Totalement laparoscopique versus laparoscopique assistée gastrectomie totale pour cancer de l'estomac supérieur et moyen: une expérience unique unité de 253 cas avec méta-analysis

totalement laparoscopique versus gastrectomie laparoscopique assistée totale pour le cancer gastrique supérieur et moyen: une expérience unique unité de 253 cas avec méta-analyse
Résumé de l'arrière-plan
gastrectomie totale laparoscopique assistée (LATG) sont les méthodes les plus couramment utilisées de gastrectomie laparoscopique pour le cancer gastrique supérieure et moyenne. Cependant, la gastrectomie totale totalement laparoscopique (TLTG) est impopulaire parce que la reconstruction est difficile, en particulier pour le esophagojejunostomy intracorporelle. Nous avons adopté TLTG avec différents types de esophagojejunostomy intracorporelle. Dans cette étude, nous avons comparé LATG et TLTG d'évaluer leurs résultats.
Méthodes
De Mars 2006 à Septembre 2015, 253 patients atteints de cancer gastrique supérieur et moyen ont subi une gastrectomie totale laparoscopique (LTG), 145 patients ont subi une LATG et 108 patients ont subi une TLTG. Les caractéristiques clinicopathologiques et les résultats postopératoires ont été rétrospectivement comparés entre les deux groupes. En outre, un examen systématique et méta-analyse ont été menées de. Résultats
Le temps de fonctionnement et la perte de sang estimée étaient similaires entre les groupes. Il n'y avait pas de différences significatives dans la première flatulences, régime initiation et hospitalisation postopératoire. Les taux de complications chirurgicales étaient de 17,2% (25/145) et 13,9% (15/108) dans les groupes LATG et TLTG, respectivement. La méta-analyse a également révélé aucune différence significative dans le temps de fonctionnement, la perte estimée de sang, le temps de la première flatulences, la durée du séjour à l'hôpital, dans l'ensemble, et les complications liées à anastomose-entre les groupes. De Conclusions
TLTG est un possible choix pour les patients atteints de cancer gastrique, avec des résultats comparables à l'approche LATG.
Mots-clés
cancer gastrique gastrectomie totale anastomose intracorporelle laparoscopie méta-analyse de fond
cancer gastrique est le quatrième cancer le plus répandu dans le monde et le deuxième cancer le plus fréquent cause de la PI de la mort en 2008 [1]. La chirurgie a été largement réalisée comme le traitement le plus efficace pour le cancer gastrique résécable. Depuis qu'il a été signalé pour la première en 1994, le nombre de patients subissant une gastrectomie laparoscopique (LG) a augmenté rapidement. Un essai contrôlé randomisé a montré que la gastrectomie laparoscopique est pas inférieure à ouvrir gastrectomie chez les patients atteints de cancer gastrique distal précoce. résultats oncologiques acceptables Les grandes études rétrospectives ont également obtenus [2]. En outre, la chirurgie laparoscopique présente les avantages d'une récupération plus rapide, moins de complications, une hémorragie réduite qui réduit la probabilité d'avoir besoin d'une transfusion sanguine, une plus petite incision qui réduit la douleur, la probabilité d'obstruction intestinale, et le risque de blessure. gastrectomie laparoscopique assistée (LAG) et gastrectomie laparoscopique totalement (TLG) sont deux méthodes courantes de LG pour le cancer gastrique. Habituellement, anastomose extracorporelle avec LAG a été réalisée par une petite incision de 5-7 cm dans l'abdomen supérieur milieu. Cependant, l'extension de la laparotomie est souvent nécessaire d'obtenir une meilleure vue pour anastomose sûr chez les patients obèses. En outre, la procédure est plus difficile dans les cas avec une souche oesophagien courte, en raison de l'espace de travail limité encore pire que les grandes laparotomie. TLG a été établi en tant que procédé pour la résection anastomose intracorporelle et en utilisant la technique laparoscopique. Il a des avantages sur LAG, y compris une blessure plus petite et est moins invasive [3-6].
Bien que la quantité de gastrectomie distale totalement laparoscopique (TLDG) réalisée pour le cancer gastrique a progressivement augmenté en raison des progrès dans les instruments chirurgicaux laparoscopiques et la accumulation de l'expérience opérationnelle, totale gastrectomie totale laparoscopique (TLTG) ne soit pas largement réalisée en raison de sa difficulté technique, en particulier pour le esophagojejunostomy intracorporelle.
Basé sur beaucoup d'expérience laparoscopique de différentes opérations laparoscopiques, comme du pancréas et chirurgie gastrique [7 -13], nous avons été encouragés à développer TLTG avec différents styles de esophagojejunostomy interacorporeal pour traiter le cancer gastrique moyen et supérieur. Cet article compare les résultats à court terme des patients qui souffrent de TLTG et assistée par laparoscopie-gastrectomie totale (LATG) dans notre centre. Une revue systématique et méta-analyse ont également été menées afin de clarifier davantage la faisabilité et la sécurité des TLTG et de résumer l'expérience opérationnelle.
Méthodes
Patients
Entre Mars 2006 et Septembre 2015, 253 patients avec moyenne ou supérieure carcinome gastrique a subi une gastrectomie totale laparoscopique (LTG) au Département de chirurgie gastro-intestinale à l'hôpital Sir Run Run Shaw, hôpital affilié de l'école de médecine, Université de Zhejiang, en Chine. Les patients ont été divisés en deux groupes selon la méthode de reconstruction, telles que la reconstruction intracorporel ou extracorporel. Tous les 253 patients ont été examinés par préopératoire esophagogastroduodenoscopy (avec biopsie), abdominale et la tomodensitométrie pelvienne (CT), la radiographie thoracique, électrocardiographie, et des tests sanguins de base. échoendoscopie (EUS), l'imagerie du foie par résonance magnétique (IRM), ou de la poitrine CT a été sélectivement effectuée selon le cas.
caractéristiques Les patients de chirurgie (temps opératoire, hémorragie peropératoire), récupération post-opératoire (le temps de la première flatulences, le temps d'initier la prise orale, les complications et la durée de séjour postopératoire) et indices histopathologiques (nombre de ganglions lymphatiques réséqués, les marges chirurgicales à distance) ont été observées et comparées entre les deux groupes. Les complications postopératoires ont été classés comme médicaux (cardio-vasculaire, respiratoire, ou d'événements métaboliques, les infections non chirurgicales, la thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) ou chirurgical (toute fuite anastomotique ou une fistule, toute complication qui exigeait réintervention, collections intra-abdominales, complications des plaies, des saignements événements, pancréatite, iléus, la vidange gastrique retardée, et sténose anastomotique). Le conseil de Sir Run Run Shaw Hôpital de l'Université de Zhejiang Institutional Review a approuvé ce protocole d'étude, et le consentement éclairé a été obtenu à partir de tous les patients avant l'enquête.
Procédure chirurgicale
Les patients ont subi une LTG avec D modifié 2 lymphe dissection des ganglions et de reconstruction Roux-en-Y pour le cancer gastrique. Nous avons déjà effectué LATG en utilisant une enclume insérée via minilaparotomie. Une politique de TLG a été adoptée à l'hôpital depuis sa création parce que nous avons considéré que ce serait conférer plusieurs avantages. Par conséquent, nous avons commencé à effectuer TLTG utilisant une enclume et intracorporelle technique de suture en bourse en Novembre 2007 et a commencé à utiliser esophagojejunostomy cousu main intracorporelle en Septembre 2012. D'une manière générale, il existe deux approches de esophagojejunostomy intracorporelle, y compris agrafeuses mécaniques et sac cousu main -string techniques de suture. Les détails de l'opération sont décrits dans nos articles précédemment publiés [14].
Revue systématique et méta-analyse
Nous avons cherché trois grandes bases de données électroniques (PubMed, Embase et la Cochrane Library) pour la littérature comparant LATG et TLTG publiés entre Janvier 1995 et Septembre 2015. les mots-clés suivants ont été utilisés: "laparoscopie", "laparoscopie", "cancer de l'estomac," et ". gastrectomie" La langue des articles a été limitée à l'anglais. Les articles de revue, des articles d'opinion et d'articles avec aucun groupe de contrôle ont été exclus. Deux enquêteurs ont examiné les titres et les résumés et évalués le texte intégral pour établir l'admissibilité, et les désaccords ont été résolus par la discussion. L'évaluation de la qualité échelle Newcastle-Ottawa a été utilisé pour l'évaluation de la qualité des études d'observation. Un seuil de six étoiles ou ci-dessus a été considéré comme une indication de haute qualité.
Analyse statistique
Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel de statistiques pour les sciences sociales (SPSS®) la version 16.0 (SPSS, Inc. Chicago, IL , ETATS-UNIS). Les différences dans les données de mesure ont été comparées à l'aide t
test de Student, et les comparaisons entre les groupes ont été testés à l'aide d'un l'χ 2 ou le test de probabilité exacte de Fisher. Pour la méta-analyse, d'examen Gérer la version 5.1 (RevMan 5.1) les logiciels téléchargés à partir de la Cochrane Library a été utilisé. Les variables continues ont été évaluées en utilisant la différence moyenne pondérée (ADM) et des variables dichotomiques ont été analysées en utilisant le rapport de risque (RR). Les complications liées à la anastomose comprenaient une fuite anastomotique, hémorragie et sténose ou une sténose. Pour tenir compte de l'hétérogénéité clinique, qui se réfère à la diversité dans un sens qui est pertinent pour les situations cliniques, nous avons utilisé le modèle à effets aléatoires basés sur des méthodes DerSimonian et Laird. biais de publication potentiel a été déterminé en effectuant des inspections visuelles informelles des graphiques en entonnoir sur la base des complications. P
< Résultats de 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.
Table des caractéristiques de base 1 résume les caractéristiques de base des deux groupes d'étude. Parmi les 253 patients ont subi LATG 145, tandis que TLTG a été réalisée sur 108 patients aux autres. Les deux groupes étaient bien équilibrés pour les variables (âge, sexe, IMC, comorbidité, score ASA, la taille de la tumeur, la localisation de la tumeur et le stade TNM) .Table 1 Comparaison des caractéristiques clinico
LATG (n
= 145)
TLTG (n = 108
)
P
valeur
âge (années)
57,3 ± 12,5
59,4 ± 11,1
0,18
98
73
0.99
Feminin Homme
47
35
indice BMI
Sexe (kg /m2)
23,1 ± 4,2 23,5 ± 3,5

0,42
comorbidité
Absence
97
76
0,56
Présence
48
32
classification ASA
I
80
65
0.60
II
58
37
III
7
6
taille de la tumeur (cm )
4,3 ± 2,0
4,0 ± 1,8
0,23
emplacement de la tumeur
36
33
0,31
Upper Middle
de 109
75
histologie
Differentiated
84
67
0,51
indifférencié
61
41
stade TNM
IA /IB
54/28
28/25
0,45
IIA /IIB
18/9
14/13
IIIA /IIIB /IIIC
10/12/14
13/7 /8
résultats chirurgicaux dans les groupes LATG et TLTG
le tableau 2 résume les résultats opérationnels et les cours des groupes LATG et TLTG hospitaliers. Le temps de fonctionnement (234,8 ± 48,5 min par rapport à 225,6 ± 52,7 min, P
= 0,15) était similaire entre les groupes. Cependant, les temps anastomotiques étaient plus faibles dans le groupe LATG que ceux dans le groupe TLTG (32,8 ± 19,5 min de contre 47,5 ± 23,2 min, P
. ≪ 0,01). La perte sanguine moyenne était plus faible dans le groupe TLTG que ceux dans le groupe LATG mais ces différences ne sont pas significatives (137,6 ± 54,7 mL versus. 125,3 ± 62,8 mL, P
= 0,10). La distance de la marge proximale et le nombre de ganglions lymphatiques prélevés ne sont pas significativement différentes entre les deux groupes. les résultats postopératoires comprennent la première fois de flatulences (3,4 ± 1,0 jours dans le LATG contre 3,4 ± 1,1 jours dans le TLTG, P
= 0,19), le temps de démarrage de l'alimentation (4,5 ± 1,3 jours contre 4,4 ± 1,4 jours, p
= 0,56), et la durée de séjour postopératoire (9,4 ± 2,5 jours contre 9,2 ± 3,0 jours, p = 0,56
) .Table 2 Comparaison des résultats chirurgicaux et récupération post-opératoire
LATG (n
= 145)
TLTG (n = 108
)
P
valeur
temps de fonctionnement (min)
234,8 ± 48,5 225,6
± 52,7
0.15
temps anastomotique (min)
32,8 ± 19,5 47,5 ± 23,2

< 0,01
perte estimée de sang (ml)
137,6 ± 54,7
125,3 ± 62,8
0,10
ganglions lymphatiques moissonné
31,2 ± 10,4 32,8 ± 8,9

0.20
marge de résection proximal (cm)
4,3 ± 1,7 4,6 ± 1,6

0,16
First flatulences (jours)
3,4 ± 1,0 3,4 ± 1,1

0,19 Diet heure de début (jours)
4,5 ± 1,3
4,4 ± 1,4
0,56
postopératoires séjour à l'hôpital (jours)
9,4 ± 2,5 9,2 ± 3,0

0,56
le tableau 3 montre les complications post-opératoires dans les deux groupes. Les complications postopératoires sont énumérées dans le tableau 3. Il n'y avait aucune mortalité à l'hôpital et de mortalité à 30 jours. Complications développées dans 17,2% (25/145) des patients dans le groupe LATG et 13,9% (15/108) des patients du groupe TLTG. Il n'y avait pas de différences significatives dans les complications post-opératoires généraux, les complications chirurgicales, ou des complications médicales entre les deux groups.Table 3 Comparaison des complications post-opératoires
LATG (n = 145
)
TLTG ( n
= 108)
P
valeur
complication totale
25
15
0,42
complications chirurgicales
20
13
0,63
anastomotique fuite 1
1 sténoses
anastomotique
2 3
hémorragie intracorporelle
1 2
abcès abdominal
4 1
Stasis
3 2
fuites pancréatiques
2 1
Ileus
3 1
lymphorrhée
1
1 infection des plaies
3
1
complications médicales
5 2
0,43
embolie pulmonaire
0
1
infection pulmonaire
4 1
thrombose veineuse profonde 1
0
résultats d'une revue systématique et méta-analyse
un total de 86 articles ont été identifiés dans le trois grandes bases de données électroniques à l'aide de la stratégie de recherche ci-dessus. Les titres et les résumés ont été examinés, et des articles sans comparaison de LATG et TLTG ont été exclus. Seuls trois articles sont restés [15-17]. Y compris les données actuelles, il y avait 816 participants dans trois études (237 patients dans le groupe LATG et 355 patients dans le groupe TLTG). Selon l'évaluation de la qualité échelle Newcastle-Ottawa, les trois études ont reçu huit étoiles. Les caractéristiques et méthodologiques scores d'évaluation de la qualité des études incluses sont présentés dans le tableau 4.Table 4 Caractéristiques des
Type d'étude
Nation Auteur études incluses
année de publication la période d'étude de
taille de l'échantillon
scores de qualité

Détails du IE

LATG

TLTG

Kim
Korea
Pros
2013
2010–2011
23
90
6
Functional end-to-end
Jung
Korea
Retro
2013
2004–2012
47
40
6
OrVil™
Ito
Japan
Pros
2014
2001–2012
46
117
6
OrVil™
Retro étude observationnelle rétrospective, Avantages de l'étude observationnelle prospective, IE
esophagojejunostomy intracorporelle
Les résultats de la méta-analyse sont résumés dans le tableau 5. La méta-analyse de la durée de fonctionnement (ADM = 11,72 min, 95% d'intervalle de confiance (IC) à 26.38 -2 à 94, P = 0,12
) (Fig. 1a) et le temps anastomose montré aucune différence significative entre les deux groupes (ADM = -5,36 min, 95% CI -23,29 à 12,57, P
= 0,56) (Fig. 1b). Il n'y avait pas de différence de perte de sang peropératoire significative entre les deux groupes (ADM = 80,39 ml, IC à 95% -77,33 à 238,12, P = 0,32)
(Fig. 1c) .Table 5 Pooled résultats à court terme de méta- analyse
Nombre de résultats d'études

taille de l'échantillon
hétérogénéité (P, I 2
)
taille globale de l'effet
IC à 95% de
P la valeur
effet global
LATG
TLTG
temps de fonctionnement (min)
4
261
355
0,06, 59%
ADM = 11,72
-2.94 ~ 26.38
0,12
temps anastomotique (min) 2
192
148
< 0,01, 98%
ADM = -5,36 -23,29
~ 12,57
0,56
perte de sang (ml) 2
191
225
0,02, 83%
ADM = 80.39
-77,33 ~ 238.12
0,32
ganglions lymphatiques moissonné 3
215
238
0,60, 0%
ADM = -2.11 -4.28
~ 0,06
0,06
marge proximal (cm) 3
215
238
0,26, 26%
ADM = -0.06 -0.37
~ 0,26
0,73
First flatulences (jours) 3
215
238
0,44, 0%
ADM = -0.01
-0.19 ~ 0,16
temps Diet commencer de 0,88 (jours) 3
215
238
0,12, 53%
ADM = 0,37
-0.15 ~ 0,90
0,17
séjour à l'hôpital (jours) 3
215
238
0,63, 0%
WMD = 0,32
-0.31 ~ 0,96
0,32
complications Total 2
168
198
0,71, 0%
RR = 1,31
0,78 ~ 2,20
0.30
complications liées à anastomose-
4
261
355
0,46, 0%
RR = 1,26
0.60 ~ 2.65
0,55
ADM
différence moyenne pondérée, RR
ratio de risque
Fig . 1 méta-analyse des données regroupées. un temps de fonctionnement. b temps anastomotique. c La perte de sang.; d ganglions lymphatiques moissonné
La longueur de la marge de résection proximale était similaire pour les deux groupes. Cependant, le nombre de ganglions lymphatiques prélevés de TLTG était plus que celle de LATG avec une différence marginale (ADM = -2,11 cm; IC à 95% -4,28 à 0,06, P
= 0,06) (figure 1d.) en ce qui concerne les résultats de récupération post-opératoires, tels que le temps de flatulences et de la prise orale et la durée de séjour postopératoire, tous les résultats ont montré aucune différence significative entre les deux groupes (Fig. 2). Par ailleurs, aucune des études incluses a rapporté la mortalité et les complications générales et liées anastomose-étaient similaires entre les groupes (Fig. 3). Une inspection visuelle de l'intrigue de l'entonnoir des complications liées à anastomose-révélé symétrie, indiquant l'absence de biais de publication grave (Fig. 4). Figue. 2 Premier flatulences. b Diet heure de début. Hôpital c rester
Fig. 3 a des complications globales. complications liées à la anastomose-b
Fig. 4 Funnel terrain de la discussion de la anastomose-complications liées
Bien que la chirurgie laparoscopique est souvent effectuée pour le traitement du cancer gastrique et LATG a été une approche très commune, TLTG est pas largement réalisée en raison de sa difficulté technique. anastomose Esophagojejunal après TLTG est l'une des procédures difficiles en raison des difficultés dans la bourse-string suturer et le placement enclume. En outre, les préoccupations concernant le potentiel pour les taux de morbidité et de mortalité élevés ont limité l'enthousiasme pour esophagojejunostomy intracorporelle. Avec les récents progrès des instruments laparoscopiques et l'accumulation de l'expérience opérationnelle, esophagojejunostomy peut maintenant être complété par laparoscopie. Dans cette étude, nous avons comparé les résultats de TLTG à LATG dans les cohortes de patients contemporains à une seule institution au cours de la même période de temps avec le diagnostic d'un cancer de l'estomac. Nous avons inclus notre expérience initiale avec TLTG et a constaté que les résultats étaient encore tout à fait comparable à l'approche LATG.
La sécurité de fonctionnement est un objectif important pour les chirurgiens qui effectuent des TLTG. Dans notre recherche, seulement 15 patients (13,9%) ont souffert de complications post-opératoires. À la fois les résultats de la méta-analyse et nos données montrent que les complications similaires ont été observés dans les deux groupes. Sur la base de l'analyse plus approfondie des complications liées à la anastomose, tels que la sténose, une fuite anastomotique, et l'hémorragie, chez les 108 patients, seuls 4 patients ont souffert de complications qui ont été directement liés à l'anastomose dans le groupe de TLTG. Par conséquent, le taux des complications liées à l'anastomose a été de 3,7%, sans différence significative par les données de notre centre ou méta-analyse.
Fuite anastomotique a été l'une des complications les liées à la reconstruction, les plus fréquentes et sont survenues chez 1,1%, ce qui est comparable au ratio en chirurgie ouverte. Les fuites, suivies d'abcès intra-abdominal, ne nécessitaient pas l'intervention. Linear agrafeuse esophagojejunostomy côte à côte pourrait réduire la sténose anastomotique, parce qu'un stomie plus grand que le diamètre de 30 mm peut être créé, lorsque 45 mm agrafeuses sont utilisés [18]. Ceci est un des avantages de la méthode linéaire agrafés sur agrafage circulaire à l'égard de la réduction des sténoses anastomotiques. La réduction du risque de sténose anastomotique pourrait contribuer à une meilleure qualité de vie pour les patients, car les symptômes de la sténose sont l'un des facteurs les plus importants qui portent atteinte à la qualité de vie chez les patients après gastrectomie. Cependant, la esophagojejunostomy faite par agrafeuse linéaire ou circulaire pourrait augmenter le risque d'hémorragie anastomotique. Dans notre centre, nous avons commencé à utiliser esophagojejunostomy cousu main intracorporelle en Septembre 2012, et il n'y avait pas d'hémorragies anastomotiques après.
Parce que la partie de la reconstruction de TLTG peut être difficile, certains chercheurs croient que plus le temps de fonctionnement affecte négativement les résultats des patients. Dans notre étude, la durée de fonctionnement pour TLTG n'a pas été plus longue que LATG. Sur la base de notre expérience de TLTG, deux points contribuent à ceci: d'abord, la procédure d'anastomose a été simplifiée en utilisant des techniques de esophagojejunostomy intracorporelle modifiés. En second lieu, l'ouverture et la fermeture de minilaparotomie sont exemptés dans le TLTG, ce qui peut raccourcir la durée de fonctionnement de 15 min. Bien sûr, la courbe d'apprentissage affecte également le temps de fonctionnement. Qui plus est, les chirurgiens habiles sont capables d'effectuer l'opération plus sûre et plus rapide que les chirurgiens non qualifiés.
Par rapport à l'incision à l'épigastre requis par LATG, l'incision dans TLTG est plus petite. Par conséquent, TLTG est la meilleure solution cosmétique. Cependant, on ne sait pas si TLTG est vraiment moins invasive que LATG ou offre de nombreux avantages cliniques pour le patient en plus des facteurs cosmétiques. Sur la base de nos données, la perte de sang peropératoire dans le groupe des TLTG était inférieur à celui du groupe de LATG, mais cette valeur ne soit pas statistiquement significative. Dans le groupe des LATG, la perte de sang pourrait augmenter en raison de l'incision de la peau et l'anastomose par petite incision de la peau par la manipulation de la main. En outre, le moignon de l'œsophage doit être retiré de la cavité abdominale lorsque est réalisée LATG. La traction met une grande pression sur le moignon de l'œsophage et peut même causer la déchirure et des saignements de l'enveloppe de la rate. Cependant, ce résultat doit être interprété avec prudence pour la variation de la perte de sang entre les études a été élevé, avec une hétérogénéité à la suite de différentes méthodes d'estimation des pertes de sang.
Résultats oncologiques mesurer le succès critique de la chirurgie laparoscopique des tumeurs malignes. Avec de courtes durées de suivi, les principaux indicateurs de la qualité oncologiques sont des nombres de ganglions lymphatiques prélevés et de la marge de résection chirurgicale. Il est de notre avis que la résection oncologique techniquement similaire peut être effectuée indépendamment du fait que l'approche LATG ou TLTG est utilisé. En tant que tel, nous dirions que ni procédure est techniquement supérieur, ni que la récolte d'un nombre suffisant de ganglions lymphatiques est largement tributaire de la technique du chirurgien et pathologique variabilité analytique. Cependant, la méta-analyse a montré que le nombre de ganglions lymphatiques prélevés de TLTG était supérieure à celle de LATG avec une différence marginale (P
= 0,06). Cependant, dans les études incluses et notre centre, les chirurgiens effectuent LATG au cours de leur première période et TLTG au cours de la fin de la période. La quantité de ganglions lymphatiques laparoscopiques disséqués relie étroitement avec les compétences chirurgicales. Et ainsi, cette différence de temps semblait se connecter aux différences cliniquement évidentes dans la résection des ganglions lymphatiques.
Au cours des dernières années, diverses techniques de esophagojejunostomy intracorporelle modifiés ont été rapportés, tels que la technique de suture laparoscopique sac-chaîne en utilisant Endo point (Covidien ) [19], Endo-PSI (Hope Electronics) [20], ou une technique d'agrafage hémi double [21]. Deux autres méthodes de reconstruction intracorporelle peuvent être plus représentatif; une enclume au moyen d'un transoralement inséré (Orvil; Covidien) pour prendre une esophagojejunostomy extrémité à l'autre [22], l'autre en utilisant des agrafeuses linéaires pour effectuer une anastomose latéro-latérale [23]. Cependant, la méthode optimale pour esophagojejunostomy dans LTG reste à établir. La méthode Orvil comporte le risque possible de pharyngée ou lésions œsophagiennes résultant du passage de la tête d'enclume au niveau de la bifurcation trachéale. Cela peut entraîner une infection abdominale à cause d'un tube Orvil contaminé et une conduite d'anastomose se chevauchent sur le site esophagojejunostomy. Il est rapporté que TLTG avec anastomose linéaire agrafés est un choix simple, réalisable avec des complications postopératoires moins liées à la reconstruction [18]. Il a la limitation supplémentaire de nécessiter une longueur suffisante de l'œsophage et nécessite de prendre plus bas de l'oesophage dans le médiastin. En particulier, lorsque l'oesophage plus proximale doit être sectionnée, la manipulation à l'aide d'une agrafeuse linéaire endoscopique devient extrêmement difficile. L'approche traditionnelle de la circulaire enclume de l'agrafeuse est également limitée pour le placement des agrafeuses circulaires qui sont incorrecte dans la chirurgie laparoscopique en raison de l'absence d'un tube d'adaptation et de plus grande taille. Le pneumopéritoine était vulnérable à la mise en place, de sorte que la vision est claire. Les limitations résulté de l'approche mécanique sont surmontés par esophagojejunostomy cousu à la main. Le processus de suture doit être clairement remarqué sous haute définition laparoscopie, ce qui rend anastomose fiable. Par ailleurs, l'espace de travail est importante, et il n'y a pas de tension dans l'ensemble de la procédure d'anastomose. En outre, cette méthode n'a pas besoin d'une souche plus oesophagien. Cependant, la méthode cousu main exige que les opérateurs avec une riche expérience dans les procédures de suture laparoscopique, et il peut prendre plus de temps. Sur la base de notre expérience, l'agrafeuse linéaire doit être ajustée pour les patients avec des lésions dans les cardia inférieurs et le corps, ainsi que le fond de l'estomac. En ce qui concerne les patients atteints de lésions dans le cardia moyenne et supérieure, l'agrafeuse circulaire peut être choisie pour tenir compte de la marge chirurgicale. Enfin, si le chirurgien est expérimenté dans la technique cousu main laparoscopique, et il peut être appliqué après gastrectomie totale, peu importe où se trouve la tumeur.
Il existe plusieurs limites à nos études. Tout d'abord, tous les résultats ont donné de l'Asie orientale, où l'IMC moyen est inférieur à un IMC commun occidental. Cependant, nos résultats seraient également appropriés pour les patients occidentaux, parce que la reconstruction intracorporelle est plus facile que la reconstruction par minilaparotomie chez les patients obèses. En second lieu, il existe une différence dans la période de temps où chacune des interventions chirurgicales a été effectuée. LATG a été effectuée depuis Mars 2006, alors que TLTG a été effectuée depuis Novembre 2007. Divers facteurs opérationnels liés à la procédure elle-même, tels que les instruments chirurgicaux, les sutures et les médicaments, peut avoir influencé les résultats. En outre, il peut y avoir des différences dans les compétences et les protocoles de soins périopératoires opérateur parmi les groupes chirurgicaux. Troisièmement, la majorité des études analysées uniquement axé sur la gastrectomie totale. Cependant, les études incluses avaient des cas de gastrectomie proximale parce que la taille des études restantes de l'échantillon est trop petit pour tirer des conclusions définitives et plus le nombre de patients dans une méta-analyse, plus son pouvoir de détecter un éventuel effet de traitement [16] . Par conséquent, nous n'avons pas exclu l'étude. Bien que, un tel faible nombre ne signifie pas un biais important, il peut encore conduire à une hétérogénéité clinique.
Conclusions
L'étude actuelle a montré que TLTG est un choix possible pour les patients atteints de cancer de l'estomac, avec des résultats comparables à l'approche LATG . Cependant, plus méthodologiquement études comparatives de haute qualité sont nécessaires pour évaluer adéquatement l'état de TLTG
abréviations
CT:.
Tomodensitométrie
EUS:
échoendoscopie
LAG:
laparoscopique assistée gastrectomie
LATG:
gastrectomie totale laparoscopique assistée

LTG:
gastrectomie totale laparoscopique
IRM:
imagerie par résonance magnétique
RR:
ratio de risque
TLDG:
gastrectomie distale totalement laparoscopique
TLG:
gastrectomie laparoscopique totalement

TLTG:
gastrectomie totale totalement laparoscopique
ADM:
différence moyenne pondérée
Déclarations
Remerciements
Ce travail a été soutenu par des fonds du ministère de la Santé de la province du Zhejiang, en Chine (pas accorder. 2015116990). Les auteurs remercient Hendi Maher de l'Australie pour l'édition de la langue anglaise
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