Dopexamin og noradrenalin versus adrenalin på gastrisk perfusion hos patienter med septisk shock: et randomiseret studie [NCT00134212]

dopexamin og noradrenalin versus adrenalin på gastrisk perfusion hos patienter med septisk shock: et randomiseret studie [NCT00134212]
Abstract
Introduktion
mikrocirkulatorisk blodgennemstrømning, og navnlig gut perfusion, er vigtig i udviklingen af ​​multipelt organsvigt i septisk shock. Vi sammenlignede virkningen af ​​dopexamin og noradrenalin (noradrenalin) med dem af adrenalin (adrenalin) på maveslimhinden blodgennemstrømning (GMBF) hos patienter med septisk shock. Virkningerne af disse lægemidler på oxidativt stress blev også vurderet.
Metoder
Dette var et prospektivt randomiseret studie udført i et kirurgisk intensiv afdeling blandt voksne opfylder sædvanlige kriterier for septisk shock. Systemisk og pulmonal hæmodynamik blev GMBF (laser-doppler) og malondialdehyd vurderes lige før catecholamin infusion (T 0), så snart gennemsnitlige arterielle tryk (MAP) nåede 70 til 80 mmHg (T 1), og 2 timer (T 2) og 6 timer (T 3) efter T 1. Lægemidler blev titreret fra 0,2 pg kg -1 min -1 med 0,2 pg kg -1 min -1 intervaller hver 3 minutter for adrenalin og noradrenalin, og fra 0,5 pg kg -1 min -1 med 0,5 pg kg -1 min -1 intervaller hver 3 minutter for dopexamin.
Resultater
Tyve-to patienter blev inkluderet (10 modtager adrenalin, 12 modtagende dopexamin-norepinephrin). Der var ingen signifikant forskel mellem grupperne på MAP ved T 0, T 1, T 2, og T 3. Puls og minutvolumen steg betydeligt mere med adrenalin end med dopexamin-noradrenalin, mens. GMBF steg betydeligt mere med dopexamin-noradrenalin end med adrenalin mellem T 1 og T 3 (median værdier 106, 137, 133, og 165 versus 76, 91, 90, og 125 enheder af relativ flux på T 0, T 1, T 2 og T 3, henholdsvis). Malondialdehyd tilsvarende steg i begge grupper mellem T 1 og T 3.
Konklusion
I septisk shock, ved doser, som fremkaldte den samme virkning på MAP, dopexamin-noradrenalin forbedret GMBF mere end adrenalin gjorde. Ingen forskel blev observeret på oxidativ stress.
Indledning Salg In septisk shock, når volumen genoplivning undlader at genoprette gennemsnitlige arterielle tryk (MAP), katekolaminer, såsom dopamin, dobutamin, epinephrin (adrenalin), eller norepinephrin (noradrenalin) er anvendes, enten alene eller i kombination [1-3]. Deres effektivitet afspejler primært deres hjertesygdom og vaskulære handlinger, men deres evne til at modulere sepsis-induceret produktion af reaktive ilt arter kan også deltage [4]. Ikke desto mindre, hvis de generelt tillader normaliserende MAP, kan de forlader nogle regionale blod strømme svækket, især hepatosplanchnic perfusion, hvilket bidrager til multiorgansvigt [5, 6].
Dopexamin er en strukturel og syntetisk analog af dopamin, der udøver systemisk vasodilatation gennem stimulering af β 2 adrenoceptorer og perifer DA 1 og DA 2-receptorer, og svage inotrope egenskaber gennem stimulering af β 1 adrenoceptorer. Denne farmakologiske profil kan gøre brug af dopexamin interessant i kombination med norepinephrin at forbedre både systemiske hæmodynamik og mikrocirkulatorisk blodgennemstrømning, navnlig gut perfusion. Endvidere hos rotter, dopexamin er blevet vist at udøve en beskyttende virkning mod de reaktive oxygenarter genereret af en intravenøs administration af xanthin efterfulgt af xanthinoxidase [7]. Hovedformålet med den foreliggende undersøgelse var derfor at sammenligne virkningerne af kombinationen af ​​dopexamin og noradrenalin med dem af epinephrin alene på maveslimhinden blodgennemstrømning (GMBF). Virkningerne af disse lægemidler på oxidativt stress blev også vurderet.
Materialer og metoder
protokollen og godkendelse
Protokollen blev godkendt af den institutionelle gennemgang board for menneskelige forskning af vores hospital (Comité Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale de Rennes) den 5. september th 2001 (reference nummer: 01 /34-355). Undersøgelsen var prospektiv, randomiseret, og åben-mærket, og blev udført på to parallelle grupper. Den blev gennemført i en 21-sengs kirurgisk intensiv afdeling på et universitetshospital. Informeret samtykke blev opnået fra hver patient eller pårørende
Patienter
Inklusionskriterier
voksne i alderen over 18 år blev inkluderet, hvis de opfyldte følgende:..
(1) Bevis for infektion
(2) mindst tre af følgende kriterier: temperatur mere end 38,0 ° C eller mindre end 36,5 ° C, respirationsfrekvens mere end 20 vejrtrækninger per minut eller arterielt tryk i CO 2 (Paco 2) mindre end 32 mmHg eller mekanisk ventilation, puls mere end 90 slag i minuttet, hvide blodlegemer mere end 12.000 pr mm 3 eller mindre end 4.000 pr mm 3. Hotel (3) mindst to af de følgende kriterier: plasma laktat mere end 2 mmol per liter eller uforklarlig metabolisk acidose (pH < 7,3), hypoxæmi defineret af arterielt tryk i ilt (PAO 2) mindre end 70 mmHg ved rumluft eller et forhold mellem PaO 2 til fraktioneret inspireret oxygen (FiO 2) på mindre end 280 mmHg (eller mindre end 200 mmHg, hvis lungebetændelse var kilden til sepsis) eller et behov for mekanisk ventilation, urinproduktion mindre end 30 ml i timen i mindst 2 timer trods en væske udfordring på mindst 500 ml, et blodpladetal på under 100.000 pr mm 3 eller et fald på 50% fra en tidligere værdi eller uforklarlig koagulopati (protrombintid mindre end 60% og forhøjede fibrin nedbrydningsprodukter mere end 10 ug pr ml).
(4) Systolisk blodtryk under 90 mmHg trods en optimal volumen belastning defineret ved en lungekapillærtryk mere end 14 mmHg.
kriterier afvisning
Gravide kvinder og patienter, der havde en historie af esophageal eller gastrisk sygdom blev ikke inkluderet; hverken var patienter med en anamnese med esophageal eller gastrisk kirurgi
Dataindsamling ved inklusion
Følgende data blev registreret ved inklusion:. generelle karakteristika (alder, vægt, højde og køn); sværhedsgraden af ​​sygdom vurderet af vitale tegn, forenklet Akut Physiology Score II (SAPS II), og Sequential organsvigt Assessment (SOFA) score; og indgreb, herunder administrerede lægemidler, volumen af ​​væske infusion løbet af de foregående 24 timer, og mekaniske ventilationsforhold. Desuden blev der udtaget blodprøver for hæmatologiske og biokemiske analyser og bloddyrkninger og prøver fra stedet for infektion blev indsamlet systematisk.
Undersøgte variabler
Systemisk og pulmonale hæmodynamik
Alle patienter havde en arteriel kateter (Seldicath 4F 3874 13 Plastimed Laboratories, Saint-Leu-la-Foret, Frankrig) og en pulmonal arteriel kateter (ref 831F35;. Baxter Healthcare Corporation, Irvine, CA, USA) er forbundet til en monitor (7000 /SC 9000XL, Siemens-Elema AB , Solna, Sverige), der giver målinger af puls og arterielle tryk (systolisk og diastolisk systemiske arterielle tryk, tryk i højre atrium, systoliske og diastoliske pulmonale arterielle tryk, og pulmonal kapillær kile tryk). Kalibrering blev udført med reference til den milde axillær linje. Lungekapillærtryk blev målt ved slutningen af ​​udåndingen. Minutvolumen blev målt ved termofortyndings i tre eksemplarer med 10 ml iskold (mindre end 5,0 ° C) 5% dextroseopløsning injiceret asynkront med den respiratoriske cyklus. MAP og betyde pulmonal arteriel tryk, slagvolumen, og systemiske og pulmonale vaskulære modstand blev beregnet ud fra standard formler
maveslimhinden blodgennemstrømning
GMBF blev vurderet med en laser-Doppler flowmeter (Periflux PF3,. Perimed, Stockholm, Sverige ) som beskrevet tidligere [8, 9]. Kort fortalt laserlyset udføres og overføres til vævet ved en optisk fiber (probe 324). To signaler er tilgængelige for ekstern optagelse. Et signal er proportional med antallet og hastigheden af ​​de røde blodlegemer, der flytter i det målte volumen (ca. 1 mm 3) og den anden muliggør bestemmelse af, hvorvidt den optiske probe gør tilstrækkelig kontakt med vævet overflade. Strømmen udtrykkes i enheder af relativ flux (perfusion enheder). Kalibrering blev udført mod en standard latex opløsning før starten af ​​målingerne, som anbefalet af fabrikanten. Derefter laser-Doppler probe blev skubbet gennem løkken ind i maven, stilling blive kontrolleret med røntgenstråler. Alle patienter havde samtidig en nasogastrisk sonde sugning ved -60 mmHg. Laseren-Doppler-signalet blev optaget på en computer. Særlig omhu blev truffet for at sikre vedvarende kontakt mellem proben og maveslimhinden. Forholdet mellem GMBF og minutvolumen blev beregnet.
Blood gasser og arteriel laktat
Arteriel og blandede venøse blodgasser blev bestemt ud fra prøver indsamlet anaerobt i hepariniserede plast sprøjter gennem den arterielle og distale port af lungepulsåren kateter, henholdsvis . Prøverne blev analyseret inden for 15 minutter i en co-oximeter (Abl 725, Radiometer, København, Danmark) til at bestemme arteriel og blandet venøs ilt spændinger og mætning samt arteriel laktat koncentration (enzymatisk dosering). Arteriel og blandet indhold venøs oxygen, ilttilførsel, og oxygenforbruget blev beregnet ud fra standardformuleringer.
Oxidativ stress
Oxidativ stress blev vurderet fra plasma malondialdehyd niveauer, som et indeks for lipidperoxidation induceret ved genereringen af ​​frie radikaler. Malondialdehyd koncentrationer blev estimeret ved en kolorimetrisk test med thiobarbiturat [10]. Efter udfældning af protein med en blanding af phosphorwolframsyre og svovlsyre blev supernatanten inkuberet med thiobarbiturat i en time ved 90 ° C. Thiobarbiturat-reaktive stoffer blev derefter ekstraheret med n-butanol og absorbansen blev overvåget ved 535 nm. Koncentrationerne blev beregnet ud fra en kalibreringskurve fremstillet ved sur hydrolyse af 1,1,3,3-tetramethoxypropan opløsning, genererer standard koncentrationer af malondialdehyd. Standarder blev derefter behandlet med thiobarbiturat reagens og ekstraheret med n-butanol på samme måde som ukendte prøver. Den normale værdi af malondialdehyd i raske forsøgspersoner var mindre end 4 pmol per liter.
Eksperimentel protokol og behandlinger
Så snart inklusionskriterier var blevet kontrolleret og informeret samtykke var opnået, blev baseline-målinger udført, herunder systemisk og pulmonal hæmodynamik og GMBF, og blodprøver blev udtaget (T 0). Ventilator indstillinger blev tilpasset for hver patient for at nå arteriel iltmætning over 90% og et plateau tryk under 30 CMH 2O. Blev patienterne randomiseret til at få enten epinephrin alene eller en kombination af dopexamin og noradrenalin. Den uforudsigelighed randomisering var garanteret af to særlige procedurer: randomiseringen listen, der genereres med en computer, var i ligevægt ved hjælp ulige størrelse blokke og randomisering af en patient blev udført af en uafhængig farmaceut. Undersøgelse behandlinger administreredes med en automatisk sprøjte gennem den mellemliggende port lungepulsåren kateteret. Lægemidler blev titreret fra 0,5 pg kg -1 min -1 med 0,5 pg kg -1 min -1 intervaller hver 3 minutter for dopexamin og fra 0,2 mg kg -1 min -1 med 0,2 pg kg -1 min -1 intervaller hver 3 minutter for noradrenalin og adrenalin, indtil MAP nåede 70 til 80 mmHg. Hvis det er nødvendigt, dopexamin og noradrenalin doser blev modificeres ved hjælp minutvolumen i overensstemmelse med algoritmen i figur 1. Når MAP var over 80 mmHg, blev dosis af noradrenalin eller adrenalin justeret til at lade MAP falde til mellem 70 og 80 mmHg. Når mål-MAP var blevet opnået, blev behandlingen opretholdt ved de samme doser, og de samme målinger som ved baseline blev udført (T 1). Ingen justering af væske infusion eller mekanisk ventilation var tilladt i løbet af denne første undersøgelse periode (nemlig mellem T 0 og T 1). De samme variabler blev målt to timer (T 2) og seks timer (T 3) senere. Under denne anden undersøgelse periode (dvs. mellem T 1 og T 3), fluid lastning og doser af katekolaminer blev indstillet til at opretholde en lungekapillærtryk på mere end 14 mm Hg og MAP mellem 70 og 80 mmHg , henholdsvis. Figur 1 Algoritme af doser tilpasning i de to grupper. MAP, blev middel arterietryk.
Sample størrelse
Sample size skøn baseret på GMBF data fra vores tidligere undersøgelse, hvor standardafvigelsen af ​​GMBF var 160 enheder på integration [9]. I selve protokollen, blev 20 patienter planlagt til at blive inkluderet, så som at opdage en forskel mellem de to grupper af 240 enheder med en type I fejl på 5% og en effekt på 95%.
Statistisk analyse
Statistisk analyse blev udført med SAS statistisk software V8.02 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Data er præsenteret som middelværdi ± SD for normalt fordelte variable og som medianer (25. - 75. tiler) for ikke-normalt fordelte variable. Homogenitet forbehandling (T 0) betyder værdier mellem grupper blev testet med Students t
test eller Wilcoxon rang sum test når det er nødvendigt. Sammenligninger af behandling middelværdier mellem grupper over den anden undersøgelse periode (dvs. mellem T 1 og T 3) blev udført med en to-vejs (tid, behandling) analyse af kovarians (blandet model), den analyse justeres på baseline værdier. I tilfælde af en betydelig tid-behandlingsinteraktion blev behandlingseffekten vurderet tid efter tid ved en envejs kovariansanalyse ligeledes justeret på basislinieværdier. For ikke-normalfordelte variabler en ikke-parametrisk gentagne forholdsregler analyse, også justeres på baseline værdier (mixed model), blev udført på klassificeret data. For alle analyser, p
< 0,05 blev anset for at være betydelig.
Resultater
alt 22 patienter blev randomiseret (10 fik adrenalin, og 12 fik dopexamin-noradrenalin) mellem 25 marts th 2002 og 17 marts th 2004. to patienter (en i hver gruppe) blev udelukket fra analysen på de vigtigste endpoint på grund af utilstrækkelig placering af laser-Doppler probe, og to patienter (en i hver gruppe) kunne ikke blive undersøgt på T 3 på grund af den brug for øjeblikkelig kirurgisk ledelse til at styre kilden til sepsis.
Generelle karakteristika for undersøgelsens patienter ved inklusion
Der var ingen signifikant forskel mellem grupperne i alder, vægt, højde, køn ratio, SAPS II, sOFA, volumen væske infusion i løbet af de sidste 24 timer, og mekaniske ventilationsforhold (tabel 1). Oprindelsen af ​​sepsis var hovedsagelig peritonitis (seks patienter i epinephrin gruppen og ni patienter i dopexamin-norepinephrin gruppe). Infektionen blev ikke mikrobiologisk dokumenteret i en patient i epinephrin gruppen og to patienter i dopexamin-noradrenalin gruppe. Dødeligheden på dag 28 og 90 var 3/10 (30%) og 4/10 (40%), henholdsvis i epinephrin gruppen, og 2/12 (17%) og 3/12 (25%), henholdsvis i dopexamin-noradrenalin group.Table 1 almindelige kendetegn ved undersøgelsens patienter ved inklusion
Parameter
Adrenalin (n
= 10)

dopexamin-noradrenalin (n
= 12)
p
Alder, år
67 ± 13
65 ± 10
0,797
Vægt, kg
79 ± 15
77 ± 14
0,735
Højde, cm
169 ± 9
168 ± 9
0,855
Sex ratio, M /F
8/2
9/3
1.00
SAPS II score
56 ± 17
52 ± 15
0,567
SOFA score
10 ± 4
10 ± 3
0,919
Fluid infusiona, ml
2430 ± 980
2521 ± 1218
0,973
PaO2 /FiO2,%
268 ± 103
191 ± 104
0,097
PEEPb, cmH2O
6
7 ± 2
Athis svarer til mængden af ​​væske infunderes i løbet af de sidste 24 timer; bDenne gælder for et og fire patienter i de adrenalin og dopexamin-noradrenalin grupper, henholdsvis.
data er middel ± SD eller antal patienter. FiO2, inspireret ilt fraktion; PaO2, arterietryk i oxygen; PEEP, positiv slutekspirationstryk; SAPS II, forenklet Akut Physiology Score II; SOFA, Sekventiel organsvigt Vurdering
medianen. (25. - 75. tiler) forsinkelse mellem randomisering og stabilisering af MAP på målniveauet var 60 minutter (50 - 80 minutter) og 70 minutter (60 - 140 minutter) i adrenalin og dopexamin-noradrenalin grupper (p
= 0,078). Median catecholamin doser (pg kg -1 min -1) på de tre tidspunkter af undersøgelsen, var 0,17 (fra 0,14 til 0,19) ved T 1, 0,19 (0,14-0,24) ved T 2 og 0,19 (0,18 til 0,21) ved T 3 for epinephrin, 0,51 (0,48 til 0,53) ved T 1, 0,51 (0,49 til 0,53) ved T 2 og 0,51 (0,50 til 0,55) ved T 3 for dopexamin, og 0,20 (0,11 til 0.60) ved T 1, 0,20 (0,12 til 0,69) ved T 2 og 0,18 (0,11 til 0,74) ved T 3 for norepinephrin.
Virkninger af behandlinger på systemiske og pulmonale hæmodynamik og iltning parametre
Ved baseline var der ingen signifikant forskel mellem de to grupper alt efter hvilken variabel blev anset (tabel 2). Der var heller ingen signifikant forskel i MAP mellem de to grupper på T 1, T 2, og T 3. Puls og minutvolumen steg betydeligt mere med adrenalin end med dopexamin-noradrenalin mellem T 1 og T 3 (+ 5%, p
= 0,023 for behandlingseffekt, og + 13%, p
= 0,039, henholdsvis). Ligeledes ilttilførsel og iltforbrug steg betydeligt mere med adrenalin end med dopexamin-noradrenalin mellem T 1 og T 3 (+ 17%, p
= 0,009 for behandlingseffekt, og + 34%, p
= 0,001, henholdsvis) .table 2 Virkninger af adrenalin og dopexamin-noradrenalin på hæmodynamik, iltning parametre og gastrisk mucosa blodgennemstrømning
Parameter

Group

T0

T1

T2

T3

p
(Tid effekt)
p
(behandlingseffekt)
p
(interaktion)
MAP, mmHg
E
52 ± 7
81 ± 5
78 ± 4
87 ± 13
0,225
0,232
0,224
D-N
56 ± 8
79 ± 8
80 ± 9
80 ± 13
RAP, mmHg
E
11 ± 3 fotos 13 ± 3
12 ± 3
10 ± 3
0,028
0,597
0,987
D-N
12 ± 3 fotos 13 ± 5
12 ± 3
10 ± 4
MPAP, mmHg
E
23 ± 3
29 ± 6
29 ± 4
27 ± 5
0,289
0,141
0,453
D-N
27 ± 6
31 ± 8
28 ± 6
27 ± 7
PCWP, mmHg
E
14 ± 4
15 ± 3
15 ± 4
14 ± 3
0,201
0,268
0,342
D-N
15 ± 4
16 ± 6
14 ± 4
12 ± 4
HR, beats /min
E
94 ± 18
114 ± 24
113 ± 12
115 ± 14
0,991
0,023
0,699
D-N
102 ± 17
108 ± 21
109 ± 19
109 ± 18
SV, ml
E
68 ± 30
92 ± 39
87 ± 36
81 ± 33
0,032
0,531
0,334
D-N
67 ± 21
81 ± 26
81 ± 18
78 ± 21
CO, l /min
E
6,2 ± 2,4
10,1 ± 3,8
9,8 ± 4,1
9,2 ± 3,4
0,115
0,039
0,454
D-N
6.8 ± 2,2
8,6 ± 2,7
8,8 ± 2,1
8,4 ± 2,6
SVR, dyne.s /CM5
E
588 ± 188
635 ± 335
666 ± 400
803 ± 438
0,006
0,743
0,141
D-N
621 ± 412
722 ± 417
672 ± 275
746 ± 353
PVR, dyne.s /CM5
E
142 ± 84
122 ± 78
145 ± 103
143 ± 111
0,126
0,419
0,295
D-N
198 ± 207
175 ± 166
128 ± 40
164 ± 77
DO2, ml /min
E
624 ± 246
1142 ± 442
1160 ± 518
1163 ± 415
0,500
0,009
0,918
D-N
701 ± 220
967 ± 306
1021 ± 275
968 ± 318
VO2, ml /min
E
180 ± 46
275 ± 89
286 ± 53
250 ± 81
0,533
0,001
0,527
D-N
204 ± 60
178 ± 78
206 ± 95
219 ± 108
GMBF, pu
E
76 (61-107)
91 (62-136)
90 (72-133)
125 (90-160)
0,084
0,048
0,913
D-N
106 (93-157)
137 (99-198)
133 (114-158)
165 (124-190)
GMBF /CO, pu l-1 min-1
E
18 (9-20)
11 (7-17)
15 (6-17)
15 (11-18)
0,128
0,015
0,686
D-N
15 (10-20)
17 (11-25)
15 (10-23)
18 (11-39)
data præsenteres som middelværdi ± SD for normalt fordelte variable og som medianer (25. til 75. tiler) for ikke-normalt fordelte variable. p
værdier er dem fra en to-vejs (tid, behandling) analyse af kovarians, idet analysen justeres på baseline værdier (mixed model) for normalfordelte variable eller en ikke-parametrisk gentagne forholdsregler analyse og også justeres på baseline værdier (mixed model), udført på klassificeret data, til ikke-normalfordelte variable. CO, minutvolumen; D, dopexamin; DO2, ilt levering; E, adrenalin; GMBF, gastrisk mucosal blodstrøm; HR, puls; MAP, middel arterietryk; MPAP, betyde pulmonal pres; N, norepinephrin; PCWP, lungekapillærtryk; pu, perfusion enheder; PVR, pulmonale vaskulære modstand; RAP, tryk i højre atrium; SV, slagvolumen; SVR, systemiske vaskulære modstand; VO2, iltforbrug.
Effekter af behandlinger på GMBF og på forholdet mellem GMBF og minutvolumen
Ved baseline var der ingen signifikant forskel i GMBF eller i forholdet mellem GMBF og minutvolumen mellem de to grupper (tabel 2 ). GMBF steg betydeligt mere med dopexamin-noradrenalin end med adrenalin (medianer 106, 137, 133, og 165 sammenlignet med 76, 91, 90, og 125 enheder af relativ flux ved T 0, T 1, T 2, og T 3, henholdsvis; p
= 0,048 for behandlingseffekt, figur 2, øverst). Forholdet mellem GMBF og minutvolumen faldt med adrenalin, mens det ikke ændre sig med dopexamin-noradrenalin mellem T 1 og T 3 (p
= 0,015 for behandlingseffekt, figur 2, nederst). Figur 2 Udvikling af gastrisk mucosal blodstrøm (GMBF) og forholdet mellem GMBF og minutvolumen. T0, lige før catecholamin infusion; T1, så snart gennemsnitligt arterietryk nåede 70 og 80 mmHg; T2, 2 timer efter T1; T3, 6 timer efter T1. Data er præsenteret som boxplots. CO, cardiac output.
Effekter af behandlinger på arteriel laktat koncentration og oxidativ stress
Ved baseline var der ingen signifikant forskel i arterielt laktat og malondialdehyd koncentrationer mellem de to grupper. Arteriel laktat steget med adrenalin, mens det ikke ændre sig med dopexamin-noradrenalin mellem T 1 og T 3 (p
< 0,001 for behandlingseffekt, figur 3, øverst). Malondialdehyd ligeledes steget i de to grupper mellem T 1 og T 3 (p
= 0,048 for tiden virkning; p
= 0,542 for behandlingseffekt, figur 3, nederst). Figur 3 Udviklingen i arteriel laktat og malondialdehyd koncentrationer. T0, lige før catecholamin infusion; T1, så snart gennemsnitligt arterietryk nåede 70 og 80 mmHg; T2, 2 timer efter T1; T3, 6 timer efter T1. Data er præsenteret som boxplots.
Diskussion
De væsentlige resultater af vores undersøgelse var, at patienter med septisk shock, på samme niveau af MAP, dopexamin-noradrenalin forbedret GMBF mere end adrenalin gjorde.
Med hensyn til systemiske hæmodynamik, adrenalin induceret større hjertefrekvens, minutvolumen, ilt levering, og forbrug ilt end kombinationen af ​​dopexamin og noradrenalin. Disse effekter udtrykker den velkendte stærke β 1-adrenerg stimulation induceret af epinephrin [2] og de mere afbalancerede hjerte- og vaskulære virkninger fremkaldt af kombinationen af ​​dopexamin og noradrenalin. Adrenalin inducerede også en betydelig stigning i arterielt lactat, som det allerede er vist hos patienter med septisk chok [9, 11, 12]. Denne virkning kan skyldes splanknisk hypoxi [12, 13]. Imidlertid kunne epinephrin også øge arteriel lactat uafhængigt af en defekt af cellulær iltning ved stimulation af skeletmuskel celle Na +, K + - ATPase, som accelererer aerobe glycolyse og dermed produktionen af ​​lactat [14].
effekten af ​​katekolaminer på hepatosplanchnic perfusion af septiske patienter er fortsat kontroversiel, afhængigt af den anvendte metode til at evaluere perfusion, studerede region (udvidet versus begrænset område) og sværhedsgraden af ​​patienter (sepsis, svær sepsis eller septisk shock) . Faktisk dopexamin infusion under sepsis og septisk shock øget splanknisk blodgennemstrømning, men den fraktionerede bidrag af den regionale blodstrøm til minutvolumen faldet eller uændret [15, 16]. Hos patienter med septisk shock, dopexamin alene eller i kombination med et andet catecholamin enten ikke ændre maveslimhinden pH [16, 17] eller øget det [18], men ændrede ikke maveslimhinden-arteriel pCO 2 gradient [17] . Ved brug af en original metode til at evaluere gastrointestinal mucosal perfusion (reflektansspektrofotometri) blev dopexamin infusion vist markant forbedre hæmoglobinoxygenmætning af maveslimhinden [17]. disse resultater blev imidlertid observeret, i ukontrollerede undersøgelser. Når patienter med septisk shock tidligere er blevet behandlet af noradrenalin blev randomiseret til at modtage enten dopexamin eller dobutamin, mavens slimhinde-arteriel pCO 2 gradient blev forbedret på samme måde i de to grupper [19]. Lignende modstridende resultater findes om virkningerne af adrenalin på tarm perfusion i sepsis. Epinephrin infusion blev anset for at mindske splanknisk blodgennemstrømning, fald maveslimhinden pH og øge gastrisk mucosal-arteriel pCO 2 gradient [15]. Men to undersøgelser fandt, at GMBF, vurderes i vores undersøgelse ved hjælp af laser-Doppler-flowmetri, steg i epinephrin infusion hos patienter med septisk chok [8, 9].
I den foreliggende undersøgelse, både epinephrin og kombinationen af ​​dopexamin og noradrenalin varigt øget GMBF, men denne effekt var mere udtalt med kombinationen af ​​dopexamin og noradrenalin. Forholdet mellem GMBF og minutvolumen faldt i adrenalin infusion, hvorimod det ikke ændre sig under dopexamin-noradrenalin infusion. Ja, i sammenligning med dopexamin-noradrenalin, stigningen i minutvolumen tillades af adrenalin var ikke helt fordelt til maveslimhinden, som det fremgår af en markant stigning i forventet maveslimhinden modstand (MAP løbet GMBF ratio = + 41% mellem T 0 og T 1). I dopexamin-noradrenalin gruppe, anslået maveslimhinden modstand steg kun lidt (+ 9% mellem T 0 og T 1), støtter hypotesen om en dopexamin-induceret vasodilatation der modvirket noradrenalin-induceret vasokonstriktion. Disse resultater er i overensstemmelse med de eksperimentelle undersøgelser udført i septisk rotter demonstrerer ved videomicroscopy, en forbedring af tarmslimhinde blodgennemstrømning under dopexamin infusion [20, 21]. Vores resultater skal fortolkes i lyset af begrænsningen af ​​laser-Doppler-teknik. Faktisk er denne teknik ikke højde uensartethed mikrovaskulære blodgennemstrømning (en stor karakteristisk for sepsis-induceret mikrocirkulatoriske lidelser), fordi denne teknik måler den gennemsnitlige hastighed af alle fartøjer omfattet i den undersøgte volumen [22, 23]. Alligevel vores resultater tyder på, at denne teknik er egnet til at vurdere flow variationer i den undersøgte område under forskellige farmakologiske indgreb.
Overdreven produktion af reaktive oxygenarter under sepsis kan være involveret i cellulær skade [24, 25]. En nylig undersøgelse udført i kritisk syge patienter viste en signifikant stigning i oxidativt stress, som vurderet ved plasmakoncentrationen af ​​thiobarbitursyre-reagerende stoffer, både hos patienter med systemisk inflammatorisk respons-syndrom og multipelt organsvigt og hos ikke-overlevende [26]. Hos rotter, de reaktive oxygenarter genereret af en intravenøs administration af xanthin efterfulgt af xanthinoxidase inducerede en kredsløbssvigt med en overlevelsesrate på 20% [5]. Når dyrene blev forbehandlet ved stigende doser af dopexamin, blev overlevelse forstærket til 70%. I vores undersøgelse, produktion af malondialdehyd steget tilsvarende i begge grupper, og vi fandt ikke nogen indflydelse dopexamin på produktion af reaktive ilt arter.
Konklusion
I septisk shock, ved doser, som fremkaldte den samme virkning på MAP , dopexamin-noradrenalin forbedret GMBF mere end adrenalin gjorde. Ingen forskel blev observeret på oxidativ stress. Vores resultater tyder på, at kombinationen af ​​dopexamin og noradrenalin kunne være et interessant alternativ i behandlingen af ​​de hæmodynamiske forstyrrelser observeret i septisk shock.
Nøglebudskaber

I septisk shock, ved doser, som fremkaldte den samme virkning på middel arterietryk, dopexamin-noradrenalin forbedret maveslimhinden blodgennemstrømning mere end adrenalin gjorde.

kombinationen af ​​dopexamin og noradrenalin kunne være et interessant alternativ i behandlingen af ​​de hæmodynamiske forstyrrelser observeret i septisk shock.

Forkortelser
GMBF:
GMBF = maveslimhinden blodgennemstrømning
MAP:
MAP = middel arterietryk