Diagnóstico laboratorial e operacional de úlcera perfurada - Diagnóstico de abdome agudo

Pesquisa de urina em úlcera estomacal perfurada pode adicione a um quadro clínico característico de uma doença pouco. Durante as primeiras horas a análise da urina não encontra as suas modificações patológicas especiais. Mais tarde, quando já há uma sepse peritoneal acumulada e, portanto, os rins também estão envolvidos no processo séptico, a composição da urina muda respectivamente:há uma proteína, cilindros e outros elementos uniformes. Mas também a detecção de tais modificações em um quadro brilhante da peritonite vazada não dá nada essencial e por isso é necessário reconhecer a pesquisa da urina no diagnóstico de uma úlcera perfurada que tem valor só relativo, a menos que só no momento da diferenciação desta doença com cólica renal.
/> É um pouco possível também dizer acerca do valor diagnóstico em úlceras perfuradas do teste de sangue. Leukotsitoz dependendo de uma etapa de uma doença dá números bastante diversos:
de 4.000 a 26.000, segundo a nossa clínica, e de 3.670 a 29.800, segundo D. A. Lemberg. Os altos números aparecem, por via de regra, só em etapas posteriores de uma doença, segundo a progressão do processo séptico em uma cavidade abdominal. Durante as primeiras horas depois dos seus turnos iniciais em indicadores de um leykotsitoz não são característicos. A progressão do processo séptico também leva ao deslocamento de uma contagem de sangue à esquerda. Da mesma forma o teste de dimentação de eritrócitos não representa algo característico de úlcera perfurada.
Quanto aos valores diagnósticos nesta forma de "abdome agudo" de indicadores bioquímicos (açúcar, cloretos, cálcio, etc.) que esta questão ainda na literatura não foi de todo considerada.
Assim, é necessário reconhecer que no sangue não é possível encontrar as alterações específicas da perfuração, especialmente durante as doenças das primeiras horas também.
Dá motivos para considerar até certo ponto característica desta divergência de doença de expressividade de um quadro clínico e quadro de sangue do paciente.

DIAGNÓSTICO OPERACIONAL

As operações de úlceras perfuradas, por via de regra, têm de acontecer abaixo da anestesia geral ou espinal que permite a possibilidade de uma manipulação livre em uma cavidade abdominal.
Os casos de longe vêm a peritonite na qual a cirurgia não pode ser radical, e tem de ser devido à necessidade traumática mínima — a sutura de uma úlcera ou condução de tampões ao lugar da perfuração só pode ser uma exceção.
Em caso de tal mínimo, operações paliativas a anestesia de infiltração local de 0,5% mostra-se pela solução de novocaína; estes pacientes enfraquecidos normalmente não tiram uma anestesia. No entanto, as operações feitas em condições tão severas em geral não dão esperança suficiente para um resultado favorável; algum sucesso pode ser esperado apenas pela produção de tais operações sob hemotransfusão de gota. vem à luz (AV Vishnevsky, SI Voronchikhin). Segundo estes autores, este método transfere-se bem por pacientes e causa a corrente muito favorável e no período posoperativo.
Abrindo uma cavidade abdominal no momento da existência notória do centro de uma infecção intraperitoneal ameaçadora com distribuição do processo por exudate que flui em os departamentos livres de uma cavidade abdominal, a operação tem de empreender o tamponamento que delimita um estômago em primeiro lugar. O tamponamento isola um campo cirúrgico de outros departamentos de uma cavidade abdominal, limita o fluxo neles conteúdos gástricos e dá a possibilidade de funcionar um tanto livremente em um estômago.
Como se afirma em cima, na perfuração de úlceras gás e gástrico líquido os conteúdos normalmente vêm a uma cavidade abdominal livre nele. É impossível dizer, naturalmente, que em uma laparotomia osyazatelno e em todos os casos o montante de gás, considerável e perceptível para o cirurgião, se encontra; na grande maioria dos seus casos acontece um pouco, e na seção abdominal a sua presença não afeta nenhum fenômeno físico característico. Mas em certos casos a quantidade de gás em uma cavidade abdominal livre acontece tão considerável que em uma laparotomia com apito sai uma seção de peritônio então o volume de estômago agudamente diminui ao mesmo tempo.
No momento de algumas operações feitas por nós em uma úlcera perfurada também pudemos notar o fenômeno semelhante. A liberação de gás em uma seção de peritônio, certamente, ao mesmo tempo dá as terras à perfuração suspeita.

Várias palavras devem dizer-se também acerca do caráter do líquido encontrado em uma cavidade abdominal. A disponibilidade do líquido pintado pelo bile indica a necessidade em primeiro lugar de inspecionar uma bexiga de irritação, mas tal líquido pode estar também na perfuração de um duodeno e até estômago como o bile quase sempre está em um duodeno e se lança normalmente em um estômago.
Finalmente, os processos inflamatórios do caráter purulento e especialmente putrefactive que se desenvolvem em uma cavidade abdominal sempre informam ao líquido intraperitoneal um cheiro pungente peculiar.

Acerca de perfuração quente atípica alta e perfuração de úlceras de uma parede de fundo de um duodeno alguma instrução pode dar um sintoma clínico "da enfisema hipodérmica".
O paciente, 50 anos, traz-se a 27/XII 1935 g com o diagnóstico de úlcera de estômago perfurada. Anamnese gástrica clara. Houve dores agudas na área epigástrica e vômitos persistentes sem sangue há 4 dias; a cadeira é independente.
Objetivamente. O paciente corre e geme de dores, é pálido, vomitando lodo. Pulso 108. A língua está molhada. O estômago na área de subcolher é agudamente doloroso, intenso e puxado. Perkutorno não é um timpanita sobre um fígado. Não há líquido livre em uma cavidade abdominal. Urina — norma. O diagnóstico — a perfuração coberta de úlcera de estômago (?).
27/XII às 19 horas — uma laparotomia. O exudate seroso pobre encontra-se em uma cavidade abdominal; o omento é acentuadamente edematoso e impregnado de líquido verde-amarelado; segundo este lugar na pequena curvatura há uma grande infiltração um ponto de 8 cm, com o tratamento abundante de uma parede de um estômago o mesmo líquido verde-amarelado. A perfuração de uma úlcera em um omentulum distingue-se. O estômago seccionou-se de um modo Reykhel — Polya. O paciente se recuperou.
Em medicina:em pequena curvatura 3 úlceras com um fundo purulento e phlegmon de parede de estômago com infiltração purulenta extensa em um omentulum.

Às vezes são observadas ao mesmo tempo e múltiplas perfurações. Deste modo, o Bagger em 1952 perfurações de úlceras de estômago e. duodeni dá 9 casos de perfuração múltipla; em 1935 no Instituto de Sklifosovsky (Moscou) 6 vezes observaram-se. perfuração simultânea de 2 úlceras.
Os casos da perfuração múltipla simultânea de úlceras de estômago observaram-se pelos cirurgiões soviéticos e nos últimos anos.
Assim, IL Meerovich (Irkutsk, 1941) informa sobre operado com ele doente que tinha ao mesmo tempo 2 úlceras rompidas — em departamento pilórico e em um duodeno. O paciente recuperou-se. Eu. I. Kalchenko (Arkhangelsk, 1940) informa sobre a perfuração simultânea de 3 úlceras que se instalaram no departamento pilórico de um estômago. O paciente foi operado e recuperado.
Em 1944 Yu. E. Berezov informou aproximadamente 4 casos da perfuração simultânea de 2 úlceras de estômago e um duodeno observado por ele em um curto espaço de tempo em pacientes da idade de 26 até 38 anos (em 42 úlceras perfuradas feitas funcionar durante este tempo).
Localização. de múltiplas úlceras pode ser vário:muitas vezes uma úlcera instala-se em uma superfície avançada de um estômago e o outro — nas costas, contra o primeiro ("úlceras de espelho"); ou ambas as úlceras podem estar em uma parede avançada ou de fundo.
Assim, é absolutamente necessário fazer em todos os casos de operações da pesquisa sistemática cheia de úlceras rompidas não só uma superfície avançada de um estômago e um duodeno, mas também o seu superfície traseira. Ajudará a revelar múltiplas úlceras.
AA Nemilov especifica que na literatura um número de casos quando consertando de uma perfuração de úlcera perfurada encontrada da segunda úlcera permaneceu despercebida descreve-se e serviu da razão da peritonite fatal.
Também é necessário significar , a úlcera que no lugar se recebe, perfurando no passado também pode haver a sua perfuração repetida (NN Veselovzorov, NN Milostanov, BS Tartakovsky). Na literatura antes de 1939 75 casos de tais perfurações repetidas descreveram-se (V. Ya. M e hem). Ao mesmo tempo (1939) informou-se aproximadamente 3 casos de tal perfuração repetida de úlceras perfuradas anteriormente tomadas (V. Ya. Machan e I. P. Levanyuk). Também temos uma supervisão semelhante.
Depois da operação conservadora mais adiantada feita de uma úlcera socada, a perfuração repetida pode acontecer não só no lugar a sua perfuração primária, mas também no campo do anastomoz imposto no momento da primeira operação — uma perfuração úlcera de anastomoz. De acordo com L. Ya. Stefanenko, em 258 operações (acerca de uma úlcera perfurada em 3 casos a úlcera perfurada de um anastomoz observou-se.
O paciente, 45 anos, traz-se ao escritório cirúrgico do hospital de Lenin de 9/V 1946 g às 18 horas 35 minutos com o diagnóstico "intoxicação alimentar". Queixa-se das dores agudas na área de subcolher que se desenvolveu há 2 horas. No recibo o diagnóstico da úlcera de estômago perfurada fez-se ao mesmo tempo, e o paciente fez-se funcionar imediatamente. A úlcera rompida do porteiro encontrado na operação recebeu-se, as costas gastroenteroanastomoz impõe-se. Corrente pós-operatória lisa; o paciente escreve-se por 25/V 1946 g.
Depois da operação dentro de 3 meses sentiu-se bem, então novamente houve dores que lembram estar antes da operação.
Em meio ano depois da primeira operação, 6/XI 1946 g às 2 da manhã da casa o ataque de dores de barriga agudas, no departamento médio da área de subcolher começou. O doutor da sala ajuda enviado às 8 horas 30 minutos ao hospital de Lenin com o diagnóstico "abdome agudo". No recibo a condição séria geral, um estômago é agudamente intenso e doloroso em todo o seu ponto. Pulso 76.
Temperatura 37,4°. Em roentgenoscopy de gás livre em uma cavidade abdominal não se revela. O diagnóstico pré-cirúrgico — "peritonite perfurada". Às dez horas 45 minutos a laparotomia de emergência na linha média. Em uma cavidade abdominal uma quantidade significativa de líquido seroso e purulento com impureza de comida. A úlcera rompida no campo do anastomoz imposto no momento da primeira operação encontra-se. Costura de uma úlcera e plástico o seu epiploon. Corrente suave. Está escrito.
É bem conhecido que em alguns casos (V. M. Voskresensky, L. L. Dorfman, K. K. Sviridov) a perfuração se causa pela desintegração do carcinoma do estômago que surgiu possivelmente, em úlceras de sítio. Clinicamente, tal perfuração do câncer quase não pode ser diferenciada de uma perfuração da úlcera (se a existência de um tumor canceroso não era conhecida antes), pois em uma fase aguda seus sinais são muito semelhantes (A. A. Também a pesca é muda). Só no momento da operação o caráter verdadeiro de uma doença fica claro.
O paciente, 48 anos, leva-se ao hospital de Lenin de 25/1V 1947 g às 5 horas e 30 minutos de manhã com o diagnóstico "abdome agudo". Doeu 22/IV às 20 horas, em casa. Houve dores agudas na área de subcolher que gradualmente desceu de cima para baixo. As dores deram ao ombro direito, houve vômito repetido, a diarreia desenvolveu-se. O doutor da ajuda de quarto chamou 23/IV de manhã marcou a bebida abundante de água no número de 5 copos porque as dores não diminuíram, e, ao contrário, ficaram mais fortes. O médico do quarto ligou novamente 24/1V, apesar disso, não voltou a internar o paciente. Como as dores no entanto prosseguiram, 25/IV às 2 da manhã chamou-se o doutor da "gestão Aguda" que enviou o paciente ao hospital. Assim, do começo de uma doença antes do recibo à clínica lá foram 57 horas.
O paciente dentro de 15 anos é doente um estômago, mas as úlceras nele não definiram. No recibo um estado extremamente pesado, esgota-se agudamente. Vômitos, soluços. O estômago está inchado e dolorido por toda parte; a tensão de uma parede de barriga não se exprime. Embotamento hepático está ausente. Pulso 110. Pressão arterial 95/70. leykotsitoz — 17 400. O diagnóstico pré-operatório — perfurou peritonite.
25/1V, às 6 horas — a laparotomia de emergência. Depois que a abertura de um peritônio com o apito o gás inodoro emitiu-se. Em uma cavidade abdominal — um grande número de um tipo de café de líquido. Na pequena curvatura de um estômago, está mais perto do porteiro, o tumor de cancro montanhoso decide a desintegração no centro e foi a razão da peritonite. Metástases de câncer em glândulas linfáticas circundantes e um fígado. Epiploon de plástico. Corrente suave. Está escrito.
Finalmente, é impossível perder de vista também o fato de que a perfuração da úlcera de um estômago e duodeno embora seja rara, mas no entanto pode ser combinada ao mesmo tempo e com outras doenças cirúrgicas agudas de um cavidade abdominal, é o mais frequente com um apendicite agudo (AB Altgovzen, 1937; P. Ya. Shkurm e N, 1946).
Em 1938 MA Blagoveschensky descreveu o paciente de 27 anos operado com ele com o diagnóstico de peritonite purulenta difusa na qual se encontraram ao mesmo tempo apendicite purulenta, invagination no campo de uma tripa de podvzdosh e uma úlcera perfurada de um duodeno.
Em 1950 MI Shalaev informou sobre o caso de uma perfuração da úlcera de um duodeno observado por ele junto com impassability intestinal agudo por causa de um askaridoz. O paciente foi operado e recuperado.

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