Helt laparoskopisk versus laparoskopisk assistert total gastrektomi for øvre og midtre magekreft: en enkelt enhet opplevelsen av 253 tilfeller med meta-analyse

Helt laparoskopisk versus laparoskopisk assistert total gastrektomi for øvre og midtre magekreft: en enkelt enhet opplevelsen av 253 tilfeller med meta-analyse
Abstract
Bakgrunn
Laparoskopisk-assistert total gastrektomi (LATG) er den vanligste brukte metoder for laparoskopisk gastrektomi for øvre og midtre magekreft. Men helt laparoskopisk total gastrektomi (TLTG) er upopulær fordi gjenoppbygging er vanskelig, spesielt for intrakorporal esophagojejunostomy. Vi vedtatt TLTG med ulike typer intrakorporal esophagojejunostomy. I denne studien har vi sammenlignet LATG og TLTG å evaluere sine resultater.
Metoder
Fra mars 2006 til september 2015, 253 pasienter med øvre og midtre magekreft gikk laparoskopisk total gastrektomi (LTG), 145 pasienter gjennomgikk LATG, og 108 pasienter gjennomgikk TLTG. De clinicopathological egenskaper og postoperative resultater ble retrospektivt forhold mellom de to gruppene. Videre ble en systematisk oversikt og meta-analyse utført.
Resultater
driftstid og estimert blodtap var lik mellom gruppene. Det var ingen signifikante forskjeller i første flatus, kosthold initiering, og postoperativ liggetid. Den kirurgiske komplikasjoner var 17,2% (25/145) og 13,9% (15/108) i LATG og TLTG grupper, henholdsvis. Meta-analysen også avdekket ingen signifikante forskjeller i driftstiden, anslå blodtap, tid til første luft, liggetid, samlet og anastomose-relaterte komplikasjoner mellom gruppene.
Konklusjoner
TLTG er et mulig valg for mage kreftpasienter, med sammenlignbare resultater til LATG tilnærming.
nøkkelord
mage~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP Total gastrektomi intrakorporal anastomose Laparoskopi Meta-analyse Bakgrunn
mage~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP er den fjerde vanligste kreftformen i verden og den nest hyppigste kreft -relaterte dødsårsaken i 2008 [1]. Kirurgi har blitt mye utført som den mest effektive behandlingen for resectable magekreft. Helt siden det først ble rapportert i 1994, har antallet pasienter som gjennomgår laparoskopisk gastrektomi (LG) er raskt økende. En randomisert kontrollert studie har vist at laparoskopisk gastrektomi er ikke dårligere til å åpne gastrektomi hos pasienter med tidlig distal magekreft. Store retrospektive studier har også oppnådd akseptable onkologiske resultater [2]. I tillegg har laparoskopisk kirurgi fordelene med raskere bedring, færre komplikasjoner, redusere blødning som reduserer sannsynligheten for å måtte en blodtransfusjon, et mindre snitt som reduserer smerte, sannsynligheten for intestinal obstruksjon, og risikoen for såret. Laparoskopisk-assistert gastrektomi (LAG) og helt laparoskopisk gastrektomi (TLG) er to vanlige metoder for LG for magekreft. Vanligvis ble ekstrakorporale anastomosen med LAG utført gjennom en 5-7-cm lite snitt i den midtre øvre del av magen. Imidlertid forlengelse av laparotomi er ofte nødvendig for å oppnå en bedre oversikt for sikker anastomose hos overvektige pasienter. Videre er fremgangsmåten mer vanskelig i tilfeller med en kort esophageal stump, på grunn av den begrensede arbeidsområdet enda verre enn større laparotomi. TLG ble etablert som en metode for intrakorporal reseksjon og anastomose med laparoskopisk teknikk. Det har fordeler i forhold til LAG, inkludert en mindre sår, og er mindre invasiv [3-6].
Selv om mengden av totalt laparoskopisk distal gastrektomi (TLDG) utført for magekreft har etter hvert øket på grunn av fremskritt i laparoskopiske kirurgiske instrumenter og den akkumulering av operativ erfaring, er total laparoskopisk total gastrektomi (TLTG) ikke allment utført på grunn av sin tekniske problemer, spesielt for intrakorporal esophagojejunostomy.
Basert på mange laparoskopisk erfaring fra ulike laparoskopiske operasjoner, slik som i bukspyttkjertelen og gastrisk kirurgi [7 -13], ble vi oppfordret til å utvikle TLTG med forskjellige stiler av interacorporeal esophagojejunostomy å behandle midtre og øvre magekreft. Denne artikkelen sammenligner de kortsiktige prestasjoner av pasienter som opplever TLTG og laparoskopisk assistert total gastrektomi (LATG) i vårt senter. En systematisk oversikt og meta-analyse ble også gjennomført for å ytterligere å klargjøre gjennomførbarhet og sikkerhet TLTG og for å oppsummere den operative erfaring.
Metoder
Pasienter
Mellom mars 2006 og 2015 september 253 pasienter med middels eller øvre magekarsinom gikk laparoskopisk total gastrektomi (LTG) ved Institutt for Gastrointestinal kirurgi på Sir Run Run Shaw Hospital, Affiliated Hospital of School of Medicine, Zhejiang University, Kina. Pasientene ble delt inn i to grupper etter rekonstruktiv metode, for eksempel intrakorporal eller ekstra gjenoppbygging. Alle 253 pasienter ble preoperativt undersøkt av esophagogastroduodenoscopy (med biopsi), mage- og bekken computertomografi (CT), brystet røntgen, EKG, og grunnleggende blod testing. Endoskopisk ultralyd (EUS), lever magnetic resonance imaging (MRI), eller brystet CT ble selektivt utført som passer.
Pasientenes kirurgiske egenskaper (operativ tid, intraoperativ blødning), postoperative utvinning (tid til første luft, til annen initiere oralt inntak, komplikasjoner, og lengden på postoperativ liggetid), og histopatologiske indekser (antall resected lymfeknuter, kirurgiske marginer avstand) ble observert og sammenlignet mellom de to gruppene. Postoperative komplikasjoner ble klassifisert som medisinsk (kardiovaskulære, respiratoriske, eller metabolske hendelser, kirurgiske infeksjoner, dyp venetrombose, og lungeemboli) eller kirurgisk (noen anastomotic lekkasje eller fistel, eventuelle komplikasjoner som krevde reoperasjon, intraabdominale samlinger, sår komplikasjoner, blødninger hendelser, pankreatitt, ileus, forsinket ventrikkeltømming, og anastomotic striktur). The Institutional Review Board of Sir Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University godkjent denne studien protokollen, og skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle pasienter før etterforskningen.
Kirurgisk prosedyre
Pasientene gjennomgikk LTG med modifisert D 2 lymfeknute disseksjon og Roux-en-Y gjenoppbygging for magekreft. Vi har tidligere utført LATG ved hjelp av en ambolt inn via minilaparotomy. En politikk for TLG ble vedtatt på vårt sykehus fra begynnelsen fordi vi mente at det ville gi flere fordeler. Derfor startet vi utfører TLTG bruker en ambolt og intrakorporal pung-string sutur teknikk i november 2007 og begynte å bruke intrakorporal håndsydde esophagojejunostomy i september 2012. Generelt er det to metoder for intrakorporal esophagojejunostomy, inkludert mekaniske stiftemaskiner og håndsydde vesken -string sutur teknikker. Detaljene i kirurgi er beskrevet i våre tidligere publiserte artikler [14].
Systematisk gjennomgang og meta-analyse
Vi søkte tre store elektroniske databaser (PubMed, EMBASE og Cochrane Library) for litteratur sammenligne LATG og TLTG publisert mellom januar 1995 og 2015. september nøkkelordene ble brukt: "laparoskopi", "laparoskopisk", "magekreft," og ". gastrektomi" språket av artiklene var begrenset til engelsk. Artikler, kronikker og artikler uten kontrollgruppe ble ekskludert. To etterforskere anmeldt titler og sammendrag og vurdert den fulle teksten til å etablere valgbarhet, og uenigheter ble løst via diskusjon. Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale ble brukt for kvalitetsvurdering av observasjonsstudier. En terskel av seks stjerner eller over har vært ansett som et tegn på høy kvalitet.
Statistisk analyse
Alle statistiske analyser ble utført ved hjelp av statistikkprogrammet for samfunnsvitenskap (SPSS®) versjon 16.0 (SPSS, Inc. Chicago, IL , USA). Forskjellene i måledataene ble sammenlignet med Student t
test, og sammenligninger mellom grupper ble testet ved hjelp av en av χ 2 test eller Fisher eksakt sannsynlighet test. For metaanalyse, gjennomgang Administrer versjon 5.1 (RevMan 5.1) programvare lastet ned fra Cochrane Library ble brukt. Kontinuerlige variabler ble vurdert ved hjelp av vektet gjennomsnittsdifferanse (WMD), og dikotome variabler ble analysert ved hjelp av risikoforholdet (RR). De anastomose-relaterte komplikasjoner inkludert anastomotic lekkasje, blødning, og striktur eller stenose. For å ta høyde for klinisk heterogenitet, som refererer til mangfold på en måte som er relevant for kliniske situasjoner, vi brukte tilfeldig effekt-modell basert på DerSimonian og Laird metoder. Potensielle publikasjonsskjevhet ble bestemt ved å gjennomføre uformelle visuelle inspeksjoner av trakten tomter basert på komplikasjoner. P
< 0,05 ble ansett for å være statistisk signifikant.
Resultater
baseline karakteristikker
Tabell 1 oppsummerer baseline karakteristikker av de to studiegruppene. Av alle 253 pasienter, 145 gikk LATG, mens TLTG ble utført på de andre 108 pasienter. Begge gruppene var godt balansert for variablene (alder, kjønn, BMI, komorbiditet, ASA score, tumorstørrelse, tumor plassering, og TNM stadium) .table en sammenligning av de clinicopathological egenskaper
LATG (n
= 145)
TLTG (n
= 108)
P
verdi
Alder (år)
57,3 ± 12,5
59,4 ± 11,1
0,18
Kjønn
Mann fra 98
73
0.99
Kvinne
47
35
BMI indeks (kg /m2)
23,1 ± 4,2
23,5 ± 3,5
0,42
Comorbidity
Fravær
97
76
0,56
Presence
48
32
ASA klassifisering
jeg
80
65
0,60
II
58
37
III
7
6
Tumor størrelse (cm )
4.3 ± 2.0
4,0 ± 1,8
0,23
Tumor plassering
Middle
36
33
0,31
Øvre
109
75
Histologi
Differensiert
84
67
0,51
Undifferentiated
61
41
TNM stadium
IA /IB
54/28
28/25
0,45
IIA /IIB
18/9
14/13
IIIA /IIIB /IIIC
12/10/14
13/7 /8
Kirurgiske utfall i LATG og TLTG grupper
Tabell 2 oppsummerer de operative utfall og sykehus kurs av de LATG og TLTG grupper. Operasjonen tid (234,8 ± 48,5 minutter kontra 225,6 ± 52,7 min, P
= 0,15) var lik mellom gruppene. Imidlertid anastomosestedet ganger var lavere i LATG gruppe enn de i TLTG gruppen (32,8 ± 19,5 minutter sammenlignet med 47,5 ± 23,2 min, P
. ≪ 0,01). Gjennomsnittlig blodtap var lavere i TLTG gruppe enn de i LATG gruppen, men disse forskjellene var ikke signifikante (137,6 ± 54,7 ml versus. 125,3 ± 62,8 ml, P
= 0,10). Den proksimale margin avstand og antall hentet lymfeknuter var ikke signifikant forskjellig mellom de to gruppene. Postoperative resultater inkludere den første luft tid (3,4 ± 1,0 dager i LATG versus 3,4 ± 1,1 dager i TLTG, P
= 0,19), diett starttid (4,5 ± 1,3 dager versus 4,4 ± 1,4 dager, P
= 0,56), og varighet av postoperativ liggetid (9,4 ± 2,5 dager versus 9,2 ± 3,0 dager, P
= 0,56) .table 2 Sammenligning av kirurgiske resultater og postoperative utvinning
LATG (n
= 145)
TLTG (n
= 108)
P
verdi
Operation (min)
234,8 ± 48,5
225,6 ± 52,7
0,15
anastomotic (min)
32,8 ± 19,5
47,5 ± 23,2
< 0,01
Estimert blodtap (ml)
137,6 ± 54,7
125,3 ± 62,8
0.10
Høstet lymfeknuter
31,2 ± 10,4
32,8 ± 8,9
0,20
Proximal reseksjon margin (cm)
4,3 ± 1,7
4,6 ± 1,6
0,16
Først flatus (dager)
3,4 ± 1,0
3.4 ± 1.1
0,19
Diet starttid (dager)
4,5 ± 1,3
4,4 ± 1,4
0,56
postoperativ liggetid (dager)
9,4 ± 2,5
9,2 ± 3,0
0,56
Tabell 3 viser postoperative komplikasjoner i de to gruppene. Den postoperative komplikasjoner er oppført i tabell 3. Det var ingen på sykehuset dødelighet og 30-dagers dødelighet. Komplikasjoner utviklet i 17,2% (25/145) av pasientene i LATG gruppen og 13,9% (15/108) av pasientene i TLTG gruppen. Det var ingen signifikante forskjeller i total postoperative komplikasjoner, kirurgiske komplikasjoner, eller medisinske komplikasjoner mellom de to groups.Table 3 Sammenligning av postoperative komplikasjoner
LATG (n
= 145)
TLTG ( n
= 108)
P
verdi
Total komplikasjon
25
15
0,42
Kirurgiske komplikasjoner
20
13
0.63
anastomotic lekkasje
en
1 anastomotic striktur
2
3
intrakorporal blødning
1 2
Abdominal abscess
4
1 Stasis
3
2
bukspyttkjertelen lekkasje
2
1 Ileus
3
1 Lymphorrhea
1
1 sårinfeksjon
3
1 Medisinske komplikasjoner
5
2
0,43
Lungeemboli
0
1
Lunge infeksjon
4
1 Dyp venetrombose
1 0
Utfall av en systematisk oversikt og meta-analyse
totalt 86 artikler ble identifisert i tre store elektroniske databaser med nevnte søkestrategi. Titler og abstracts ble anmeldt, og artikler uten sammenligning av LATG og TLTG ble ekskludert. Bare tre artikler forble [15-17]. Inkludert dagens data, var det 816 deltakere i tre studier (237 pasienter i LATG gruppen og 355 pasienter i TLTG gruppe). Ifølge Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale, alle tre studiene fikk åtte stjerner. Karakteristikkene og metodiske kvaliteten vurdering score av de inkluderte studiene er vist i Tabell 4.Table 4 Karakteristika av inkluderte studiene
Forfatter
Nation
Study typen
Utgivelsesår
Study periode
Utvalgsstørrelse størrelse~~POS=HEADCOMP
Kvalitet score Book Detaljer om IE

LATG

TLTG

Kim
Korea
Pros
2013
2010–2011
23
90
6
Functional end-to-end
Jung
Korea
Retro
2013
2004–2012
47
40
6
OrVil™
Ito
Japan
Pros
2014
2001–2012
46
117
6
OrVil™
Retro
retrospektiv observasjonsstudie, Pros
prospektiv observasjonsstudie,
IE intrakorporal esophagojejunostomy
Resultatene av meta-analysen er oppsummert i Tabell 5. Meta-analyse av driftstiden (WMD = 11,72 min, 95% konfidensintervall (KI) -2-94 til 26.38, P
= 0,12) (fig. 1a) og anastomotic tid viste ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene (WMD = -5,36 min, 95% CI -23,29 til 12,57, P
= 0,56) (fig. 1b). Det var heller ingen signifikant intraoperativ blodtap forskjell mellom de to gruppene (WMD = 80,39 ml, 95% CI -77,33 til 238,12, P
= 0,32) (fig. 1c) .table 5 Samlede kortsiktige resultatene av meta analyse
Utfall
Antall studier
Utvalgsstørrelse størrelse~~POS=HEADCOMP
Heterogenitet (P, i
2
)
Samlet effekt størrelse
95% CI av samlet effekt
P
verdi
LATG
TLTG
Driftstid (min)
4
261
355
0,06, 59%
WMD = 11,72
-2,94 ~ 26.38
0,12
anastomotic (min)
2
192
148
< 0,01, 98%
WMD = -5,36
-23,29 ~ 12.57
0,56
Blood tap (ml)
2
191
225
0,02, 83%
WMD = 80,39
-77,33 ~ 238,12
0,32
Høstet lymfeknuter
3
215
238
0,60, 0%
WMD = -2,11
-4,28 ~ 0,06
0,06
Proximal margin (cm)
3
215
238
0,26, 26%
WMD = -0,06
-0,37 ~ 0,26
0,73
Først flatus (dager)
3
215
238
0,44, 0%
WMD = -0,01
-0,19 ~ 0,16
0,88
Diet starttid (dager)
3
215
238
0,12, 53%
WMD = 0.37
-0,15 ~ 0,90
0,17
Hospital opphold (dager)
3
215
238
0,63, 0%
WMD = 0.32
-0,31 ~ 0,96
0,32
Totalt komplikasjoner
2
168
198
0,71, 0%
RR = 1,31
0,78 ~ 2,20
0,30
anastomose-relaterte komplikasjoner
4
261
355
0,46, 0%
RR = 1,26
0,60 ~ 2,65
0,55
WMD
vektet gjennomsnittlig forskjell, RR
risiko ratio
fig . En Meta-analyse av samlede data. en Driftstid. b anastomotic tid. c Blood tap. dager Høstet lymfeknuter
lengde proksimale reseksjon margin var lik for begge grupper. Imidlertid er antallet av høstet lymfeknuter TLTG var mer enn det av LATG med en marginal forskjell (WMD = -2,11 cm; 95% CI -4,28 til 0,06, P
= 0,06) (figur 1d.) med hensyn til postoperative utvinning utfall, for eksempel tid til luft og inntak og varighet av postoperativ liggetid, alle utfall viste ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene (fig. 2). Dessuten, ingen av de inkluderte studiene rapporterte dødelighet, og de overordnede og anastomose-relaterte komplikasjoner var lik mellom gruppene (Fig. 3). Visuell inspeksjon av trakten plott av anastomose-relaterte komplikasjoner avslørte symmetri, noe som indikerer ingen alvorlig publikasjonsskjevhet (fig. 4). Fig. 2 en First gass. b Diet starttidspunkt. c sykehusopphold
Fig. 3 a Totalt komplikasjoner. b anastomose-relaterte komplikasjoner
Fig. 4 trakt plott av anastomose-relaterte komplikasjoner
Diskusjon
Selv laparoskopisk kirurgi er ofte utført for behandling av magekreft og LATG har vært en veldig vanlig tilnærming, er TLTG ikke allment utført på grunn av sin tekniske problemer. Esophagojejunal anastomose etter TLTG er en av de vanskelige prosedyrer på grunn av vanskelighetene med pung-string suturering og ambolt plassering. Videre bekymringer om potensialet for høy sykelighet og dødelighet begrenset entusiasme for intrakorporal esophagojejunostomy. Med de siste fremskritt av laparoskopiske instrumenter og akkumulering av operativ erfaring, kan esophagojejunostomy nå være ferdig laparoskopisk. I denne studien sammenlignet vi resultatene av TLTG å LATG i moderne pasient kohorter på en enkelt institusjon over samme tidsperiode med diagnostisering av en magekreft. Vi følger vår første erfaring med TLTG og funnet at resultatene var fortsatt ganske sammenlignbart med LATG tilnærming.
Sikkerhet for operasjonen er et viktig fokus for kirurger som utfører TLTG. I vår forskning, bare 15 pasienter (13,9%) led av postoperative komplikasjoner. Både resultatene fra meta-analyse og våre data viste at lignende komplikasjoner forekom i de to gruppene. Basert på den videre analysen av anastomose-relaterte komplikasjoner, for eksempel stenose, anastomotic lekkasje, og blødning, blant 108 pasienter, bare 4 pasienter led av komplikasjoner som var direkte knyttet til anastomose i gruppen av TLTG. Derfor er frekvensen av de komplikasjoner relatert til anastomose var 3,7% med ingen signifikant forskjell av data fra senteret eller meta-analyse.
Anastomotisk lekkasje var en av de mest hyppige gjenoppbyggingsrelaterte komplikasjoner og forekom hos 1,1%, som er kan sammenlignes med forholdet i åpen kirurgi. Lekkasjene, etterfulgt av intra-abdominal abscess, kreves ingen intervensjon. Linear stifte side-til-side esophagojejunostomy kan redusere anastomotic stenose, fordi en stomi større enn diameter 30 mm kan opprettes, da 45-mm stiftemaskiner brukes [18]. Dette er en av fordelene med den lineære-stiftes metode over sirkulær stifting med hensyn til å redusere anastomotisk forsnevring. Den reduserte risikoen for anastomotic stenose kan bidra til en bedre livskvalitet for pasientene, fordi symptomene på stenose er en av de viktigste faktorene svekker livskvaliteten hos pasienter etter gastrektomi. Imidlertid kunne esophagojejunostomy laget av lineært eller sirkulært stiftemaskin øke risikoen for blødning anastomotisk. I vårt senter, begynte vi å bruke intrakorporal håndsydde esophagojejunostomy i september 2012, og det var ingen anastomotic blødninger etter det.
Fordi gjenoppbygging del av TLTG kan være vanskelig, noen forskere mener at lengre driftstid påvirker negativt pasientenes prognose. I vår nåværende studie, driftstiden for TLTG var ikke lenger enn LATG. På grunnlag av våre TLTG erfaring, to punkter bidrar til dette: For det første, ble fremgangsmåten fra anastomosen forenkles ved bruk av modifiserte intrakorporal esophagojejunostomy teknikker. For det andre, blir åpning og lukning av minilaparotomy fritatt i TLTG, som kan forkorte brukstiden ved 15 min. Riktignok læringskurven effekter også på brukstiden. Hva mer er, dyktige kirurger er i stand til å utføre operasjonen sikrere og raskere enn ufaglærte kirurger.
Sammenlignet med snittet på epigastrium kreves av LATG, snittet i TLTG er mindre. Derfor er TLTG den bedre kosmetisk løsning. Det er imidlertid ikke klart om TLTG er egentlig mindre invasiv enn LATG eller gir mange kliniske fordeler for pasienten i tillegg til kosmetiske faktorer. Basert på de data, den intraoperativ blodtap i gruppen av TLTG var mindre enn den i gruppen av LATG, men denne verdien var ikke statistisk signifikant. I gruppen av LATG, kan blodtapet øker på grunn av hud innsnitt og anastomose gjennom små snitt i huden for hånd manipulasjon. Videre må esophageal stump trekkes ut fra bukhulen når LATG er gjennomført. Den trekker setter stort press på esophageal stubben og kan til og med føre til riving og blødning i milten konvolutten. Imidlertid bør dette resultatet bli tolket forsvarlig for variasjonen i blodtapet mellom studiene var høy, med heterogenitet som et resultat av forskjellige metoder for å estimere blodtap.
Onkologiske resultater kritisk måler resultatene av laparoskopisk kirurgi av ondartede svulster. Med korte oppfølgings ganger, de viktigste indikatorene på onkologisk kvalitet er antall hentes lymfeknuter og kirurgisk reseksjon margin. Det er vår oppfatning at en teknisk lignende oncologic reseksjon kan utføres uavhengig av om LATG eller TLTG tilnærming blir brukt. Som sådan, ville vi mener at verken fremgangsmåte er teknisk overlegen heller ikke at høst et tilstrekkelig antall lymfeknuter er i stor grad avhengig av den teknikk som av kirurgen og på patologisk analytisk variabilitet. Imidlertid er meta-analyse viste at antallet av høstet lymfeknuter TLTG var mer enn det av LATG med en marginal forskjell (P
= 0,06). Men i de inkluderte studiene og vårt senter, kirurger utfører LATG under tidlig periode og TLTG på slutten av perioden. Mengden av dissekert laparoskopisk lymfeknuter tett forbinder med kirurgiske ferdigheter. Og dermed, slik tidsforskjell ut til å koble seg til de klinisk åpenbare forskjeller i reseksjon av lymfeknuter.
I de senere år forskjellige modifiserte intrakorporal esophagojejunostomy teknikker har blitt rapportert, så som laparoskopisk pung-string suture teknikk med Endo Stitch (Covidien ) [19], Endo-PSI (Håper Electronics) [20], eller en hemi-dobbeltstifting teknikk [21]. Ytterligere to intrakorporal rekonstruksjonsmetoder kan være mest representative; en ved hjelp av en transorally satt ambolt (Orvil, Covidien) for å gjøre en ende-til-side esophagojejunostomy [22], den andre ved hjelp av lineære stiftemaskiner for å gjøre en side-til-side anastomose [23]. Imidlertid gjenstår det optimale metoden for esophagojejunostomy i LTG å bli etablert. Den Orvil metoden medfører en mulig risiko for pharynx eller esophageal skade som følge av passeringen av ambolthodet på nivå med luftrør bifurkasjonen. Dette kan føre til mageinfeksjon på grunn av en forurenset Orvil rør og en overlappende anastomose linje på esophagojejunostomy nettstedet. Det er rapportert at TLTG med lineær-stiftes anastomose er en enkel, mulig valg med mindre postoperative gjenoppbyggings-relaterte komplikasjoner [18]. Den har den ytterligere begrensning at den krever en tilstrekkelig esophageal lengde og nødvendiggjør seg ned flere av spiserøret inne i mediastinum. Særlig når den mer proksimale spiserøret må transektert, manipulasjon ved hjelp av en endoskopisk lineær stiftemaskin blir ekstremt vanskelig. Den tradisjonelle tilnærmingen til sirkulær stifte ambolt er også begrenset for plassering av sirkulære stiftemaskiner som er feil i laparoskopisk kirurgi på grunn av fraværet av en matchende rør og større størrelse. Den pneumoperitoneum var utsatt for plassering, slik at visjonen er uklar. Begrensningene resulterte fra den mekaniske tilnærmingen er overveldet av håndsydde esophagojejunostomy. Prosessen med sutur bør være tydelig merket i henhold til HD-laparoskopi, som gjør anastomose pålitelig. Dessuten er drifts plass store, og det er ingen spenning i hele anastomosen prosedyren. Også, denne metoden ikke trenger lengre esophageal stubbe. Imidlertid krever håndsydde metode operatørene med rik erfaring i laparoskopisk sutur prosedyrer, og det kan ta mer tid. Basert på vår erfaring, bør den lineære stifte justeres for pasienter med lesjoner i nedre cardia og legeme, samt fundus av magen. Når det gjelder pasienter med lesjoner i den midtre og øvre cardia, kan den sirkulære stifte velges for å imøtekomme den kirurgiske margin. Til slutt, hvis kirurgen er erfarne i laparoskopisk håndsydd teknikk, og det kan påføres etter total gastrektomi, uansett hvor tumoren er plassert.
Det er flere begrensninger for våre studier. Først, alle resultatene resulterte fra Øst-Asia, hvor gjennomsnittlig BMI er lavere enn en vanlig vestlig BMI. Imidlertid ville våre resultater også være egnet for vestlige pasienter, fordi intrakorporal gjenoppbygging er enklere enn rekonstruksjon gjennom minilaparotomy hos overvektige pasienter. For det andre er det en forskjell i tidsperioden da hver av de kirurgiske prosedyrer ble utført. LATG har blitt utført siden mars 2006, mens TLTG har blitt utført siden november 2007. Ulike operative forhold knyttet til selve inngrepet, slik som kirurgiske instrumenter, sting, og narkotika, kan ha påvirket resultatene. I tillegg kan det være forskjeller i operatørens dyktighet og perioperative omsorg protokoller blant de kirurgiske gruppene. Tredje, de fleste av studiene analysert fokusert kun på total gastrektomi. Men de inkluderte studiene hadde tilfeller av proksimale gastrektomi fordi størrelsen på utvalget av de resterende studiene er for liten for bastante konklusjoner, og jo større antall pasienter i en meta-analyse, til større sin makt påvise en mulig behandlingseffekt [16] . Derfor kan vi ikke utelukke studien. Selv om et slikt lavt tall betyr ikke at en betydelig skjevhet, er det fortsatt kan føre til klinisk heterogenitet.
Konklusjoner
studien viste at TLTG er et mulig valg for mage kreftpasienter, med sammenlignbare resultater til LATG tilnærming . Men mer metodisk høy kvalitet komparative studier er nødvendig for å tilstrekkelig evaluere status for TLTG
Forkortelser
CT.
Computertomografi
EUS:
endoskopisk ultralyd
LAG:
laparoskopisk assistert gastrektomi
LATG:
laparoskopisk assistert total gastrektomi

LTG:
laparoskopisk total gastrektomi
MR:
magnetic resonance imaging
RR:
risikoforholdet
TLDG:
helt laparoskopisk distal gastrektomi
TLG:
helt laparoskopisk gastrektomi

TLTG:
helt laparoskopisk total gastrektomi
WMD:
vektet gjennomsnittlig forskjell

Erklæringer
Takk
Dette arbeidet ble støttet av midler av Department of Health i Zhejiang-provinsen i Kina (tilskudd no. 2015116990). Forfatterne takker Hendi Maher fra Australia for å redigere det engelske språket
Åpne AccessThis artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution 4.0 Internasjonale lisens (http:.. //Creative org /lisenser /ved /4. 0 /), som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt at du gir riktig kreditt til den opprinnelige forfatteren (e) og kilde, gi en link til Creative Commons-lisens, og angi om endringer Ble laget. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Laparoskopisk gastrektomi versus åpen gastrektomi for eldre pasienter med magekreft: en systematisk oversikt og meta-analysis
• Dopeksamin og noradrenalin versus adrenalin på gastrisk perfusjon hos pasienter med septisk sjokk: en randomisert studie [NCT00134212]