Laboratorie- og operasjonsdiagnose av et perforert ulcus - Diagnose av akutt abdomen

Forskning av urin ved perforert magesår kan legge til et karakteristisk klinisk bilde av en sykdom lite. I løpet av de første timene finner analysen av urin ikke sine spesielle patologiske endringer. Senere, når det allerede er en påløpende peritoneal sepsis og derfor også nyrer er involvert i septisk prosess, endres henholdsvis sammensetningen av urin:det er et protein, sylindere og andre ensartede elementer. Men også påvisning av slike endringer ved et lysende bilde av diffus peritonitt gir ikke noe vesentlig, og derfor er det nødvendig å gjenkjenne forskning på urin for diagnostisering av et perforert sår som kun har relativ verdi, med mindre det kun er ved differensiering av denne sykdommen med nyrekolikk.
Det er litt mulig å si også om diagnostisk verdi ved perforerte sår av en blodanalyse. Leukocytose avhengig av et stadium av en sykdom gir ganske forskjellige tall:
fra 4 000 til 26 000, ifølge vår klinikk, og fra 3 670 til 29 800, ifølge D. A. Lemberg. Høye tall vises, som regel, bare i senere stadier av en sykdom, i henhold til utviklingen av septisk prosess i bukhulen. I de første timene etter begynnelsen er endringer i indikatorer på leukocytose ikke karakteristiske. Progresjon av septisk prosess fører også til forskyvning av blodtellingen til venstre. På samme måte representerer ikke erytrocyttdimentasjonstesten noe karakteristisk for et perforert sår.
Når det gjelder diagnostiske verdier ved denne formen for "akutt abdomen" av biokjemiske indikatorer (sukker, klorider, kalsium, etc.) er dette spørsmålet fortsatt i litteraturen ble ikke vurdert i det hele tatt.
Derfor er det nødvendig å erkjenne at det i blod ikke er mulig å finne endringene som er spesifikke for perforering, spesielt i løpet av de første timene sykdommer også.
Det gir grunnlag for å vurdere til en viss grad karakteristisk for denne sykdommen uoverensstemmelse i uttrykksevnen til et klinisk bilde og bilde av pasientens blod.

DRIFTSDIAGNOSE

Operasjoner for perforerte sår må som regel skje under generell eller spinal anestesi, noe som gir mulighet for fri manipulasjon i bukhulen.
Tilfeller av langvarig bukhinnebetennelse der et operativt tiltak ikke kan være radikalt, og må være på grunn av et minimum av traumatisk - oppsying av et sår eller føring av tamponger til stedet for perforering kan bare være et unntak.
Ved slike minimum, palliative operasjoner vises lokal infiltrasjonsanestesi på 0,5 % ved novokainløsning; disse svekkede pasientene tar vanligvis ikke ut en anestesi. Imidlertid gir operasjonene som gjøres under slike alvorlige forhold generelt ikke nok håp om et gunstig resultat; en viss suksess kan forventes bare ved produksjon av slike operasjoner under dråpehemotransfusjon.
Det er imidlertid nødvendig å ta forbehold her at i de siste årene i praksis av huskirurgi har ønsket om å operere perforerte sår under lokalbedøvelse generelt kommer for dagen (AV Vishnevsky, SI Voronchikhin). Ifølge disse forfatterne er denne metoden godt overført av pasienter og forårsaker svært gunstig strøm og i den postoperative perioden.
Åpning av en bukhule ved beryktet eksistens av sentrum av en intraperitoneal infeksjon truende med distribusjon av prosessen ved at ekssudat strømmer inn frie avdelinger av en bukhule, opererer har å foreta tamponade avgrense en mage først av alt. Tamponaden isolerer et operasjonsfelt fra andre avdelinger i bukhulen, begrenser strømmen av mageinnhold og gir mulighet til å operere ganske fritt på magen.
Som det er nevnt ovenfor, ved perforering av sårgass og flytende mage innholdet kommer vanligvis til et fritt bukhule i det. Det er selvfølgelig umulig å si at ved en laparotomi blir det funnet osyazatelno og i alle tilfeller mengden gass, betydelig og merkbar for kirurgen; i det store flertallet av tilfellene skjer litt, og ved abdominal seksjon påvirker dets tilstedeværelse ikke noe karakteristisk fysisk fenomen. Men i visse tilfeller skjer gassmengden i et fritt bukhule så betydelig at det ved en laparotomi med fløyte kommer ut et bukhulesnitt, så avtar magevolumet kraftig med en gang.
Ved noen operasjoner gjort av oss ved et perforert sår også vi kunne merke det lignende fenomenet. Frigjøring av gass ved en peritoneumseksjon gir absolutt umiddelbart grunnlag for mistanke om perforering.

Flere ord bør også fortelles om karakteren til væsken som finnes i en bukhule. Tilgjengeligheten av væsken malt av galle indikerer behovet for først og fremst å inspisere en galleblæren, men slik væske kan også være ved perforering av en tolvfingertarm og til og med mage, da galle nesten alltid er i tolvfingertarmen og vanligvis kastes i magen.
Til slutt rapporterer de inflammatoriske prosessene med purulent og spesielt forråtnende karakter som utvikler seg i et bukhule alltid til intraperitoneal væske en særegen skarp lukt.

Når det gjelder atypisk høy kardiell perforering og perforering av sår i en bakvegg i tolvfingertarmen, kan noen instruksjoner gi et klinisk symptom på "hypodermisk emfysem".
Pasienten, 50 år, bringes til 27/XII 1935 g med diagnosen perforert magesår. Klar mageanamnese. Det var skarpe smerter i epigastrisk område og vedvarende oppkast uten blod for 4 dager siden; stolen er uavhengig.
Objektivt sett. Pasienten suser rundt og stønner av smerter, er blek, kaster opp slim. Puls 108. Språket er vått. Magen i en anticardium er skarpt smertefull, intens og trukket inn. Perkutorno er ikke en tympanitt over en lever. Det er ingen fri væske i et bukhule. Urin - norm. Diagnosen — den dekkede perforeringen av magesår (?).
27/XII klokken 19 — en laparotomi. Det sparsomme serøse ekssudatet finnes i et bukhule; omentulum er skarpt ødematøst og impregnert med gulgrønn væske; i henhold til dette stedet på liten krumning er det et stort infiltrat en utstrekning på 8 cm, med rikelig behandling av en vegg av en mage samme gulaktig-grønne væske. Perforering av et sår i et omentulum skilles. Magen er reseksjonert på en måte Reykhel — Polya. Pasienten ble frisk.
På legemiddel:på liten krumning 3 sår med purulent bunn og mageveggflegmon med omfattende purulent infiltrat i en omentulum.

Blir noen ganger observert på samme tid og flere perforeringer. Så, den Bagger på 1952 perforeringer av magesår og. duodeni gir 9 tilfeller av multippel perforering; innen 1935 ved Institute of Sklifosovsky (Moskva) ble det notert 6 ganger. samtidig perforering av 2 sår.
Tilfeller av samtidig multippel perforering av magesår ble observert av de sovjetiske kirurgene og de siste årene.
Så IL Meerovich (Irkutsk, 1941) rapporterer om operert med ham syk som hadde samtidig 2 rupturerte sår — i pelorisk avdeling og på tolvfingertarmen. Pasienten ble frisk.
I. I. Kalchenko (Arkhangelsk, 1940) rapporterer om samtidig perforering av 3 sår som var lokalisert i pelorisk avdeling i en mage. Pasienten ble operert og ble frisk.
I 1944 Yu. E. Berezov rapporterte om 4 tilfeller av samtidig perforering av 2 magesår og en tolvfingertarm observert av ham i løpet av kort tid hos pasienter i alderen 26 til 38 (på 42 perforerte sår operert i løpet av denne tiden).
Lokalisering av flere sår kan være forskjellige:oftest er ett sår plassert på forsiden av magen, og et annet - på ryggen, mot det første ("speilsår"); eller begge sårene kan være på en fremre eller bakre vegg.
Derfor er det absolutt nødvendig å gjøre i alle tilfeller av operasjoner for rupturerte sår en fullstendig systematisk undersøkelse, ikke bare en frontflate av en mage og en tolvfingertarm, men også deres bakoverflate. Det vil bidra til å avsløre flere sår.
AA Nemilov spesifiserer at i litteraturen er det beskrevet en rekke tilfeller når reparasjon av ett funnet perforert sår perforering av det andre såret forble ubemerket og fungerte som årsaken til fatal peritonitt.
Det er også nødvendig å mene , såret som det på stedet er tatt inn, perforering i fortiden kan det også være dets gjentatte perforering (NN Veselovzorov, NN Milostanov, BS Tartakovsky). I litteraturen i 1939 ble 75 tilfeller av slike gjentatte perforeringer beskrevet (V. Ya. M og h og m). På samme tid (1939) ble det rapportert om 3 tilfeller av slik gjentatt perforering av tidligere tatt i perforerte sår (V. Ya. Machan og I. P. Levanyuk). Vi har også en lignende tilsyn.
Etter den tidligere konservative operasjonen for et perforert sår, kan gjentatt perforering skje ikke bare på stedet dets primære perforering, men også i området av anastomosen som ble pålagt ved den første operasjonen - en perforert sår av en anastomose. I følge L. Ya. Stefanenko, på 258 operasjoner (angående et perforert sår i 3 tilfeller ble det perforerte såret av en anastomose notert.
Pasienten, 45 år, blir brakt til kirurgisk avdeling på sykehuset i Lenin av 9/V 1946 g kl 18 timer 35 minutter med diagnosen "matforgiftning" Klager over de skarpe smertene i et anticardium som utviklet seg for 2 timer siden Ved mottak ble diagnosen perforert magesår stilt med en gang, og pasienten ble umiddelbart operert. Det sprukket magesår av portvakten funnet ved operasjon ble tatt inn, ryggen gastroenteroanastomose pålegges Postoperativ strøm jevn; pasienten skrives ut med 25/V 1946 g.
Etter operasjon innen 3 måneder føltes det bra, så igjen var det smerter som minnet om før operasjonen.
I et halvt år etter den første operasjonen, 6/XI 1946 g ved 2-tiden om morgenen av huset angrepet av skarpe magesmerter, i gjennomsnitt avdeling av en anticardium begynte. Legen på rommet hjelp sendt på 8 timer 30 minutter til sykehuset i Lenin med diagnosen "akutt mage". Ved mottak av den generelle alvorlige tilstanden, en mage det er skarpt intens og smertefull i hele sin utstrekning. Puls 76.
Temperatur 37,4 °. Ved røntgenoskopi av fri gass i et bukhule avsløres det ikke. Den preskirurgiske diagnosen — "perforert peritonitt". Klokken ti 45 minutter akutt laparotomi på gjennomsnittslinjen. I et bukhule en betydelig mengde serøs og purulent væske med maturenhet. Det bristede såret i anastomosfeltet som ble pålagt ved den første operasjonen er funnet. Sy opp av et sår og plaster dets epiploon. Glatt strøm. Det er skrevet ut.
Det er velkjent at i noen tilfeller (V. M. Voskresensky, L. L. Dorfman, K. K. Sviridov) er perforering forårsaket av oppløsning av karsinomet i magen som kanskje oppsto på stedet sår. Klinisk kan en slik perforering av kreft nesten ikke skilles fra en perforering av såret (hvis eksistensen av en kreftsvulst ikke var kjent fra før) da tegnene deres i et akutt stadium er svært like (A. A. Fiske er også stumt). Først ved operasjonen blir den sanne karakteren av en sykdom tydelig.
Pasienten, 48 år, blir ført til sykehuset i Lenin på 25/1V 1947 g ved 5 timer og 30 minutter om morgenen med diagnosen "akutt underliv". Smerte 22/IV kl 20, hjemme. Det var skarpe smerter i et anticardium som gradvis gikk ned fra topp til bunn. Smerter ga til høyre skulder, det var gjentatte oppkast, diaréen utviklet seg. Legen på rommet hjelp ringte 23/IV om morgenen oppnevnt rikelig drikke vann i antall 5 glass hvorfor smertene ikke avtok, og tvert imot ble sterkere. Romlegen ringte igjen 24/1V, til tross for det, la ikke pasienten inn igjen. Ettersom smertene likevel fortsatte ble 25/IV ved 02-tiden om morgenen tilkalt lege ved "Akutledelse" som sendte pasienten til sykehus. Fra begynnelsen av en sykdom før mottak til klinikken gikk det altså 57 timer.
Pasienten i løpet av 15 flyginger er syk en mage, men sår på det ikke definere. Ved mottak en tilstand ekstremt tung, er den kraftig oppbrukt. Oppkast, hikke. Magen er blåst opp og smertefull hele veien; spenning i en bukvegg kommer ikke til uttrykk. Sløvhet i leveren er fraværende. Puls 110. Blodtrykk 95/70. A leukocytose — 17 400. Den preoperative diagnosen — perforert peritonitt.
25/1V, klokken 6 — nødlaparotomien. Etter åpning av en peritoneum med fløyte ble det avgitt lukt gass. I et bukhule — et stort antall av en kaffetype væske. På liten krumning av en mage, er nærmere portvakten, den kuperte kreftsvulsten bestemmer seg for desintegrasjon i midten, og vært årsaken til bukhinnebetennelse. Kreftmetastaser i omkringliggende lymfekjertler og en lever. Plast epiploon. Glatt strøm. Det er skrevet ut.
Endelig er det umulig å miste av syne også det faktum at perforering av magesår i mage og tolvfingertarmen er sjelden, men likevel kan den kombineres samtidig og med andre akutte kirurgiske sykdommer av en bukhulen, er det den hyppigste med akutt blindtarmbetennelse (AB Altgovzen, 1937; P. Ya. Shkurm og N, 1946).
I 1938 beskrev MA Blagoveschensky pasienten i 27 år operert med ham med diagnosen av diffus purulent peritonitt hvor det ble funnet samtidig purulent blindtarmbetennelse, invaginasjon i feltet av en ileal tarm og et perforert sår i en tolvfingertarm.
I 1950 rapporterte MI Shalaev om tilfellet av en perforering av såret i en tolvfingertarmen observert av ham sammen med akutt intestinal ufremkommelighet på grunn av en ascaridose. Pasienten ble operert og restituert.

• Radiodiagnose av et perforert sår - Diagnose av akutt abdomen
• Blødninger fra magesår og tolvfingertarm – Diagnose av akutt abdomen