Dopexamina e norepinefrina contra adrenalina sobre a perfusão gástrica em pacientes com choque séptico: um estudo randomizado [NCT00134212]

dopexamina e norepinefrina contra adrenalina sobre a perfusão gástrica em pacientes com choque séptico: um estudo randomizado [NCT00134212] da arte abstracta
Introdução
fluxo sanguíneo da microcirculação e, nomeadamente, gut perfusão, é importante para o desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos em estado de choque séptico. Foram comparados os efeitos da dopexamina e norepinefrina (noradrenalina) com os de epinefrina (adrenalina) sobre o fluxo de sangue na mucosa gástrica (GMBF) em pacientes com choque séptico. Os efeitos desses medicamentos sobre o estresse oxidativo também foram avaliados.
Métodos
Este foi um estudo prospectivo, randomizado, realizado em uma unidade de terapia intensiva cirúrgica entre os adultos que preencham os critérios usuais para choque séptico. hemodinâmica sistémica e pulmonar, GMBF (laser de Doppler) e malondialdeído foram avaliadas imediatamente antes da infusão de catecolaminas (T 0), pressão arterial, logo que média (PAM) atingiu 70 a 80 mmHg (T 1), e 2 horas (T 2) e 6 horas (T 3) após T 1. Drogas foram tituladas de 0,2 mg kg -1 min -1 com 0,2 mg kg -1 min -1 Incrementos a cada 3 minutos para epinefrina e norepinefrina, e de 0,5 mg kg -1 min -1 com 0,5 mg kg -1 min -1 incrementos cada 3 minutos para dopexamina.

resultados Vinte e dois pacientes foram incluídos (10 receberam epinefrina, 12 receptora dopexamina-norepinefrina). Não houve diferença significativa entre os grupos no MAP em T 0, T 1, T 2 e T 3. frequência cardíaca e débito cardíaco aumentou significativamente mais com a adrenalina do que com dopexamina-noradrenalina, enquanto. GMBF aumentou significativamente mais com dopexamina-norepinefrina do que com a epinefrina entre T 1 e T 3 (mediana valores 106, 137, 133, e 165 versus 76, 91, 90 e 125 unidades de fluxo em relação a T 0, T 1, T 2 e T 3, respectivamente). Malondialdeído aumentaram de maneira similar em ambos os grupos entre T 1 e T 3.
Conclusão Online em choque séptico, em doses que induziram o mesmo efeito sobre MAP, GMBF reforçada dopexamina-norepinefrina mais de adrenalina fez. Não foi observada diferença sobre o estresse oxidativo.
Introdução Online em choque séptico, quando reposição volêmica não consegue restaurar a pressão arterial média (PAM), catecolaminas como a dopamina, dobutamina, epinefrina (adrenalina), ou norepinefrina (noradrenalina) são utilizado, quer sozinho ou em combinação [1-3]. A sua eficácia reflete, principalmente, o seu cardíaca e ações vasculares, mas a sua capacidade de modular a produção induzida por sepse de espécies reactivas de oxigénio também podem participar [4]. No entanto, se eles geralmente permitem MAP normalização, que pode deixar algum fluxo regional, auditivos, especialmente hepatosplanchnic perfusão, o que contribui para a falha múltipla de órgãos [5, 6].
Dopexamina é um análogo estrutural e sintético da dopamina que exerce vasodilatação sistémica através da estimulação de β 2 adrenérgicos e periférico dA 1 e dA 2 receptores e propriedades inotrópicas fracos através da estimulação de β 1 adrenérgicos. Este perfil farmacológico poderia fazer o uso de dopexamina interessante em combinação com norepinefrina melhorar os hemodinâmica sistêmica e fluxo sanguíneo da microcirculação, nomeadamente gut perfusão. Além disso, em ratos, dopexamina foi mostrado para exercer um efeito protector contra espécies de oxigénio reactivas geradas por uma administração intravenosa de xantina pela xantina oxidase seguido [7]. O principal objectivo do presente estudo foi o de comparar os efeitos da combinação da dopexamina e norepinefrina com aqueles de epinefrina sozinho no fluxo de sangue na mucosa gástrica (GMBF). Os efeitos desses medicamentos sobre o estresse oxidativo também foram avaliados.
Materiais e métodos
Protocolo e aprovação
O protocolo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional para a investigação humana do nosso hospital (Comitê Consultivo de protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale de Rennes) em 5 de setembro th 2001 (Referência: 01 /34-355). O estudo foi prospectivo, randomizado, aberto e marcado, e foi realizada em dois grupos paralelos. Foi realizado em uma unidade de terapia intensiva cirúrgica de 21 leitos em um hospital universitário. O consentimento informado foi obtido de cada paciente ou parente mais próximo
Pacientes
Os critérios de inclusão
adultos com mais de 18 anos foram incluídos se eles cumpriram o seguinte:..
(1) Evidência de infecção
(2) Pelo menos três dos seguintes critérios: temperatura superior a 38,0 ° C ou inferior a 36,5 ° C, taxa respiratória superior a 20 respirações por pressão arterial minutos ou em CO 2 (PaCO 2) inferior a 32 mmHg ou ventilação mecânica, ritmo cardíaco mais de 90 batimentos por minuto, contagem de glóbulos brancos mais de 12.000 por mm 3 ou inferior a 4.000 por mm 3.
(3) Pelo menos duas das seguintes critérios: lactato de plasma mais de 2 mmol por litro ou acidose metabólica inexplicável (pH < 7,3), hipoxemia definida pela pressão arterial em oxigénio (PaO 2) inferior a 70 mmHg em ar ambiente ou uma relação de PaO 2 a oxigênio inspirado fracionário (FiO 2) inferior a 280 mmHg (ou menos de 200 mmHg, se a pneumonia foi a fonte de sepse) ou a necessidade de ventilação mecânica, débito urinário inferior a 30 ml por hora durante pelo menos 2 horas, apesar de um desafio de fluido de pelo menos 500 ml, uma contagem de plaquetas inferior a 100.000 por mm 3 ou a uma diminuição de 50% a partir de um valor anterior ou coagulopatia inexplicada (tempo de protrombina, inferior a 60% e elevou produtos de degradação da fibrina mais do que 10 mg por ml).
(4) a pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg, apesar de uma carga de volume ideal definido por uma pressão capilar pulmonar maior que 14 mmHg.
critérios de não inclusão
As mulheres grávidas e pacientes que tiveram uma história de esôfago ou doença gástrica não foram incluídos; nem foram pacientes com história de esôfago ou cirurgia gástrica
A coleta de dados para a inclusão
Os seguintes dados foram registrados a inclusão:. características gerais (idade, peso, altura e sexo); gravidade da doença avaliada por sinais vitais, Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) e Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA); e intervenções, incluindo medicamentos administrados, volume de infusão de líquidos durante as últimas 24 horas, e as condições de ventilação mecânica. Além disso, as amostras de sangue foram colhidas para análises hematológicas e bioquímicas e culturas de sangue e amostras do local da infecção foram coletados de forma sistemática.
Variáveis ​​investigadas
variáveis ​​hemodinâmicas pulmonares
Todos os pacientes tiveram um cateter arterial (Seldicath 4F 3874 13; PLASTIMED Laboratories, Saint-Leu-la-Forêt, França) e um cateter arterial pulmonar (ref 831F35;. Baxter Healthcare Corporation, Irvine, CA, EUA) conectado a um monitor (7000 /SC 9000XL; Siemens-Elema AB , Solna, Suécia), permitindo medições de frequência cardíaca e pressão arterial (pressão sistólica e arterial sistêmica diastólica, a pressão do átrio direito, pressão arterial sistólica e diastólica pulmonares e pressão capilar pulmonar). A calibração foi realizada com referência à linha axilar leve. a pressão de cunha capilar pulmonar foi medida no fim da expiração. O débito cardíaco por termodiluição, em triplicado, com 10 ml de solução de dextrose a 5% arrefecido em gelo (a menos de 5,0 ° C) de forma assíncrona injectados com o ciclo respiratório. MAPA e pressão média arterial pulmonar, volume sistólico, e resistências vasculares sistêmica e pulmonar foram calculados a partir fórmulas padrão
fluxo sanguíneo da mucosa gástrica
GMBF foi avaliada com um fluxómetro laser Doppler (Periflux PF3;. Perimed, Estocolmo, Suécia ), tal como descrito anteriormente [8, 9]. Em resumo, a luz laser é conduzido e transmitido ao tecido por uma fibra óptica (sonda 324). Dois sinais estão disponíveis para gravação externa. Um sinal é proporcional ao número e a velocidade das células vermelhas do sangue que se deslocam no volume de medição (cerca de 1 mm 3) e a outra permite a determinação de se a sonda óptica está a fazer um contacto adequado com superfície de tecido. O valor de fluxo é expresso em unidades de fluxo relativo da perfusão (unidades). A calibração foi efectuada contra uma solução de látex padrão antes do início das medições, tal como recomendado pelo fabricante. Em seguida, a sonda laser-Doppler foi empurrado através do nó no estômago, a posição que está sendo verificado com raios-X. Todos os pacientes apresentaram, simultaneamente, uma sonda nasogástrica aspiração a -60 mmHg. O sinal de laser Doppler foram registados num computador. Especial cuidado foi tomado para assegurar um contacto permanente entre a sonda e a mucosa gástrica. Calculou-se a razão entre GMBF e do débito cardíaco.
gases e lactato no sangue arterial
arterial e gases sangue venoso misto foram determinados a partir de amostras coletadas por via anaeróbia em seringas de plástico heparinizados através do arterial e porta distal do cateter de artéria pulmonar, respectivamente . As amostras foram analisadas no prazo de 15 minutos de um co-oxímetro (Abl 725; Radiometer, Copenhagen, Dinamarca) para determinar arterial e tensão de oxigênio venoso misto e saturação, bem como a concentração de lactato arterial (dosagem enzimática). Arterial e índice de oxigênio no sangue venoso misto, o fornecimento de oxigênio e consumo de oxigênio foram calculados a partir fórmulas padrão.
Estresse oxidativo
O estresse oxidativo foi avaliada a partir dos níveis de malondialdeído plasma, como um índice de peroxidação lipídica induzida pela geração de radicais livres. As concentrações de malondialdeído foram estimados por um teste colorimétrico com tiobarbiturato [10]. Após a precipitação de proteína com uma mistura de ácido fosfotúngstico e ácido sulfúrico, o sobrenadante foi incubado com tiobarbiturato durante uma hora a 90 ° C. substâncias tiobarbiturato-reactivos foram, em seguida, extraiu-se com n-butanol e a absorvência foi monitorizada a 535 nm. As concentrações foram calculadas a partir de uma curva de calibração obtida a partir da hidrólise ácida da solução de 1,1,3,3-tetrametoxipropano, gerando concentrações padrão de malondialdeído. Os padrões foram, em seguida, tratou-se com reagente de tiobarbiturato e extraiu-se com n-butanol, do mesmo modo como amostras desconhecidas. O valor normal de malondialdeído em indivíduos saudáveis ​​foi inferior a 4 mol por litro. Protocolo
Experimental e tratamentos
Assim que os critérios de inclusão foram verificados e consentimento informado foi obtido, foram realizadas medições de referência, incluindo sistêmica e pulmonar amostras de hemodinâmica e GMBF e sangue foram colhidas (T 0). Configurações do ventilador foram adaptadas para cada paciente, de modo a atingir a saturação de oxigénio arterial superior a 90% e uma pressão de patamar inferior a 30 cmH 2O. Os pacientes foram randomizados para receber ou epinefrina sozinho ou uma combinação de dopexamina e norepinefrina. A imprevisibilidade da randomização foi garantida por dois procedimentos específicos: a lista de randomização, gerados com um computador, foi equilibrada usando blocos desiguais de tamanho normal e randomização de um paciente foi realizada por um farmacêutico independente. tratamentos do estudo foram administradas com uma seringa automática através da porta intermédia do cateter da artéria pulmonar. Drogas foram tituladas de 0,5 mg kg -1 min -1 com 0,5 mg kg -1 min -1 incrementos a cada 3 minutos para dopexamina e de 0,2 mg kg -1 min -1 com 0,2 mg kg -1 min -1 incrementos a cada 3 minutos para noradrenalina e adrenalina, até MAP chegou a 70 a 80 mmHg. Se as doses necessárias, dopexamina e noradrenalina foram ajustados usando o débito cardíaco de acordo com o algoritmo da Figura 1. Quando o MAP foi acima de 80 mmHg, a dose de noradrenalina ou adrenalina foi ajustado para permitir que a diminuição MAP entre 70 e 80 mmHg. Uma vez que o MAP alvo tinha sido obtido, o tratamento foi mantido nas mesmas doses, e as mesmas medidas que na linha de base foram realizadas (t 1). Nenhum ajuste da infusão de fluidos ou ventilação mecânica foi permitido durante este primeiro período de estudo (ou seja, entre T 0 e T 1). As mesmas variáveis ​​foram medidos duas horas (T 2) e seis horas (T 3) mais tarde. Durante este segundo período do estudo (isto é, entre T 1 e T 3), o carregamento de fluido e doses de catecolaminas foram ajustadas para manter uma pressão de cunha capilar pulmonar de mais de 14 mmHg e MAP entre 70 e 80 mmHg , respectivamente. Figura 1 O algoritmo de adaptação de doses nos dois grupos. MAP, pressão arterial média.
O tamanho da amostra
estimativa do tamanho da amostra foi baseado em dados GMBF do nosso estudo anterior, em que o desvio padrão de GMBF foi de 160 unidades a inclusão [9]. No protocolo real, 20 pacientes foram planeadas para ser incluído, de modo a detectar uma diferença entre os dois grupos de 240 unidades, com um erro de tipo I de 5% e uma potência de 95%.
Análise estatística A análise estatística
foi realizada com software estatístico SAS V8.02 (SAS Institute, Cary, NC, EUA). Os dados são apresentados como médias ± DP para as variáveis ​​com distribuição normal e em mediana (25ª - centis 75) para variáveis ​​não-normalmente distribuídos. A homogeneidade do pré-tratamento (T 0) valores médios entre os grupos foi testada com o teste t
de Student ou teste da soma de classificação de Wilcoxon quando necessário. As comparações de valores médios de tratamento entre os grupos durante o segundo período de estudo (isto é, entre T 1 e T 3) foram realizadas com uma de duas vias (tempo, o tratamento) análise de covariância (modelo misto), o a análise que está sendo ajustado em valores basais. No caso de uma interacção significativa de tratamento de tempo, o efeito do tratamento foi avaliado o tempo por tempo, por uma análise unidireccional de covariância ajustada de modo semelhante, os valores de linha de base. Para as variáveis ​​não-normalmente distribuídos a análise de medidas repetidas não paramétrico, também ajustada em valores basais (modelo misto), foi realizada em dados classificados. Para todas as análises, p Art < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados Um total de 22 pacientes foram randomizados (10 receberam epinefrina e 12 receberam dopexamina-norepinefrina) entre 25 de março de 2002 e 17 de março de 2004. dois pacientes (um em cada grupo) foram excluídos da análise sobre o principal endpoint por causa da localização inadequada da sonda laser Doppler, e dois pacientes (um em cada grupo) não poderia ser investigado pelo T 3 por causa da necessidade de uma gestão cirúrgica imediata para controlar a origem da sepse.
características gerais dos pacientes do estudo para a inclusão
não houve diferença significativa entre os grupos quanto à idade, peso, altura, proporção sexual, SAPS II, SOFA, o volume de infusão de fluidos durante as últimas 24 horas, e as condições de ventilação mecânica (Tabela 1). A origem de sépsis era essencialmente peritonite (seis pacientes no grupo de epinefrina e nove pacientes no grupo dopexamina-norepinefrina). A infecção não foi microbiologicamente documentadas em um paciente no grupo de adrenalina e em dois pacientes no grupo dopexamina-norepinefrina. As taxas de mortalidade no dia 28 e 90 foram 3/10 (30%) e 4/10 (40%), respectivamente, no grupo de epinefrina, e 12/02 (17%) e 3/12 (25%), respectivamente, nos 1 características gerais dopexamina-norepinefrina group.Table de pacientes do estudo na inclusão
Parâmetro
epinefrina (n
= 10)

Dopexamina-norepinefrina (n
= 12)
p
Idade, anos
67 ± 13
65 ± 10
0,797
Peso, kg
79 ± 15
77 ± 14
0,735
Altura, cm
169 ± 9
168 ± 9
0,855
razão sexual, M /F
8/2
9/3
1,00
escore SAPS II
56 ± 17
52 ± 15
0,567
SOFA
10 ± 4
10 ± 3
0,919
infusiona Fluid, ml
2.430 ± 980
2.521 ± 1.218
0,973
PaO2 /FIO2,%
268 ± 103
191 ± 104
0,097
PEEPb, cmH2O
6
7 ± 2
aTrata corresponde à quantidade de líquido infundido nas últimas 24 horas; bEsta se aplica um e quatro pacientes nos grupos de epinefrina e norepinefrina-dopexamina, respectivamente.
Os dados são médias ± DP ou número de pacientes. FIO2, fração inspirada de oxigênio; PaO2, pressão arterial em oxigênio; PEEP, pressão expiratória final positiva; SAPS II, Simplified Acute Physiology Score II; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment
A mediana. (25 - percentis 75) atraso entre a randomização e estabilização do MAP ao nível-alvo foi de 60 minutos (50 - 80 minutos) e 70 minutos (60 - 140 minutos) no epinefrina e grupos dopexamina-norepinefrina, respectivamente (p = 0,078
). doses de catecolaminas Mediana (kg ug -1 min -1) nos três momentos de investigação foram 0,17 (,14-,19) a T 1, 0,19 (0,14-0,24) a T 2 e 0,19 (0,18 a 0,21) em T 3 para epinefrina, 0,51 (0,48-0,53) a T 1, 0,51 (0,49-0,53) a T 2 e 0,51 (,50-,55) a T 3 para dopexamina, e 0,20 (0,11-0,60) a T 1, 0,20 (0,12-0,69) a T 2 e 0,18 (0,11-0,74) a T 3 para a norepinefrina.
efeitos dos tratamentos sobre os parâmetros hemodinâmicos e de oxigenação sistêmica e pulmonar
no início do estudo, não houve diferença significativa entre os dois grupos conforme o que foi considerado variável (Tabela 2). Também não houve diferença significativa no MAP entre os dois grupos em T 1, T 2 e T 3. frequência cardíaca e débito cardíaco aumentou significativamente mais com a adrenalina do que com dopexamina-noradrenalina entre T 1 e T 3 (+ 5%, p = 0,023
para efeito do tratamento, e + 13%, p
= 0,039, respectivamente). Da mesma forma, o fornecimento de oxigênio e consumo de oxigênio aumentou significativamente mais com a adrenalina do que com dopexamina-noradrenalina entre T 1 e T 3 (+ 17%, p = 0,009
para efeito do tratamento, e + 34%, p
= 0,001, respectivamente) .table 2 Efeitos da epinefrina e norepinefrina dopexamina-na hemodinâmica, parâmetros de oxigenação e da mucosa gástrica fluxo sanguíneo
Parameter

Group

T0

T1

T2

T3

p
(Efeito do tempo)
p
(efeito do tratamento)
p
(interação)
MAP, mmHg
E
52 ± 7
81 ± 5
78 ± 4
87 ± 13
0,225
0,232
0,224
D-N
56 ± 8
79 ± 8
80 ± 9
80 ± 13
RAP, mmHg
E
11 ± 3
13 ± 3
12 ± 3
10 ± 3
0,028
0,597
0,987
D-N
12 ± 3
13 ± 5
12 ± 3
10 ± 4
MPAP, mmHg
E
23 ± 3
29 ± 6
29 ± 4
27 ± 5
0,289
0,141
0,453
D-N
27 ± 6
31 ± 8
28 ± 6
27 ± 7
PCP, mmHg
E
14 ± 4
15 ± 3
15 ± 4
14 ± 3
0,201
0,268
0,342
D-N
15 ± 4
16 ± 6
14 ± 4
12 ± 4
HR, batimentos /min
E
94 ± 18
114 ± 24
113 ± 12
115 ± 14
0,991
0,023
0,699
D-N
102 ± 17
108 ± 21
109 ± 19
109 ± 18
SV, ml
E
68 ± 30
92 ± 39
87 ± 36
81 ± 33
0,032
0,531
0,334
D-N
67 ± 21
81 ± 26
81 ± 18
78 ± 21
CO, l /min
E
6,2 ± 2,4
10,1 ± 3,8
9,8 ± 4,1
9,2 ± 3,4
0,115
0,039
0,454
D-N
6,8 ± 2,2
8,6 ± 2,7
8,8 ± 2,1
8,4 ± 2,6
SVR, dyne.s /CM5
E
588 ± 188
635 ± 335
666 ± 400
803 ± 438
0,006
0,743
0,141
D-N
621 ± 412
722 ± 417
672 ± 275
746 ± 353
PVR, dyne.s /CM5
E
142 ± 84
122 ± 78
145 ± 103
143 ± 111
0,126
0,419
0,295
D-N
198 ± 207
175 ± 166
128 ± 40
164 ± 77
DO2, ml /min
E
624 ± 246
1.142 ± 442
1.160 ± 518
1.163 ± 415
0,500
0,009
0,918
D-N
701 ± 220
967 ± 306
1021 ± 275
968 ± 318
VO2, ml /min
E
180 ± 46
275 ± 89
286 ± 53
250 ± 81
0,533
0,001
0,527
D-N
204 ± 60
178 ± 78
206 ± 95
219 ± 108
GMBF, pu
E
76 (61-107)
91 (62-136)
90 (72-133)
125 (90-160)
0,084
0,048
0,913
D-N
106 (93-157)
137 (99-198)
133 (114-158)
165 (124-190)
GMBF /CO, pu l-1 min-1
E
18 (9-20)
11 (7-17)
15 (6-17)
15 (11-18)
0,128
0,015
0,686
D-N
15 (10-20)
17 (11-25)
15 (10-23)
18 (11-39)
Os dados são apresentados como meios SD ± para as variáveis ​​com distribuição normal e em mediana (25 a percentis 75) para variáveis ​​não distribuídos normalmente. p valores Quais são aquelas dadas por uma de duas vias (tempo, o tratamento) análise de covariância, a análise que está sendo ajustado em valores basais (modelo misto) para variáveis ​​com distribuição normal ou a análise de medidas repetidas não paramétrico, e também ajustada sobre os valores basais (modelo misto), realizada em dados classificados, para variáveis ​​não-normalmente distribuídos. CO, débito cardíaco; D, dopexamina; DO2, o fornecimento de oxigênio; E, epinefrina; GMBF, o fluxo sanguíneo da mucosa gástrica; HR, a frequência cardíaca; MAP, pressão arterial média; MPAP, pressão arterial média pulmonar; N, norepinefrina; PCP, pressão capilar pulmonar; pu, unidades de perfusão; PVR, resistências vasculares pulmonares; RAP, pressão atrial direita; SV, volume sistólico; SVR, resistências vasculares sistêmicas; VO2, o consumo de oxigénio.
Efeitos dos tratamentos sobre GMBF e sobre a relação entre o débito cardíaco e GMBF
No início do estudo, não houve diferença significativa em GMBF ou da relação entre o débito cardíaco e GMBF entre os dois grupos (Tabela 2 ). GMBF aumentou significativamente mais com dopexamina-norepinefrina do que com a epinefrina (medianas 106, 137, 133, e 165 em comparação com 76, 91, 90 e 125 unidades de fluxo em relação a T 0, T 1, T 2, e T 3, respectivamente; p = 0,048
para efeito do tratamento; Figura 2, parte superior). A relação entre GMBF e do débito cardíaco diminuiu com epinefrina, ao passo que não se alterou com dopexamina-noradrenalina entre T 1 e T 3 (p = 0,015
para efeito do tratamento; Figura 2, em baixo). Figura 2 Evolução do fluxo gástrico mucosa sangue (GMBF) ea relação entre GMBF e do débito cardíaco. T0, imediatamente antes da infusão de catecolaminas; T1, pressão arterial média, logo que atingiu 70 a 80 mmHg; T2, 2 horas após T1; T3, 6 horas após T1. Os dados são apresentados como boxplots. CO, o débito cardíaco.
Efeitos dos tratamentos sobre a concentração de lactato arterial e o stress oxidativo
No início do estudo, não houve diferença significativa na concentração de lactato arterial e as concentrações de malondialdeído entre os dois grupos. Arterial lactato aumentou com epinefrina, ao passo que não se alterou com dopexamina-noradrenalina entre T 1 e T 3 (p Art < 0,001 para efeito do tratamento; Figura 3, em cima). Malondialdeído aumentou de forma semelhante nos dois grupos de entre T 1 e T 3 (p = 0,048 para
efeito do tempo; p = 0,542
para efeito do tratamento; Figura 3, parte inferior). Figura 3 Evolução das concentrações de lactato arterial e malondialdeído. T0, imediatamente antes da infusão de catecolaminas; T1, pressão arterial média, logo que atingiu 70 a 80 mmHg; T2, 2 horas após T1; T3, 6 horas após T1. Os dados são apresentados como boxplots.
Discussão
A principal conclusão do estudo foi que, em pacientes com choque séptico, ao mesmo nível de MAP, dopexamina-norepinefrina reforçada GMBF mais de adrenalina fez.
No que respeita à hemodinâmica sistêmica, adrenalina induzida maior freqüência cardíaca, débito cardíaco, de fornecimento de oxigênio e consumo de oxigênio do que a combinação de dopexamina e norepinefrina. Estes efeitos expressar o β forte bem conhecido estimulação 1-adrenérgico induzida pela epinefrina [2] e os efeitos cardíacos e vasculares mais equilibradas induzidas pela combinação de dopexamina e norepinefrina. A epinefrina também induziu um aumento significativo na concentração de lactato arterial, tal como já foi mostrado em pacientes com choque séptico [9, 11, 12]. Este efeito pode ser resultado de hipoxia esplânenico [12, 13]. Contudo, a epinefrina também pode aumentar o lactato arterial independentemente de um defeito de oxigenação celular através da estimulação da célula de músculo esquelético de Na +, K + - ATPase, o que acelera a glicólise aeróbica e, consequentemente, a produção de lactato [14].
o efeito de catecolaminas na perfusão hepatosplanchnic de pacientes sépticos permanece controverso, dependendo do método utilizado para avaliar a perfusão, a região estudada (estendido contra a área limitada) e a gravidade dos pacientes (sepsia, sepsia grave, ou choque séptico) . Na verdade, a infusão dopexamina durante a sepse e choque séptico aumento do fluxo sanguíneo esplâncnico, mas a contribuição fracionária do fluxo sanguíneo regional para o débito cardíaco diminuiu ou permaneceu inalterada [15, 16]. Em pacientes com choque séptico, dopexamina sozinho ou em combinação com outro catecolaminas, quer não se alterou mucosa pH gástrico [16, 17] ou aumentou-a [18], mas não alterou a pCO mucosa-arterial gástrico 2 gradiente [17] . Quando se utiliza um método original para avaliar a perfusão da mucosa gastrointestinal (reflectância espectrofotometria), dopexamina infusão foi mostrado para melhorar marcadamente a saturação de oxigénio de hemoglobina da mucosa gástrica [17]. No entanto, estes resultados foram observados em estudos não controlados. Quando os pacientes com choque séptico previamente tratados por norepinefrina foram randomizados para receber dopexamina ou dobutamina, a mucosa gástrica-arterial pCO 2 gradiente foi melhorada de forma semelhante nos dois grupos [19]. resultados conflitantes semelhantes existem sobre os efeitos da adrenalina sobre a perfusão intestinal na sepse. infusão de epinefrina foi encontrada para diminuir o fluxo sanguíneo esplâncnico, diminuir o pH da mucosa gástrica e aumentar a gástrica pCO 2 gradiente de mucosa-arterial [15]. No entanto, dois estudos descobriram que GMBF, avaliados como em nosso estudo por fluxometria laser Doppler, aumentou durante a infusão de epinefrina em pacientes com choque séptico [8, 9].
No presente estudo, tanto a epinefrina ea combinação de dopexamina e norepinefrina aumentou GMBF durável, mas este efeito foi mais pronunciado com a combinação da dopexamina e norepinefrina. A relação entre GMBF e redução do débito cardíaco durante a infusão de epinefrina, ao passo que não se alterou durante a infusão dopexamina-norepinefrina. Na verdade, em comparação com dopexamina-norepinefrina, o aumento do débito cardíaco permitido pela epinefrina não foi totalmente distribuída para a mucosa gástrica, tal como mostrado por um aumento acentuado na estimativa da resistência da mucosa gástrica (MAP ao longo do rácio GMBF = + 41% entre T 0 e T 1). No grupo dopexamina-norepinefrina, estimada resistência da mucosa gástrica aumentou apenas ligeiramente (+ 9% entre T 0 e T 1), apoiando a hipótese de uma vasodilatação induzida por dopexamina que contrariado a vasoconstrição induzida pela norepinefrina. Estes resultados estão de acordo com os de estudos experimentais realizados em ratos sépticos demonstrando, por videomicroscopia, uma melhoria no fluxo da mucosa intestinal durante dopexamina perfusão [20, 21]. Os nossos resultados deve ser interpretado à luz da limitação da técnica de laser Doppler. Com efeito, esta técnica não têm em conta a heterogeneidade de fluxo sanguíneo microvascular (uma importante característica de distúrbios microcirculatórios induzida por sépsia), porque esta técnica mede a velocidade média de todos os vasos compreendidas no volume investigado [22, 23]. No entanto, os nossos resultados sugerem que esta técnica está adaptado para avaliar as variações de fluxo no território investigada sob várias intervenções farmacológicas.
A produção excessiva de espécies reactivas de oxigénio durante a sepsia pode ser envolvido em danos celulares [24, 25]. Um estudo recente realizado em pacientes criticamente doentes mostraram um aumento significativo no stress oxidativo, tal como avaliado por concentrações plasmáticas de substâncias ácido-reagente tiobarbitúrico, tanto em doentes com síndrome de resposta inflamatória sistémica e falência de múltiplos órgãos e em não sobreviventes [26]. Em ratos, as espécies de oxigénio reactivas geradas por uma administração intravenosa de xantina seguida pela xantina oxidase induzida por uma insuficiência circulatória com uma taxa de sobrevivência de 20% [5]. Quando os animais foram pré-tratados por doses crescentes de dopexamina, a sobrevivência foi aumentada para 70%. Em nosso estudo, a produção de malondialdeído aumentou de forma semelhante em ambos os grupos e nós não encontramos nenhuma influência de dopexamina sobre a produção de espécies reativas de oxigênio.
Conclusão Online em choque séptico, em doses que induziram o mesmo efeito no MAP , dopexamina-norepinefrina GMBF melhorado mais de adrenalina fez. Não foi observada diferença sobre o estresse oxidativo. Nossos resultados sugerem que a combinação de dopexamina e noradrenalina poderia ser uma alternativa interessante no tratamento dos distúrbios hemodinâmicos observados no choque séptico.
Principais mensagens

No choque séptico, em doses que induziram o mesmo efeito sobre pressão arterial média, aumentado o fluxo sanguíneo da mucosa gástrica dopexamina-norepinefrina mais de adrenalina fez.

a combinação de dopexamina e noradrenalina poderia ser uma alternativa interessante no tratamento dos distúrbios hemodinâmicos observados no choque séptico.

abreviações
GMBF:
GMBF = fluxo sanguíneo da mucosa gástrica
MAPA:
MAP = pressão arterial média