Helt laparoscopic kontra laparoscopic assisterad total gastrektomi för övre och mellersta magcancer: en enda enhet erfarenhet av 253 fall med metaanalys

Helt laparoscopic kontra laparoscopic assisterad total gastrektomi för övre och mellersta magcancer: en enda enhet erfarenhet av 253 fall med metaanalys Bild Sammanfattning
Bakgrund
laparoskopisk assisterad total gastrektomi (LATG) är den vanligaste använda metoderna för laparoskopisk gastrektomi för övre och mellersta magsäckscancer. Det är dock helt laparoskopisk total gastrektomi (TLTG) impopulär eftersom rekonstruktion är svårt, särskilt för intrakorporal esophagojejunostomy. Vi antog TLTG med olika typer av intrakorporal esophagojejunostomy. I denna studie jämfördes vi LATG och TLTG att utvärdera deras resultat.
Metoder
Från mars 2006 till september 2015 253 patienter med övre och mellersta magsäckscancer genomgick laparoskopisk total gastrektomi (LTG), 145 patienter genomgick LATG, och 108 patienter genomgick TLTG. De kliniskt patologiska egenskaper och postoperativa resultat var i efterhand jämfört mellan de två grupperna. Vidare har en systematisk genomgång och meta-analys som genomförts resultat.
Drifttid och uppskattad blodförlust var likartad mellan grupperna. Det fanns inga signifikanta skillnader i första tarmgas, kost initiering, och postoperativ sjukhusvistelse. De kirurgiska komplikationer var 17,2% (25/145) och 13,9% (15/108) i LATG och TLTG grupperna. Metaanalysen visade inte heller några signifikanta skillnader i driftstiden, beräknad blodförlust, tid till första tarmgas, vårdtid, övergripande och anastomos relaterade komplikationer mellan grupperna.
Slutsatser
TLTG är en möjlig val för gastric cancerpatienter, med jämförbara resultat till LATG tillvägagångssätt.
Nyckelord
Magcancer Total gastrektomi intrakorporal anastomos Laparoskopi Metaanalys analys~~POS=HEADCOMP bakgrund
Gastric cancer är den fjärde vanligaste cancerformen i världen och den näst vanligaste cancer -relaterade dödsorsaken i 2008 [1]. Kirurgi har varit allmänt utförs som den mest effektiva behandlingen för resectable magcancer. Ända sedan det rapporterades först 1994, antalet patienter som genomgår laparoskopisk gastrektomi (LG) har ökat snabbt. En randomiserad kontrollerad studie har visat att laparoskopisk gastrektomi är inte sämre än att öppna gastrektomi i patienter med tidig distala magsäckscancer. Stora retrospektiva studier har också fått acceptabla onkologiska resultat [2]. Dessutom har laparoskopisk kirurgi fördelarna med snabbare återhämtning, färre komplikationer, minskad blödning som minskar sannolikheten för att behöva en blodtransfusion, ett mindre snitt som minskar smärta, sannolikheten för tarmobstruktion, och risken för sårbildning. Laparoscopic assisterad gastrektomi (LAG) och totalt laparoskopisk gastrektomi (TLG) är två vanliga metoder för LG för magcancer. Vanligtvis, var extrakorpo anastomos med LAG utfördes genom en 5-7-cm litet snitt i mitten övre buken. Emellertid är förlängning av laparotomi ofta nödvändigt för att erhålla en bättre vy för säker anastomos hos överviktiga patienter. Dessutom är förfarandet svårare i fall med en kort matstrupen stubbe, på grund av den begränsade arbetsyta ännu värre än större laparotomi. TLG bildades som en metod för intrakorporal resektion och anastomos med hjälp av laparoskopisk teknik. Den har fördelar jämfört med LAG, inklusive en mindre sår och är mindre invasiva [3-6].
Även om mängden av totalt laparoskopisk distala gastrektomi (TLDG) utförs för magcancer har gradvis ökat på grund av framsteg inom laparoskopiska kirurgiska instrument och den ansamling av operativ erfarenhet, är total laparoskopisk total gastrektomi (TLTG) inte är allmänt utförs på grund av dess tekniska svårigheter, särskilt för intrakorporal esophagojejunostomy.
Baserat på massor av laparoskopisk erfarenhet från olika laparoskopiska operationer, såsom pankreas och magoperationer [7 -13], vi uppmuntras att utveckla TLTG med olika stilar av interacorporeal esophagojejunostomy att behandla mellersta och övre magsäckscancer. Denna artikel jämför de kortsiktiga resultaten av patienter som upplever TLTG och laparoscopic assisterad total gastrektomi (LATG) i vårt center. En systematisk genomgång och meta-analys genomfördes också för att ytterligare klargöra genomförbarheten och säkerheten hos TLTG och att sammanfatta den operativa erfarenhet.
Metoder
Patienter
Mellan mars 2006 och september 2015 253 patienter med mitten eller övre magcancer genomgick laparoskopisk total gastrektomi (LTG) vid institutionen för Gastrointestinal kirurgi vid Sir Run Run Shaw sjukhus, Anslutna sjukhuset i School of Medicine, Zhejiang University, Kina. Patienterna delades in i två grupper efter rekonstruktiv metod, såsom intrakorporeal eller extrakorporeal rekonstruktion. Alla 253 patienter preoperativt undersöktes genom gastroskopi (med biopsi), buk och bäcken datortomografi (CT), lungröntgen, EKG, och grundläggande blodtestning. Endoskopisk ultraljud (EUS), lever magnetisk resonanstomografi (MRT), eller bröst CT selektivt utförs på lämpligt sätt.
Patienternas kirurgiska egenskaper (operativ tid, intraoperativ blödning), postoperativ återhämtning (tid till första tarmgas, då initiera oralt intag, komplikationer, och längden på postoperativ sjukhusvistelse), och histopatologiska index (antal opererande lymfkörtlar, kirurgiska marginaler avstånd) observerades och jämfördes mellan de två grupperna. Postoperativa komplikationer klassificerades som medicinsk (kardiovaskulära, respiratoriska eller metaboliska händelser, icke-kirurgiska infektioner, djup ventrombos och lungemboli) eller kirurgiskt (alla anastomotiskt läckage eller fistel, någon komplikation som krävs reoperation intraabdominella samlingar, lindade komplikationer, blödning händelser, pankreatit, ileus, fördröjd magtömning, och anastomotisk förträngning). Institutional Review Board Sir Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University godkänt denna studieprotokollet, och skriftligt informerat samtycke erhölls från alla patienter innan undersökningen.
Kirurgiskt förfarande
Patienterna genomgick LTG med modifierad D 2 lymfkörtel dissekering och Roux-en-Y rekonstruktion för magcancer. Vi har tidigare utfört LATG med ett städ införs via minilaparotomy. En politik för TLG antogs vid vårt sjukhus från starten eftersom vi ansåg att det skulle ge flera fördelar. Därför började vi utför TLTG använder ett städ och intrakorporal handväska sträng sutur teknik i november 2007 och började använda intrakorporal handsydda esophagojejunostomy i september 2012. Generellt sett finns det två metoder för intrakorporeal esophagojejunostomy, inklusive mekaniska häftapparater och handsydda plånbok -string sutur tekniker. Detaljerna i operationen beskrivs i våra tidigare publicerade artiklar [14].
Systematisk genomgång och metaanalys
Vi sökte tre stora elektroniska databaser (PubMed, EMBASE och Cochrane Library) för litteratur jämföra LATG och TLTG publicerade mellan januari 1995 och september 2015. följande sökord användes: "laparoskopi," "laparoskopisk", "magcancer," och ". gastrektomi" språket av artiklarna begränsades till engelska. Översiktsartiklar, debattartiklar och artiklar utan kontrollgrupp uteslöts. Två utredare granskade titlar och sammanfattningar och bedömt den fullständiga texten att fastställa behörighet, och meningsskiljaktigheter löstes via diskussion. Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale användes för bedömning av observationsstudier kvalitet. En tröskel på sex stjärnor eller ovan har ansetts tecken på hög kvalitet.
Statistisk analys
Alla statistiska analyser genomfördes med hjälp av statistikpaketet för samhällsvetenskap (SPSS) version 16.0 (SPSS, Inc. Chicago, IL , USA). Skillnaderna i mätdata jämfördes med användning av Students t
test och jämförelser mellan grupperna testades med en av χ 2 test eller Fisher exakta sannolikhetstest. För metaanalysen, Review Hantera Version 5.1 (RevMan 5,1) programvara som hämtas från Cochrane Library användes. Kontinuerliga variabler bedömdes med hjälp viktade genomsnittliga skillnaden (WMD), och dikotoma variabler analyserades med användning av riskkvot (RR). Anastomosen relaterade komplikationer ingår anastomotic läckage, blödning, och striktur eller stenos. Redogöra för klinisk heterogenitet, som hänvisar till mångfalden i en mening som är relevant för kliniska situationer, vi använde slumpmässiga effekter modell baserad på DerSimonian och Laird metoder. Potential publication bias bestämdes genom att utföra informella visuella inspektioner av tratt tomter baserade på komplikationer. P Hotel < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.
Resultat
baslinjen egenskaper
Tabell 1 sammanfattar baslinjedata för de båda studiegrupperna. Av alla 253 patienter, 145 genomgick LATG, medan TLTG utfördes på de andra 108 patienter. Båda grupperna var väl balanserad för variabler (ålder, kön, BMI, samsjuklighet, ASA poäng, tumörstorlek, tumörplacering, och TNM stadium) .table en Jämförelse av kliniskt patologiska egenskaper
LATG (n
= 145)
TLTG (n
= 108)
P
värde
Ålder (år) katalog 57,3 ± 12,5
59,4 ± 11,1
0,18
Kön
Man
98
73
0,99
Kvinna
47
35
BMI index (kg /m2)
23,1 ± 4,2
23,5 ± 3,5
0,42
Comorbidity
Frånvaro
97
76
0,56
Presence
48
32
ASA klassificering
jag
80
65
0,60
II
58
37
III
7
6
Tumörstorlek storlek~~POS=HEADCOMP (cm ) Review 4,3 ± 2,0
4,0 ±
1,8 0,23
tumörlokalisation
USA
36
33
0,31
Övre
109
75
histologi
differentierade
84
67
0,51
odifferentierad
61
41
TNM stadium
IA /IB
54/28
28/25
0,45
IIA /IIB
18/9
14/13
IIIA /IIIB /IIIC
12/10/14
13/7 /8
Kirurgiska utfall i LATG och TLTG grupper i Tabell 2 sammanfattar de operativa resultat och sjukhus kurser i LATG och TLTG grupper. Drifttiden (234.8 ± 48,5 min kontra 225,6 ± 52,7 min, P
= 0,15) var likartad mellan grupperna. Men anastomi gånger var lägre i LATG gruppen än i TLTG gruppen (32,8 ± 19,5 min kontra 47,5 ± 23,2 min, P
. ≪ 0,01). Den genomsnittliga blodförlust var lägre i TLTG gruppen än i LATG gruppen men dessa skillnader var inte signifikant (137,6 ± 54,7 ml kontra. 125,3 ± 62,8 ml, P
= 0,10). Den proximala marginal avstånd och antalet hämtade lymfkörtlar var inte signifikant olika mellan de båda grupperna. Postoperativa resultat inkluderar första tarmgas gången (3,4 ± 1,0 dagar i LATG kontra 3,4 ± 1,1 dagar i TLTG, P
= 0,19), diet starttid (4,5 ± 1,3 dagar jämfört med 4,4 ± 1,4 dagar, P
= 0,56), och varaktighet av postoperativ sjukhusvistelse (9,4 ± 2,5 dagar jämfört med 9,2 ± 3,0 dagar, P
= 0,56) .table 2 Jämförelse av kirurgiska utfall och postoperativ återhämtning
LATG (n
= 145)
TLTG (n
= 108)
P
värde
Operation tid (min) katalog 234,8 ± 48,5
225,6 ± 52,7
0,15
anastomotisk tid (min) Review 32,8 ± 19,5
47,5 ± 23,2 Hotel < 0,01
Beräknad blodförlust (ml) Review 137,6 ± 54,7
125,3 ± 62,8
0,10
Skördade lymfkörtlar
31,2 ± 10,4
32,8 ± 8,9
0,20
Proximal resektion marginal (cm) Review 4,3 ± 1,7
4,6 ± 1,6
0,16
första tarmgas (dagar) Review 3,4 ± 1,0
3,4 ± 1,1
0,19
Diet starttid (dagar) Review 4,5 ± 1,3
4,4 ± 1,4
0,56
Postoperativa sjukhusvistelse (dagar) katalog 9,4 ± 2,5
9,2 ± 3,0
0,56
Tabell 3 visar de postoperativa komplikationer i de två grupperna. De postoperativa komplikationer är listade i tabell 3. Det fanns ingen in-sjukhuset dödlighet och 30-dagars mortalitet. Komplikationer utvecklats i 17,2% (25/145) av patienterna i LATG gruppen och 13,9% (15/108) av patienterna i TLTG gruppen. Det fanns inga signifikanta skillnader i den totala postoperativa komplikationer, kirurgiska komplikationer, eller medicinska komplikationer mellan de två groups.Table 3 Jämförelse av postoperativa komplikationer
LATG (n
= 145)
TLTG ( n
= 108)
P
värde
Totalt komplikation
25
15
0,42
kirurgiska komplikationer
20
13
0,63
anastomotic läckage 1
en
anastomotisk striktur 2
3
intrakorporal blödning
en 2 Review bukabscesser
4 1
Stasis
3 2
bukspottkörtel läckage
2 1
Ileus
3 1
Lymphorrhea
1 1
sårinfektion
3 1
Medicinska komplikationer
5 2
0,43
Lungemboli
0
en
Lunginfektion infektion~~POS=HEADCOMP
4 1
Djup ventrombos
en 0
Resultaten av en systematisk genomgång och meta-analys Review, en totalt 86 artiklar identifierades i tre stora elektroniska databaser med hjälp av ovannämnda sökstrategi. Titlarna och abstrakt granskades och artiklar utan jämförelse av LATG och TLTG uteslöts. Endast tre artiklar förblev [15-17]. Inklusive presentera data fanns 816 deltagare i tre studier (237 patienter i LATG gruppen och 355 patienter i TLTG grupp). Enligt Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale fick alla tre studierna åtta stjärnor. Egenskaperna och metod poäng för kvalitetsbedömning av de inkluderade studierna visas i Tabell 4.Table 4 Kännetecken för inkluderade studierna
Författare
Nation
Studie typ
Utgivningsår
Studieperiod period~~POS=HEADCOMP
Provstorlek storlek~~POS=HEADCOMP
Kvalitets poäng
Detaljer IE

LATG

TLTG

Kim
Korea
Pros
2013
2010–2011
23
90
6
Functional end-to-end
Jung
Korea
Retro
2013
2004–2012
47
40
6
OrVil™
Ito
Japan
Pros
2014
2001–2012
46
117
6
OrVil™
Retro
retrospektiv observationsstudie, Pros
prospektiv observationsstudie, IE
intrakorporeal esophagojejunostomy
Resultaten av metaanalys är sammanfattade i tabell 5. Metaanalys av driftstiden (WMD = 11,72 min, 95% konfidensintervall (Cl) -2-94 till 26,38, P
= 0,12) (Fig. 1a) och anastomotisk tidpunkt visade ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna (WMD = -5,36 min, 95% CI -23,29 till 12,57, P
= 0,56) (Fig. 1b). Det fanns inte heller någon signifikant intraoperativ blodförlust skillnad mellan de två grupperna (WMD = 80,39 ml, 95% CI -77,33 till 238,12, P
= 0,32) (Fig. 1c) .table 5 Sammanslagna kortsiktiga resultaten av meta- analys
Resultat
antal studier
Provstorlek storlek~~POS=HEADCOMP
Heterogen (P, jag 2
)
Totalt effektstorlek
95% CI av totala effekten
P
värde
LATG
TLTG
Operation tid (min)
4
261
355
0,06, 59%
WMD = 11,72
-2,94 ~ 26,38
0,12
anastomotisk tid (min) 2
192
148 Hotel < 0,01, 98%
WMD = -5,36
-23,29 ~ 12,57
0,56
Blodförlust förlust~~POS=HEADCOMP (ml) 2
191
225
0,02, 83%
WMD = 80,39
-77,33 ~ 238,12
0,32
Skördade lymfkörtlar
3
215
238
0,60, 0%
WMD = -2,11
-4,28 ~ 0,06
0,06
Proximal marginal (cm) katalog 3
215
238
0,26, 26%
WMD = -0,06
-0,37 ~ 0,26
0,73
första tarmgas (dagar) katalog 3
215
238
0,44, 0%
WMD = -0,01
-0,19 ~ 0,16
0,88
Diet starttid (dagar) katalog 3
215
238
0,12, 53%
WMD = 0,37
-0,15 ~ 0,90
0,17
Vårdtiden (dagar) katalog 3
215
238
0,63, 0%
WMD = 0,32
-0,31 ~ 0,96
0,32
Generellt komplikationer 2
168
198
0,71, 0%
RR = 1,31
0,78 ~ 2,20
0,30
anastomos relaterade komplikationer
4
261
355
0,46, 0%
RR = 1,26
0,60 ~
2,65 0,55
WMD
viktade genomsnittliga skillnaden, RR
riskförhållande
Fig . En Meta-analys av data sammanslagna. en operationstiden. b anastomotisk tid. c Blodförlust. d Skördade lymfkörtlar
längd proximala resektion marginal var likartad för båda grupperna. Emellertid, antalet skördade lymfkörtlar från TLTG var mer än den för LATG med en marginell skillnad (WMD = -2,11 cm; 95% CI -4,28 till 0,06, P
= 0,06) (figur 1d.) När det gäller postoperativa återhämtning resultat, såsom tid till tarmgas och oralt intag och varaktighet av postoperativ sjukhusvistelse, alla resultat visade ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna (Fig. 2). Dessutom har ingen av de inkluderade studierna rapporterade dödlighet, och de övergripande och anastomos relaterade komplikationer var lika mellan grupperna (Fig. 3). Visuell inspektion av tratten tomt på anastomosen relaterade komplikationer avslöjade symmetri, vilket tyder på någon allvarlig publikationsbias (Fig. 4). Fikon. 2 en första tarmgas. b Diet starttid. c sjukhusvistelse
Fig. 3 A Total komplikationer. b anastomos relaterade komplikationer
Fig. 4 Funnel plot av anastomosen relaterade komplikationer
Diskussion
Även laparoskopisk kirurgi är ofta utförs för behandling av magsäckscancer och LATG har varit ett mycket vanligt tillvägagångssätt är TLTG inte allmänt utförs på grund av dess tekniska svårigheter. Esophagojejunal anastomos efter TLTG är en av de svåra förfaranden på grund av svårigheterna i handväska sträng suturering och städ placering. Dessutom oro risken för höga sjuklighet och dödlighet begränsade entusiasmen för intrakorporal esophagojejunostomy. Med de senaste framstegen av laparoskopiska instrument och ansamling av operativ erfarenhet kan esophagojejunostomy nu slutföras laparoscopically. I denna studie jämfördes vi resultaten av TLTG att LATG i dagens patientkohorter på en enda institution under samma period med diagnosen en magcancer. Vi ingår vår första erfarenhet med TLTG och fann att resultaten var fortfarande ganska jämförbar med LATG strategi.
Driftsäkerhet är ett viktigt fokus för kirurger som utför TLTG. I vår forskning, endast 15 patienter (13,9%) led av postoperativa komplikationer. Både resultaten av metaanalys och våra data visade att liknande komplikationer inträffade i de två grupperna. Baserat på ytterligare analys av anastomos relaterade komplikationer, såsom stenos, anastomos läckage, och blödning, bland 108 patienter, endast fyra patienter led av komplikationer som är direkt kopplade till anastomos i gruppen TLTG. Därför graden av komplikationer i samband med anastomos var 3,7% med ingen signifikant skillnad från data från vårt center eller metaanalys.
Anastomotic läckage var en av de mest frekventa återuppbyggnadsrelaterade komplikationer och förekom hos 1,1%, vilket är jämförbart med förhållandet i öppen kirurgi. Läckorna, följt av intraabdominell abscess, kräver ingen intervention. Linjär häftapparat sida-till-sida esophagojejunostomy skulle kunna minska anastomotisk stenos, eftersom kan skapas en stomi större än 30-mm diameter, när 45-mm häftapparater används [18]. Detta är en av fördelarna med den linjära-häftade metod under cirkulär häftning det gäller att minska anastomotisk striktur. Den minskade risken för anastomos stenos skulle kunna bidra till en bättre livskvalitet för patienter, eftersom symtomen av stenos är en av de viktigaste faktorerna som försämrar livskvaliteten hos patienter efter gastrektomi. Emellertid kan esophagojejunostomy gjord av linjär eller cirkulär häftapparat öka risken för anastomotisk hemorragi. I vårt center, vi började använda intrakorporal handsydda esophagojejunostomy i september 2012, och det fanns inga anastomossår blödningar efter det.
Eftersom återuppbyggnaden delen av TLTG kan vara svårt, vissa forskare tror att längre driftstid påverkar negativt patienten resultatet. I vår aktuella studien, drifttiden för TLTG var inte längre än LATG. På grundval av vår TLTG erfarenhet, två punkter bidra till detta: För det första, var förfarandet i anastomos förenklad användning av modifierade intrakorporal esophagojejunostomy tekniker. För det andra är den öppning och stängning av minilaparotomy undantas i TLTG, vilket kan förkorta operationstiden med 15 minuter. Visst påverkar inlärningskurvan också på driftstiden. Vad mera är, skickliga kirurger är i stånd att utföra operationen säkrare och snabbare än okvalificerade kirurger.
Jämfört med snitt vid Epigastrium krävs av LATG, är snittet i TLTG mindre. Därför är TLTG bättre kosmetiska lösning. Det är dock oklart om TLTG är verkligen mindre invasiv än LATG eller ger många kliniska fördelar för patienten utöver kosmetiska faktorer. Baserat på våra data, intraoperativ blodförlust i den grupp av TLTG var mindre än den i gruppen av LATG, men detta värde var inte statistiskt signifikant. I gruppen av LATG, kanske blodförlust öka på grund av hudsnitt och anastomos genom små snitt i huden för hand manipulation. Dessutom måste matstrupen stubben dras ut från bukhålan när LATG genomförs. Drag sätter stor press på matstrupen stubbe och kan även orsaka riva och blödning i mjälten kuvertet. Detta bör dock resultatet tolkas med försiktighet för variationen i blodförlust mellan studier var hög, med heterogenitet som en följd av olika metoder för att beräkna blodförlust.
Onkologiska resultat mäta kritiskt framgång laparoskopisk kirurgi av maligna tumörer. Med korta uppföljningstider, de viktigaste indikatorerna på onkologisk kvalitet är antalet hämtade lymfkörtlar och kirurgisk resektion marginal. Det är vår uppfattning att en tekniskt liknande onkologisk resektion kan utföras oavsett om LATG eller TLTG metod används. Som sådan skulle vi hävdar att varken förfarandet är tekniskt överlägsen eller att skörda ett tillräckligt antal lymfkörtlar beror till stor del på tekniken med kirurgen och patologisk analytisk variabilitet. Dock visat metaanalysen att antalet skördade lymfknutor TLTG var mer än så av LATG med en marginell skillnad (P
= 0,06). Men i de ingående studierna och vårt centrum, kirurger utför LATG under deras tidiga period och TLTG under den sena perioden. Mängden dissekerade laparoscopic lymfkörtlar ansluter tätt med kirurgisk kompetens. Och så verkade sådan tidsskillnaden att ansluta till kliniskt uppenbara skillnaderna i resektion av lymfkörtlar.
Under de senaste åren, olika modifierade intrakorporeal esophagojejunostomy tekniker har rapporterats, såsom laparoskopisk handväska sträng sutur teknik med hjälp av Endo Stitch (Covidien ) [19], Endo-PSI (Hope Electronics) [20], eller en halv dubbel häftning teknik [21]. Ytterligare två intrakorporal rekonstruktionsmetoder kan vara mest representativa; en användning av en transorally införas städ (Orvil; Covidien) för att göra en end-to-side esophagojejunostomy [22], den andra med hjälp av linjära häftapparater för att göra en sida-till-sida anastomos [23]. Förblir emellertid den optimala metoden för esophagojejunostomy i LTG som skall upprättas. Den Orvil metoden bär möjlig risk för svalg eller matstrupen skada till följd av passagen av städhuvudet på samma nivå som den trakeal bifurkation. Detta kan resultera i abdominal infektion på grund av en kontaminerad Orvil rör och en överlappande anastomos linje på esophagojejunostomy stället. Det har rapporterats att TLTG med linjär häftade anastomos är en enkel, genomförbar val med mindre postoperativa återuppbyggnadsrelaterade komplikationer [18]. Det har den ytterligare begränsningen att kräva en tillräcklig esofagus längd och kräver tar ned mer i matstrupen i mediastinum. I synnerhet när den mer proximala esofagus måste transected, manipulation med användning av en endoskopisk linjär häftapparat blir extremt svårt. Den traditionella metoden av cirkulär häftapparat städ är också begränsad till placeringen av cirkulära häftapparater som är olämpliga i laparoskopisk kirurgi på grund av frånvaron av en matchande rör och större storlek. Den pneumoperitoneum var utsatta för placeringen, så visionen är oklart. Begränsningarna resulte från den mekaniska tillvägagångssätt övervinns av handsydda esophagojejunostomy. Processen att suturen bör tydligt märkt enligt HD-laparoskopi, vilket gör anastomos tillförlitlig. Dessutom är förarutrymme stora, och det finns ingen spänning i hela anastomos förfarande. Dessutom gör denna metod inte behöver en längre matstrupen stubbe. Kräver emellertid handsydda metoden operatörer med rik erfarenhet av laparoscopic sutur förfaranden, och det kan ta längre tid. Baserat på vår erfarenhet, bör den linjära häftapparaten justeras för patienter med skador i nedre magmunnen och kroppen samt fundus i magsäcken. Som för patienterna med de lesioner i mellersta och övre magmunnen, kan den cirkulära häftapparaten väljas för att rymma den kirurgiska marginal. Slutligen, om kirurgen har erfarenhet av laparoskopisk handsydda teknik, och det kan appliceras efter total gastrektomi, oavsett var tumören är belägen.
Det finns flera begränsningar för våra studier. För det första, alla resultaten resulterade från Ostasien, där den genomsnittliga BMI är lägre än en vanlig Western BMI. Emellertid skulle våra resultat också vara lämplig för västerländska patienter, eftersom intrakorporeal rekonstruktion är lättare än rekonstruktion genom minilaparotomy hos överviktiga patienter. För det andra, finns det en skillnad i tidsperioden då var och en av de kirurgiska förfaranden utfördes. LATG har utförts sedan mars 2006, medan TLTG har utförts sedan november 2007. Olika operativa faktorer relaterade till själva förfarandet, såsom kirurgiska instrument, suturer, och läkemedel kan ha påverkat resultaten. Dessutom kan det finnas skillnader i operatörsskicklighet och perioperativ vård protokoll bland de kirurgiska grupperna. För det tredje analyserade majoriteten av studierna fokuserade enbart på total gastrektomi. De inkluderade studierna haft fall av proximal gastrektomi eftersom provstorleken av de återstående studierna är för liten för definitiva slutsatser och ju större antal patienter i en metaanalys, till desto större makt upptäcka en möjlig behandlingseffekt [16] . Därför gjorde vi inte utesluta studien. Även ett så lågt antal inte innebär en betydande bias, det fortfarande kan leda till klinisk heterogenitet.
Slutsatser
Den aktuella studien visade att TLTG är ett genomförbart val för gastric cancerpatienter, med jämförbara resultat till LATG tillvägagångssätt . Men mer metodiskt högkvalitativa jämförande studier krävs för att på lämpligt sätt utvärdera statusen för TLTG
Förkortningar
CT.
Datortomografi
EUS:
endoskopisk ultraljud
LAG:
laparoscopic assisterad gastrektomi
LATG
laparoscopic assisterad total gastrektomi

LTG:
laparoskopisk total gastrektomi
MR:
magnetisk resonanstomografi
RR:
riskkvot
TLDG
totalt laparoskopisk distala gastrektomi
TLG:
totalt laparoskopisk gastrektomi

TLTG
totalt laparoskopisk total gastrektomi
WMD:
viktade genomsnittliga skillnaden
förklaringar
Tack
Detta arbete stöddes av medel från Department of Health i Zhejiang-provinsen, Kina (Grant nr. 2015116990). Författarna tackar hendi Maher från Australien för att redigera det engelska språket
Open Accessthis artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution 4.0 internationell licens (http:.. //Creative org /licenser /av /4. 0 /), som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier, förutsatt att du ger rätt kredit till den ursprungliga författaren (s) och källan, en länk till Creative Commons-licens, och om förändringar indikerar gjordes. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Laparoskopisk gastrektomi kontra öppen gastrektomi för äldre patienter med magcancer: en systematisk genomgång och meta-analysis
• Dopexamin och noradrenalin jämfört epinefrin på gastric perfusion hos patienter med septisk chock: en randomiserad studie [NCT00134212]