dolores, está pálido, vomita mucosidad. Pulso 108. La lengua está mojada. El vientre en protivokardiom es bruscamente doloroso, intenso y tirado hacia adentro. Perkutorno no es timpanite sobre el hígado. No hay líquido libre en la cavidad abdominal. La orina — la norma. El diagnóstico — la perforación cubierta de la úlcera de estómago (?).
27/XII a las 19 — laparotomía. El exudado seroso escaso se encuentra en la cavidad abdominal; el epiplón está fuertemente edematoso e impregnado de un líquido verde amarillento; conforme a este lugar sobre la curvatura pequeña hay un infiltrado grande de la extensión de 8 cm, con el tratamiento abundante de la pared del estómago por el mismo líquido amarillo-verdoso. Se distingue la perforación de una úlcera en un epiplón. El vientre cortan por la vía Reyhel — Polya. El paciente se recuperó.
Drogado:sobre pequeña curvatura 3 úlceras de fondo purulento y flemón de la pared del estómago con extenso infiltrado purulento en epiplón.

A veces se observan perforaciones simultáneas y múltiples. Así, el Bagger en 1952 perforaciones de úlceras de estómago y. duodeni da 9 casos de perforación múltiple; hacia 1935 en el Instituto de Sklifosovsky (Moscú) se notaban 6 veces. perforación simultánea de 2 úlceras.
Los cirujanos soviéticos observaron casos de perforación simultánea múltiple de úlceras de estómago y en los últimos años.
Así, IL Meerovich (Irkutsk, 1941) informa sobre operado con él enfermo que tenía además 2 úlceras rotas — en el departamento pelórico y sobre el duodeno. El enfermo se ha curado.
I. I. Kalchenko (Arkhangelsk, 1940) informa sobre la perforación simultánea de 3 úlceras que se situaban en el departamento pelórico del estómago. El paciente fue operado y recuperado.
En 1944 Yu. E.Berezov ha informado sobre 4 casos de la perforación simultánea de 2 úlceras de estómago y el duodeno, observados por él en el espacio de tiempo corto, a los pacientes de edad de 26 a 38 años (a 42 úlceras perforadas operadas durante este tiempo).
La localización las úlceras plurales pueden ser distintas:más a menudo una úlcera se sitúa sobre la superficie delantera del estómago, y otra — sobre el reverso, en el fondo de primero ("las úlceras en espejo"); o las dos úlceras pueden encontrarse sobre la pared delantera o trasera.
Así, en todos los casos de las operaciones de las úlceras rotas es absolutamente necesario hacer el examen completo sistemático no sólo la superficie delantera del estómago y el duodeno, sino también su superficie trasera. Ayudará a revelar múltiples úlceras.
AANemilov indica que en la literatura es descrita una serie de los casos, cuando a la reparación de una úlcera descubierta perforada, la perforación de la segunda úlcera se quedaba desapercibida y servía a la causa de la peritonitis fatal.
También es necesario tener en cuenta , la úlcera, en que es introducido aquel en el lugar, que perfora en pasado, puede ser su perforación repetida (NNVeselovzorov, NNMilostanov, BSTartakovsky). En la literatura por 1939 eran descritos 75 casos de tales perforaciones repetidas (V. Ya. M y h y m). Al mismo tiempo (1939) se comunicaba cerca de 3 casos de tal perforación repetida de las úlceras anterior perforadas (V. Ya. Machan e I. P. Levanyuk). Tenemos una observación semejante.
Después de la operación hecha antes conservadora de la úlcera perforada, la perforación repetida puede pasar no sólo en el lugar de su perforación primaria, sino también en el campo de la anastomosis puesta a la primera operación — perforada úlcera de una anastomosis. Según L. Ya. Stefanenko, a 258 operaciones (a propósito de la úlcera perforada en 3 casos se notaba la úlcera perforada de la anastomosis.
La enferma, 45 años, es llevada a la sección quirúrgica del hospital Lenin 9/V 1946 g a las 18 horas 35 minutos con el diagnóstico "intoxicación alimentaria". Se queja de los dolores agudos en un anticardio que se desarrolló hace 2 horas. Al recibir el diagnóstico de úlcera de estómago perforada se hizo de inmediato, y el paciente fue operado de inmediato. La úlcera rota del portero descubierto a la operación era admitido, es puesta la gastroenteroanastomosis trasera.La corriente postoperacional llana, el enfermo es anotado 25/V 1946 g.
Después de la operación durante 3 meses se sentía bien, luego de nuevo surgieron dolores que recordaban estar antes de la operación.
En el medio año después de la primera operación, 6/XI 1946 a las 2 de la mañana de la casa comenzaba el ataque de los dolores agudos en el vientre, por término medio el departamento del antecardio. El médico de la sala de ayuda envió a las 8 horas 30 minutos al hospital de Lenin con el diagnóstico "abdomen agudo". Al ingreso el estado general pesado, el vientre es bruscamente intenso y doloroso en toda su extensión. Pulso 76.
Temperatura 37,4°. A la radiografía del gas libre en la cavidad abdominal no se revela. El diagnóstico prequirúrgico — «la peritonitis perforada». A las diez 45 minutos la laparotomía urgente por la línea media. En la cavidad abdominal la cantidad considerable del líquido seroso y purulento con las impurezas alimenticias. Se encuentra la úlcera rota en el campo de la anastomosis puesta en la primera operación. La costura de la úlcera y su redaño de plástico. Corriente suave. Está escrito.
Es bien sabido que en algunos casos (V. M. Voskresensky, L. L. Dorfman, K. K. Sviridov) la perforación es causada por la desintegración del carcinoma del estómago que se originó quizás, en el sitio de las úlceras. Clínicamente, tal perforación de cáncer casi no se puede diferenciar de una perforación de úlcera (si no se conocía antes la existencia de un tumor canceroso), ya que en una etapa aguda sus signos son muy similares (A. A. También la pesca es muda). Solamente a la operación se aclara el carácter verdadero de la enfermedad.
La enferma, 48 años, es llevada al hospital de Lenin 25/1V 1947 a las 5 horas 30 minutos por la mañana con el diagnóstico "el abdomen agudo". Dolido 22/IV a las 20 horas, en casa. Surgían unos dolores agudos en el antecardio, que bajaban poco a poco de arriba abajo. Los dolores dieron en el hombro derecho, surgieron los vómitos repetidos, se desarrolló la diarrea. El médico del ayudante de habitación ha llamado 23/IV por la mañana, ha fijado el trago abundante de agua en cantidad de 5 vasos, por qué los dolores no cedían, y, al contrario, se hacían más fuertes. El médico de habitación volvió a llamar a 24/1V, a pesar de ello, no volvió a hospitalizar al paciente. Como los dolores pasaban con todo, 25/IV a las 2 de la mañana era llamado el médico de "la dirección Aguda", que ha enviado al enfermo al hospital. Así, del comienzo de la enfermedad antes del ingreso en la clínica pasaban 57 horas.
El enfermo durante 15 años está enfermo del estómago, pero las úlceras a él no han determinado. Al ingreso el estado extraordinariamente pesado, se agota bruscamente. Vómitos, hipo. El estómago está inflado y doloroso en todo momento; La tensión de la pared celiaca no es expresada. Ausencia de matidez hepática. Pulso 110. Presión arterial 95/70. La leucocitosis — 17 400. El diagnóstico de antes de la operación — la peritonitis perforada.
25/1V, a las 6 — la laparotomía urgente. Después de la apertura del peritoneo con el silbato salía un gas inodoro. En la cavidad abdominal — una gran cantidad del tipo de café del líquido. Por la curvatura pequeña del estómago, se acerca más al guardián, el tumor oncológico montañoso se decide por la descomposición en el centro, y ha sido la causa de la peritonitis. El cáncer hace metástasis en los ganglios linfáticos que rodean y el hígado. Redaño de plástico. Corriente suave. Está escrito.
Al fin, es imposible perder de vista también que la perforación de la úlcera del estómago y el duodeno aunque es rara, pero con todo esto puede combinarse al mismo tiempo y con otras enfermedades agudas quirúrgicas de un cavidad abdominal, es más frecuente con la apendicitis aguda (AB Altgovzen, 1937; P. Ya. Shkurm y N, 1946).
En 1938 MA Blagoveschensky describió al paciente de 27 años operado con él con el diagnóstico de peritonitis purulenta difusa, en que se encontraban al mismo tiempo apendicitis purulenta, invaginación en el campo del intestino ilíaco y úlcera perforada del duodeno.
En 1950 MI Shalaev informaba sobre el caso de la perforación de la úlcera del duodeno el duodeno, observado por él, junto con la impracticabilidad aguda intestinal a causa de la ascaridosis. El paciente fue operado y recuperado.

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