Totalmente laparoscopica rispetto laparoscopica assistita gastrectomia totale per carcinoma gastrico superiore e medio: un'esperienza singola unità di 253 casi con meta-analisi

Totalmente laparoscopica rispetto laparoscopica assistita gastrectomia totale per carcinoma gastrico superiore e medio: un'esperienza singola unità di 253 casi con meta-analisi
Abstract
sfondo
gastrectomia totale laparoscopica assistita (LATG) è il più comunemente I metodi utilizzati di gastrectomia laparoscopica per cancro gastrico superiore e medio. Tuttavia, gastrectomia totale laparoscopica totalmente (TLTG) è impopolare perché la ricostruzione è difficile, soprattutto per il esofagodigiunale intracorporea. Abbiamo adottato TLTG con vari tipi di esofagodigiunale intracorporea. In questo studio, abbiamo confrontato LATG e TLTG per valutare i loro risultati.
Metodi
Dal marzo 2006 al settembre 2015, 253 pazienti con cancro gastrico superiore e medio sono stati sottoposti a gastrectomia totale laparoscopica (LTG), 145 pazienti sono stati sottoposti LATG, e 108 pazienti sono stati sottoposti TLTG. Le caratteristiche clinico-patologici e gli esiti postoperatori sono stati retrospettivamente confrontati tra i due gruppi. Inoltre, una revisione sistematica ed una meta-analisi sono state condotte
. Risultati
Il tempo di funzionamento e la perdita di sangue stimata erano simili tra i gruppi. Non ci sono state differenze significative nella prima flatus, iniziazione dieta, e degenza post-operatoria. I tassi di complicanze chirurgiche sono state 17,2% (25/145) e il 13,9% (15/108) nel gruppo LATG e TLTG, rispettivamente. La meta-analisi ha rivelato inoltre differenze significative nel tempo di funzionamento, la perdita stimata di sangue, il tempo di prima flatus, durata della degenza ospedaliera, in generale, e le complicazioni anastomosi legate tra i gruppi.
Conclusioni
TLTG è un fattibile scelta per i pazienti di cancro gastrico, con risultati comparabili a quelli del metodo LATG.
Parole
cancro gastrico gastrectomia totale intracorporea anastomosi Laparoscopia meta-analisi di sfondo
cancro gastrico è il quarto cancro più comune in tutto il mondo e il secondo tumore più frequente causa -related di morte nel 2008 [1]. La chirurgia è stato ampiamente esibito come il trattamento più efficace per il cancro gastrico resecabile. Da quando è stato segnalato la prima volta nel 1994, il numero di pazienti sottoposti a gastrectomia laparoscopica (LG) è cresciuto rapidamente. Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato che la gastrectomia laparoscopica non è inferiore ad aprire gastrectomia in pazienti con cancro gastrico precoce distale. I grandi studi retrospettivi hanno anche ottenuti risultati accettabili oncologici [2]. Inoltre, la chirurgia laparoscopica presenta i vantaggi di recupero veloce, meno complicazioni, ridotta emorragia che riduce la probabilità di avere bisogno di una trasfusione di sangue, una piccola incisione che riduce il dolore, la probabilità di occlusione intestinale, e il rischio di ferite. gastrectomia laparoscopica assistita (GAL) e gastrectomia totale laparoscopica (TLG) sono due metodi comuni di LG per il cancro gastrico. Di solito, anastomosi extracorporea con GAL è stata effettuata attraverso una piccola incisione 5-7 cm nella parte superiore dell'addome centrale. Tuttavia, estensione della laparotomia è spesso necessaria per ottenere una vista migliore per anastomosi sicura in pazienti obesi. Inoltre, la procedura è più difficile in casi con un breve moncone esofageo, a causa della limitata area di lavoro anche peggio laparotomia grande. TLG è stato stabilito come un metodo per la resezione intracorporea e anastomosi con la tecnica laparoscopica. Ha vantaggi rispetto GAL, tra cui una ferita più piccola ed è meno invasiva [3-6].
Anche se la quantità di totalmente laparoscopica gastrectomia distale (TLDG) eseguita per cancro gastrico è gradualmente aumentato a causa di progressi nella strumenti chirurgici laparoscopici e la l'accumulo di esperienza operativa, totale gastrectomia totale laparoscopica (TLTG) non è ampiamente eseguita a causa della sua difficoltà tecnica, soprattutto per il esofagodigiunale intracorporea. commercio basato su un sacco di esperienza laparoscopica da diverse operazioni laparoscopiche, come pancreas e chirurgia gastrica [7 -13], siamo stati incoraggiati a sviluppare TLTG con diversi stili di esofagodigiunale interacorporeal per trattare il cancro gastrico media e alta. Questo articolo confronta i risultati a breve termine dei pazienti che soffrono di TLTG e gastrectomia totale laparoscopica assistita (LATG) nel nostro centro. Una revisione sistematica e una meta-analisi sono state condotte anche per chiarire ulteriormente la fattibilità e la sicurezza di TLTG e per riassumere l'esperienza operativa.
Metodi
pazienti
Tra marzo 2006 e settembre 2015, 253 pazienti con media o superiore carcinoma gastrico ha subito gastrectomia totale laparoscopica (LTG) presso il Dipartimento di Chirurgia del gastrointestinale al Sir Run Run Shaw Ospedale, Ospedale Affiliato della Facoltà di Medicina, Università di Zhejiang, Cina. I pazienti sono stati divisi in due gruppi in base al metodo ricostruttiva, come la ricostruzione o intracorporea. Tutti i 253 pazienti sono stati esaminati da preoperatorio esofagogastroduodenoscopia (con biopsia), addominale e pelvica tomografia computerizzata (CT), la radiografia del torace, elettrocardiogramma, analisi del sangue e di base. ecografia endoscopica (EUS), fegato risonanza magnetica (MRI), o TC del torace è stata eseguita in modo selettivo a seconda dei casi.
caratteristiche dei pazienti chirurgici (tempo operatorio, emorragia intraoperatoria), recupero post-operatorio (tempo alla prima flatus, il tempo per avviare l'assunzione orale, complicazioni, e la durata della degenza post-operatoria), e gli indici istopatologici (numero di linfonodi resecati, margini chirurgici a distanza) sono stati osservati e confrontati tra i due gruppi. Le complicanze postoperatorie sono state classificate come medico (cardiovascolari, respiratorie, o eventi metabolici; infezioni chirurgiche; trombosi venosa profonda e embolia polmonare) o chirurgico (perdite anastomotica o fistola, qualsiasi complicazione che ha richiesto reintervento, collezioni intra-addominali, le complicazioni della ferita, sanguinante eventi, pancreatite, ileo, ritardato svuotamento gastrico, e stenosi). L'Institutional Review Board di Sir Run Run Shaw Ospedale di Zhejiang University ha approvato questo protocollo di studio, e il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti prima che le indagini.
Procedura chirurgica
I pazienti sono stati sottoposti LTG con modificato D 2 dissezione linfonodale e la ricostruzione Roux-en-Y per il cancro gastrico. Abbiamo precedentemente svolte LATG utilizzando un incudine inserita tramite minilaparotomica. Una politica di TLG è stato adottato presso il nostro ospedale fin dal suo inizio, perché abbiamo ritenuto che sarebbe conferire diversi vantaggi. Pertanto, abbiamo iniziato a eseguire TLTG con un'incudine e la tecnica di sutura a borsa di intracorporea nel novembre 2007 e ha iniziato con intracorporea esofagodigiunale cucito a mano nel mese di settembre 2012. In generale, ci sono due approcci di esofagodigiunale intracorporea, tra cucitrici meccaniche e la borsa cucita a mano -string tecniche di sutura. I dettagli della chirurgia sono descritti nei nostri articoli precedentemente pubblicati [14].
Revisione sistematica ed una meta-analisi
Abbiamo cercato tre principali banche dati elettroniche (PubMed, EMBASE e Cochrane Library) per la letteratura a confronto LATG e TLTG pubblicati tra gennaio 1995 e settembre 2015. le parole chiave sono stati utilizzati: "laparoscopia", "laparoscopica", "cancro gastrico," e ". gastrectomia" Il linguaggio degli articoli è stato limitato a Inglese. Sono stati esclusi articoli di revisione, pezzi di opinione e articoli senza gruppo di controllo. Due investigatori hanno recensito i titoli e gli abstract e valutati il ​​testo completo ad accertare l'ammissibilità, e disaccordi sono stati risolti tramite la discussione. Il Quality Assessment Scale Newcastle-Ottawa è stato utilizzato per la valutazione della qualità degli studi osservazionali. Una soglia di sei stelle o superiore è stato considerato indicativo di alta qualità.
Analisi statistica
Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS) versione 16.0 (SPSS, Inc. Chicago, IL , STATI UNITI D'AMERICA). Le differenze tra i dati di misura sono stati confrontati utilizzando il test t
di Student, e il confronto tra i gruppi sono stati testati utilizzando un l'χ 2 test o il test esatto di Fisher probabilità. Per la meta-analisi, revisione Gestire versione 5.1 (RevMan 5.1) software scaricato dal Cochrane Library è stato utilizzato. Le variabili continue sono stati valutati utilizzando la differenza media pesata (WMD), e le variabili dicotomiche sono stati analizzati utilizzando il rapporto di rischio (RR). Le complicazioni legate anastomosi inclusi perdite anastomotica, emorragie e stenosi o stenosi. Per tenere conto di eterogeneità clinica, che si riferisce alla diversità in un senso che è rilevante per le situazioni cliniche, abbiamo usato il modello a effetti casuali basato su metodi DerSimonian e Laird. bias di pubblicazione potenziale è stato determinato effettuando informali ispezioni visive delle trame imbuto sulla base delle complicazioni. P
< 0.05 è stato considerato statisticamente significativo.
Risultati
caratteristiche basali
tabella 1 riassume le caratteristiche basali dei due gruppi di studio. Di tutti i 253 pazienti, 145 sono stati sottoposti LATG, mentre TLTG è stata eseguita su altri 108 pazienti. Entrambi i gruppi erano ben bilanciati per le variabili (età, sesso, indice di massa corporea, comorbilità, punteggio ASA, dimensioni del tumore, localizzazione del tumore, e lo stadio TNM) .table 1 Confronto tra le caratteristiche clinico-patologici
LATG (n
= 145)
TLTG (n = 108
)
P valore
Età (anni)
57,3 ± 12,5
59,4 ± 11,1
0.18
genere
Maschio
98
73
0.99
femminile
47
35
indice BMI (kg /m2)
23.1 ± 4.2
23,5 ± 3,5
0.42
Comorbidity
Assenza
97
76
0.56
Presenza
48
32
ASA classificazione
I
80
65
0.60
II
58
37
III 7
6
Le dimensioni del tumore (cm )
4.3 ± 2.0
4.0 ± 1.8
0,23
localizzazione del tumore
Medio
36
33
0.31
Alto
109
75
Istologia
differenziata
84
67
0.51
indifferenziato
61
41
stadio TNM
IA /IB
54/28
28/25
0.45
IIA /IIB
18/9
14/13
IIIA /IIIB /IIIC
12/10/14
13/7 /8
risultati chirurgici nei gruppi LATG e TLTG
tabella 2 riassume i risultati operativi e corsi in ospedale dei gruppi LATG e TLTG. Il tempo di funzionamento (234,8 ± 48,5 minuti rispetto a 225,6 ± 52,7 min, P
= 0,15) è risultata simile tra i due gruppi. Tuttavia, i tempi di anastomosi erano più bassi nel gruppo LATG rispetto a quelli del gruppo TLTG (32.8 ± 19.5 min vs 47,5 ± 23,2 min, P
. ≪ 0,01). La perdita di sangue media era più bassa nel gruppo TLTG rispetto a quelli del gruppo LATG ma queste differenze non erano significative (137,6 ± 54,7 ml contro. 125.3 ± 62.8 mL, P
= 0,10). La distanza del margine prossimale e numero di linfonodi recuperati non erano significativamente differenti tra i due gruppi. esiti postoperatori includono la prima volta flatulenza (3,4 ± 1,0 giorni nel LATG rispetto a 3,4 ± 1,1 giorni nel TLTG, P
= 0,19), la dieta orario di inizio (4,5 ± 1,3 giorni rispetto a 4,4 ± 1,4 giorni, P
= 0,56), e la durata della degenza ospedaliera postoperatoria (9,4 ± 2,5 giorni rispetto a 9,2 ± 3,0 giorni; p = 0.56
) .table 2 Confronto dei risultati chirurgici e recupero post-operatorio
LATG (n
= 145)
TLTG (n = 108
)
P valore
tempo di funzionamento (min)
234,8 ± 48,5
225,6 ± 52,7
0.15
tempo anastomosi (min)
32,8 ± 19,5
47,5 ± 23,2
< 0,01
perdita stimata di sangue (ml)
137.6 ± 54.7
125.3 ± 62.8
0,10
raccolte linfonodi
31,2 ± 10,4
32.8 ± 8.9
0.20
prossimale margine di resezione (cm)
4.3 ± 1.7
4.6 ± 1.6
0.16
Prima flatulenza (giorni)
3.4 ± 1.0
3.4 ± 1.1
0,19
dieta ora di inizio (giorni)
4.5 ± 1.3
4.4 ± 1.4
0,56
postoperatorie soggiorno in ospedale (giorni)
9.4 ± 2.5
9.2 ± 3.0
0.56
tabella 3 mostra le complicanze postoperatorie nei due gruppi. Le complicanze postoperatorie sono elencate nella Tabella 3. Non c'era mortalità in ospedale e mortalità a 30 giorni. Complicazioni sviluppati nel 17,2% (25/145) dei pazienti nel gruppo LATG e il 13,9% (15/108) dei pazienti nel gruppo TLTG. Non ci sono state differenze significative complicanze postoperatorie globali, complicanze chirurgiche, o complicazioni mediche tra i due groups.Table 3 Confronto di complicanze postoperatorie
LATG (n = 145
)
TLTG ( n
= 108)
P valore
complicazione totale
25
15
0.42
complicazioni chirurgiche
20
13
0.63
anastomotica perdite
1 1 stenosi
anastomosi
2 3
intracorporea emorragia
1 2
ascesso addominale
4
1 Stasi 3
2
pancreas perdite
2
1 ileo 3
1
Lymphorrhea
1
1 Ferita infezione 3
1
complicazioni mediche
5 2
0.43
L'embolia polmonare
0
1
infezione polmonare
4
1 trombosi venosa profonda
1 0
I risultati di una revisione sistematica ed una meta-analisi
un totale di 86 articoli sono stati identificati nel tre principali database elettronici utilizzando la suddetta strategia di ricerca. I titoli e gli estratti sono stati rivisti, e sono stati esclusi gli articoli senza il confronto di LATG e TLTG. Solo tre articoli sono rimaste [15-17]. Compresi i dati presenti, ci sono stati 816 i partecipanti in tre studi (237 pazienti nel gruppo LATG e 355 pazienti nel gruppo TLTG). Secondo la qualità Assessment Scale Newcastle-Ottawa, tutti e tre gli studi hanno ricevuto otto stelle. Le caratteristiche e metodologiche punteggi di valutazione della qualità degli studi inclusi sono riportati nella tabella 4.Table 4 Caratteristiche degli studi inclusi
Autore
Nazione
tipo di studio
anno di pubblicazione
periodo di studio
dimensione del campione
punteggi di qualità

Dettagli IE

LATG

TLTG

Kim
Korea
Pros
2013
2010–2011
23
90
6
Functional end-to-end
Jung
Korea
Retro
2013
2004–2012
47
40
6
OrVil™
Ito
Japan
Pros
2014
2001–2012
46
117
6
OrVil™
Retro
retrospettiva studio osservazionale, Pro
studio prospettico osservazionale, IE
intracorporea esofagodigiunale
I risultati della meta-analisi sono riassunti nella Tabella 5. La meta-analisi del tempo di funzionamento (WMD = 11,72 min, 95% intervallo di confidenza (CI) -2-94 a 26.38, P
= 0,12) (Fig. 1a) e l'ora anastomotica non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi (WMD = -5,36 min, 95% CI -23,29 a 12.57, P
= 0,56) (Fig. 1b). C'era anche senza differenza significativa perdita di sangue intraoperatorio tra i due gruppi (WMD = 80.39 ml, 95% CI -77,33 a 238,12, P = 0,32
) (Fig. 1c) .table 5 riuniti in pool i risultati a breve termine di meta- analisi
Outcomes
numero di studi
dimensione del campione
eterogeneità (P, I 2
)
formato generale effetto
IC al 95% di effetto complessivo
P valore
LATG
TLTG
tempo di funzionamento (min)
4
261
355
0,06, 59%
WMD = 11,72
-2,94 ~ 26.38
0.12
tempo anastomosi (min) 2
192
148
< 0,01, 98%
WMD = -5,36
-23,29 ~ 12.57
0.56
perdita di sangue (ml) 2
191
225
0,02, 83%
WMD = 80.39
-77,33 ~ 238,12
0,32
raccolte linfonodi 3
215
238
0.60, 0%
WMD = -2.11 -4.28
~ 0,06
0,06
margine prossimale (cm) 3
215
238
0,26, 26%
WMD = -0.06 -0.37
~ 0,26
0.73
Prima flatulenza (giorni) 3
215
238
0,44, 0%
WMD = -0.01
-0.19 ~ 0.16
0.88
tempo dieta iniziare (giorni) 3
215
238
0,12, 53%
WMD = 0.37
-0.15 ~ 0.90
0,17
soggiorno Hospital (giorni) 3
215
238
0,63, 0%
WMD = 0.32
-0.31 ~ 0.96
0,32
complicazioni generale 2
168
198
0,71, 0%
RR = 1.31
0.78 ~ 2.20
0.30
complicazioni anastomosi legati
4
261
355
0.46, 0%
RR = 1.26
0.60 ~ 2.65
0,55
WMD
differenza media ponderata, RR
rapporto rischio
Fig . 1 meta-analisi dei dati raccolti. un tempo di funzionamento. b volta anastomosi. La perdita di sangue c. d linfonodi raccolte
La lunghezza del margine di resezione prossimale era simile per entrambi i gruppi. Tuttavia, il numero di linfonodi raccolte di TLTG era più di quella di LATG con una differenza marginale (WMD = -2.11 cm; 95% CI -4,28 a 0,06, P = 0,06
) (Fig 1d.) per quanto riguarda i risultati recupero post-operatorio, come ad esempio il tempo di flatulenza e l'assunzione per via orale e la durata della degenza post-operatoria, tutti i risultati hanno mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi (Fig. 2). Inoltre, nessuno degli studi inclusi ha riportato la mortalità, e le complicazioni e gli ingombri di anastomosi correlati erano simili tra i gruppi (Fig. 3). Controllo visivo della trama imbuto delle complicazioni anastomosi legati rivelato la simmetria, che indica alcuna seria bias di pubblicazione (Fig. 4). Figura. 2 un primo flatus. b Dieta ora di inizio. c Ospedale rimanere
Fig. 3 a complicazioni generale. b anastomosi relative complicazioni
Fig. 4 plot imbuto delle complicazioni anastomosi legati
Discussione
Anche se la chirurgia laparoscopica viene spesso eseguita per il trattamento del carcinoma gastrico e LATG è stato un approccio molto comune, TLTG non è ampiamente eseguita a causa della sua difficoltà tecnica. anastomosi esofago-dopo TLTG è una delle procedure difficile a causa delle difficoltà di sutura a borsa di posizionamento e incudine. Inoltre, le preoccupazioni circa il potenziale per gli alti tassi di morbilità e mortalità limitato l'entusiasmo per esofagodigiunale intracorporea. Con i recenti progressi di strumenti laparoscopici e l'accumulo di esperienza operativa, esofagodigiunale può ora essere completata per via laparoscopica. In questo studio, abbiamo confrontato i risultati di TLTG per LATG in coorti di pazienti contemporanee in un unico istituto per lo stesso periodo di tempo con la diagnosi di un cancro gastrico. Abbiamo incluso la nostra esperienza iniziale con TLTG e abbiamo scoperto che i risultati erano ancora abbastanza paragonabile al metodo LATG.
La sicurezza di funzionamento è un obiettivo importante per i chirurghi che eseguono TLTG. Nella nostra ricerca, solo 15 pazienti (13,9%) soffrivano di complicazioni post-operatorie. Entrambi i risultati delle meta-analisi ei nostri dati hanno mostrato che le complicanze simili avvenuti nei due gruppi. Sulla base delle ulteriori analisi delle complicanze anastomosi correlati, come la stenosi, perdite anastomotica, ed emorragia, tra i 108 pazienti, solo 4 pazienti soffrivano di complicazioni che sono stati direttamente collegati con anastomosi nel gruppo di TLTG. Pertanto, il tasso delle complicazioni legate alla anastomosi è stata del 3,7%, con nessuna differenza significativa dai dati del nostro centro o meta-analisi.
Perdite anastomosi è stata una delle più frequenti complicazioni ricostruzione legati e si è verificato nel 1,1%, che è paragonabile al rapporto in chirurgia aperta. Le perdite, seguita da ascessi intra-addominale, richiesto alcun intervento. Lineare cucitrice da lato a lato esofagodigiunale potrebbe ridurre la stenosi anastomotica, perché una stomia più grande del diametro di 30 mm può essere creato, quando cucitrici 45 mm sono utilizzati [18]. Questo è uno dei vantaggi del metodo lineare graffette over pinzatura circolare con riguardo alla riduzione delle stenosi anastomotica. La riduzione del rischio di stenosi anastomotica potrebbe contribuire ad una migliore qualità della vita per i pazienti, perché i sintomi di stenosi sono uno dei fattori più importanti che compromettono la qualità della vita nei pazienti dopo gastrectomia. Tuttavia, il esofagodigiunale fatta da cucitrice lineare o circolare potrebbe aumentare il rischio di emorragia anastomotica. Nel nostro centro, abbiamo iniziato a utilizzare intracorporea esofagodigiunale cucito a mano nel mese di settembre 2012, e non c'erano emorragie anastomotiche dopo.
Poiché la parte di ricostruzione TLTG può essere difficile, alcuni ricercatori ritengono che il tempo di funzionamento più lungo influisce negativamente outcome del paziente. Nel nostro studio, il tempo di funzionamento per TLTG non era più lungo di LATG. Sulla base della nostra esperienza TLTG, due punti contribuiscono a questo: in primo luogo, la procedura di anastomosi è stata semplificata utilizzando tecniche esofagodigiunale intracorporea modificati. In secondo luogo, l'apertura e la chiusura di minilaparotomica sono esenti nel TLTG, che può ridurre il tempo di funzionamento per 15 min. Certo, la curva di apprendimento effetti anche sul tempo di funzionamento. Per di più, i chirurghi abili sono in grado di eseguire l'operazione più sicuro e più veloce di chirurghi qualificati.
Rispetto alla incisione alla regione epigastrica richiesto dalla LATG, l'incisione in TLTG è minore. Pertanto, TLTG è la soluzione estetica migliore. Tuttavia, non è chiaro se TLTG è molto meno invasivo rispetto LATG o fornisce molti vantaggi clinici per il paziente oltre a fattori cosmetici. Sulla base dei nostri dati, la perdita di sangue intraoperatoria nel gruppo di TLTG era inferiore che nel gruppo di LATG, ma questo valore non era statisticamente significativa. Nel gruppo di LATG, perdita di sangue potrebbe aumentare a causa di incisione cutanea e anastomosi attraverso piccola incisione della pelle con la manipolazione mano. Inoltre, il moncone esofageo deve essere tirato fuori dalla cavità addominale quando è condotta LATG. La mette tirando forte pressione sul moncone esofageo e potrebbe anche causare strappi e sanguinamento della busta milza. Tuttavia, questo risultato deve essere interpretato prudentemente per la variazione di perdita di sangue tra gli studi era alta, con eterogeneità come risultato di diversi metodi di stima perdita di sangue.
Risultati oncologici misurare criticamente il successo della chirurgia laparoscopica dei tumori maligni. Con brevi tempi di follow-up, i principali indicatori di qualità oncologica sono numeri di linfonodi recuperati e il margine di resezione chirurgica. E 'nostra opinione che un simile tecnicamente resezione oncologica può essere effettuata indipendentemente dal fatto che viene utilizzato l'approccio LATG o TLTG. Come tale, avremmo affermano che nessuna procedura è tecnicamente superiore né che la raccolta di un numero adeguato di linfonodi dipende in larga misura la tecnica del chirurgo e sulla variabilità analitica patologica. Tuttavia, la meta-analisi ha dimostrato che il numero di linfonodi raccolte di TLTG era più di quella di LATG con una differenza marginale (P
= 0.06). Tuttavia, negli studi inclusi e il nostro centro, chirurghi eseguono LATG durante il primo periodo e TLTG durante il tardo periodo. La quantità di sezionati linfonodi laparoscopiche collega a stretto contatto con le competenze chirurgiche. E così, come differenza di tempo sembrava connettersi alle differenze clinicamente evidenti nella resezione dei linfonodi.
Negli ultimi anni, sono stati segnalati diverse tecniche esofagodigiunale intracorporea modificati, come la tecnica di sutura laparoscopica borsa-stringa utilizzando Endo Stitch (Covidien ) [19], Endo-PSI (Speranza Elettronica) [20], o una tecnica pinzatura emi-doppia [21]. Altri due metodi di ricostruzione intracorporea possono essere più rappresentativo; uno utilizzando un incudine transorally inserita (Orvil, Covidien) per effettuare una esofagodigiunale end-to-side [22], l'altro utilizzando cucitrici lineari per fare un anastomosi da lato a lato [23]. Tuttavia, il metodo ottimale per esofagodigiunale in LTG rimane da stabilire. Il metodo Orvil porta il possibile rischio di faringea o lesioni esofagea risultante dal passaggio della testa di incudine a livello della biforcazione tracheale. Questo può causare infezioni addominale a causa di un tubo Orvil contaminata e una linea anastomosi sovrapposizione sul sito esofagodigiunale. È stato riferito che TLTG con anastomosi lineare spillati è un semplice, scelta fattibile con meno complicazioni di ricostruzione legate postoperatorie [18]. Ha la limitazione aggiuntiva di richiedere una lunghezza dell'esofago sufficiente e richiede smontaggio più dell'esofago all'interno del mediastino. In particolare, quando l'esofago più prossimale deve essere sezionato, manipolazione utilizzando una cucitrice lineare endoscopica diventa estremamente difficile. L'approccio tradizionale circolare incudine cucitrice è limitato per il collocamento di cucitrici circolari che sono impropria nella chirurgia laparoscopica a causa dell'assenza di un tubo di corrispondenza e dimensioni maggiori. Il pneumoperitoneo era vulnerabile al collocamento, in modo che la visione non è chiara. Le limitazioni portato da un approccio meccanico sono superati dai esofagodigiunale cucita a mano. Il processo di sutura deve essere chiaramente notare in alta definizione laparoscopia, che rende anastomosi affidabile. Inoltre, lo spazio di manovra è grande, e non c'è tensione nell'intera procedura anastomosi. Inoltre, questo metodo non ha bisogno di un ceppo più esofageo. Tuttavia, il metodo di cucito a mano richiede operatori con esperienza ricca nelle procedure di sutura laparoscopica, e può richiedere più tempo. Sulla base della nostra esperienza, la cucitrice lineare dovrebbe essere regolata per i pazienti con le lesioni nei cardias inferiori e corpo, nonché il fondo dello stomaco. Per quanto riguarda i pazienti con le lesioni del cardias media e alta, la cucitrice circolare può essere selezionata per accogliere il margine chirurgico. Infine, se il chirurgo è esperto nella tecnica laparoscopica cucita a mano, e può essere applicato dopo gastrectomia totale, indipendentemente da dove si trova il tumore.
Esistono diverse limitazioni per i nostri studi. In primo luogo, tutti i risultati sono risultati da est asiatico, dove il BMI medio è inferiore a un BMI comune occidentale. Tuttavia, i nostri risultati sarebbero adatti anche per i pazienti occidentali, perché la ricostruzione intracorporea è più facile che la ricostruzione attraverso minilaparotomica nei pazienti obesi. In secondo luogo, vi è una differenza nel periodo di tempo in cui è stato eseguito ciascuna delle procedure chirurgiche. LATG è stata eseguita dal marzo 2006, mentre TLTG è stata eseguita dal novembre 2007. Vari fattori operativi correlati alla procedura stessa, come strumenti chirurgici, suture e farmaci, possono aver influenzato i risultati. Inoltre, ci possono essere differenze di abilità dell'operatore e protocolli di cura perioperatoria tra i gruppi chirurgici. In terzo luogo, la maggior parte degli studi analizzati concentrata solo sulla gastrectomia totale. Tuttavia, gli studi inclusi hanno avuto casi di gastrectomia prossimale perché la dimensione del campione delle restanti studi è troppo piccolo per trarre conclusioni definitive e più grande è il numero di pazienti in una meta-analisi, maggiore è il suo potere di individuare un possibile effetto del trattamento [16] . Pertanto, non ha escluso lo studio. Anche se, un numero così basso non implica un pregiudizio significativo, ancora può portare alla eterogeneità clinica.
Conclusioni
L'attuale studio ha dimostrato che TLTG è una scelta praticabile per i pazienti affetti da cancro gastrico, con risultati comparabili a quelli del metodo LATG . Tuttavia, più metodologicamente studi comparativi di alta qualità sono necessari per valutare in modo adeguato lo stato di TLTG
abbreviazioni
CT:.
Tomografia computerizzata
EUS:
ecografia endoscopica
LAG:
laparoscopica assistita gastrectomia
LATG:
gastrectomia totale laparoscopica assistita

LTG:
gastrectomia totale laparoscopica
MRI:
risonanza magnetica
RR:
rapporto rischio
TLDG:
totalmente laparoscopica gastrectomia distale
TLG:
gastrectomia totale laparoscopica

TLTG:
totalmente laparoscopica gastrectomia totale
WMD:
differenza media pesata

dichiarazioni
Riconoscimenti
Questo lavoro è stato supportato da fondi del Dipartimento della Salute della provincia di Zhejiang, Cina (Grant no. 2.015.116,99 mila). Gli autori ringraziano Hendi Maher dall'Australia per la modifica della lingua inglese
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