Dopeksamin og noradrenalin versus adrenalin på gastrisk perfusjon hos pasienter med septisk sjokk: en randomisert studie [NCT00134212]

dopeksamin og noradrenalin versus adrenalin på gastrisk perfusjon hos pasienter med septisk sjokk: en randomisert studie [NCT00134212]
Abstract
Innledning
microcirculatory blodstrøm, og særlig gut perfusjon, er viktig i utviklingen av multippel organsvikt i septisk sjokk. Vi sammenlignet effekten av noradrenalin og dopeksamin (noradrenalin) med de av adrenalin (adrenalin) på gastrisk mucosal blodstrømning (GMBF) hos pasienter med septisk sjokk. Effektene av disse stoffene på oksidativt stress ble også vurdert.
Metoder
Dette var en prospektiv randomisert studie utført i et kirurgisk intensivavdeling blant voksne oppfyller vanlige kriterier for septisk sjokk. Systemisk og pulmonar hemodynamikk ble GMBF (laser-Doppler) og malondialdehyd vurdert rett før katekolamin infusjon (T 0), så snart som gjennomsnittlig arterietrykk (MAP) nådde 70 til 80 mmHg (T 1), og 2 timer (T 2) og 6 timer (T 3) etter T 1. Narkotika ble titrert fra 0,2 mikrogram kg -1 min -1 med 0,2 mikrogram kg -1 min -1 intervaller hvert 3. minutt for adrenalin og noradrenalin, og fra 0,5 mikrogram kg -1 min -1 med 0,5 mikrogram kg -1 min -1 intervaller hver 3 minutter for dopeksamin.
Resultater
Tjueto pasienter ble inkludert (10 mottar adrenalin, 12 mottaker dopeksamin-noradrenalin). Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene på kartet på T 0, T 1, T 2 og T 3. Hjertefrekvens og minuttvolumet økt betydelig mer med adrenalin enn med dopeksamin-noradrenalin, mens. GMBF økte signifikant mer med dopeksamin-noradrenalin enn med adrenalin mellom T 1 og T 3 (medianverdier 106, 137, 133, og 165 versus 76, 91, 90, og 125 enheter av relativ forandring i T 0, T 1, T 2 og T 3, henholdsvis). Malondialdehyde tilsvarende økt i begge grupper mellom T 1 og T 3.
Konklusjon
I septisk sjokk, ved doser som forårsaket den samme effekten på MAP, dopeksamin-noradrenalin forbedret GMBF mer enn adrenalin gjorde. Ingen forskjell ble observert på oksidativt stress.
Innledning
I septisk sjokk, når volumet gjenoppliving ikke klarer å gjenopprette gjennomsnittlig arterietrykk (MAP), katekolaminer som dopamin, dobutamin, adrenalin (adrenalin), eller noradrenalin (noradrenalin) er anvendes, enten alene eller i kombinasjon [1-3]. Effektiviteten gjenspeiler først og fremst deres hjerte- og vaskulære handlinger, men deres evne til å modulere sepsis-indusert produksjon av reaktive oksygenforbindelser kan også delta [4]. Ikke desto mindre, hvis de generelt tillater normalisering MAP, kan de la noen regionale blodstrømmer svekket, særlig hepatosplanchnic perfusjon, noe som bidrar til multippel organsvikt [5, 6].
Dopeksamin er en strukturell og syntetisk analog av dopamin som utviser systemisk vasodilatasjon gjennom stimulering av β 2 adrenerge reseptorer og perifere DA 1 og DA 2 reseptorer, og svake inotrope egenskaper gjennom stimulering av β 1 adrenerge reseptorer. Dette farmakologiske profilen kan gjøre bruk av dopeksamin interessant i kombinasjon med noradrenalin å forbedre både systemisk hemodynamikk og microcirculatory blodstrøm, særlig gut perfusjon. Videre, i rotter, dopeksamin har vist seg å utøve en beskyttende virkning mot de reaktive oksygen arter som er generert av en intravenøs administrering av xantin, etterfulgt av xantinoksidase [7]. Hovedmålet med denne studien var derfor å sammenligne effektene av en kombinasjon av dopeksamin og noradrenalin med de av epinefrin alene på gastrisk mucosal blodstrømning (GMBF). Effektene av disse stoffene på oksidativt stress ble også vurdert.
Materiale og metode
protokoll og godkjenning
Protokollen ble godkjent av Institutional Review Board for menneskelig forskning av våre sykehus (Comité Consultatif beskyttelsen des Personnes dans la Recherche Biomédicale de Rennes) den 5. september th 2001 (Referanse: 01 /34-355). Studien var prospektiv, randomisert, og open-merket, og ble utført på to parallelle grupper. Det ble foretatt i en 21-seng kirurgisk intensivavdeling i et universitetssykehuset. Informert samtykke ble innhentet fra hver pasient eller pårørende
Pasienter
Inklusjonskriterier
voksne over 18 år ble inkludert hvis de oppfylte følgende:.. Product: (1) Attester for infeksjon
(2) minst tre av følgende kriterier: temperatur mer enn 38,0 ° C eller lavere enn 36,5 ° C, respirasjonsfrekvens mer enn 20 pust per minutt eller blodtrykk i CO 2 (Paco 2) mindre enn 32 mmHg eller mekanisk ventilasjon, hjertefrekvens mer enn 90 slag per minutt, hvite blodlegemer mer enn 12 000 per mm 3 eller mindre enn 4000 per mm 3. product: (3) minst to av de følgende kriterier: plasma laktat mer enn 2 mmol per liter eller uforklarlig metabolsk acidose (pH < 7,3), hypoksemi definert av arterietrykk i oksygen (PaO 2) mindre enn 70 mmHg ved romluft eller et forhold til PAO 2 fraksjonert inspirert oksygen (FiO 2) på mindre enn 280 mmHg (eller mindre enn 200 mmHg hvis lungebetennelse var kilden til sepsis) eller et behov for mekanisk ventilasjon, urinmengde mindre enn 30 ml per time i minst 2 timer til tross for en væske utfordring på minst 500 ml, blodplateantall på mindre enn 100.000 per mm 3 eller en nedgang på 50% fra en tidligere verdi eller uforklarlig koagulopati (protrombintid mindre enn 60% og forhøyede fibrin degraderingsprodukter mer enn 10 mikrogram per ml). product: (4) systolisk blodtrykk mindre enn 90 mmHg til tross for en optimal volum lasting definert av en lungekapillære innkilingstrykk mer enn 14 mmHg.
Non-inklusjonskriteriene
Gravide og pasienter som hadde en historie med esophageal eller magesykdom ble ikke inkludert; verken var pasienter med en historie med esophageal eller mage kirurgi
Datainnsamling ved inklusjon
Følgende data ble registrert ved inkludering. generelle egenskaper (alder, vekt, høyde og kjønn); alvorlighetsgraden av sykdommen vurdert av vitale tegn, forenklet Akutt Physiology Score II (SAPS II), og sekvensiell organsvikt Assessment (SOFA) score; og intervensjoner inkludert administrerte legemidler, volumet av væske infusjon i løpet av de siste 24 timene, og mekaniske ventilasjonsforhold. Videre ble blodprøver trukket for hematologiske og biokjemiske analyser og blodkulturer, og prøver fra infeksjonsstedet ble samlet systematisk.
Variabler undersøkt
Systemiske og lunge hemodynamics
Alle pasientene hadde et arteriekateter (Seldicath 4F 3874 13; Plastimed Laboratories, Saint-Leu-la-Foret, Frankrike) og en lunge arteriekateter (ref 831F35;. Baxter Healthcare Corporation, Irvine, CA, USA) koblet til en skjerm (7000 /SC 9000XL, Siemens-Elema AB , Solna, Sverige) slik at målinger av hjertefrekvens og arterielle trykk (systolisk og diastolisk systemiske arterietrykk, høyre atrial press, systolisk og diastolisk pulmonal arteriell press, og lungekapillære kile trykk). Kalibrering ble utført under henvisning til den milde aksillærlinje. Lungenes kapillære innkilingstrykk ble målt ved utgangen av utløp. Minuttvolum ble målt ved thermodilution i tre eksemplarer med 10 ml is-kald (mindre enn 5,0 ° C) 5% dekstroseoppløsning injisert asynkront med respirasjonssyklusen. MAP og mener lungearterietrykket, slagvolum, og systemiske og lunge vaskulære motstander ble beregnet ut fra standardformler
Gastric mucosal blodstrøm
GMBF ble vurdert med en laser-Doppler strømningsmåler (Periflux PF3;. Perimed, Stockholm, Sverige ), som beskrevet tidligere [8, 9]. I korte trekk, blir laserlyset utført og overført til vevet ved hjelp av en optisk fiber (sonde 324). To signaler som er tilgjengelig for eksterne opptaks. Ett signal er proporsjonal med antallet og hastigheten av de røde blodlegemer som beveger seg i det målte volum (omtrent 1 mm 3) og den andre tillater bestemmelse av hvorvidt den optiske sonden er å gjøre god kontakt med vevet overflate. Flyten verdien er uttrykt i enheter av relativ fluks (perfusjon enheter). Kalibrering ble utført mot en standard lateks-løsning før starten av målinger, som anbefalt av produsenten. Deretter laser-Doppler-proben ble presset gjennom løkken ned i magen, posisjonen blir kontrollert med røntgenstråler. Alle pasientene hadde samtidig en nesesonde suging på -60 mmHg. Laseren-doppler-signalet ble spilt inn på en datamaskin. Spesiell omsorg ble tatt for å sikre vedvarende kontakt mellom sonden og mageslimhinnen. Forholdet mellom GMBF og minuttvolum ble beregnet.
Blod gass og arteriell laktat
arteriell og blandede venøse blodgasser ble bestemt fra prøver samlet anaerobt i hepariniserte plastsprøyter gjennom arterielle og distal port av lungearterien kateter, henholdsvis . Prøvene ble analysert i løpet av 15 minutter med en co-oksimeter (Abl 725, Radiometre, København, Danmark) for å bestemme arteriell og blandet venøs oksygen spenning og metning, samt arteriell laktatkonsentrasjonen (enzymatisk dosering). Arterielle og blandet venøs oksygeninnhold, oksygentilførsel og oksygenforbruk ble beregnet fra standardformler.
Oksidativ belastning
Oksidativ belastning ble bestemt fra plasmamalondialdehyd nivåer, som en indeks på lipidperoksydasjon indusert ved generering av frie radikaler. Malondialdehyde konsentrasjoner ble estimert ved en kolorimetrisk prøve med thiobarbiturate [10]. Etter utfelling av protein med en blanding av fosforwolframsyre og svovelsyre, supernatanten ble inkubert med thiobarbiturate i én time ved 90 ° C. Thiobarbiturate-reaktive stoffer ble deretter ekstrahert med n-butanol og absorbansen ble målt ved 535 nm. Konsentrasjonene ble beregnet ut fra en kalibreringskurve oppnådd ved syrehydrolyse av 1,1,3,3-tetramethoxypropane løsning, genererer standard konsentrasjoner av malondialdehyd. Standarder ble deretter behandlet med reagens thiobarbiturate og ekstrahert med n-butanol på samme måte som ukjente prøver. Den normale verdien av malondialdehyde hos friske personer var mindre enn fire mikromol per liter.
Eksperimentell protokoll og behandlinger
Så snart inklusjonskriteriene hadde blitt sjekket og informert samtykke var innhentet, baseline målinger ble utført, inkludert systemisk og pulmonal hemodynamikk og GMBF, og blodprøver ble tatt (T 0). Ventilator innstillingene ble tilpasset for hver pasient, slik som å nå arteriell oksygenmetning over 90% og et platå trykk lavere enn 30 CMH 2o. Pasientene ble randomisert til å motta enten adrenalin alene eller en kombinasjon av dopeksamin og noradrenalin. Uforutsigbarheten randomisering ble garantert av to spesifikke prosedyrer: randomisering liste, generert med en datamaskin, ble likevekt ved hjelp av ulik størrelse blokker og randomisering av en pasient ble utført av et uavhengig apotek. Studie behandlinger ble administrert med en automatisk sprøyte gjennom mellom havnen i lungearterien kateter. Narkotika ble titrert fra 0,5 mikrogram kg -1 min -1 med 0,5 mikrogram kg -1 min -1 trinn hvert 3. minutt for dopeksamin og fra 0,2 mikrogram kg -1 min -1 med 0,2 mikrogram kg -1 min -1 trinn hver 3 minutter for noradrenalin og adrenalin, inntil MAP nådd 70 til 80 mmHg. Hvis det er nødvendig, dopeksamin og noradrenalin doser ble justert ved hjelp av hjertets minuttvolum i henhold til algoritmen i figur 1. Når MAP var over 80 mmHg, ble dosen av noradrenalin eller epinefrin justeres til la MAP reduseres til mellom 70 og 80 mmHg. Når mål-MAP var oppnådd, ble behandlingen opprettholdt ved samme doser, og de samme mål som i utgangspunktet ble utført (T 1). Ingen justering av væske infusjon eller mekanisk ventilasjon fikk i løpet av denne første studieperioden (nemlig mellom T 0 og T 1). De samme variablene ble målt to timer (T 2) og seks timer (T 3) senere. I løpet av denne andre studieperioden (dvs. mellom T 1 og T 3), fluid lasting og doser av katekolaminer ble justert for å opprettholde en lungekapillært kiletrykk på mer enn 14 mm Hg og MAP mellom 70 og 80 mmHg hhv. Figur 1 Algoritme doser tilpasning i de to gruppene. MAP, gjennomsnittlig arterietrykk.
Utvalgsstørrelse
Utvalgsstørrelse estimering var basert på GMBF data fra vår forrige undersøkelse, der standardavviket GMBF var 160 enheter ved inkludering [9]. I selve protokollen, ble 20 pasienter planlagt å bli inkludert for å detektere en forskjell mellom de to gruppene av 240 enheter med en type I-feil på 5%, og en kraft på 95%.
Statistisk analyse Statistisk analyse
ble utført med SAS statistisk programvare V8.02 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Data er presentert som gjennomsnitt ± SD for variabler normalfordelte og som median (25. - 75. centiles) for variabler som ikke er normalfordelte. Homogenitet forbehandling (T 0) mener verdier mellom gruppene ble testet med Student t
test eller Wilcoxon rang sum test når det trengs. Sammenligninger av behandlingsmiddelverdier mellom grupper over den andre studieperioden (dvs. mellom T 1 og T 3) ble utført med en to-veis (tid, behandling) analyse av kovarians (blandet modell), av analyse justeres på baseline-verdier. I tilfelle av en betydelig tid-behandling interaksjon, ble behandlingseffekt vurdert tid etter tid ved en en-veis-analyse av kovarians tilsvarende justert på utgangsverdiene. For variabler som ikke er normalfordelte en ikke-parametrisk gjentatte-tiltak analyse, også justert på utgangsverdier (blandet modell), ble utført på rangert data. For alle analyser, p
< 0,05 ble ansett for å være betydelig.
Resultater
Totalt 22 pasienter ble randomisert (10 mottatte adrenalin, og 12 fikk dopeksamin-noradrenalin) mellom 25 mars th 2002 og 17 Mars th 2004. to pasienter (en i hver gruppe) ble ekskludert fra analysen på hovedendepunktet på grunn av utilstrekkelig plasseringen av laser-Doppler sonde, og to pasienter (en i hver gruppe) ble ikke undersøkt ved T 3 på grunn av trenger for rask kirurgisk ledelsen å kontrollere kilden til sepsis.
Generelle trekk ved studiepasienter ved inklusjon
det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene i alder, vekt, høyde, kjønn ratio, SAPS II, SOFA, volum av væske infusjon i løpet av de siste 24 timene, og mekaniske ventilasjonsforhold (tabell 1). Opprinnelsen til sepsis var egentlig peritonitt (seks pasienter i adrenalin gruppen og ni pasienter i dopeksamin-noradrenalin gruppe). Infeksjonen ble ikke mikrobiologisk dokumentert i en pasient i adrenalin-gruppen og i to pasienter i dopeksamin-noradrenalin gruppe. Dødeligheten ved dager 28 og 90 var 3/10 (30%) og 4/10 (40%), henholdsvis i adrenalin-gruppen, og 2/12 (17%) og 3/12 (25%), henholdsvis i dopeksamin-noradrenalin group.Table 1 Generelle karakteristikker av studie pasienter ved inkludering
Parameter
Adrenalin (n
= 10)

dopeksamin-noradrenalin (n
= 12)
p
Alder, år
67 ± 13
65 ± 10
0,797
Vekt, kg
79 ± 15
77 ± 14
0,735
Høyde, cm
169 ± 9
168 ± 9
0,855
Sex ratio, M /F
8/2
9/3
1.00
SAPS II poengsum
56 ± 17
52 ± 15
0,567
SOFA poengsum
10 ± 4
10 ± 3
0,919
Fluid infusiona, ml
2430 ± 980
2521 ± 1218
0,973
PaO2 /FiO2,%
268 ± 103
191 ± 104
0,097
PEEPb, cmH2O
6
7 ± 2
ATHIS tilsvarer mengden væske infunderes i løpet av de siste 24 timer; bDette gjelder for en og fire pasienter i de adrenalin og noradrenalin dopeksamin-grupper, henholdsvis.
data er middel ± SD eller antall pasienter. FiO2, inspirert oksygen fraksjon; PaO2, arterietrykk i oksygen; PEEP, positive enden ekspiratorisk trykk; SAPS II, forenklet Akutt Physiology Score II; SOFA, Sekvensiell organsvikt Assessment
median. (25. - 75-centiles) forsinkelse mellom randomisering og stabilisering av MAP på målet nivå var 60 minutter (50 - 80 minutter) og 70 minutter (60 - 140 minutter) i adrenalin og dopeksamin-noradrenalin grupper, henholdsvis (p
= 0,078). Median katekolaminer doser (mikrogram kg -1 min -1) på de tre tider av etterforskningen var 0,17 (0,14 til 0,19) på T 1, 0,19 (0,14 til 0,24) på ​​T 2 og 0,19 (0,18 til 0,21) på T 3 for adrenalin, 0,51 (0,48 til 0,53) på T 1, 0,51 (0,49 til 0,53) på T 2 og 0,51 (0,50 til 0,55) på T 3 for dopeksamin, og 0,20 (0,11 til 0,60) på T 1, 0,20 (0,12 til 0,69) på T 2 og 0,18 (0,11 til 0,74) på ​​T 3 for noradrenalin.
Effekter av behandlinger på systemisk og pulmonal hemodynamikk og oksygene parametere
Ved studiestart var det ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene hvilken variabel ble ansett (tabell 2). Det var heller ingen signifikant forskjell i MAP mellom de to gruppene på T 1, T 2 og T 3. Hjertefrekvens og minuttvolumet økt betydelig mer med adrenalin enn med dopeksamin-noradrenalin mellom T 1 og T 3 (+ 5%, p
= 0,023 for behandlingseffekt, og + 13%, p
= 0,039, respektivt). Tilsvarende oksygentilførsel og oksygenforbruk økt betydelig mer med adrenalin enn med dopeksamin-noradrenalin mellom T 1 og T 3 (+ 17%, p
= 0,009 for behandlingseffekt, og + 34%, p
= 0,001, henholdsvis) .table 2 Effekt av adrenalin og dopeksamin-noradrenalin på hemodynamics, oksygenparametre og mage mucosal blodstrøm
Parameter

Group

T0

T1

T2

T3

p
(Engangseffekt)
p product: (behandlingseffekt)
p product: (interaksjon)
MAP, mmHg
E
52 ± 7
81 ± 5
78 ± 4
87 ± 13
0,225
0,232
0,224
D-N
56 ± 8
79 ± 8
80 ± 9
80 ± 13
RAP, mmHg
E
11 ± 3
13 ± 3
12 ± 3
10 ± 3
0,028
0,597
0,987
D-N
12 ± 3
13 ± 5
12 ± 3
10 ± 4
mPAP, mmHg
E
23 ± 3
29 ± 6
29 ± 4
27 ± 5
0,289
0,141
0,453
D-N
27 ± 6
31 ± 8
28 ± 6
27 ± 7
PCWP, mmHg
E
14 ± 4
15 ± 3
15 ± 4
14 ± 3
0,201
0,268
0,342
D-N
15 ± 4
16 ± 6
14 ± 4
12 ± 4
HR, slag /min
E
94 ± 18
114 ± 24
113 ± 12
115 ± 14
0,991
0,023
0,699
D-N
102 ± 17
108 ± 21
109 ± 19
109 ± 18
SV, ml
E
68 ± 30
92 ± 39
87 ± 36
81 ± 33
0,032
0,531
0,334
D-N
67 ± 21
81 ± 26
81 ± 18
78 ± 21
CO, l /min
E
6,2 ± 2,4
10,1 ± 3,8
9,8 ± 4,1
9,2 ± 3,4
0,115
0,039
0,454
D-N
6.8 ± 2,2
8,6 ± 2,7
8.8 ± 2.1
8,4 ± 2,6
SVR, dyne.s /CM5
E
588 ± 188
635 ± 335
666 ± 400
803 ± 438
0,006
0,743
0,141
D-N
621 ± 412
722 ± 417
672 ± 275
746 ± 353
PVR, dyne.s /CM5
E
142 ± 84
122 ± 78
145 ± 103
143 ± 111
0,126
0,419
0,295
D-N
198 ± 207
175 ± 166
128 ± 40
164 ± 77
DO2, ml /min
E
624 ± 246
1142 ± 442
1160 ± 518
1163 ± 415
0.500
0,009
0,918
D-N
701 ± 220
967 ± 306
1021 ± 275
968 ± 318
VO2, ml /min
E
180 ± 46
275 ± 89
286 ± 53
250 ± 81
0,533
0,001
0,527
D-N
204 ± 60
178 ± 78
206 ± 95
219 ± 108
GMBF, pu
E
76 (61-107)
91 (62-136)
90 (72-133)
125 (90-160)
0,084
0,048
0,913
D-N
106 (93-157)
137 (99-198)
133 (114-158)
165 (124-190)
GMBF /CO, pu l-en min-1
E
18 (9-20)
11 (7-17)
15 (6-17)
15 (11-18)
0,128
0,015
0,686
D-N
15 (10-20)
17 (11-25)
15 (10-23)
18 (11-39)
data presenteres som betyr ± SD for variabler normalfordelte og som median (25. til 75-centiles) for variabler som ikke er normalfordelte. p
verdier er de som er gitt av en to-veis (tid, behandling) analyse av kovarians, idet analysen reguleres på utgangsverdiene (mixed-modell) for variabler normalt fordelt, eller et ikke-parametrisk gjentatt tiltak for analyse, og også justert på utgangsverdier (blandet modell), utført på rangert data, for variabler som ikke er normalfordelte. CO, minuttvolum; D, dopeksamin; DO2, oksygentilførsel; E, adrenalin; GMBF, mage mucosal blodstrøm; HR, hjertefrekvens; MAP, gjennomsnittlig arterietrykk; MPAP, mener lungearterietrykket; N, noradrenalin; PCWP, lungekapillære innkilingstrykk; PU, perfusjon enheter; PVR, lunge vaskulære motstander; RAP, høyre atrial press; SV, slagvolum; SVR, systemisk vaskulær motstander; VO2, oksygenforbruk.
Effekter av behandlinger på GMBF og på forholdet mellom GMBF og minuttvolum
Ved studiestart var det ingen signifikant forskjell i GMBF eller i forholdet mellom GMBF og minuttvolum mellom de to gruppene (tabell 2 ). GMBF økte signifikant mer med dopeksamin-noradrenalin enn med adrenalin (median 106, 137, 133, og 165, sammenlignet med 76, 91, 90, og 125 enheter av relativ fluks ved T 0, T 1, T 2, og T 3, henholdsvis p = 0,048
for behandlingseffekt, figur 2, øverst). Forholdet mellom GMBF og minuttvolum redusert med adrenalin, mens det ikke ble endret med dopeksamin-noradrenalin mellom T 1 og T 3 (p
= 0,015 for behandlingseffekt, figur 2, nederst). Figur 2 Utviklingen av mage mucosal blodstrøm (GMBF) og forholdet mellom GMBF og blodsirkulasjon. T0, like før catecholamine infusjon; T1, så snart gjennomsnittlig arterietrykk nådde 70 til 80 mmHg; T2, 2 timer etter T1; T3, 6 timer etter T1. Data er presentert som boksplott. CO, minuttvolum.
Effekter av behandlinger på arteriell laktatkonsentrasjonen og oksidativt stress
Ved studiestart var det ingen signifikant forskjell i arteriell laktat og konsentrasjoner malondialdehyde mellom de to gruppene. Arteriell laktat økt med adrenalin, mens det ikke ble endret med dopeksamin-noradrenalin mellom T 1 og T 3 (p
< 0,001 for behandlingseffekt, figur 3, øverst). Malondialdehyd tilsvarende økning i de to gruppene mellom T 1 og T 3 (p = 0,048 for
tid effekt; p = 0,542
for behandlingseffekt, figur 3, nederst). Figur 3 Utvikling av arteriell laktat og malondialdehyde konsentrasjoner. T0, like før catecholamine infusjon; T1, så snart gjennomsnittlig arterietrykk nådde 70 til 80 mmHg; T2, 2 timer etter T1; T3, 6 timer etter T1. Data er presentert som boksplott.
Diskusjon
sentralt funn i vår studie var at hos pasienter med septisk sjokk, på samme nivå av MAP, dopeksamin-noradrenalin forbedret GMBF mer enn adrenalin gjorde.
Med hensyn til systemiske hemodynamics, adrenalin indusert større hjertefrekvens, minuttvolum, oksygentilførsel og oksygen forbruk enn kombinasjonen av dopeksamin og noradrenalin. Disse effektene uttrykker den kjente sterk β 1-adrenerg stimulering fremkalt av epinefrin [2], og mer balanserte hjerte- og vaskulære effekter indusert ved en kombinasjon av dopeksamin og noradrenalin. Adrenalin også induserte en signifikant økning i arterielt laktat, slik det allerede er vist i pasienter med septisk sjokk [9, 11, 12]. Denne effekten kan skyldes innvoller hypoksi [12, 13]. Imidlertid Adrenalin kan også øke arteriell laktat uavhengig av en defekt av celleoksygenering ved stimulering av skjelettmuskelcellen Na +, K + - ATPase, som akselererer aerob glykolyse og følgelig produksjonen av laktat [14].
effekten av katekolaminer på hepatosplanchnic perfusjon av septiske pasienter fortsatt kontroversielt, avhengig av hvilken metode som brukes for å evaluere perfusjon, regionen studert (utvidet i forhold til det begrensede område) og alvorlighetsgraden av pasienter (sepsis, alvorlig sepsis eller septisk sjokk) . Faktisk dopeksamin infusjon under sepsis og septisk sjokk økt innvoller blodstrøm, men brøk bidrag av den regionale blodstrømmen til minuttvolumet redusert eller uendret [15, 16]. Hos pasienter med septisk sjokk, dopeksamin alene eller i kombinasjon med en annen katekolamin enten ikke endre gastrisk mucosal pH [16, 17] eller økte den [18], men ikke modifisere den gastriske slimhinne-arteriell pCO 2-gradient [17] . Når du bruker en original metode for å evaluere mage mucosal perfusjon (refleksjon spektrofotometri), ble dopeksamin infusjon vist markant bedre hemoglobin oksygen metning av mageslimhinnen [17]. Men disse resultater ble observert i ukontrollerte studier. Når pasienter med septisk sjokk tidligere behandlet av noradrenalin ble randomisert til enten dopeksamin eller dobutamin, mage mucosal-arteriell pCO 2 gradient ble forbedret på samme måte i de to gruppene [19]. Lignende motstridende resultater finnes på effekten av adrenalin på tarm perfusjon i sepsis. Adrenalin infusjon ble funnet å redusere innvoller blodstrøm, redusere mage mucosal pH, og øke mage mucosal-arteriell pCO 2 gradient [15]. Men to studier funnet at GMBF, vurderes som i vår studie av laser-Doppler strømningsmåling, økte i adrenalin infusjon hos pasienter med septisk sjokk [8, 9].
I denne studien, både adrenalin og kombinasjonen av dopeksamin og noradrenalin varig øket GMBF, men denne effekten var mer uttalt med kombinasjonen av dopeksamin og noradrenalin. Forholdet mellom GMBF og minuttvolum sank under Adrenalin infusjon, mens det ikke ble endret i løpet av dopeksamin-noradrenalin infusjon. Faktisk, i sammenligning med dopeksamin-noradrenalin, økningen i minuttvolumet tillates av adrenalin ble ikke fullstendig distribuert til den gastriske slimhinne, slik som vist ved en markert økning i beregnede gastrisk mucosal motstand (MAP spissen GMBF ratio = + 41% mellom T 0 og T 1). I dopeksamin-noradrenalin gruppe, økt estimert mage mucosal motstand bare litt (+ 9% mellom T 0 og T 1), som støtter hypotesen om en dopeksamin-indusert vasodilatasjon som motvirket noradrenalin-indusert vasokonstriksjon. Disse resultatene er i overensstemmelse med de eksperimentelle studier utført i septik rotter som viser, ved videomicroscopy, en forbedring i tarmslimhinneblodstrømmen i løpet av infusjonen dopeksamin [20, 21]. Våre resultater må tolkes i lys av begrensningen av laser-Doppler-teknikk. Faktisk har denne teknikken ikke tar hensyn til heterogeniteten av mikrovaskulær blodstrøm (en viktig egenskap ved sepsis-indusert mikrosirkulasjonsforstyrrelser), fordi denne teknikken måler den gjennomsnittlige hastigheten av alle fartøy som inngår i det undersøkte volum [22, 23]. Ikke desto mindre tyder våre resultater at denne teknikken er tilpasset for å evaluere strømningsvariasjoner i det undersøkte område under ulike farmakologiske intervensjoner.
Overdreven produksjon av reaktive oksygenforbindelser i løpet av sepsis kan være involvert i cellulær skade [24, 25]. En nylig studie utført i kritisk syke pasienter viste en signifikant økning av oksidativt stress, som vurdert av plasmakonsentrasjon av tiobarbitursyre-reaktant stoffer, både hos pasienter med systemisk inflammatorisk responssyndrom og multippel organsvikt og hos ikke-overlevende [26]. Hos rotter de reaktive oksygenforbindelser som genereres av en intravenøs administrering av xantin fulgt av xantinoxidase induserte en sirkulasjonssvikt med en overlevelse på 20% [5]. Når dyrene ble forbehandlet med økende doser av dopeksamin, ble overlevelse forbedret til 70%. I vår studie, produksjon av malondialdehyde tilsvarende økt i begge gruppene, og vi fant ikke noen påvirkning av dopeksamin på produksjon av reaktive oksygenforbindelser.
Konklusjon
i septisk sjokk, ved doser som forårsaket den samme effekten på MAP , dopeksamin-noradrenalin forbedret GMBF mer enn adrenalin gjorde. Ingen forskjell ble observert på oksidativt stress. Våre funn tyder på at kombinasjonen av dopeksamin og noradrenalin kan være et interessant alternativ for behandling av de hemodynamiske forstyrrelser observert i septisk sjokk.
Nøkkel meldinger

septisk sjokk, ved doser som forårsaket den samme virkning på gjennomsnittlig arterietrykk, dopeksamin-noradrenalin forbedret gastrisk mucosal blodstrømning mer enn adrenalin gjorde.

kombinasjonen av dopeksamin og noradrenalin kan være et interessant alternativ for behandling av de hemodynamiske forstyrrelser observert i septisk sjokk.

Forkortelser
GMBF:
GMBF = mage mucosal blodstrøm
KART:
MAP = gjennomsnittlig arterietrykk