Laboratorijska in operativna diagnoza perforirane razjede - Diagnoza akutnega trebuha

Raziskava urina pri perforirani razjedi na želodcu lahko malo dodajo značilni klinični sliki bolezni. V prvih urah analiza urina ne odkrije posebnih patoloških sprememb. Kasneje, ko se že pojavlja peritonealna sepsa in so zato v septični proces vključene tudi ledvice, se sestava urina spremeni:beljakovine, cilindri in drugi enotni elementi. Toda tudi odkrivanje takšnih sprememb pri svetli sliki razpršenega peritonitisa ne daje nič bistvenega, zato je treba pri diagnozi perforirane razjede prepoznati raziskavo urina le relativno vrednost, razen če le pri diferenciaciji te bolezni z ledvično koliko.
Malo je mogoče povedati tudi o diagnostični vrednosti pri perforiranih razjedah analize krvi. Levkocitoza, odvisno od stopnje bolezni, daje precej različne številke:
od 4 000 do 26 000 po naši kliniki in od 3 670 do 29 800 po D. A. Lembergu. Visoke vrednosti se praviloma pojavijo šele v poznejših fazah bolezni, glede na napredovanje septičnega procesa v trebušni votlini. V prvih urah po njegovem začetku spremembe v indikatorjih levkocitoze niso značilne. Napredovanje septičnega procesa vodi tudi do premika krvne slike v levo. Podobno test dimentacije eritrocitov ne predstavlja nekaj značilnega za perforirano razjedo.
Kar zadeva diagnostične vrednosti pri tej obliki "akutnega trebuha" biokemičnih kazalnikov (sladkor, kloridi, kalcij itd.), je to vprašanje še v literaturi. sploh ni upoštevan.
Zato je treba priznati, da v krvi ni mogoče najti sprememb, značilnih za perforacijo, še posebej v prvih urah bolezni.
To daje razlog za do določene mere je za to bolezen značilno neskladje v izraženosti klinične slike in slike krvi bolnika.

OPERACIONALNA DIAGNOSTIKA

Operacije perforiranih razjed se praviloma izvajajo v splošni ali spinalni anesteziji, ki omogoča možnost proste manipulacije v trebušni votlini.
Primeri daljnega peritonitisa, pri katerem operativni ukrep ne more biti radikalen in mora biti zaradi minimalne travmatične potrebe - šivanje razjede ali vstavljanje tamponov na mesto perforacije je lahko le izjema.
Pri takih minimalnih paliativnih operacijah se pokaže lokalna infiltracijska anestezija 0,5% z raztopino novokaina; ti oslabljeni bolniki običajno ne vzamejo anestezije. Vendar pa operacije v tako težkih razmerah na splošno ne dajejo dovolj upanja za ugoden izid; nekaj uspeha je mogoče pričakovati le pri izdelavi tovrstnih operacij pod kapljično hemotransfuzijo.
Pri tem pa je treba narediti pridržek, da se zadnja leta v praksi domače kirurgije pojavlja težnja po operaciji perforiranih razjed v lokalni anesteziji na splošno. pride na dan (AV Vishnevsky, SI Voronchikhin). Po mnenju teh avtorjev je ta metoda pri bolnikih dobro prenesena in povzroča zelo ugoden tok in v pooperativnem obdobju.
Odpiranje trebušne votline ob zloglasnem obstoju središča intraperitonealne okužbe, ki grozi z distribucijo procesa s pritekanjem eksudata v prostih oddelkov trebušne votline, ki operirajo, mora najprej opraviti tamponado, ki razmejuje želodec. Tamponada izolira kirurško polje od drugih oddelkov trebušne votline, omejuje pretok želodčne vsebine v njih in daje možnost precej nemotenega delovanja na želodcu.
Kot je navedeno zgoraj, pri perforaciji razjed plina in tekočega želodca vsebina običajno pride v prosto trebušno votlino v njej. Seveda je nemogoče reči, da je pri laparotomiji osyazatelno in v vseh primerih odkrita količina plina, ki je za kirurga precejšnja in opazna; v veliki večini primerov se zgodi malo, pri abdominalnem delu pa njegova prisotnost ne vpliva na noben značilen fizični pojav. Toda v nekaterih primerih je količina plina v prosti trebušni votlini tako velika, da se pri laparotomiji s piščalko izloči peritoneumski odsek, nato pa se volumen želodca naenkrat močno zmanjša.
Pri nekaterih operacijah, ki smo jih naredili pri perforirani razjedi tudi lahko opazimo podoben pojav. Sproščanje plina na predelu peritoneja zagotovo takoj daje razlog za sum na perforacijo.

Več besed je treba povedati tudi o značaju tekočine v trebušni votlini. Razpoložljivost tekočine, obarvane z žolčem, kaže, da je treba najprej pregledati žolčnik, vendar je taka tekočina lahko tudi pri perforaciji dvanajstnika in celo želodca, saj je žolč skoraj vedno v dvanajstniku in se običajno vrže v želodec.
Nazadnje, vnetni procesi gnojnega in zlasti gnitnega značaja, ki se razvijajo v trebušni votlini, vedno poročajo intraperitonealni tekočini svojstven oster vonj.

V zvezi z atipično visoko srčno perforacijo in perforacijo razjed zadnje stene dvanajstnika lahko nekatera navodila dajejo klinični simptom "hipodermičnega emfizema".
Pacient, 50 let, je pripeljan na 27/XII 1935 g z diagnozo perforirana razjeda na želodcu. Jasna želodčna anamneza. Pred 4 dnevi so se pojavile ostre bolečine v epigastričnem predelu in vztrajno bruhanje brez krvi; stol je neodvisen.
Objektivno. Bolnik hiti in stoka od bolečin, je bled, bruha sluz. Pulz 108. Jezik je moker. Želodec v antikardiju je močno boleč, intenziven in zategnjen. Perkutorno ni timpaniti nad jetri. V trebušni votlini ni proste tekočine. Urin - norma. Diagnoza - pokrita perforacija želodčne razjede (?).
27/XII ob 19. uri - laparotomija. V trebušni votlini najdemo redek serozni eksudat; omentulum je močno edematozen in prepojen z rumenkasto zeleno tekočino; glede na to mesto na majhni ukrivljenosti je velik infiltrat v obsegu 8 cm, z obilno obdelavo stene želodca enako rumenkasto-zeleno tekočino. Razlikuje se perforacija razjede v omentulu. Želodec je reseciran na način Reykhel - Polya. Bolnik je okreval.
Na zdravilu:na majhni krivini 3 razjede z gnojnim dnom in flegmonom želodčne stene z obsežnim gnojnim infiltratom v omentulu.

Včasih opazimo istočasno in večkratno perforacijo. Torej, Bagger o perforacijah želodčnih razjed iz leta 1952 in. duodeni daje 9 primerov večkratne perforacije; do leta 1935 na Inštitutu Sklifosovskega (Moskva) so zabeležili 6-krat. hkratna perforacija 2 razjed.
Primere hkratne večkratne perforacije želodčnih razjed so opazili sovjetski kirurgi in v zadnjih letih.
Tako IL Meerovich (Irkutsk, 1941) poroča o operiranem bolniku, ki je imel hkrati 2 rupturirana razjeda - v peloričnem oddelku in na dvanajstniku. Bolnik je okreval.
I. I. Kalchenko (Arkhangelsk, 1940) poroča o hkratni perforaciji 3 razjed, ki so se nahajale v peloričnem oddelku želodca. Bolnik je bil operiran in okreval.
Leta 1944 Yu. E. Berezov je poročal o 4 primerih hkratne perforacije 2 razjed na želodcu in dvanajstnika, ki jih je opazil v kratkem času pri bolnikih, starih od 26 do 38 let (na 42 perforiranih razjedah, operiranih v tem času).
Lokalizacija. številne razjede so lahko različne:najpogosteje se ena razjeda nahaja na sprednji površini želodca, druga pa na hrbtni strani, proti prvi ("zrcalne razjede"); ali pa sta lahko obe razjedi na sprednji ali zadnji steni.
Tako je pri vseh operacijah rupturiranih razjed nujno potrebno opraviti popoln sistematični pregled ne le sprednje površine želodca in dvanajstnika, temveč tudi njuno hrbtna površina. Pomagal bo odkriti več razjed.
AA Nemilov navaja, da so v literaturi opisani številni primeri, ko je popravilo ene ugotovljene perforirane razjede ostala neopažena in služila kot vzrok za usodni peritonitis.
Treba je misliti tudi na , razjeda, ki je na mestu zajeta, perforira v preteklosti, lahko pride tudi do njegove ponavljajoče perforacije (NN Veselovzorov, NN Milostanov, BS Tartakovsky). V literaturi do leta 1939 je bilo opisanih 75 primerov takšnih ponavljajočih se perforacij (V. Ya. M in h in m). Hkrati (1939) so poročali o 3 primerih takšne ponavljajoče se perforacije predhodno vzetih v perforiranih razjedah (V. Ya. Machan in I. P. Levanyuk). Imamo tudi en podoben nadzor.
Po opravljeni predhodni konzervativni operaciji perforirane razjede se lahko ponovi perforacija ne le na mestu njene primarne perforacije, temveč tudi na področju anastomoze, ki je bila naložena pri prvi operaciji - perforaciji. razjeda anastomoze. Po mnenju L. Ya. Stefanenko, na 258 operacijah (v zvezi s perforirano razjedo v 3 primerih je bila ugotovljena perforirana razjeda anastomoze.
Pacient, 45 let, je pripeljan na kirurški oddelek bolnišnice Lenin 9/V 1946 g. ob 18. uri 35 minut z diagnozo "zastrupitev s hrano". Pritožuje se nad ostrimi bolečinami v antikardiju, ki so se pojavile pred 2 urami. Ob prejemu je bila takoj postavljena diagnoza perforirana želodčna razjeda in bolnik je bil takoj operiran. vratarja, ki so ga našli na operaciji, je bila sprejeta, naložena je zadnja gastroenteroanastomoza.Pooperativni tok gladek, pacient je izpisan 25/V 1946 g.
Po operaciji v 3 mesecih sem se počutil dobro, nato pa so se spet pojavile bolečine, ki so spominjale na stanje pred operacijo.
V pol leta po prvi operaciji, 6/XI 1946 g ob 2. uri zjutraj v hiši se je začel napad ostrih bolečin v trebuhu, na povprečnem oddelku antikarda. Zdravnik sobne pomoči je ob 8. uri 30 minut poslal v Leninovo bolnišnico z diagnozo "akutni trebuh". Ob prejemu je splošno resno stanje, trebuh je močno intenziven in boleč po vsem svojem obsegu. Pulz 76.
Temperatura 37,4 °. Pri rentgensko skopiji prostega plina v trebušni votlini ni odkrito. Predkirurška diagnoza - "perforirani peritonitis". Ob desetih 45 minutah nujna laparotomija na povprečni liniji. V trebušni votlini je velika količina serozne in gnojne tekočine z nečistočami hrane. Ugotovljena je rupturirana razjeda na področju anastomoze, ki je bila naložena pri prvi operaciji. Šivanje razjede in plastika njenega epiplona. Gladki tok. Zapisano je.
Znano je, da je v nekaterih primerih (V. M. Voskresensky, L. L. Dorfman, K. K. Sviridov) perforacija posledica razpada želodčnega karcinoma, ki je nastal morda na mestu razjed. Klinično takšne perforacije raka skoraj ni mogoče ločiti od perforacije razjede (če obstoj rakavega tumorja prej ni bil znan), saj so v akutni fazi njihovi znaki zelo podobni (A. A. Tudi ribolov je nem). Šele po operaciji postane jasen pravi značaj bolezni.
Pacient, 48 let, je odpeljan v bolnišnico Lenina 25/1V 1947 g ob 5 urah 30 minut zjutraj z diagnozo "akutni trebuh". Bolelo 22/IV ob 20. uri, doma. V antikardiju so se pojavile ostre bolečine, ki so se postopoma spuščale od zgoraj navzdol. Bolečine v desni rami, večkratno bruhanje, pojavila se je driska. Zdravnik sobne pomoči, ki je poklical 23/IV zjutraj, je predpisal obilno pitje vode v številu 5 kozarcev, zaradi česar bolečine niso popustile, ampak so se, nasprotno, okrepile. Sobni zdravnik je ponovno poklical 24/1V, kljub temu bolnika ni več hospitaliziral. Ker so bolečine kljub temu nadaljevale, so 25./IV ob 2. uri zjutraj poklicali zdravnika "Akutno vodenje", ki je pacienta poslal v bolnišnico. Tako je od začetka bolezni do prejema do klinike minilo 57 ur.
Pacient v 15 letih je bolan želodec, vendar razjede pri njem niso opredeljene. Ob prejemu je stanje izjemno težko, močno izčrpano. Bruhanje, kolcanje. Želodec je napihnjen in vseskozi boleč; napetost trebušne stene ni izražena. Jetrna otopelost je odsotna. Pulz 110. Krvni tlak 95/70. Levkocitoza - 17 400. Predoperativna diagnoza - perforirani peritonitis.
25/1V, ob 6. uri — nujna laparotomija. Po odprtju peritoneja s piščalko se je izpustil plin brez vonja. V trebušni votlini - veliko tekočine vrste kave. Na majhni ukrivljenosti želodca, ki je bližje vratarju, se hriboviti tumor raka odloči za razpad v središču in je bil vzrok peritonitisa. Metastaze raka v okoliških bezgavkah in jetrih. Plastični nastavek. Gladki tok. Zapisano je.
Končno je nemogoče pozabiti tudi na dejstvo, da je perforacija razjede želodca in dvanajstnika sicer redka, vendar se kljub temu lahko kombinira z drugimi akutnimi kirurškimi boleznimi. v trebušni votlini, je najpogostejša z akutnim slepičem (AB Altgovzen, 1937; P. Ya. Shkurm in N, 1946).
Leta 1938 je MA Blagoveschensky opisal 27-letnega bolnika, ki je bil operiran z njim z diagnozo razpršeni gnojni peritonitis, pri katerem so bili hkrati ugotovljeni gnojni apendicitis, invaginacija na področju ilealnega črevesja in perforirana razjeda dvanajstnika.
Leta 1950 je MI Shalaev poročal o primeru perforacije razjede. dvanajstnika, ki ga je opazil skupaj z akutno črevesno neprehodnostjo zaradi askaridoze. Bolnik je bil operiran in okreval.

• Radiodiagnoza perforirane razjede - Diagnoza akutnega trebuha
• Krvavitve iz želodčne razjede in dvanajstnika - Diagnoza akutnega trebuha