Totally laparoscopische versus-laparoscopische bijgestaan ​​totale gastrectomie voor bovenste en middelste maagkanker: een single-eenheid ervaring van 253 gevallen met een meta-analysis

volledig laparoscopische versus laparoscopische-geassisteerde totale gastrectomie voor bovenste en middelste maagkanker: een single-eenheid ervaring van 253 gevallen met meta-analyse
Abstracte achtergrond
laparoscopische-geassisteerde totale gastrectomie (LATG) is de meest gebruikte methoden van laparoscopische gastrectomie voor de bovenste en middelste maagkanker. Echter, totaal laparoscopische totale gastrectomie (TLTG) is niet populair omdat de wederopbouw is moeilijk, vooral voor de intracorporeal esophagojejunostomy. We aangenomen TLTG met diverse soorten intracorporeal esophagojejunostomy. In deze studie hebben we vergeleken LATG en TLTG om hun resultaten te evalueren.
Methods
Van maart 2006 tot september 2015, 253 patiënten met een bovenste en middelste maagkanker onderging laparoscopische totale gastrectomie (LTG), 145 patiënten ondergingen LATG, en 108 patiënten ondergingen TLTG. De klinisch-pathologische kenmerken en postoperatieve uitkomsten werden retrospectief vergeleken tussen de twee groepen. Verder is een systematische review en meta-analyses werden uitgevoerd.
Resultaten
De operatie tijd en geschatte bloedverlies waren vergelijkbaar tussen de groepen. Er waren geen significante verschillen in de eerste flatus, dieet initiatie, en postoperatieve verblijf in het ziekenhuis. De chirurgische complicatie tarieven waren 17,2% (25/145) en 13,9% (15/108) in de LATG en TLTG groepen, respectievelijk. De meta-analyse toonde ook geen significante verschillen in de bedrijfstijd, geschat bloedverlies, tijd tot de eerste flatus, opnameduur, algemeen en anastomose complicaties tussen de groepen.
Conclusies
TLTG een haalbare keuze voor maagkanker patiënten, met vergelijkbare resultaten aan de LATG aanpak.
Sleutelwoorden
maagkanker Total gastrectomy intracorporeal anastomose Laparoscopy Meta-analyse Achtergrond
maagkanker is de vierde meest voorkomende vorm van kanker wereldwijd en de tweede meest voorkomende vorm van kanker gerelateerde doodsoorzaak in 2008 [1]. Chirurgie wordt algemeen uitgevoerd als de meest effectieve behandeling voor inoperabele maagkanker. Sinds het voor het eerst werd gemeld in 1994, is het aantal patiënten laparoscopische gastrectomie (LG) ondergingen al snel toe. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie heeft aangetoond dat laparoscopische gastrectomie niet onderdoet voor gastrectomy openen bij patiënten met vroege distale maagkanker. Grote retrospectieve studies hebben ook verkregen aanvaardbaar oncologische uitkomsten [2]. Daarnaast laparoscopische chirurgie heeft het voordeel van sneller herstel, minder complicaties, minder bloedingen dat de kans op een bloedtransfusie nodig, een kleinere incisie die pijn, de waarschijnlijkheid van intestinale obstructie wordt verminderd en het risico van verwonding vermindert. -Laparoscopische bijgestaan ​​gastrectomie (LAG) en totaal laparoscopische gastrectomie (TLG) zijn twee gemeenschappelijke methoden van LG voor maagkanker. Meestal extracorporale anastomose met LAG werd uitgevoerd door middel van een 5-7-cm kleine incisie in het midden bovenbuik. Echter, uitbreiding van de laparotomie is vaak nodig om een ​​beter zicht voor veilige anastomose bij obese patiënten verkrijgen. Bovendien is de procedure moeilijker in gevallen met een korte esophageal stomp, vanwege de beperkte werkruimte erger dan grotere laparotomie. TLG werd als een werkwijze voor de intracorporale resectie en anastomose met de laparoscopische techniek. Het heeft voordelen boven LAG, waaronder een kleine wond en minder invasief [3-6].
Hoewel de hoeveelheid totaal laparoscopische distale gastrectomie (TLDG) maagkanker uitgevoerd geleidelijk toegenomen door vooruitgang in laparoscopische chirurgische instrumenten en accumulatie van operatieve ervaring, wordt de totale laparoscopische totale gastrectomie (TLTG) niet op grote schaal uitgevoerd vanwege de technische problemen, vooral voor de intracorporeal esophagojejunostomy.
op basis van tal van laparoscopische ervaring uit verschillende laparoscopische operaties, zoals de alvleesklier en de maag chirurgie [7 -13], werden we aangemoedigd om TLTG ontwikkelen met verschillende stijlen van interacorporeal esophagojejunostomy voor de behandeling van midden en hogere maagkanker. Dit artikel vergelijkt de korte termijn prestaties van de patiënten die TLTG en-laparoscopische bijgestaan ​​totale gastrectomie (LATG) beleven in ons centrum. Een systematische review en meta-analyse werden ook uitgevoerd naar de haalbaarheid en de veiligheid van TLTG verder te verduidelijken en om de operationele ervaring samen te vatten.
Methods
Patiënten
Tussen maart 2006 en september 2015, 253 patiënten met een midden of hoger maagcarcinoom onderging laparoscopische totale gastrectomie (LTG) bij de afdeling Gastro-intestinale chirurgie aan de Sir Run Run Shaw Ziekenhuis, Affiliated Hospital van de School of Medicine, Zhejiang University, China. De patiënten werden verdeeld in twee groepen volgens reconstructieve werkwijze, zoals intracorporeale of extracorporale reconstructie. Alle 253 patiënten werden preoperatief onderzocht door gastroscopie (met biopsie), de buik en het bekken computertomografie (CT), borst radiografie, elektrocardiografie, en basic bloedonderzoek. Endoscopische echografie (EUS), lever magnetic resonance imaging (MRI), of borst CT werd selectief uitgevoerd naargelang het geval.
Chirurgische kenmerken van de patiënten (operatieve tijd, intra-operatieve bloeding), postoperatief herstel (tijd tot de eerste flatus, tijd om te starten orale inname, complicaties en de duur van postoperatieve ziekenhuisverblijf) en histopathologische indices (aantal gereseceerd lymfklieren, snijvlakken afstand) waargenomen en vergeleken tussen de twee groepen. Postoperatieve complicaties werden geclassificeerd als medisch (cardiovasculaire, respiratoire of metabole gebeurtenissen, niet-chirurgische infecties, diepe veneuze trombose en longembolie) of chirurgische (elke naadlekkage of fistel, enige complicatie die heroperatie, intra-abdominale collecties, wond complicaties nodig, bloeding evenementen, pancreatitis, ileus, vertraagde maaglediging en anastomotische strictuur). De Institutional Review Board van Sir Run Run Shaw Ziekenhuis van Zhejiang University goedgekeurd deze studie protocol, en schriftelijke toestemming werd verkregen van alle patiënten voor het onderzoek.
Chirurgische procedure
De patiënten ondergingen LTG met gemodificeerde D 2 lymfeklierdissectie en Roux-en-Y reconstructie voor maagkanker. We hebben eerder uitgevoerd LATG met behulp van een aambeeld via minilaparotomy geplaatst. Een beleid van TLG werd in ons ziekenhuis vanaf het begin gekozen, omdat we van mening dat het een aantal voordelen zou verlenen. Daarom zijn we begonnen met het uitvoeren van TLTG met behulp van een aambeeld en intracorporeal purse-string hechtdraad techniek in november 2007 en begon met behulp van intracorporeal met de hand genaaid esophagojejunostomy in september 2012. Over het algemeen zijn er twee benaderingen van intracorporeal esophagojejunostomy, met inbegrip van mechanische nietmachines en met de hand genaaid portemonnee -string hechtdraad technieken. De details van de operatie worden beschreven in ons eerder gepubliceerde artikelen [14].
Systematische review en meta-analyse
We zochten drie grote elektronische databases (PubMed, EMBASE en de Cochrane Library) voor de literatuur te vergelijken LATG en TLTG gepubliceerd tussen januari 1995 en september 2015. de volgende trefwoorden werden gebruikt: "laparoscopie", "laparoscopische," "maagkanker" en ". gastrectomie" de taal van de artikelen beperkt was in het Engels. Review artikelen, opiniestukken en artikels zonder controlegroep werden uitgesloten. Twee onderzoekers beoordeeld de titels en abstracts en beoordeelde de volledige tekst om te bepalen of, en meningsverschillen werden opgelost via discussie. De Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale werd gebruikt voor de kwaliteitsbeoordeling van de observationele studies. Een drempel van zes sterren of hoger werd beschouwd als een indicatie van een hoge kwaliteit.
Statistische analyse Leer Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van het statistisch pakket voor de Social Sciences (SPSS) versie 16.0 (SPSS, Inc. Chicago, IL , VERENIGDE STATEN VAN AMERIKA). De verschillen in de gemeten gegevens werden vergeleken met de Student's t Electronics Test, en vergelijkingen tussen groepen werden getest onder toepassing van een van de χ 2 testen of de Fisher exact waarschijnlijkheidstoets. Voor de meta-analyse, Review beheren Versie 5.1 (RevMan 5.1) software gedownload van Cochrane Library werd gebruikt. Continue variabelen werden beoordeeld aan de hand gewogen gemiddelde verschil (WMD) en dichotome variabelen werden geanalyseerd met de risicoverhouding (RR). De anastomose gerelateerde complicaties inbegrepen naadlekkage, bloedingen, en vernauwing of stenose. Ter compensatie van klinische heterogeniteit, die verwijst naar diversiteit in een zin die voor klinische situaties, gebruikten we de random-effects model gebaseerd op DerSimonian en Laird methoden. Potentiële publicatie vooringenomenheid werd bepaald door het uitvoeren van informele visuele inspecties van de trechter percelen op basis van de complicaties. P Restaurant < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.
Resultaten
Baseline kenmerken
Tabel 1 geeft een overzicht van de basislijn kenmerken van de twee studiegroepen. Van alle 253 patiënten ondergingen 145 LATG, terwijl TLTG uitgevoerd anderzijds 108 patiënten. Beide groepen waren goed gebalanceerd voor de variabelen (leeftijd, geslacht, BMI, comorbiditeit, ASA score, tumorgrootte, tumor locatie en TNM) .table 1 Vergelijking van de klinisch-pathologische kenmerken
LATG (n
= 145)
TLTG (n
= 108)
P
waarde
Leeftijd (jaar)
57,3 ± 12,5
59,4 ± 11,1
0.18
Geslacht
Man
98
73
0.99
Female
47
35
BMI-index (kg /m2)
23,1 ± 4,2
23,5 ± 3,5
0,42
Comorbidity
Absence
97
76
0.56
Presence
48
32
ASA classificatie
I
80
65
0,60
II
58
37
III
7
6
tumorgrootte (cm )
4,3 ± 2,0
4,0 ± 1,8
0,23
Tumor locatie
Midden
36
33
0.31
Upper
109
75
histologie
Gedifferentieerde
84
67
0,51
Onzichtbare
61
41
TNM stadium
IA /IB
54/28
28/25
0.45
IIA /IIB
18/9
14/13
IIIA /IIIB /IIIC
12/10/14
13/7 /8
chirurgische resultaten in de LATG en TLTG groepen in Tabel 2 geeft een overzicht van de operatieve resultaten en het ziekenhuis cursussen van de LATG en TLTG groepen. De gebruikstijd (234,8 ± 48,5 min versus 225,6 ± 52,7 min, P
= 0,15) was vergelijkbaar tussen de groepen. De anastomose keren waren lager in de LATG groep dan in de TLTG groep (32,8 ± 19,5 min versus 47,5 ± 23,2 min, P
<. 0,01). Het gemiddelde bloedverlies was lager in de TLTG groep dan die in de LATG groep, maar deze verschillen waren niet significant (137,6 ± 54,7 ml versus. 125,3 ± 62,8 ml, P
= 0,10). Het proximale marge afstand en het aantal opgehaalde lymfklieren waren niet significant verschillend tussen de twee groepen. Postoperatieve resultaten omvatten de eerste flatus keer (3,4 ± 1,0 dagen in het LATG versus 3,4 ± 1,1 dagen in het TLTG, P
= 0,19), dieet starttijd (4,5 ± 1,3 dagen versus 4,4 ± 1,4 dagen, P
= 0,56), en de duur van postoperatieve verblijf in het ziekenhuis (9,4 ± 2,5 dagen versus 9,2 ± 3,0 dagen, P
= 0,56) .table 2 Vergelijking van de chirurgische resultaten en postoperatief herstel
LATG (n
= 145)
TLTG (n
= 108)
P
waarde
Operation tijd (min)
234,8 ± 48,5
225,6 ± 52,7
0.15
Anastomotic tijd (min)
32,8 ± 19,5
47,5 ± 23,2 Restaurant < 0,01
Geschat bloedverlies (ml)
137,6 ± 54,7
125,3 ± 62,8
0,10
Geoogste lymfeklieren
31,2 ± 10,4
32,8 ± 8,9
0.20
proximale resectie marge (cm)
4,3 ± 1,7
4.6 ± 1.6
0.16
eerste flatus (dagen)
3,4 ± 1,0
3,4 ± 1,1
0.19
Diet starttijd (dagen)
4,5 ± 1,3
4,4 ± 1,4
0.56
postoperatieve verblijf in het ziekenhuis (dagen)
9.4 ± 2.5
9,2 ± 3,0
0,56
Tabel 3 toont de postoperatieve complicaties in de twee groepen. Postoperatieve complicaties zijn opgesomd in Tabel 3. Er was geen ziekenhuismortaliteit en 30-dagen mortaliteit. Complicaties ontwikkeld in 17,2% (25/145) van de patiënten in de LATG groep en 13,9% (15/108) van de patiënten in de groep TLTG. Er waren geen significante verschillen in de totale postoperatieve complicaties, chirurgische complicaties of medische complicaties tussen beide groups.Table 3 Vergelijking van postoperatieve complicaties
LATG (n
= 145)
TLTG ( n
= 108)
P
waarde
Total complicatie
25 | 15
0.42
chirurgische complicaties
20
13
0,63
Naadlekkage
1 1
Anastomotic vernauwing 2
3
intracorporeal bloedingen
1 2
abdominaal abces
4 1
Stasis
3 2
alvleesklier- lekkage 2
1
Ileus
3 1
Lymphorrhea
1 1
Wondinfectie
3 1
medische complicaties
5 2
0.43
longembolie
0
1
Pulmonale infectie verhuur 4 1
Diepe veneuze trombose 1
0
uitkomsten van een systematische review en meta-analyse Hotels a in totaal 86 artikelen werden geïdentificeerd in de drie grote elektronische databases met behulp van de bovengenoemde zoekstrategie. De titels en samenvattingen werden beoordeeld, en werken zonder vergelijking van LATG en TLTG werden uitgesloten. Slechts drie artikels bleef [15-17]. Waaronder de huidige gegevens waren er 816 deelnemers drie studies (237 patiënten in de groep LATG en 355 patiënten in de groep TLTG). Volgens de Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale, alle drie de onderzoeken kregen acht sterren. De kenmerken en methodologische kwaliteitsbeoordeling scores van de opgenomen studies zijn weergegeven in tabel 4.Table 4 Kenmerken van opgenomen studies
Auteur
Nation
Study soort
publicatie jaar
Studie periode
steekproefomvang
Kwaliteit scores
Details van IE

LATG

TLTG

Kim
Korea
Pros
2013
2010–2011
23
90
6
Functional end-to-end
Jung
Korea
Retro
2013
2004–2012
47
40
6
OrVil™
Ito
Japan
Pros
2014
2001–2012
46
117
6
OrVil™
Retro
retrospectieve observationele studie, Pros
prospectieve observationele studie, IE
intracorporeal esophagojejunostomy
De resultaten van de meta-analyse zijn samengevat in tabel 5. Meta-analyse van de operatie tijd (WMD = 11,72 min, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) -2-94 tot 26,38, P
= 0,12) (Fig. 1a) en anastomotische toonde geen significant verschil tussen de twee groepen (WMD = -5,36 min, 95% BI -23,29 tot 12,57, P
= 0,56) (Fig. 1b). Er was ook geen significant intraoperative bloedverlies verschil tussen de twee groepen (WMD = 80,39 ml, 95% BI -77,33 tot 238,12, P
= 0,32) (Fig. 1c) .table 5 samengevoegde korte termijn resultaten van meta- analyse
Outcomes
aantal studies
steekproefomvang
Heterogeniteit (P, I 2
)
Overall effect size
95% CI van het totale effect
P
waarde
LATG
TLTG
Operation tijd (min)
4
261
355
0,06, 59%
WMD = 11,72
-2,94 ~ 26.38
0.12
Anastomotic tijd (min) 2
192
148 Restaurant < 0,01, 98%
WMD = -5,36
-23,29 ~ 12.57
0.56
Bloedverlies (ml) 2
191
225
0,02, 83%
WMD = 80,39
-77,33 ~ 238,12
0.32
Geoogste lymfeklieren
3
215
238
0,60, 0%
WMD = -2,11
-4,28 ~ 0,06
0.06
proximale marge (cm)
3
215
238
0,26, 26%
WMD = -0,06
-0,37 ~ 0,26
0,73
eerste flatus (dagen)
3
215
238
0,44, 0%
WMD = -0,01
-0,19 ~ 0,16
0,88
Diet starttijd (dagen)
3
215
238
0,12, 53%
WMD = 0.37
-0,15 ~ 0,90
0.17
Ziekenhuis verblijf (dagen)
3
215
238
0,63, 0%
WMD = 0,32
-0,31 ~ 0,96
0.32
Overall complicaties 2
168
198
0,71, 0%
RR = 1,31
0,78 ~ 2,20
0.30
-Anastomosis gerelateerde complicaties verhuur 4
261
355
0,46, 0%
RR = 1.26
0,60 ~ 2,65
0.55
WMD
gewogen gemiddelde verschil, RR
risicoverhouding
Fig . 1 Meta-analyse van de verzamelde gegevens. een Operation tijd. b Anastomotic tijd. c bloedverlies. d Geoogste lymfeklieren Ondernemingen De lengte van proximale snijvlak was gelijk voor beide groepen. Echter, het aantal geoogste lymfklieren van TLTG was meer dan LATG met een marginaal verschil (WMD = -2,11 cm; 95% BI -4,28 tot 0,06, P
= 0,06) (figuur 1d). Wat postoperatief herstel resultaten, zoals tijd en flatus orale inname en duur van postoperatieve opnameduur alle resultaten vertoonden geen significant verschil tussen de twee groepen (fig. 2). Bovendien, geen van de studies opgenomen mortaliteit, en de globale en anastomose-gerelateerde complicaties waren vergelijkbaar tussen de groepen (fig. 3). Visuele inspectie van de trechter plot van de anastomose-gerelateerde complicaties geopenbaard symmetrie, aangeeft dat er geen ernstige publicatiebias (fig. 4). Fig. 2 a First flatus. b Diet starttijd. c verblijf in het ziekenhuis
Fig. 3 a Overall complicaties. b-Anastomosis gerelateerde complicaties
Fig. 4 Trechter plot van de anastomose-gerelateerde complicaties
Discussie
Hoewel laparoscopische chirurgie vaak wordt uitgevoerd voor de behandeling van maagkanker en LATG is een veel voorkomende aanpak is TLTG niet op grote schaal uitgevoerd vanwege de technische problemen. Esophagojejunal anastomose na TLTG is een van de moeilijke procedures als gevolg van de moeilijkheden in beurs-string hechten en aambeeld plaatsing. Bovendien is de bezorgdheid over het potentieel voor een hoge morbiditeit en mortaliteit beperkt het enthousiasme voor intracorporeal esophagojejunostomy. Met de recente ontwikkelingen van laparoscopische instrumenten en de accumulatie van operationele ervaring esophagojejunostomy kunnen nu laparoscopisch afgerond. In deze studie vergeleken we de resultaten van TLTG te LATG hedendaagse patientencohorten op één orgaan over dezelfde periode met de diagnose van maagkanker. We namen onze eerste ervaringen met TLTG en vond dat de resultaten waren nog vrij vergelijkbaar met de LATG aanpak. Ondernemingen De veiligheid van de operatie is een belangrijk aandachtspunt voor chirurgen die TLTG voeren. In ons onderzoek, slechts 15 patiënten (13,9%) last van postoperatieve complicaties. Zowel de resultaten van meta-analyse en onze gegevens bleek dat de soortgelijke complicaties opgetreden in de twee groepen. Op basis van de verdere analyse van anastomose gerelateerde complicaties, zoals stenose, naadlekkage en bloeding bij 108 patiënten, slechts 4 patiënten hadden complicaties die rechtstreeks verband hielden met anastomose in de groep TLTG. Daarom is de snelheid van de complicaties bij anastomose was 3,7% zonder significant verschil met gegevens van onze center of meta-analyse.
Naadlekkage was een van de meest frequente reconstructie complicaties en opgetreden in 1,1%, hetgeen vergelijkbaar met de verhouding in open chirurgie. De lekken, gevolgd door intra-abdominale abces, vereist geen interventie. Lineaire nietmachine side-to-side anastomose kan esophagojejunostomy stenose te verminderen, omdat een stoma diameter groter dan 30 mm kan worden gemaakt, als 45-mm nietmachines worden gebruikt [18]. Dit is een van de voordelen van de lineaire methode geniet meer cirkelvormige nieten wat betreft de vermindering anastomotische strictuur. Het verminderde risico van anastomose stenose kan bijdragen tot een betere kwaliteit van leven voor patiënten, omdat de symptomen van stenose zijn een van de belangrijkste factoren afbreuk gedaan aan leven bij patiënten na gastrectomie. Echter, de esophagojejunostomy door lineair of cirkelvormig nietapparaat het risico van bloeding verhogen anastomose. In ons centrum, we begonnen met intracorporeal met de hand genaaid esophagojejunostomy in september 2012, en er waren geen anastomotisch bloedingen na dat.
Omdat de reconstructie deel van TLTG moeilijk kan zijn, sommige onderzoekers geloven dat langere gebruiksduur negatief patiënt uitkomst beïnvloedt. In onze huidige studie, de operatie tijd voor TLTG was niet langer dan LATG. Op basis van onze ervaring TLTG twee punten bijdragen: ten eerste de procedure van anastomose vereenvoudigd modified intracorporeal esophagojejunostomy technieken. Ten tweede, de opening en de sluiting van minilaparotomy zijn vrijgesteld in de TLTG, die de exploitatie tijd kan verkorten met 15 min. Zeker, de leercurve heeft ook invloed op de werking tijd. Bovendien bekwame chirurgen in staat zijn de werking veiliger en sneller dan ongeschoolde chirurgen.
Opzichte van de snede in de overbuikheid vereiste LATG de incisie in TLTG kleiner. Daarom TLTG de betere cosmetische oplossing. Het is echter niet duidelijk of TLTG werkelijk minder invasief dan LATG en biedt veel klinische voordelen voor de patiënt naast cosmetische factoren. Op basis van onze gegevens de intraoperative bloedverlies in de groep TLTG was minder dan in de groep LATG, maar deze waarde was niet statistisch significant. In de groep van LATG kan bloedverlies toenemen als gevolg van de huid incisie en anastomose via kleine incisie in de huid met de hand manipulatie. Bovendien moet de slokdarm stomp worden getrokken uit de buikholte wanneer LATG uitgevoerd. Het trekken zet grote druk op de slokdarm stomp en kan zelfs leiden tot scheuren en bloeden van de milt envelop. Toch moet dit resultaat voorzichtigheid worden geïnterpreteerd voor de variatie in bloedverlies tussen studies was hoog, met heterogeniteit als gevolg van de verschillende methoden voor het schatten van bloedverlies.
Oncologische resultaten kritisch te meten van het succes van de laparoscopische chirurgie van kwaadaardige tumoren. Met korte follow-up tijden, de belangrijkste indicatoren van oncologische kwaliteit zijn nummers van teruggehaald lymfeklieren en chirurgische resectie marge. Het is onze mening dat een technisch vergelijkbare oncologische resectie ongeacht of de LATG of TLTG benadering wordt gebruikt kan worden uitgevoerd. Als zodanig zouden we stellen dat geen procedure technisch superieur noch dat oogsten voldoende aantal lymfklieren is grotendeels afhankelijk van de techniek van de chirurg en pathologische analytische variabiliteit. De meta-analyse toonde aan dat het aantal geoogste lymfklieren van TLTG was meer dan LATG met een marginaal verschil (P = 0,06
). Echter, in de opgenomen studies en ons centrum, chirurgen voeren LATG tijdens hun vroege periode en TLTG tijdens de late periode. De hoeveelheid ontleed laparoscopische lymfeklieren nauw aansluit bij de chirurgische vaardigheden. En daardoor zodanig tijdsverschil leek verbinding met de klinisch duidelijke verschillen in de resectie van lymfeklieren.
Afgelopen jaren verschillende gemodificeerde intracorporeal esophagojejunostomy technieken zijn beschreven, zoals laparoscopische purse string hechting techniek met Endo steek (Covidien ) [19], Endo-PSI (Hope Electronics) [20], of een hemi-double nieten techniek [21]. Nog twee intracorporeal reconstructiemethoden kan het meest representatief zijn; de ene met een transoraal ingebracht aambeeld (Orvil; Covidien) om een ​​end-to-side esophagojejunostomy [22], maken de andere met behulp van lineaire nietmachines naar een side-to-side anastomose [23] te maken. De optimale werkwijze voor esophagojejunostomy in LTG nog worden vastgesteld. De Orvil methode draagt ​​het mogelijke risico van de keelholte en slokdarm letsel als gevolg van de passage van het aambeeld hoofd op het niveau van de tracheale bifurcatie. Dit kan leiden tot abdominale infecties doordat het een verontreinigde Orvil buis en een overlappende anastomose lijn op de esophagojejunostomy terrein. Het is gemeld dat TLTG met lineaire geniete anastomose is een eenvoudige, haalbare keuze met minder postoperatieve complicaties wederopbouw [18]. Het heeft de extra beperking van het vereisen een voldoende slokdarm lengte en vereist het nemen van een daling van meer van de slokdarm in het mediastinum. In het bijzonder wanneer het meer proximale slokdarm moet worden doorgesneden, manipulatie middels een endoscopisch nietapparaat lineaire extreem moeilijk. De traditionele benadering cirkelvormige nietaanslag is ook beperkt voor het plaatsen van cirkelvormige nietapparaten die onjuist in de laparoscopische chirurgie vanwege het ontbreken van een bijpassende hulpstukken groter formaat. De pneumoperitoneum was kwetsbaar voor de plaatsing, zodat de visie is onduidelijk. De beperkingen het gevolg van de mechanische aanpak worden overwonnen door met de hand genaaid esophagojejunostomy. Het proces van hechting moet duidelijk worden opgemerkt in het kader van high-definition laparoscopie, die anastomose betrouwbaar maakt. Daarnaast bedieningsruimte is groot, en is er geen spanning in het gehele anastomose procedure. Ook heeft deze methode niet langer slokdarm stomp nodig. Echter, met de hand genaaid methode vereist de operatoren met een rijke ervaring in laparoscopische hechtdraad procedures, en het kan meer tijd in beslag nemen. Gebaseerd op onze ervaring, dient de lineaire nietapparaat worden aangepast voor patiënten met laesies in de cardia en onderste lichaam en de fundus van de maag. Voor patiënten met laesies in de middelste en bovenste cardia, kan de cirkelvormige nietapparaat worden gekozen om de resectieranden tegemoet. Tenslotte, wanneer de chirurg heeft ervaring in laparoscopische hand genaaid techniek en kunnen worden toegepast na een totale gastrectomie, waar de tumor zich bevindt.
Er zijn verschillende beperkingen aan onze studies. Enerzijds alle uitkomsten gevolg van Oost-Azië, waar de gemiddelde BMI lager is dan een gewone Western BMI. Toch zou onze resultaten ook voor Western patiënten, omdat intracorporeal reconstructie is gemakkelijker dan reconstructie door middel minilaparotomy in obese patiënten. Ten tweede is er een verschil in de periode waarin elk van de chirurgische procedures uitgevoerd. LATG is uitgevoerd sinds maart 2006, terwijl TLTG is sinds November uitgevoerd 2007. Diverse operatieve factoren die verband houden met de procedure zelf, zoals chirurgische instrumenten, hechtingen, en drugs, kunnen de resultaten beïnvloed. Bovendien kunnen er verschillen in de vaardigheid en perioperatieve zorgprotocollen bij de chirurgische groepen. Ten derde, de meeste studies geanalyseerd alleen gericht op totale gastrectomie. De opgenomen studies nog gevallen van proximale gastrectomie omdat de monstergrootte van de overige studies is te klein voor definitieve conclusies en hoe groter het aantal patiënten in een meta-analyse, hoe groter de mogelijkheid om een ​​eventuele behandelingseffect [16] detecteren . Daarom hebben we niet de studie uit te sluiten. Hoewel een dergelijk laag aantal significante vertekening niet impliceert, het nog steeds kan leiden tot klinische heterogeniteit.
Conclusies
De huidige studie toonde aan dat TLTG is een haalbare keuze voor maagkanker patiënten, met vergelijkbare resultaten aan de LATG aanpak . Echter, meer methodologisch hoogwaardige vergelijkende studies zijn nodig om de status van TLTG adequaat te kunnen evalueren
Afkortingen
CT:.
Computertomografie
EUS:
endoscopische echografie
LAG:
-laparoscopische bijgestaan ​​gastrectomy
LATG:
-laparoscopische bijgestaan ​​totale gastrectomie

LTG:
laparoscopische totale gastrectomie
MRI:
magnetic resonance imaging
RR:
risicoverhouding
TLDG:
totaal laparoscopische distale gastrectomie
TLG:
totaal laparoscopische gastrectomy

TLTG:
totaal laparoscopische totale gastrectomie
WMD:
gewogen gemiddelde verschil
verklaringen
Dankwoord
Dit werk werd ondersteund door fondsen van het ministerie van Volksgezondheid van de provincie Zhejiang, China (verlenen geen. 2015116990). De auteurs danken Hendi Maher uit Australië voor het Engels te bewerken
Open AccessThis artikel wordt gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution 4.0 International License (http:.. //Creativecommons org /licenties /door /4. 0 /), die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie in elk medium toestaat, mits u de juiste krediet te geven aan de oorspronkelijke auteur (s) en de bron, een link naar de Creative Commons-licentie, en aan te geven of veranderingen zijn gemaakt. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Laparoscopische gastrectomy versus geopend gastrectomy voor oudere patiënten met maagkanker: een systematische review en meta-analyse
• Dopexamine en noradrenaline versus epinefrine op de maag perfusie bij patiënten met een septische shock: een gerandomiseerde studie [NCT00134212]