Dopexamin och noradrenalin jämfört epinefrin på gastric perfusion hos patienter med septisk chock: en randomiserad studie [NCT00134212]

Dopexamin och noradrenalin kontra epinefrin på gastrisk perfusion hos patienter med septisk chock: en randomiserad studie [NCT00134212] Bild Sammanfattning
Inledning
mikrocirkulatoriska blodflödet, särskilt gut perfusion, är viktig vid utvecklingen av multipel organsvikt i septisk chock. Vi jämförde effekterna av dopexamin och noradrenalin (noradrenalin) med de epinefrin (adrenalin) på gastrointestinala blodflödet (GMBF) hos patienter med septisk chock. Effekterna av dessa läkemedel på oxidativ stress bedömdes också.
Metoder
Detta var en prospektiv randomiserad studie utförd i en kirurgisk intensivvårdsavdelning bland vuxna som uppfyller gängse kriterier för septisk chock. Systemisk och lung hemodynamik, GMBF (laser-Doppler) och malondialdehyd bedömdes strax före katekolamin infusion (T 0), så snart som det genomsnittliga arteriella trycket (MAP) nådde 70 till 80 mmHg (T 1), och 2 timmar (T 2) och 6 timmar (T 3) efter T 1. Droger titrerades från 0,2 mikrogram kg -1 min -1 med 0,2 mikrogram kg -1 min -1 steg om var 3 minuter för adrenalin och noradrenalin, och från 0,5 mikrogram kg -1 min -1 med 0,5 mikrogram kg -1 min -1 steg om var 3 minuter för dopexamin.
Resultat
Tjugotvå patienter ingick (10 emot adrenalin, 12 mottagande dopexamin-noradrenalin). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna på MAP vid T 0, T 1, T 2, och T 3. Hjärtfrekvens och hjärtminutvolym ökade betydligt mer med adrenalin än med dopexamin-noradrenalin, medan. GMBF ökade betydligt mer med dopexamin-noradrenalin än med adrenalin mellan T 1 och T 3 (median värden 106, 137, 133, och 165 mot 76, 91, 90 och 125 enheter av relativ flöde vid T 0, T 1, T 2 och T 3, respektive). Malondialdehyd liknande ökade i båda grupperna mellan T 1 och T 3.
Slutsats
septisk chock, vid doser som inducerade samma effekt på MAP, dopexamin-noradrenalin förbättrad GMBF mer än epinefrin gjorde. Ingen skillnad observerades på oxidativ stress.
Inledning
I septisk chock, när volym återupplivning inte att återställa medelartärtryck (MAP), katekolaminer, såsom dopamin, dobutamin, epinefrin (adrenalin) eller norepinefrin (noradrenalin) är används, antingen ensamt eller i kombination [1-3]. Deras effektivitet återspeglar främst deras hjärt- och kärl åtgärder, men deras förmåga att modulera sepsisinducerad produktion av reaktiva syreradikaler kan också delta [4]. Men om de i allmänhet tillåter normalisera MAP, kan de lämna några regionala blodflöden försämras, särskilt hepatosplanchnic perfusion, vilket bidrar till multipel organsvikt [5, 6].
Dopexamin är en strukturell och syntetisk analog av dopamin som utövar systemisk vasodilatation genom stimulering av β 2 adrenoceptorer och perifera DA 1 och DA 2-receptorer, och svaga inotropa egenskaper genom stimulering av β 1-adrenoceptorer. Denna farmakologiska profil kan göra användningen av dopexamin intressant i kombination med noradrenalin att förbättra både system hemodynamik och mikrocirkulations blodflödet, särskilt gut perfusion. Dessutom i råttor, dopexamin har visat sig ha en skyddande effekt mot de reaktiva syrespecies som alstras av en intravenös administrering av xantin följt av xantinoxidas [7]. Huvudsyftet med denna studie var därför att jämföra effekterna av kombinationen av dopexamin och noradrenalin med de av adrenalin ensam på gastrointestinala blodflödet (GMBF). Effekterna av dessa läkemedel på oxidativ stress bedömdes också.
Material och metoder
protokoll och godkännande sälja Protokollet godkändes av Institutional Review Board för mänsklig forskning av vårt sjukhus (Comité Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale de Rennes) den 5 september th 2001 (referensnummer: 01 /34-355). Studien var prospektiv, randomiserad, öppen-märkt, och genomfördes på två parallella grupper. Det genomfördes i en 21-säng kirurgisk intensivvårdsavdelning på ett universitetssjukhus. Informerat samtycke erhölls från varje patient eller anhörig
Patienter
Inklusionskriterier
vuxna över 18 år inkluderades om de uppfyllde följande:..
(1) tecken på infektion
(2) minst tre av följande kriterier: temperatur mer än 38,0 ° C eller lägre än 36,5 ° C, andningsfrekvens mer än 20 andetag per minut eller arteriella trycket i CO 2 (Paco 2) mindre än 32 mmHg eller mekanisk ventilation, hjärtfrekvens mer än 90 slag per minut, vita blodkroppar mer än 12.000 per mm 3 eller mindre än 4000 per mm 3.
(3) minst två av de följande kriterier: plasmalaktat mer än 2 mmol per liter eller oförklarlig metabolisk acidos (pH < 7,3), hypoxemi definieras av artärtrycket i syre (PAO 2) mindre än 70 mm Hg vid rumsluft eller ett förhållande PaO 2 fraktionerad inandad syre (FiO 2) på mindre än 280 mmHg (eller mindre än 200 mmHg om lunginflammation var källan till sepsis) eller behov av mekanisk ventilation, urinproduktion mindre än 30 ml per timme under minst 2 timmar trots en vätske utmaning på minst 500 ml, en räkning av mindre än 100.000 per mm trombocyter 3 eller en minskning med 50% jämfört med föregående värde eller oförklarlig koagulopati (protrombintid mindre än 60% och förhöjda fibrinnedbrytningsprodukter mer än 10 mikrogram per ml).
(4) systoliskt blodtryck lägre än 90 mmHg, trots en optimal volymbelastning som definieras av en lungkapillärt kil tryck mer än 14 mmHg.
kriterier inte uppta
Gravida kvinnor och patienter som hade en historia av matstrupen eller magsäcken sjukdom inte ingick; varken var patienter med en historia av matstrupen eller magoperationer
Datainsamling vid inklusion
Följande data registrerades vid inklusion. allmänna egenskaper (ålder, vikt, längd och kön); svårighetsgraden av sjukdom bedöms av vitala funktioner, förenklad Akut Physiology Score II (SAPS II), och sekventiell organsvikt Assessment (SOFA) poäng; och interventioner, däribland administrerade läkemedel, vätskevolymen infusion under de senaste 24 timmarna, och mekaniska ventilationsförhållanden. Dessutom togs blodprover dras för hematologiska och biokemiska analyser och blododlingar, och prover från infektionsstället samlades systematiskt.
Undersökta variabler
System och lung hemodynamik
Alla patienter hade en artärkateter (Seldicath 4F 3874 13, Plastimed Laboratories, Saint-Leu-la-Foret, Frankrike) och en pulmonell arteriell kateter (ref 831F35,. Baxter Healthcare Corporation, Irvine, CA, USA) kopplad till en monitor (7000 /SC 9000XL, Siemens-Elema AB , Solna, Sverige) som möjliggör mätningar av hjärtfrekvens och arteriella tryck (systoliskt och diastoliskt systemartärtrycken, tryck i höger förmak, systoliskt och diastoliskt lungartärtryck och lungkapillärt kil tryck). Kalibrering utfördes med hänvisning till den milda axillarlinjen. Lungkapillärt kil trycket mättes vid slutet av utandningen. Hjärtminutvolymen mättes genom termodilution i tre exemplar med 10 ml iskall (mindre än 5,0 ° C) 5% dextroslösning injicerade asynkront med andningscykeln. MAP och menar pulmonell arteriell tryck, slagvolym, och systemiska och lungkärl motstånd beräknades från standardformler
Gastric mucosal blodflödet
GMBF bedömdes med en laser-Doppler flödesmätare (Periflux PF3,. Perimed, Stockholm, Sverige ) såsom beskrivits tidigare [8, 9]. I korthet är laserljuset genomförs och överförs till vävnaden genom en optisk fiber (sond 324). Två signaler är tillgängliga för extern inspelning. En signal är proportionell mot antalet och hastigheten hos de röda blodkropparna rör sig i den uppmätta volymen (ca 1 mm 3) och den andra gör det möjligt att bestämma huruvida den optiska sonden gör tillräckligt kontakt med vävnadsytan. Värdet flödet uttrycks i enheter av relativt flöde (perfusion enheter). Kalibrering utfördes mot en standardlatexlösning före starten av mätningarna, såsom rekommenderas av tillverkaren. Då laser-Doppler-sond drevs igenom snaran in i magen, det läge som kontrolleras med röntgenstrålar. Alla patienter hade samtidigt en magsond suga på -60 mmHg. Laser-Doppler-signalen registrerades på en dator. Särskild omsorg har vidtagits för att säkerställa ihållande kontakt mellan sonden och magslemhinnan. Förhållandet mellan GMBF och hjärtminutvolym beräknades.
Gaser av blod och arteriell laktat
arteriella och blandade venösa blodgaser bestämdes från prover som tagits anaerobt i hepariniserade plastsprutor genom den arteriella och distala porten på lungartärkateter, respektive . Prover analyserades inom 15 minuter med en co-oximeter (ABL 725, Radiometer, Köpenhamn, Danmark) för att bestämma arteriella och blandade venösa syrespänning och mättnad, samt arteriell laktat koncentration (enzymatisk dosering). Arteriella och blandat venöst syreinnehåll, syretillförsel, och syreförbrukning beräknades från standardformler.
Oxidativ stress
Oxidativ stress bedömdes från plasma malondialdehyd nivåer, som ett index på lipidperoxidation inducerad av genereringen av fria radikaler. Malondialdehyd koncentrationer uppskattades genom en kolorimetrisk test med tiobarbiturat [10]. Efter utfällning av proteinet med en blandning av fosforvolframsyra och svavelsyra, supernatanten inkuberades med tiobarbiturat i en timme vid 90 ° C. Tiobarbiturat-reaktiva ämnen extraherades sedan med n-butanol och absorbansen övervakades vid 535 nm. Koncentrationerna beräknades från en kalibreringskurva som erhållits genom sur hydrolys av 1,1,3,3-tetrametoxipropan lösning, generera standardkoncentrationer av malondialdehyd. Standarder behandlades sedan med tiobarbiturat reagens och extraherades med n-butanol på samma sätt som okända prover. Normalvärdet av malondialdehyd hos friska försökspersoner var mindre än 4 jimol per liter.
Experimentell protokoll och behandlingar
Så snart inklusionskriterier hade kontrollerats och informerat samtycke hade erhållits, var baslinjemätningar utförts, inklusive systemisk och pulmonell hemodynamik och GMBF, och blodprover togs (T 0). Ventilatorns inställningar var anpassade för varje patient för att nå arteriella syremättnaden över 90% och en platåtrycket lägre än 30 cmH 2O. Patienterna randomiserades till att få antingen adrenalin ensam eller en kombination av dopexamin och noradrenalin. Oförutsägbarheten randomisering garanterades av två särskilda förfaranden: randomisering listan, som genereras med en dator, jämviktades med hjälp av ojämlika stora block och randomisering av en patient genomfördes av en oberoende apotek. Studiebehandlingarna administrerades med en automatisk spruta genom den mellanliggande porten på lungartärkateter. Droger titrerades från 0,5 mikrogram kg -1 min -1 med 0,5 mikrogram kg -1 min -1 steg var 3 minuter för dopexamin och från 0,2 mikrogram kg -1 min -1 med 0,2 mikrogram kg -1 min -1 steg var 3 minuter för noradrenalin och adrenalin, tills MAP nådde 70 till 80 mmHg. Om det behövs, dopexamin och noradrenalin doser justeras med hjälp hjärtminutvolym enligt algoritmen i Figur 1. När MAP var över 80 mmHg, var dosen av noradrenalin eller adrenalin justeras för att låta MAP minskning till mellan 70 och 80 mmHg. När målet MAP hade erhållits, var behandlingen hölls vid samma doser och samma mått som vid baslinjen utfördes (T 1). Ingen justering av vätska infusion eller mekanisk ventilation fick under denna första läsperiod (det vill säga mellan T 0 och T 1). Samma variabler mättes två timmar (T 2) och sex timmar (T 3) senare. Under denna andra studieperiod (det vill säga mellan T 1 och T 3), vätska lastning och doser av katekolaminer justerades för att upprätthålla en lungkapillärt kil tryck över 14 mmHg och MAP mellan 70 och 80 mmHg , respektive. Figur 1 Algoritm doser anpassning i de två grupperna. MAP, var medelartärtryck.
Provstorlek
Provstorlek uppskattning baserad på GMBF data från vår tidigare studie, där standardavvikelsen för GMBF var 160 enheter vid inklusion [9]. I själva protokollet fick 20 patienter planeras ingå för att detektera en skillnad mellan de två grupperna av 240 enheter med en typ I-fel av 5% och en effekt av 95%.
Statistisk analys
Statistisk analys utfördes med SAS statistikprogram V8.02 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Data presenteras som medel ± SD för normalfördelade variabler och som median (25: e - 75: e centiles) för icke-normalfördelade variabler. Homogeniteten av förbehandling (T 0) medelvärden mellan grupper testades med Students t
test eller Wilcoxons rangsummetest när det behövs. Jämförelser av behandlings medelvärden mellan grupper under andra studieperioden (det vill säga mellan T 1 och T 3) utfördes med en tvåvägs (tid, behandling) analys av kovarians (blandmodellen), den analys justeras på baslinjevärden. Vid en signifikant interaktion tids behandling, var behandlingseffekten bedöms tid efter tid genom en enkelriktad analys av kovarians liknande justeras baslinjevärden. För icke-normalfördelade variabler en icke-parametrisk upprepade-åtgärder analys, också justeras baslinjevärdena (blandad modell), utfördes på rang data. För alla analyser, p Hotel < 0,05 ansågs vara signifikant.
Resultat
Totalt 22 patienter randomiserades (10 fick adrenalin, och 12 fick dopexamin-noradrenalin) mellan 25 mars th 2002 och 17 mars th 2004. två patienter (en i varje grupp) uteslöts från analysen på huvudeffektmåttet på grund av otillräcklig placeringen av laserdopplersonden, och två patienter (en i varje grupp) kunde inte undersökas vid T 3 på grund av behovet av snabb kirurgisk behandling för att kontrollera källan till sepsis.
Allmänna egenskaper hos studiepatienter vid inklusion Review det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna i ålder, vikt, längd, könsfördelning, SAPS II, soffa, volym fluidinfusion under de föregående 24 timmarna, och de mekaniska ventilationsförhållanden (tabell 1). Ursprunget av sepsis var i huvudsak peritonit (sex patienter i adrenalin-gruppen och nio patienter i dopexamin-noradrenalin grupp). Infektionen inte mikrobiologiskt dokumenterad i en patient i adrenalin gruppen och två patienter i dopexamin-noradrenalin grupp. Dödligheten på dagarna 28 och 90 var 10/03 (30%) och 4/10 (40%), respektive, i epinefrin gruppen och 2/12 (17%) och 3/12 (25%), respektive, i dopexamin-noradrenalin group.Table 1 Allmänna egenskaper hos studiepatienter vid inklusion
Parameter
adrenalin (n
= 10) katalog
dopexamin-noradrenalin (n
= 12)
p
Ålder, år
67 ± 13
65 ± 10
0,797
Vikt, kg
79 ± 15
77 ± 14
0,735
Höjd, cm
169 ± 9
168 ±
9 0,855
könsfördelning, M /F
8/2
9/3
1,00 SAPS II poäng
56 ± 17
52 ± 15
0,567
SOFA poäng
10 ± ml 4
10 ± 3
0,919
Fluid infusiona, 2430 ± 980
2521 ± 1218
0,973
PaO2 /FiO2%
268 ± 103
191 ± 104
0,097
PEEPb, cm H2O
6
7 ± 2
SDetta motsvarar den mängd fluid infuseras under de föregående 24 timmarna; bthis gäller en och fyra patienter i adrenalin och dopexamin-noradrenalin grupper, respektive.
Data är medel ± SD eller antal patienter. FiO2, inspirerade syre fraktion PaO2, arteriella trycket i syre; PEEP, positivt slututandningstryck; SAPS II, förenklad Akut fysiologi Score II; SOFA, sekventiell organsvikt Bedömning
medianen. (25 - 75: e centiles) fördröjning mellan randomisering och stabilisering av MAP vid målnivån var 60 minuter (50 - 80 minuter) och 70 minuter (60 - 140 minuter) i adrenalin och dopexamin-noradrenalin grupper, respektive (p
= 0,078). Median katekolamin doser (ig kg -1 min -1) på tre gånger undersöknings var 0,17 (0,14 till 0,19) vid T 1, 0,19 (0,14-0,24) vid T 2 och 0,19 (0,18-0,21) vid T 3 för epinefrin, 0,51 (0,48-0,53) vid T 1, 0,51 (0,49-0,53) vid T 2 och 0,51 (0,50 till 0,55) vid T 3 för dopexamin, och 0,20 (0,11-0,60) vid T 1, 0,20 (0,12-0,69) vid T 2 och 0,18 (0,11-0,74) vid T 3 för noradrenalin.
Effekter av behandlingar på systemiska och lung hemodynamik och syresättning parametrar
Vid baslinjen fanns det ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna beroende variabel ansågs (tabell 2). Det fanns heller ingen signifikant skillnad i MAP mellan de två grupperna vid T 1, T 2, och T 3. Hjärtfrekvens och hjärtminutvolym ökade betydligt mer med adrenalin än med dopexamin-noradrenalin mellan T 1 och T 3 (+ 5%, p
= 0,023 för behandlingseffekt, och + 13%, p
= 0,039, respektive). På samma sätt, ökade syretillförseln och syreförbrukning avsevärt mer med adrenalin än med dopexamin-noradrenalin mellan T 1 och T 3 (+ 17%, p
= 0,009 för behandlingseffekt, och + 34%, p
= 0,001 respektive) .table 2 Effekter av adrenalin och dopexamin-noradrenalin på hemodynamik, syresättnings parametrar och gastrointestinala blodflödet
Parameter

Group

T0

T1

T2

T3

p
(Engångseffekt)
p
(behandlingseffekt)
p
(interaktion)
MAP mmHg
E
52 ± 7
81 ± 5
78 ± 4
87 ± 13
0,225
0,232
0,224
D-N
56 ± 8
79 ± 8
80 ± 9
80 ± 13
RAP, mmHg
E
11 ± 3
13 ± 3
12 ± 3
10 ± 3
0,028
0,597
0,987
D-N
12 ± 3
13 ± 5
12 ± 3
10 ± 4
MPAP, mmHg
E
23 ± 3
29 ± 6
29 ± 4
27 ± 5
0,289
0,141
0,453
D-N
27 ± 6
31 ± 8
28 ± 6
27 ± 7
PCWP, mmHg
E
14 ± 4
15 ±
3 15 ±
4 14 ± 3
0,201
0,268
0,342
D-N
15 ± 4
16 ± 6
14 ± 4
12 ± 4
HR, slag /min
E
94 ± 18
114 ± 24
113 ± 12
115 ± 14
0,991
0,023
0,699
D-N
102 ± 17
108 ± 21
109 ± 19
109 ± 18
SV, ml
E
68 ± 30
92 ± 39
87 ± 36
81 ± 33
0,032
0,531
0,334
D-N
67 ± 21
81 ± 26
81 ± 18
78 ± 21
CO, l /min
E
6,2 ± 2,4
10,1 ± 3,8
9,8 ± 4,1
9,2 ± 3,4
0,115
0,039
0,454
D-N
6,8 ± 2,2
8,6 ± 2,7
8,8 ± 2,1
8,4 ± 2,6
SVR, dyne.s /cm5
E
588 ± 188
635 ± 335
666 ± 400
803 ± 438
0,006
0,743
0,141
D-N
621 ± 412
722 ± 417
672 ± 275
746 ± 353
PVR, dyne.s /CM5
E
142 ± 84
122 ± 78
145 ± 103
143 ± 111
0,126
0,419
0,295
D-N
198 ± 207
175 ± 166
128 ± 40
164 ± 77
DO2, ml /min
E
624 ± 246
> 1142 ± 442 1160 ± 518
1163 ± 415
0.500
0,009
0,918
D-N
701 ± 220
967 ± 306
1021 ± 275
968 ± 318
VO2, ml /min
E
180 ± 46
275 ± 89
286 ± 53
250 ± 81
0,533
0,001
0,527
D-N
204 ± 60
178 ± 78
206 ± 95
219 ± 108
GMBF, pu
E
76 (61-107) Review 91 (62-136) Review 90 (72-133) Review 125 (90-160) Review 0,084
0,048
0,913
D-N
106 (93-157) Review 137 (99-198) Review 133 (114-158) Review 165 (124-190) Review GMBF /CO, pu l-1 min-1
E
18 (9-20) Review 11 (7-17) Review 15 (6-17) Review 15 (11-18) katalog 0,128
0,015
0,686
D-N
15 (10-20) Review 17 (11-25) Review 15 (10-23) Review 18 (11-39) Review Data presenteras som medelvärde ± SD för normalfördelade variabler och som median (25: e till 75: e centiles) för icke-normalfördelade variabler. p
värden som ges av en tvåvägs (tid, behandling) analys av kovarians, varvid analysen justeras baslinjevärdena (blandad modell) för normalfördelade variabler eller en icke-parametrisk upprepade-åtgärder analys, och även justeras på baslinjevärdena (blandad modell), som utförs på rang data för icke-normalfördelade variabler. CO, cardiac output; D, dopexamin; DO2, syretillförsel; E, epinefrin; GMBF, gastrointestinala blodflöde; HR, hjärtfrekvens; MAP, medelartärtryck; MPAP, menar artärtryck; N, norepinefrin; PCWP, lungkapillärt kil tryck; PU, perfusion heter; PVR, lungkärlmotstånd; RAP, höger förmakstryck; SV, slagvolym; SVR, systemiska kärlmotstånd; VO2, syreförbrukning.
Effekter av behandlingar på GMBF och på förhållandet mellan GMBF och hjärtminutvolym
Vid baslinjen fanns det ingen signifikant skillnad i GMBF eller i förhållandet mellan GMBF och hjärtminutvolym mellan de två grupperna (Tabell 2 ). GMBF ökade betydligt mer med dopexamin-noradrenalin än med adrenalin (median 106, 137, 133, och 165 jämfört med 76, 91, 90 och 125 enheter av relativ flöde vid T 0, T 1, T 2, och T 3, respektive; p
= 0,048 för behandlingseffekt, Figur 2, överst). Förhållandet mellan GMBF och hjärtminutvolym minskade med adrenalin, medan det inte förändras med dopexamin-noradrenalin mellan T 1 och T 3 (p
= 0,015 för behandlingseffekt, Figur 2, nederst). Figur 2 Utveckling av gastrointestinala blodflöde (GMBF) och förhållandet mellan GMBF och hjärtminutvolym. T0, strax före katekolamin infusion; T1, nås så snart som det genomsnittliga arteriella trycket 70 till 80 mmHg; T2, 2 timmar efter T1; T3, 6 timmar efter T1. Data presenteras som boxplots. CO, hjärtminutvolym.
Effekter av behandlingar på arteriell laktat koncentration och oxidativ stress
Vid baslinjen fanns det ingen signifikant skillnad i artär laktat och malondialdehyd koncentrationer mellan de två grupperna. Arteriell laktat ökade med adrenalin, medan det inte förändras med dopexamin-noradrenalin mellan T 1 och T 3 (p Hotel < 0,001 för behandlingseffekt, Figur 3, överst). Malondialdehyd liknande ökade i de två grupperna mellan T 1 och T 3 (p
= 0,048 för engångseffekt; p
= 0,542 för behandlingseffekt, Figur 3, nederst). Figur 3 Utveckling av arteriell laktat och malondialdehyd koncentrationer. T0, strax före katekolamin infusion; T1, nås så snart som det genomsnittliga arteriella trycket 70 till 80 mmHg; T2, 2 timmar efter T1; T3, 6 timmar efter T1. Data presenteras som boxplots.
Diskussion
viktig slutsats av vår studie var att i patienter med septisk chock, på samma nivå av MAP, dopexamin-noradrenalin förbättrad GMBF mer än epinefrin gjorde.
När det gäller system hemodynamik, adrenalin inducerade större hjärtfrekvens, hjärtminutvolym syrgastillförsel och syreförbrukning än kombinationen av dopexamin och noradrenalin. Dessa effekter uttrycker välkända stark β 1-adrenerg stimulering induceras av epinefrin [2] och mer balanserade hjärt- och kärleffekter som induceras av kombinationen av dopexamin och noradrenalin. Adrenalin inducerade också en betydande ökning av artär laktat, som redan visats i patienter med septisk chock [9, 11, 12]. Denna effekt kan bero på splanchnicus hypoxi [12, 13]. Emellertid kan adrenalin också öka arteriell laktat oberoende av en defekt cellulär syresättning genom stimulering av skelettmuskelcellen Na +, K + - ATPas, som accelererar aerob glykolys och därmed produktionen av laktat [14].
effekten av katekolaminer på hepatosplanchnic perfusion av septiska patienter förblir kontroversiell, beroende på vilken metod som används för att utvärdera perfusion, regionen studerade (extended kontra begränsat område) och svårighetsgraden av patienter (sepsis, svår sepsis, eller septisk chock) . I själva verket, dopexamin infusion under sepsis och septisk chock ökat splanchnicus blodflödet, men bråk bidrag regionala blodflödet till hjärtminutvolym minskade eller var oförändrade [15, 16]. Hos patienter med septisk chock, dopexamin ensamt eller i kombination med en annan katekolamin antingen inte ändra gastrointestinala pH [16, 17] eller ökade den [18] men inte ändra gastrointestinala-arteriell pCO 2 gradient [17] . När man använder en originell metod för att utvärdera gastrointestinal mucosal perfusion (reflektions spektrofotometri), var dopexamin infusion visat sig markant förbättra hemoglobin syremättnad av magslemhinnan [17]. Emellertid var dessa resultat observerades i okontrollerade studier. När patienter med septisk chock som tidigare behandlats av noradrenalin randomiserades till att få antingen dopexamin eller dobutamin, den gastrointestinala-arteriell pCO 2 gradient förbättrades liknande i de två grupperna [19]. Liknande motstridiga resultat finns på effekterna av adrenalin på tarmblödning i sepsis. Epinefrin infusion befanns minska splanchnicus blodflödet, minska gastrointestinala pH och öka gastrointestinala-arteriell pCO 2 gradient [15]. Men två studier visade att GMBF, bedöms i vår studie med laser-Doppler flowmetry, ökade under adrenalin infusion hos patienter med septisk chock [8, 9].
I den aktuella studien, både adrenalin och kombinationen av dopexamin och noradrenalin varaktigt ökade GMBF, men denna effekt var mer uttalad med kombinationen av dopexamin och noradrenalin. Förhållandet mellan GMBF och hjärtminutvolym minskade under adrenalin infusion, medan det inte förändras under dopexamin-noradrenalin infusion. Faktum är att i jämförelse med dopexamin-noradrenalin, ökningen av hjärtminutvolym som tillåts av epinefrin var inte helt ut till magslemhinnan, vilket framgår av en markant ökning av beräknade gastrointestinala motstånd (MAP över GMBF ratio = + 41% mellan T 0 och T 1). I dopexamin-noradrenalin grupp ökade beräknade gastrointestinala motstånd endast något (+ 9% mellan T 0 och T 1), stöder hypotesen av en dopexamin-inducerad vasodilatation som motverkade noradrenalin-inducerad kärlsammandragning. Dessa resultat är i överensstämmelse med de experimentella studier utförts i septiska råttor visar, genom videomicroscopy, en förbättring av tarmslemhinnans blodflöde under dopexamin infusion [20, 21]. Våra resultat ska tolkas mot bakgrund av begränsningen av laserdopplerteknik. I själva verket innebär denna teknik inte tar hänsyn till heterogenitet mikrovaskulära blodflödet (en viktig egenskap hos sepsisinducerad mikrocirkulatoriska sjukdomar), eftersom denna teknik mäter medelhastigheten för alla fartyg som ingår i den undersökta volymen [22, 23]. Ändå våra resultat tyder på att denna teknik är anpassat för att bedöma flödesvariationer i det undersökta området under olika farmakologiska interventioner.
Överdriven produktion av reaktiva syreradikaler under sepsis kan vara inblandade i cellskador [24, 25]. En färsk studie utfördes i kritiskt sjuka patienter uppvisade en betydande ökning av oxidativ stress, enligt bedömning av plasmakoncentrationerna av tiobarbitursyra-reagerande ämnen, både hos patienter med systemisk inflammatorisk respons syndrom och multipel organsvikt och i icke-överlevande [26]. Hos råttor, de reaktiva syreradikaler genereras av en intravenös administrering av xantin följt av xantinoxidas inducerade en cirkulationssvikt med en överlevnadsgrad på 20% [5]. När djuren förbehandlades genom ökande doser av dopexamin, var överlevnad förbättrats för att 70%. I vår studie, produktion av malondialdehyd liknande ökade i båda grupperna och vi hittade inte någon påverkan av dopexamin på produktionen av reaktiva syreradikaler.
Slutsats
i septisk chock, vid doser som inducerade samma effekt på MAP gjorde dopexamin-noradrenalin förbättrad GMBF mer än adrenalin. Ingen skillnad observerades på oxidativ stress. Våra resultat tyder på att kombinationen av dopexamin och noradrenalin kan vara ett intressant alternativ vid behandling av de hemodynamiska störningar observerats i septisk chock.
Viktiga budskap

septisk chock, vid doser som inducerade samma effekt på medelartärtryck, dopexamin-noradrenalin förbättrad gastrointestinala blodflödet mer än epinefrin gjorde.

kombinationen av dopexamin och noradrenalin kan vara ett intressant alternativ vid behandling av de hemodynamiska störningar observerats i septisk chock.

Förkortningar
GMBF
GMBF = gastrointestinala blodflödet
MAP:
MAP = medelartärtryck