Dopexamina e noradrenalina rispetto adrenalina sulla perfusione gastrico nei pazienti con shock settico: uno studio randomizzato [NCT00134212]

Dopexamina e noradrenalina rispetto adrenalina sulla perfusione gastrico nei pazienti con shock settico: uno studio randomizzato [NCT00134212]
Abstract
Introduzione
il flusso di sangue Microcircolatoria, e in particolare gut perfusione, è importante per lo sviluppo di insufficienza multiorgano in shock settico. Abbiamo confrontato gli effetti di dopexamina e norepinefrina (noradrenalina) con quelli di epinefrina (adrenalina) sul flusso sanguigno della mucosa gastrica (GMBF) in pazienti con shock settico. Gli effetti di questi farmaci sulla stress ossidativo sono stati valutati.
Metodi
Questo è stato uno studio prospettico randomizzato eseguito in una unità di terapia intensiva chirurgica tra gli adulti che soddisfano i criteri usuali per shock settico. emodinamica sistemica e polmonare, GMBF (laser Doppler) e malondialdeide stati valutati prima dell'infusione catecolamine (T 0), la pressione arteriosa non appena media (MAP) ha raggiunto 70 a 80 mmHg (T 1), e 2 ore (T 2) e 6 ore (T 3) dopo T 1. I farmaci sono stati portati gradualmente da 0,2 mg kg -1 min -1 con 0,2 mcg kg -1 min -1 incrementi ogni 3 minuti per adrenalina e noradrenalina, e da 0,5 mg kg -1 min -1 con 0,5 mcg kg -1 min -1 incrementi ogni 3 minuti per dopexamina
. Risultati
Ventidue pazienti sono stati inclusi (10 riceve epinefrina, 12 di ricezione dopexamina-norepinefrina). Non vi era alcuna differenza significativa tra i gruppi sulla mappa a T 0, T 1, T 2, e T 3. La frequenza cardiaca e la gittata cardiaca sono aumentate significativamente più con adrenalina che con dopexamina-norepinefrina, mentre. GMBF aumentato significativamente più con dopexamina-norepinefrina che con adrenalina tra T 1 e T 3 (valori mediani 106, 137, 133, e 165 contro 76, 91, 90, e 125 unità di flusso relativi a T 0, T 1, T 2 e T 3, rispettivamente). Malondialdeide simile è aumentato in entrambi i gruppi tra T 1 e T 3.
Conclusione
in shock settico, a dosi che hanno indotto lo stesso effetto sulla mappa, dopexamina-norepinefrina maggiore GMBF più di adrenalina ha fatto. Nessuna differenza è stata osservata sullo stress ossidativo.
Introduzione
nello shock settico, quando il volume di rianimazione non riesce a ripristinare la pressione arteriosa media (MAP), catecolamine come la dopamina, dobutamina, epinefrina (adrenalina), o norepinefrina (noradrenalina) sono utilizzati, da soli o in combinazione [1-3]. La loro efficacia riflette principalmente dalla loro cardiaca e azioni vascolari, ma la loro capacità di modulare la produzione sepsi indotta di specie reattive dell'ossigeno possono anche partecipare [4]. Tuttavia, se essi consentono generalmente MAP normalizzazione, possono lasciare i flussi del sangue regionale compromessa, la perfusione soprattutto epatosplancnico, che contribuisce a insufficienza d'organo multipla [5, 6].
Dopexamina è un analogo strutturale e di sintesi di dopamina che esercita la vasodilatazione sistemica attraverso la stimolazione dei β 2 adrenergici e periferico DA 1 e DA 2 recettori, e deboli proprietà inotropi attraverso la stimolazione dei β 1 adrenergici. Questo profilo farmacologico potrebbe rendere l'uso di dopexamina interessante in combinazione con noradrenalina per migliorare sia l'emodinamica sistemica e il flusso di sangue del microcircolo, in particolare gut perfusione. Inoltre, nei ratti, dopexamina ha dimostrato di esercitare un effetto protettivo contro le specie reattive dell'ossigeno generati da un somministrazione endovenosa di xantina seguita da xantina ossidasi [7]. L'obiettivo principale del presente studio è stato quindi di confrontare gli effetti della combinazione di dopexamina e noradrenalina con quelli di adrenalina da solo sul flusso sanguigno della mucosa gastrica (GMBF). Gli effetti di questi farmaci sulla stress ossidativo sono stati valutati.
Materiali e metodi
protocollo e l'approvazione
Il protocollo è stato approvato dal comitato istituzionale di revisione per la ricerca umana del nostro ospedale (Comité Consultatif de protection des Personnes dans la Recherche biomedicale de Rennes) il 5 settembre th 2001 (numero di riferimento: 01 /34-355). Lo studio è stato prospettico, randomizzato, e open-etichettati, ed è stata effettuata su due gruppi paralleli. E 'stato condotto in un 21-letto chirurgico unità di terapia intensiva in un ospedale universitario. Il consenso informato è stato ottenuto da ciascun paziente o parente più prossimo
pazienti
I criteri di inclusione
adulti di età superiore ai 18 anni sono stati inclusi se sussistono le seguenti:..
(1) evidenza di infezione
(2) almeno tre dei seguenti criteri: temperatura superiore a 38,0 ° C o inferiore a 36,5 ° C, la frequenza respiratoria più di 20 respiri al minuto o la pressione arteriosa di CO 2 (PaCO 2) inferiore a 32 mmHg o ventilazione meccanica, la frequenza cardiaca più di 90 battiti al minuto, numero di globuli bianchi più di 12.000 per mm 3 o inferiore a 4.000 per mm 3.
(3) almeno due delle seguenti criteri: lattato plasmatico più di 2 mmol per litro o acidosi metabolica inspiegabile (pH < 7.3), ipossiemia definita dalla pressione arteriosa di ossigeno (PaO 2) inferiore a 70 mmHg in aria ambiente o un rapporto di PaO 2 all'ossigeno ispirato frazionale (FiO 2) inferiore a 280 mmHg (o meno di 200 mmHg se la polmonite è stata la fonte della sepsi) o la necessità di ventilazione meccanica, produzione di urina meno di 30 ml per ora per almeno 2 ore nonostante una sfida fluido di almeno 500 ml, una conta piastrinica inferiore a 100.000 per mm 3 o una diminuzione del 50% da un valore precedente o coagulopatia inspiegabile (tempo di protrombina inferiore al 60% e elevati prodotti di degradazione della fibrina più di 10 microgrammi per ml).
(4) della pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg nonostante un carico di volume ottimale definito da una pressione capillare polmonare più di 14 mmHg.
criteri non iscrizione
Le donne in gravidanza ed i pazienti che avevano una storia di malattia esofagea o gastrica non sono stati inclusi; né erano i pazienti con una storia di esofagea o chirurgia gastrica
La raccolta dei dati presso l'inclusione
I seguenti dati sono stati registrati al momento dell'inclusione:. caratteristiche generali (età, peso, altezza, sesso); la gravità della malattia valutata segni vitali, semplificato Acute Physiology Score II (SAPS II), e sequenziale Organ Failure Assessment (SOFA) punteggio; e gli interventi compresi i farmaci somministrati, il volume di infusione di liquidi durante le precedenti 24 ore, e le condizioni di ventilazione meccanica. Inoltre, i campioni di sangue sono stati disegnati per ematologici e analisi biochimiche e le culture del sangue, e campioni dal sito di infezione sono stati raccolti in modo sistematico.
Variabili investigate
emodinamica sistemica e polmonare
Tutti i pazienti avevano un catetere arterioso (Seldicath 4F 3874 13; Plastimed Laboratories, Saint-Leu-la-Foret, Francia) e un catetere arterioso polmonare (rif 831F35;. Baxter Healthcare Corporation, Irvine, CA, USA) collegato ad un monitor (7000 /SC 9000XL; Siemens-Elema AB , Solna, Svezia) che consente misurazioni della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa (sistolica e diastolica pressione arteriosa sistemica, pressione atriale destra, sistolica e diastolica pressione arteriosa polmonare e la pressione di cuneo capillare polmonare). Calibrazione è stata eseguita con riferimento alla linea ascellare lieve. Polmonare pressione capillare è stata misurata alla fine dell'espirazione. La portata cardiaca è stata misurata mediante termodiluizione in triplicato con 10 ml di ghiacciata (meno di 5,0 ° C) soluzione di destrosio al 5% iniettati asincrono con il ciclo respiratorio. MAP e della pressione arteriosa polmonare, gittata sistolica e resistenze vascolari sistemiche e polmonari sono stati calcolati da formule standard
gastrica flusso di sangue della mucosa
GMBF è stata valutata con un misuratore di portata laser Doppler (Periflux PF3,. Perimed, Stoccolma, Svezia ) come precedentemente descritto [8, 9]. In breve, la luce laser viene eseguita e trasmessa al tessuto da una fibra ottica (sonda 324). Due segnali sono disponibili per la registrazione esterna. Un segnale è proporzionale al numero e la velocità dei globuli rossi in movimento nel volume misurato (circa 1 mm 3) e l'altra permette la determinazione se la sonda ottica sta facendo adeguato contatto con la superficie del tessuto. Il valore di flusso è espresso in unità di flusso relativi (unità di perfusione). La calibrazione è stata eseguita contro una soluzione standard di lattice prima dell'inizio delle misurazioni, come raccomandato dal produttore. Poi la sonda laser Doppler è stato spinto attraverso il cappio nello stomaco, la posizione viene controllata con raggi-X. Tutti i pazienti avevano contemporaneamente un sondino nasogastrico aspirazione a -60 mmHg. Il segnale laser Doppler è stato registrato su un computer. Particolare cura è stata presa per garantire il contatto permanente tra la sonda e la mucosa gastrica. Il rapporto tra GMBF e la gittata cardiaca è stato calcolato
gas di sangue e arteriosa lattato
arterioso e venoso emogasanalisi misti. Sono stati determinati da campioni raccolti anaerobicamente in siringhe di plastica eparinizzato attraverso arterioso e porta distale del catetere arterioso polmonare, rispettivamente, . I campioni sono stati analizzati in 15 minuti di un co-ossimetro (ABL 725; Radiometer, Copenhagen, Danimarca) per determinare arteriosa e la tensione di ossigeno venoso misto e la saturazione, così come la concentrazione arteriosa di lattato (dosaggio enzimatico). Arteriosa e contenuto di ossigeno venoso misto, la consegna di ossigeno, e il consumo di ossigeno sono stati calcolati da formule standard.
Lo stress ossidativo
Lo stress ossidativo è stato valutato dai livelli di malondialdeide plasma, come indice di perossidazione lipidica indotta dalla generazione di radicali liberi. Le concentrazioni di malondialdeide sono stati stimati da un test colorimetrico con thiobarbiturate [10]. Dopo precipitazione di proteina con una miscela di acido fosfotungstico e acido solforico, il sovranatante è stato incubato con thiobarbiturate per un'ora a 90 ° C. sostanze Thiobarbiturate reattivi sono stati poi estratti con n-butanolo e l'assorbanza è stata monitorata a 535 nm. Le concentrazioni sono state calcolate da una curva di calibrazione ottenuta per idrolisi acida di soluzione di 1,1,3,3-tetramethoxypropane, generando concentrazioni standard di malondialdeide. Standards sono state quindi trattate con thiobarbiturate reagente e estratto con n-butanolo nello stesso modo dei campioni sconosciuti. Il valore normale di malondialdeide in soggetti sani era inferiore al 4 micromol per litro. Protocollo
Sperimentale e trattamenti
Non appena i criteri di inclusione erano stati controllati e il consenso informato erano stati ottenuti, sono state eseguite misurazioni di base, tra cui sistemica e polmonare campioni di emodinamica e GMBF, e di sangue sono stati elaborati (T 0). impostazioni del ventilatore sono stati adattati per ciascun paziente in modo da raggiungere la saturazione arteriosa di ossigeno superiore al 90% e una pressione plateau inferiore a 30 cm H 2O. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere o da sola epinefrina o una combinazione di dopexamina e noradrenalina. L'imprevedibilità di randomizzazione è stata garantita da due procedure specifiche: la lista di randomizzazione, generati con un computer, è stato equilibrato con blocchi diseguali dimensioni e la randomizzazione di un paziente è stata effettuata da un farmacista indipendente. trattamenti di studio sono stati somministrati con una siringa automatica tramite la porta intermedia del catetere arterioso polmonare. I farmaci sono stati portati gradualmente da 0,5 mg kg -1 min -1 con 0,5 mcg kg -1 min -1 incrementi ogni 3 minuti per dopexamina e da 0,2 mg kg -1 min -1 con 0,2 mcg kg -1 min -1 incrementi ogni 3 minuti per noradrenalina e adrenalina, fino MAPPA raggiunto da 70 a 80 mmHg. Se necessario, dopexamina e noradrenalina dosi sono state regolate in base gittata cardiaca secondo l'algoritmo di figura 1. Quando MAP era superiore a 80 mmHg, la dose di noradrenalina o epinefrina viene regolato a far MAP diminuzione a 70 a 80 mmHg. Una volta che il MAP bersaglio era stata ottenuta, il trattamento è stato mantenuto alle stesse dosi, e le stesse misure al basale sono stati eseguiti (T 1). Nessun aggiustamento di infusione di liquidi o di ventilazione meccanica è stato consentito durante questo primo periodo di studio (vale a dire tra T 0 e T 1). Le stesse variabili sono state misurate due ore (T 2) e sei ore (T 3) in seguito. Durante questo secondo periodo di studio (cioè tra T 1 e T 3), il fluido di carico e dosi di catecolamine sono stati regolati per mantenere una pressione capillare polmonare di più di 14 mmHg e MAP tra 70 e 80 mmHg rispettivamente. Figura 1 Algoritmo di dosi adattamento nei due gruppi. MAP, pressione arteriosa media
. La dimensione del campione
stima della dimensione del campione si è basata sui dati GMBF dal nostro precedente studio, in cui la deviazione standard di GMBF era di 160 unità al momento dell'inclusione [9]. Nel protocollo attuale, 20 pazienti sono stati progettati per essere inseriti in modo da rilevare una differenza tra i due gruppi di 240 unità con un errore di tipo I di 5% e una potenza di 95%. Analisi statistica
analisi statistica è stata eseguita con SAS statistica software V8.02 (SAS Institute, Cary, NC, USA). I dati sono presentati come media ± deviazione standard per le variabili normalmente distribuite e come mediana (25 ° - 75 ° percentile) per le variabili non normalmente distribuite. L'omogeneità di pretrattamento (T 0) valori medi tra i due gruppi è stato testato con il test t di Student
o il test somma rango di Wilcoxon quando necessario. Il confronto dei valori medi di trattamento tra gruppi oltre il secondo periodo di studio (cioè tra T 1 e T 3) sono stati eseguiti con un bidirezionale (tempo di trattamento) analisi della covarianza (modello misto), la analisi viene regolata su valori basali. In caso di una significativa interazione tempo-trattamento, l'effetto del trattamento è stata valutata di volta in volta da un'analisi unidirezionale di covarianza analogamente regolata su valori basali. Per le variabili non normalmente distribuite un non-parametrica analisi misure ripetute, regolato anche su valori basali (modello misto), è stata effettuata su dati ordinati. Per tutte le analisi, p
< 0.05 è stato considerato significativo.
Risultati
Un totale di 22 pazienti sono stati randomizzati (10 ricevuti epinefrina, e 12 hanno ricevuto dopexamina-norepinefrina) tra il 25 marzo ° 2002 e 17 marzo esimo del 2004. due pazienti (uno in ciascun gruppo) sono stati esclusi dall'analisi sull'endpoint principale causa della posizione inadeguata della sonda laser Doppler, e due pazienti (uno in ciascun gruppo) non potevano essere indagati a T 3 a causa della necessità di una gestione chirurgica pronta per controllare la fonte di sepsi.
caratteristiche generali dei pazienti dello studio all'inclusione
vi era alcuna differenza significativa tra i gruppi di età, peso, altezza, rapporto tra i sessi, SAPS II, SOFA, il volume di infusione di fluido nelle ultime 24 ore, e le condizioni di ventilazione meccanica (Tabella 1). L'origine di sepsi era essenzialmente peritonite (sei pazienti nel gruppo epinefrina e nove pazienti nel gruppo dopexamina-norepinefrina). L'infezione non è stato microbiologicamente documentata in un paziente nel gruppo di epinefrina e in due pazienti del gruppo dopexamina-norepinefrina. I tassi di mortalità a giorni 28 e 90 sono stati 3/10 (30%) e 4/10 (40%), rispettivamente nel gruppo epinefrina e 2/12 (17%) e 3/12 (25%), rispettivamente, in 1 caratteristiche generali dopexamina-norepinefrina group.Table di pazienti di studio presso l'inclusione
Parametro
epinefrina (n
= 10)

dopexamina-norepinefrina (n = 12
)
p
Età, anni
67 ± 13
65 ± 10
0,797
Peso, kg
79 ± 15
77 ± 14
0,735
Altezza, cm
169 ± 9
168 ± 9
0.855
rapporto di sesso, M /F
8/2 9/3

1.00
SAPS II punteggio
56 ± 17
52 ± 15
0,567
SOFA punteggio
10 ± 4
10 ± 3
0,919
infusiona Fluid, ml
2.430 ± 980
2.521 ± 1.218
0,973
PaO2 /FIO2,%
268 ± 103
191 ± 104
0,097
PEEPb, cmH2O
6
7 ± 2
aQuesto corrisponde alla quantità di liquido infuso nel corso delle precedenti 24 ore; BQuesto riferisce uno e quattro pazienti nei gruppi di epinefrina e norepinefrina dopexamina-, rispettivamente.
dati sono mezzi ± SD o numero di pazienti. FIO2, ossigeno inspirato frazione; PaO2, la pressione arteriosa di ossigeno; PEEP, pressione positiva di fine espirazione; SAPS II, semplificato Acute Physiology Score II; SOFA, sequenziale Organ Failure Assessment
Il mediano. (25 - 75 ° percentile) ritardo tra la randomizzazione e la stabilizzazione del MAP al livello obiettivo era di 60 minuti (50 - 80 minuti) e 70 minuti (60 - 140 minuti) in epinefrina e gruppi dopexamina-norepinefrina, rispettivamente (p = 0,078
). dosi catecolamine mediani (kg mcg -1 min -1) ai tre volte di indagine erano 0,17 (,14-,19) a T 1, 0,19 (0,14-0,24) a T 2 e 0,19 (0,18-0,21) a T 3 per epinefrina, 0,51 (0,48-0,53) a T 1, 0,51 (0,49-0,53) a T 2 e 0,51 (,50-,55) a T 3 per dopexamina, e 0,20 (0,11-0,60) a T 1, 0.20 (0,12-0,69) a T 2 e 0,18 (0,11-0,74) a T 3 per noradrenalina.
Effetti di trattamenti su parametri di emodinamica e l'ossigenazione sistemica e polmonare
Al basale, non vi era alcuna differenza significativa tra i due gruppi a seconda di quale variabile è stato considerato (Tabella 2). C'era anche alcuna differenza significativa nella MAPPA tra i due gruppi a T 1, T 2, e T 3. La frequenza cardiaca e la gittata cardiaca sono aumentate significativamente più con adrenalina che con dopexamina-norepinefrina tra T 1 e T 3 (+ 5%, p per effetto del trattamento
= 0.023, e il + 13%, p
= 0,039, rispettivamente). Allo stesso modo, l'apporto di ossigeno e di consumo di ossigeno è aumentato significativamente più con adrenalina che con dopexamina-norepinefrina tra T 1 e T 3 (+ 17%, p per effetto del trattamento
= 0,009, e il + 34%, p
= 0.001, rispettivamente) .table 2 Effetti di epinefrina e norepinefrina dopexamina-sull'emodinamica, parametri di ossigenazione e della mucosa gastrica flusso di sangue
Parameter

Group

T0

T1

T2

T3

p
(Effetto tempo)
p
(effetto del trattamento)
p
(interazione)
MAP, mmHg
E
52 ± 7
81 ± 5
78 ± 4
87 ± 13
0,225 0,232

0.224
D-N
56 ± 8
79 ± 8
80 ± 9
80 ± 13
RAP, mmHg
E
11 ± 3
13 ± 3
12 ± 3
10 ± 3
0,028
0,597 0,987

D-N
12 ± 3
13 ± 5
12 ± 3
10 ± 4
MPAP, mmHg
E
23 ± 3
29 ± 6
29 ± 4
27 ± 5
0,289 0,141

0,453
D-N
27 ± 6
31 ± 8
28 ± 6
27 ± 7
PCWP, mmHg
E
14 ± 4
15 ± 3
15 ± 4
14 ± 3
0,201
0,268 0,342

D-N
15 ± 4
16 ± 6
14 ± 4
12 ± 4
HR, battiti /min
E
94 ± 18
114 ± 24
113 ± 12
115 ± 14
0.991
0,023 0,699

D-N
102 ± 17
108 ± 21
109 ± 19
109 ± 18
SV, ml
E
68 ± 30
92 ± 39
87 ± 36
81 ± 33
0.032
0,531 0,334

D-N
67 ± 21
81 ± 26
81 ± 18
78 ± 21
CO, l /min
E
6.2 ± 2.4
10.1 ± 3.8
9.8 ± 4.1
9.2 ± 3.4
0,115 0,039

0,454
D-N
6.8 ± 2.2
8.6 ± 2.7
8.8 ± 2.1
8.4 ± 2.6
SVR, dyne.s /cm5
E
588 ± 188
635 ± 335
666 ± 400
803 ± 438
0.006
0,743 0,141

D-N
621 ± 412
722 ± 417
672 ± 275
746 ± 353
PVR, dyne.s /cm5
E
142 ± 84
122 ± 78
145 ± 103
143 ± 111
0,126 0,419

0.295
D-N
198 ± 207
175 ± 166
128 ± 40
164 ± 77
DO2, ml /min
E
624 ± 246
1.142 ± 442
1.160 ± 518
1.163 ± 415
0.500
0.009
0.918
D-N
701 ± 220
967 ± 306
1.021 ± 275
968 ± 318
VO2, ml /min
E
180 ± 46
275 ± 89
286 ± 53
250 ± 81
0.533
0.001
0,527
D-N
204 ± 60
178 ± 78
206 ± 95
219 ± 108
GMBF, pu
E
76 (61-107)
91 (62-136)
90 (72-133)
125 (90-160)
0,084 0,048

0,913
D-N
106 (93-157)
137 (99-198)
133 (114-158)
165 (124-190)
GMBF /CO, pu l-1 min-1
E
18 (9-20)
11 (7-17)
15 (6-17)
15 (11-18)
0,128
0.015
0.686
D-N
15 (10-20)
17 (11-25)
15 (10-23)
18 (11-39)
I dati sono presentati come mezzi di deviazione standard ± per variabili normalmente distribuite e come mediane (25 al 75 ° percentile) per le variabili non normalmente distribuite. p valori Quali sono quelli dati da una a due vie (tempo, il trattamento) analisi della covarianza, l'analisi viene regolato su valori basali (modello misto) per le variabili normalmente distribuite o un non-parametrica analisi misure ripetute, e anche regolata su valori basali (modello misto), eseguita su dati ordinati, per le variabili non normalmente distribuite. CO, gittata cardiaca; D, dopexamina; DO2, l'apporto di ossigeno; E, epinefrina; GMBF, gastrica flusso sanguigno della mucosa; HR, la frequenza cardiaca; MAP, pressione arteriosa media; MPAP, pressione media dell'arteria polmonare; N, noradrenalina; PCWP, polmonare pressione capillare; dell'unità di elaborazione, unità di perfusione; PVR, resistenze vascolari polmonari; RAP, pressione atriale destra; SV, gittata sistolica; SVR, resistenze vascolari sistemiche; VO2, consumo di ossigeno.
Effetti dei trattamenti su GMBF e sul rapporto tra GMBF e cardiaco uscita
Al basale non vi era alcuna differenza significativa nella GMBF o del rapporto tra GMBF e la gittata cardiaca tra i due gruppi (Tabella 2 ). GMBF aumentato significativamente più con dopexamina-norepinefrina che con epinefrina (mediane 106, 137, 133, e 165 confrontato con 76, 91, 90, e 125 unità di flusso relativi a T 0, T 1, T 2, e T 3, rispettivamente; p = 0.048
per effetto del trattamento, la figura 2, in alto). Il rapporto tra GMBF e la gittata cardiaca è diminuita con epinefrina, mentre non è cambiata con dopexamina-norepinefrina tra T 1 e T 3 (p = 0,015
per effetto del trattamento, la figura 2, in basso). Figura 2 Evoluzione del gastrica flusso di sangue della mucosa (GMBF) e il rapporto tra il GMBF e della gittata cardiaca. T0, appena prima dell'infusione catecolamine; T1, la pressione arteriosa non appena raggiunto medio 70- 80 mmHg; T2, 2 ore dopo T1; T3, 6 ore dopo T1. I dati sono presentati come grafici a scatole. CO, gittata cardiaca.
Effetti dei trattamenti sulla concentrazione di lattato arteriosa e lo stress ossidativo
Al basale, non vi era alcuna differenza significativa nella lattato arteriosa e le concentrazioni di malondialdeide tra i due gruppi. Arteriosa di lattato aumentato con adrenalina, mentre non è cambiata con dopexamina-norepinefrina tra T 1 e T 3 (p
< 0,001 per effetto del trattamento; Figura 3, in alto). Malondialdeide analogamente aumentata nei due gruppi tra T 1 e T 3 (p = 0,048
per effetto tempo; p = 0.542
per effetto del trattamento; la figura 3, in basso). Figura 3 Evoluzione delle concentrazioni arteriosa di lattato e di malondialdeide. T0, appena prima dell'infusione catecolamine; T1, la pressione arteriosa non appena raggiunto medio 70- 80 mmHg; T2, 2 ore dopo T1; T3, 6 ore dopo T1. I dati sono presentati come grafici a scatole.
Discussione
La scoperta chiave del nostro studio è stato che nei pazienti con shock settico, allo stesso livello del MAP, dopexamina-norepinefrina migliorata GMBF più di adrenalina ha.
Per quanto riguarda emodinamica sistemica, adrenalina indotta una maggiore frequenza cardiaca, la gittata cardiaca, la consegna di ossigeno, e il consumo di ossigeno rispetto alla combinazione di dopexamina e noradrenalina. Questi effetti esprimono il noto strong β stimolazione 1-adrenergici indotta da epinefrina [2] e gli effetti cardiaci e vascolari più equilibrate indotte dalla combinazione di dopexamina e noradrenalina. Epinefrina anche indotto un significativo aumento arteriosa lattato, come è già stato dimostrato in pazienti con shock settico [9, 11, 12]. Questo effetto può derivare da ipossia splancnica [12, 13]. Tuttavia, epinefrina potrebbe anche aumentare lattato arteriosa indipendentemente da un difetto di ossigenazione cellulare dalla stimolazione del scheletrica cellula muscolare Na +, K + - ATPasi, che accelera glicolisi aerobica e di conseguenza la produzione di lattato [14].
l'effetto delle catecolamine sulla perfusione epatosplancnico di pazienti settici rimane controverso, a seconda del metodo utilizzato per valutare la perfusione, la regione studiato (esteso rispetto zona limitata) e la gravità dei pazienti (sepsi, sepsi grave o shock settico) . Infatti, l'infusione dopexamina durante sepsi e shock settico aumento del flusso sanguigno splancnico, ma il contributo frazionaria del flusso sanguigno regionale per gittata cardiaca diminuito o è rimasto invariato [15, 16]. In pazienti con shock settico, dopexamina solo o in combinazione con un altro catecolamine o non è cambiata mucosa gastrica pH [16, 17] o maggiore [18], ma non ha modificato la mucosa gastrica-arteriosa pCO 2 gradient [17] . Quando si utilizza un metodo originale per valutare gastrointestinale perfusione della mucosa (spettrofotometria di riflettanza), l'infusione dopexamina ha dimostrato di migliorare sensibilmente la saturazione di ossigeno dell'emoglobina della mucosa gastrica [17]. Tuttavia, questi risultati sono stati osservati in studi non controllati. Quando i pazienti con shock settico trattati in precedenza con noradrenalina sono stati randomizzati a ricevere o dopexamina o dobutamina, la mucosa gastrica-arteriosa pCO 2 gradiente è stato migliorato in modo simile nei due gruppi [19]. risultati contrastanti simili esistono sugli effetti della epinefrina sulla perfusione intestinale nella sepsi. infusione di epinefrina è stato trovato per diminuire il flusso di sangue splancnico, diminuire il pH della mucosa gastrica, e aumentare la mucosa gastrica-arteriosa pCO 2 pendenza [15]. Tuttavia, due studi hanno trovato che GMBF, valutata come nel nostro studio con il laser-Doppler flussimetria, aumentata durante l'infusione di epinefrina in pazienti con shock settico [8, 9].
Nel presente studio, sia adrenalina e la combinazione di dopexamina e noradrenalina durevole aumentata GMBF, ma questo effetto è più pronunciato con la combinazione di dopexamina e noradrenalina. Il rapporto tra GMBF e la gittata cardiaca ridotta durante l'infusione di epinefrina, mentre non ha subito variazioni durante l'infusione dopexamina-norepinefrina. Infatti, in confronto con dopexamina-noradrenalina, l'aumento della gittata cardiaca consentita dalla epinefrina non era completamente distribuito alla mucosa gastrica, come mostrato da un marcato aumento previsto resistenza della mucosa gastrica (MAP over rapporto GMBF = + 41% tra T 0 e T 1). Nel gruppo dopexamina-norepinefrina, stimata la resistenza della mucosa gastrica è aumentato solo leggermente (+ 9% tra il T 0 e T 1), supportando l'ipotesi di una vasodilatazione dopexamina indotta che neutralizzato la vasocostrizione noradrenalina indotto. Questi risultati sono in accordo con quelli degli studi sperimentali condotti su ratti settiche dimostrano, per videomicroscopia, un miglioramento intestinale flusso ematico della mucosa durante dopexamina infusione [20, 21]. I nostri risultati devono essere interpretati alla luce della limitazione della tecnica laser Doppler. Infatti, questa tecnica non prende in considerazione l'eterogeneità del flusso sanguigno microvascolare (una caratteristica importante di disturbi microcircolatori sepsi indotta), perché questa tecnica misura la velocità media di tutte le navi compresi nel volume studiato [22, 23]. Tuttavia, i nostri risultati suggeriscono che questa tecnica è atto a valutare variazioni di flusso nel territorio indagato sotto diversi interventi farmacologici.
Il eccessiva produzione di specie reattive dell'ossigeno durante la sepsi possono essere coinvolti in danno cellulare [24, 25]. Un recente studio condotto in pazienti critici ha mostrato un significativo aumento dello stress ossidativo, come valutato dal concentrazioni plasmatiche di sostanze acido-reagenti tiobarbiturico, sia in pazienti con sindrome da risposta infiammatoria sistemica e insufficienza multiorgano e nei non sopravvissuti [26]. Nei ratti, le specie reattive dell'ossigeno generati da un somministrazione endovenosa di xantina seguita da xantina ossidasi indotto una insufficienza circolatoria con una sopravvivenza del 20% [5]. Quando gli animali sono stati pretrattati da dosi crescenti di dopexamina, sopravvivenza è stato migliorato per 70%. Nel nostro studio, la produzione di malondialdeide simile è aumentato in entrambi i gruppi e non abbiamo trovato alcuna influenza della dopexamina sulla produzione di specie reattive dell'ossigeno.
Conclusione
in shock settico, a dosi che hanno indotto lo stesso effetto sulla mappa , dopexamina-norepinefrina maggiore GMBF più di adrenalina ha fatto. Nessuna differenza è stata osservata sullo stress ossidativo. I nostri risultati suggeriscono che la combinazione di dopexamina e noradrenalina potrebbe essere un'alternativa interessante nel trattamento dei disturbi emodinamici osservati in shock settico.
Messaggi chiave

Nella shock settico, a dosi che hanno indotto lo stesso effetto su pressione arteriosa media, dopexamina-norepinefrina maggiore flusso di sangue della mucosa gastrica più di adrenalina ha fatto.

la combinazione di dopexamina e noradrenalina potrebbe essere un'alternativa interessante nel trattamento dei disturbi emodinamici osservati nello shock settico.

Abbreviazioni
GMBF:
GMBF = flusso di sangue della mucosa gastrica
MAPPA:
MAP = pressione arteriosa media