Laboratórna a operačná diagnostika perforovaného vredu – Diagnóza akútneho brucha

Výskum moču pri perforovanom žalúdočnom vrede môže málo pridať k charakteristickému klinickému obrazu choroby. Počas prvých hodín analýza moču nezistila jeho špeciálne patologické zmeny. Neskôr, keď už narastá peritoneálna sepsa, a teda aj obličky sú zapojené do septického procesu, zloženie moču sa mení:je tam bielkovina, valce a ďalšie jednotné prvky. Ale ani detekcia takýchto zmien pri jasnom obraze difúznej peritonitídy nedáva nič zásadné, a preto je potrebné uznať, že výskum moču v diagnostike perforovaného vredu má len relatívnu hodnotu, pokiaľ len pri odlíšení tohto ochorenia s renálnou kolikou.
O diagnostickej hodnote pri perforovaných vredoch sa dá málo povedať aj rozbor krvi. Leukocytóza v závislosti od štádia ochorenia udáva celkom rôzne čísla:
od 4 000 do 26 000 podľa našej kliniky a od 3 670 do 29 800 podľa D. A. Lemberga. Vysoké čísla sa objavujú spravidla až v neskorších štádiách ochorenia, podľa postupu septického procesu v brušnej dutine. V prvých hodinách po jej začiatku nie sú zmeny ukazovateľov leukocytózy charakteristické. Progresia septického procesu vedie aj k posunu krvného obrazu doľava. Podobne ani test dimentácie erytrocytov nepredstavuje niečo charakteristické pre perforovaný vred.
Čo sa týka diagnostických hodnôt pri tejto forme "akútneho brucha" biochemických ukazovateľov (cukor, chloridy, vápnik atď.), táto otázka je stále v literatúre sa vôbec neuvažovalo.
Preto je potrebné uznať, že v krvi nie je možné nájsť zmeny špecifické pre perforáciu, najmä počas prvých hodín ochorenia.
To dáva dôvod na zváženie do určitej miery charakteristický pre toto ochorenie nesúlad expresie klinického obrazu a obrazu krvi pacienta.

PREVÁDZKOVÁ DIAGNOSTIKA

Operácie perforovaných vredov sa spravidla musia vykonávať v celkovej alebo spinálnej anestézii, ktorá umožňuje voľnú manipuláciu v brušnej dutine.
Prípady ďalekosiahlych zápalov pobrušnice, pri ktorých operačný zákrok nemôže byť radikálny a musí byť z dôvodu potreby minimálne traumatický – zašitie vredu alebo privedenie tampónov do miesta perforácie môže byť len výnimkou.
V prípade takéhoto minima, paliatívnych operácií, vykazuje lokálna infiltračná anestézia 0,5% roztok novokaínu; títo oslabení pacienti zvyčajne neberú anestéziu. Operácie uskutočnené za takýchto ťažkých podmienok však vo všeobecnosti nedávajú dostatočnú nádej na priaznivý výsledok; určitý úspech možno očakávať len pri výrobe takýchto výkonov pod kvapkovou hemotransfúziou.
Tu je však potrebné mať výhradu, že v posledných rokoch sa v praxi domácej chirurgie presadzovala snaha operovať perforované vredy v lokálnej anestézii vo všeobecnosti vychádza na svetlo (AV Vishnevsky, SI Voronchikhin). Podľa týchto autorov je táto metóda pacientmi dobre prenosná a spôsobuje veľmi priaznivé prúdenie aj v pooperačnom období.
Otvorenie brušnej dutiny pri známej existencii centra intraperitoneálnej infekcie hroziacej s distribúciou procesu prúdením exsudátu v voľných oddelení brušnej dutiny, musí operačný zákrok vykonať predovšetkým tamponádu ohraničujúcu žalúdok. Tamponáda izoluje chirurgické pole od ostatných oddelení dutiny brušnej, obmedzuje v nich prúdenie žalúdočného obsahu a dáva možnosť skôr voľne pôsobiť na žalúdku.
Ako je uvedené vyššie, pri perforácii vredov plynné a tekuté žalúdočné obsah zvyčajne prichádza do voľnej brušnej dutiny v nej. Nemožno povedať, samozrejme, že pri laparotómii osyazatelno a vo všetkých prípadoch sa zistí množstvo plynu, značné a viditeľné pre chirurga; vo veľkej väčšine prípadov k nemu dochádza málo a pri brušnom reze jeho prítomnosť neovplyvňuje žiadny charakteristický fyzikálny jav. Ale v niektorých prípadoch je množstvo plynu vo voľnej brušnej dutine také značné, že pri laparotómii s píšťalkou vystúpi pobrušnica, potom sa objem žalúdka razom prudko zmenší.
Pri niektorých operáciách, ktoré robíme pri perforovanom vredu tiež by sme si mohli všimnúť podobný jav. Uvoľnenie plynu v sekcii pobrušnice určite hneď dáva dôvod na podozrenie z perforácie.

Treba povedať niekoľko slov aj o charaktere tekutiny nachádzajúcej sa v brušnej dutine. Dostupnosť tekutiny natretej žlčou naznačuje potrebu v prvom rade prehliadnuť žlčník, ale takáto tekutina môže byť aj pri perforácii dvanástnika a dokonca žalúdka, pretože žlč je takmer vždy v dvanástniku a zvyčajne sa hodí do žalúdka.
Zápalové procesy hnisavého a najmä hnilobného charakteru vznikajúce v brušnej dutine napokon vždy hlásia intraperitoneálnej tekutine zvláštny štipľavý zápach.

Pokiaľ ide o atypickú vysokú srdcovú perforáciu a perforáciu vredov zadnej steny dvanástnika, niektoré inštrukcie môžu poskytnúť klinický príznak "hypodermického emfyzému".
Pacient 50 rokov je privedený na 27/XII 1935 g s diagnózou perforovaný žalúdočný vred. Jasná anamnéza žalúdka. Pred 4 dňami sa vyskytli ostré bolesti v epigastrickej oblasti a pretrvávajúce vracanie bez krvi; stolička je nezávislá.
Objektívne. Pacient sa ponáhľa a stoná od bolesti, je bledý, zvracia hlien. Pulz 108. Jazyk je mokrý. Žalúdok v antikardiu je prudko bolestivý, intenzívny a vtiahnutý. Perkutorno nie je bubienka nad pečeňou. V brušnej dutine nie je žiadna voľná tekutina. Moč — norma. Diagnóza — prekrytá perforácia žalúdočného vredu (?).
27/XII o 19. hodine — laparotómia. Mierny serózny exsudát sa nachádza v brušnej dutine; omentulum je ostro edematózne a impregnované žltozelenou kvapalinou; podľa tohto miesta na malom zakrivení je veľký infiltrát v rozsahu 8 cm, pri hojnej úprave steny žalúdka tá istá žltozelená tekutina. Rozlišuje sa perforácia vredu v omentulu. Žalúdok je resekovaný spôsobom Reykhel — Polya. Pacient sa uzdravil.
Na liek:na malom zakrivení 3 vredy s hnisavým dnom a flegmónou steny žalúdka s rozsiahlym hnisavým infiltrátom v omentu.

Niekedy sú pozorované súčasne aj viacnásobné perforácie. Takže, Bagger o 1952 perforáciách žalúdočných vredov a. duodeni dáva 9 prípadov viacnásobnej perforácie; do roku 1935 v Inštitúte Sklifosovsky (Moskva) bolo zaznamenaných 6 krát. súčasná perforácia 2 vredov.
Prípady súčasnej viacnásobnej perforácie žalúdočných vredov pozorovali sovietski chirurgovia aj v posledných rokoch.
Takže IL Meerovič (Irkutsk, 1941) uvádza o operovaných chorých, ktorí mali súčasne 2 prasknuté vredy — v pelorickom oddelení a na dvanástniku. Pacient sa uzdravil.
I. I. Kalchenko (Arkhangelsk, 1940) uvádza o súčasnej perforácii 3 vredov, ktoré sa nachádzali v pelorickom oddelení žalúdka. Pacient bol operovaný a zotavený.
V roku 1944 Yu. E. Berezov hlásil asi 4 prípady ním pozorovanej simultánnej perforácie 2 žalúdočných vredov a dvanástnika v krátkom čase u pacientov vo veku od 26 do 38 rokov (na 42 perforovaných vredoch operovaných počas tejto doby).
Lokalizácia mnohopočetné vredy môžu byť rôzne:najčastejšie sa jeden vred nachádza na prednej ploche žalúdka a druhý na chrbte oproti prvému („zrkadlové vredy“); alebo oba vredy môžu byť na prednej alebo zadnej stene.
Preto je bezpodmienečne nutné pri všetkých operáciách prasknutých vredov vykonať úplný systematický prieskum nielen prednej plochy žalúdka a dvanástnika, ale aj ich zadný povrch. Pomôže odhaliť viaceré vredy.
AA Nemilov upresňuje, že v literatúre je popísaných množstvo prípadov, kedy liečba jedného nájdeného perforovaného vredu, perforácia druhého vredu zostala nepovšimnutá a slúžili ako príčina fatálnej peritonitídy.
Je tiež potrebné myslieť , vred, ktorý sa na mieste zachytí, perforuje v minulosti môže dôjsť aj k jeho opakovanej perforácii (NN Veselovzorov, NN Milostanov, BS Tartakovsky). V literatúre bolo do roku 1939 popísaných 75 prípadov takýchto opakovaných perforácií (V. Ya. M a h a m). V rovnakom čase (1939) boli hlásené asi 3 prípady takejto opakovanej perforácie skôr odobratých pri perforovaných vredoch (V. Ya. Machan a I. P. Levanyuk). Máme aj jeden podobný dohľad.
Po vykonanej skoršej konzervatívnej operácii perforovaného vredu môže dôjsť k opakovanej perforácii nielen na mieste jeho primárnej perforácie, ale aj v oblasti anastomózy zavedenej pri prvej operácii — perforovanej vred anastomózy. Podľa L. Ya. Stefanenko, na 258 operáciách (pri perforovanom vredu v 3 prípadoch bol zaznamenaný perforovaný vred anastomózy.
Pacient, 45 rokov, je privezený na chirurgické oddelenie nemocnice Lenina 9/V 1946 g o 18. hodine 35. minúte s diagnózou otrava jedlom. Sťažnosti na ostré bolesti v antikardiu, ktoré sa objavili pred 2 hodinami. Pri príjme bola okamžite stanovená diagnóza perforovaného žalúdočného vredu a pacient bol okamžite operovaný. Prasknutý vred prijatá vrátnika zistená pri operácii, uložená zadná gastroenteroanastomóza Pooperačný prúd hladký, pacient je vypísaný 25/V 1946 g.
Po operácii sa do 3 mesiacov cítil dobre, potom sa opäť dostavili bolesti pripomínajúce pred operáciou.
O pol roka po prvej operácii, 6/XI 1946 g o 2. hodine ráno v dome začal záchvat ostrých bolestí brucha, v priemere oddelenie antikardia. Izbový lekár poslal na 8 hodín 30 minút do Leninovej nemocnice s diagnózou "akútne brucho". Pri prijatí celkovo vážny stav, žalúdok je prudko intenzívny a bolestivý v celom rozsahu. Pulz 76.
Teplota 37,4 °. Pri röntgenoskopii sa voľný plyn v brušnej dutine nezistí. Predchirurgická diagnóza - "perforovaná peritonitída". O desiatej hodine 45 minútach núdzová laparotómia na priemernej linke. V brušnej dutine je značné množstvo seróznej a hnisavej tekutiny s potravinovou nečistotou. Zistí sa prasknutý vred v oblasti anastomózy uložený pri prvej operácii. Zašitie vredu a plastika jeho epiploonu. Hladký prúd. Je to napísané.
Je známe, že v niektorých prípadoch (V. M. Voskresensky, L. L. Dorfman, K. K. Sviridov) je perforácia spôsobená rozpadom karcinómu žalúdka, ktorý vznikol možno na mieste vredov. Klinicky sa takáto perforácia rakoviny takmer nedá odlíšiť od perforácie vredu (ak existencia rakovinového nádoru nebola predtým známa), pretože v akútnom štádiu sú ich príznaky veľmi podobné (A. A. Aj rybolov je nemý). Až pri operácii sa ukáže skutočný charakter ochorenia.
Pacient, 48 rokov, je prevezený do Leninovej nemocnice 25/1V 1947 g ráno o 5 hodinách 30 minútach s diagnózou "akútne brucho". Bolelo 22/IV o 20:00, doma. V antikardiu sa objavili ostré bolesti, ktoré postupne klesali zhora nadol. Bolesti pravého ramena, opakované vracanie, hnačka. Izbová pomoc volaná 23/IV ráno určila výdatné pitie vody v počte 5 pohárov, prečo bolesti neustupovali, ba naopak zosilňovali. Izbová lekárka opäť zavolala 24/1V, napriek tomu pacientku opäť hospitalizovala. Keďže bolesti napriek tomu pokračovali, 25/IV o 2. hodine ráno bol privolaný lekár „Akútneho manažmentu“, ktorý pacienta poslal do nemocnice. Od začiatku ochorenia pred prijatím na kliniku teda uplynulo 57 hodín.
Pacientovi je počas 15 letov chorý žalúdok, ale vredy na ňom nedefinovali. Pri príjme je extrémne ťažký stav, je prudko vyčerpaný. Zvracanie, čkanie. Žalúdok je celý nafúknutý a bolestivý; napätie brušnej steny nie je vyjadrené. Pečeňová tuposť chýba. Pulz 110. Krvný tlak 95/70. A leukocytóza — 17 400. Predoperačná diagnóza — perforovaná peritonitída.
25/1V, o 6. hodine — núdzová laparotómia. Po otvorení pobrušnice sa píšťalkou uvoľnil páchnuci plyn. V brušnej dutine - veľké množstvo tekutiny typu kávy. Na malom zakrivení žalúdka, je bližšie k vrátnikovi, kopcovitý rakovinový nádor rozhoduje o rozpade v strede a bol príčinou zápalu pobrušnice. Rakovinové metastázy v okolitých lymfatických žľazách a pečeni. Plastový epiploon. Hladký prúd. Je to napísané.
Netreba zabúdať ani na to, že perforácia vredu žalúdka a dvanástnika je síce zriedkavá, no napriek tomu sa dá kombinovať súčasne s inými akútnymi chirurgickými ochoreniami brušnej dutiny, najčastejšie s akútnou apendicitídou (AB Altgovzen, 1937; P. Ya. Shkurm a N, 1946).
V roku 1938 MA Blagoveschensky opísal pacienta vo veku 27 rokov, u ktorého bol operovaný s diagnózou difúzna purulentná peritonitída, pri ktorej bola súčasne zistená hnisavá apendicitída, invaginácia v oblasti ileálneho čreva a perforovaný vred dvanástnika.
V roku 1950 MI Shalaev informoval o prípade perforácie vredu vredu dvanástnika, ktorý pozoroval spolu s akútnou nepriechodnosťou čreva v dôsledku ascaridózy. Pacient bol operovaný a zotavený.

• Rádiodiagnostika perforovaného vredu – Diagnóza akútneho brucha
• Krvácanie zo žalúdočných vredov a dvanástnika – Diagnóza akútneho brucha