Bänk till säng granskning: gut som en endokrin organ i kritiskt sjuka

Bänk till säng granskning: gut som en endokrin organ i kritiskt sjuka Bild Sammanfattning
I hälsa hormoner som utsöndras från mag-tarmkanalen har en viktig roll i regleringen gastrointestinal motilitet, glukosmetabolism och immunfunktion. Nyligen genomförda studier i kritiskt sjuka har fastställt att utsöndringen av ett antal av dessa hormoner är onormal, vilket sannolikt bidrar till oordnade mag och metabolisk funktion. Dessutom manipulation av endogen sekretion, fysiologisk ersättning och supra-fysiologiska behandling (farmakologisk dosering) av dessa hormoner är sannolikt nya terapeutiska mål i denna grupp. Fasta ghrelin koncentrationer minskas i den tidiga fasen av allvarlig sjukdom, och exogena ghrelin är en potentiell terapi som kan användas för att påskynda magtömning och /eller stimulera aptiten. Motilin-agonister, såsom erytromycin, är effektiva gastrokinetiska droger i kritiskt sjuka. Cholecystokinin och peptid YY koncentrationerna är förhöjda i både fasta och postprandial tillstånd, och kommer sannolikt att bidra till fördröja magtömningen. Följaktligen finns det en logisk grund för den terapeutiska användningen av deras antagonister. Så kallade inkretiner terapier (glukagonlik peptid-1 och glukosberoende insulinotropisk polypeptid) teckningsoption utvärdering i förvaltningen av hyperglykemi i kritiskt sjuka. Exogent glukagonliknande peptid-2 (eller dess analoger) kan vara en potentiell terapi på grund av dess intestinotropic egenskaper.
Inledning
I hälsa peptider som frigörs från magen och /eller tarmen modulera motilitet, sekretion, absorption, mukosal tillväxt och immunfunktion av mag-tarmkanalen [1]. Dessa hormoner har också effekter utanför mag-tarmkanalen, särskilt när det gäller regleringen av energiintag och glykemi [1]. I kritiskt sjuka patienter, både förekomsten och omfattningen av oordnade gastrointestinala och metabolisk funktion är betydande [2]. Dessutom är många av dessa avvikelser är associerade med dåliga utfall [3]. Det är nu uppenbart att ett antal gastrointestinala hormoner medla, eller har potential att förmedla några av de funktionella avvikelser som förekommer i kritiskt sjuka, antingen genom ökad eller minskad sekretion. Denna översyn fokuserar på avvikelser i mag-tarmfunktion och glukosmetabolism som förekommer i den kritiskt sjuka fokuserar på nuvarande kunskap om effekterna av gastrointestinala hormoner i hälsa och allvarlig sjukdom, och fokuserar på konsekvenserna av ovanstående för hantering och prioriteringar för framtida forskning .
gastrointestinal motilitet i kritisk sjukdom
Avvikelser i mag-tarm motorik har nyligen beskrivits, och kvantifieras i kritiskt sjuka med hjälp av ett antal mättekniker som inte tidigare använts i denna kohort. Publicerade studier har sannolikt underskattat förekomsten och omfattningen av dessa motor avvikelser, men som - i vår erfarenhet - patienter med de mest markerade motor avvikelser är ofta de mest tekniskt krävande att studera
I kritiskt sjuka, motilitet. hela mag-tarmkanalen kan påverkas. I en observationsstudie på vårt center, var tonen i den nedre esofagussfinktern minskas markant i alla 15 kritiskt sjuka patienter studerats och kommer sannolikt att öka benägenheten för gastroesofageal reflux [4]. Hos patienter som sederade och ventilerade, är reflux betraktas som en viktig orsak till aspiration, och därmed ventilatorassocierad pneumoni [4].
Feed intolerans förekommer hos upp till 50% av kritiskt sjuka patienter, huvudsakligen på grund av fördröjd magtömning och anses vara en riskfaktor för negativ skrika, såsom otillräcklig näring [3, 5]. Motoriken i både den proximala och /eller distala magen störda i ~ 50% av kritiskt sjuka patienter och ligger till grund för fördröjd magsäckstömning (som också kan bidra till en högre frekvens, och volym, av gastroesofageal refluxhändelser) [ ,,,0],6]. I hälsa, fungerar proximala magen som en reservoar för flytande föda. I kritisk sjukdom, men är den vanliga avkoppling som sker som svar på närvaron av näringsämnen försenade och reducerade [7]. Samordning, magnitud och frekvens av sammandragningar i de proximala och distala magen reduceras, vilket leder till minskad transpyloric flöde av CHYMUS [7, 8]. Samspelet mellan närings med små-tarmreceptorer (förmedlad, åtminstone delvis, via enterogastrisk hormoner) är avgörande för regleringen av gastrisk tömning i hälsa och criticalillness. Men i kritiskt sjuka hämmande liten intestinal återkoppling på magsäckstömning verkar vara förbättras avsevärt (Figur 1) [6]. Figur 1 Hormoner påverkar magtömning i hälsa och kritisk sjukdom. Effekt av hormoner på magtömning (GE) i hälsa och deras kända fasta koncentrationer i kritiskt sjuka. CCK, kolecystokinin; GLP, glukagonliknande peptid; ICU, intensivvårdsenhet; PYY, peptid YY.
Effekterna av kritisk sjukdom på små-tarmmotilitet är dåligt definierade, även om desorganisation av duodenal tryckvågor uppstår ofta med ökad bakåtsträvande aktivitet och minskad spridning av antegrad tryckvågor [9]. Det är troligt att vissa patienter har långsam liten tarmen, på grund av långa perioder av vilande motorik, och att en del av patienterna, som en följd av oordnad burst-liknande motorisk aktivitet, har efterföljande rapid transit. Detta koncept stöds av en studie från Rauch och kollegor i vilka icke-närings små intestinala transittider i 16 neuropatienter (medgav < 4 dagar) mättes med hjälp av video kapselteknologi. De rapporterade att mediantransittiderna var liknande, om än med större interindividuella variationen till dem i hälsa [10]. Effekten av kritisk sjukdom på motilitet i kolon ännu inte utvärderats.
Gastrointestinal absorberande och immunfunktion i kritiskt sjuka
Absorption av näringsämnen är avsevärt försämras i kritiskt sjuka (Figur 2) [11, 12]. Den förändrade absorptionen kan vara en följd av oordnad transitering av CHYMUS och /eller nedsatt mucosal funktion [12]. Dessutom är den epiteliala barriärfunktion försämras, med en konsekvent ökning i gastrointestinal permeabilitet, och en potentiell predisposition till translokation av tarmorganismer, systemisk infektion och därmed negativa resultat [11, 13]. Figur 2 Absorption av kolhydrater försämras i kritiskt sjuka. I nio kritiskt sjuka patienter (med normal magtömning (GE)) både topp och arean under kurvan (AUC) koncentrationer för plasma 3-O-metyl-glukos [3-OMG] (ett index på glukosabsorption) var påtagligt dämpas när jämfört med 19 friska försökspersoner. [3-OMG] AUC0-240 min: kritiskt sjuka patienter, 38,9 ± 11,4 mmol /l /min jämfört med friska försökspersoner, 66,6 ± 16,8 mmol /l /min; P Hotel < 0,001 (medelvärde ± standardavvikelse). Reproduceras från [12]. ICU, intensivvårdsavdelning.
Glukosmetabolismen i kritiskt sjuka
Hyperglykemi är vanligt vid akut sjukdom, även hos patienter utan befintlig diabetes [14]. Leuven rättegång fastställt att markant hyperglykemi (blodglukos > 12 mmol /l) är förknippad med dåliga resultat i kirurgiska intensivvårdspatienter enhet [15]. Denna banbrytande studie resulterade i ett paradigmskifte i hanteringen av glykemi i kritiskt sjuka. Senare studier har dock rapporterat att betydande hypoglykemi (blodglukos < 2,2 mmol /l) förekom ofta med intensiv insulinbehandling, och hypoglykemi är också förknippat med negativa resultat [16]. Därför, medan det optimala blodsocker mål i kritiskt sjuka fortfarande osäker [17], behandling av hyperglykemi och undvika iatrogen hypoglykemi är prioriterade. Dessutom finns det bevis för att den glykemiska variabilitet, förutom att betyda glukos, är skadlig [18]. Säkrare metoder för hantering av hyperglykemi i kritiskt sjuka är därför önskvärt.
Metoder
Vi gjorde en omfattande sökning, begränsas till manuskript skrivna på engelska, på Medline /PubMed, från start till den 1 juli 2009. Vi använde både följande MeSH-termer och kombinationer av dessa villkor: gastrointestinala hormoner, ghrelin, motilin, kolecystokinin, peptid YY, glukagon-liknande peptid-1, glukagonliknande peptid-2, glukosberoende insulinotropisk polypeptid, inkretiner, kritisk sjukdom, intensivvård. Dessutom har vi sökt de bibliografier av återvunna artiklar manuellt Resultat.
Och diskussion sälja The gastrointestinala hormoner mest sannolikt att vara av klinisk betydelse ses. För varje hormon, en sammanfattning av där peptiden är lagrad, är stimuli för sekretion och placeringen av receptorer tillhandahålls. Studier som hänför sig till de potentiella fysiologiska effekter fokuserar på användningen av specifika antagonister. Dessutom är fysiologisk ersättning och farmakologiska doseringsstudier presenteras när det är relevant.
Ghrelin
Ghrelin är en 28 aminosyror peptid utsöndras främst från magen under fastan [19]. Utsöndring undertrycks av måltid intag, huvudsakligen som ett resultat av samverkan av näringsämnen med tunntarmen [20]. Storleken av denna dämpning tycks vara beroende av längden av tunntarmen som utsätts för närings [21], men inte energibelastningen [22]. Faste ghrelin koncentrationen är omvänt relaterade till kroppsvikten, med relativt lägre koncentrationer i fetma och högre koncentrationer i anorektiska patienter [23]. Receptorer ghrelin är stor spridning, inklusive hypotalamus, hypofysen och mage [24].
Studier med exogen ghrelin (infunderas att replikera fysiologiska fasta koncentrationer) tyder på att ghrelin är en viktig akut stimulerande aptit [19]. Dessutom har behandling med en oral ghrelin härmare för 2 år rapporterats öka fettfri kroppsmassa hos äldre människor [25]. Exogent ghrelin i suprafysiologiska koncentrationer accelererar magtömning hos människor och i djurmodeller för sepsisinducerad gastropares [26-28]. Den ghrelin agonist, TZP-101, accelererar tömning huvudsakligen hos patienter med gastropares [29]. TZP-101 har också rapporterats att minska den postoperativa ileus tiden hos djur [30], och detta kan också vara fallet hos människa (Dr G Kostuic, personlig kommunikation). Farmakologiska doser av ghrelin ökar också fasteblodsocker och minskar plasmainsulinsekretion [31]
fasta plasma ghrelin koncentrationen markant minskas (> 50%). I den tidiga fasen av kritisk sjukdom, med förtryck fortsätter upp till dag 28 post antagning [32]. Minskningen av ghrelin sekre kan spela en roll i fördröjd magtömning, viktminskning och minskad aptit som alla förekommer ofta i kritiskt sjuka. Samma forskare rapporterade att det fanns en överdriven hämning av plasma ghrelin som svar på närings hos patienter lägga hjärtkirurgi (dag 6), jämfört med preoperativa koncentrationer, eller i friska kontroller, och föreslog detta kan bidra till tidig mättnad hos postoperativa patienter [ ,,,0],33]. Undertryckandet av ghrelin (det vill säga förändringen från fasta koncentration), dock var uppenbart på grund av förhöjda fastenivåer. Medan ökningen i fasta koncentrationer i postoperativa patienter förefaller inkonsekvent med resultaten i kritisk sjukdom, är det troligt att 6 dagar efter elektiv kirurgi, om än större operation, inte är representativ för de mer djupgående förändringar i fysiologi som inträffar under kritisk sjukdom.
Ghrelin (antingen fysiologisk ersättning eller farmakologiska doser) har inte utvärderats som en terapi i kritiskt sjuka patienter. Exogent ghrelin har dock rapporterats att förbättra resultaten hos patienter med kronisk organsvikt. I öppna studier av Nagaya och kollegor, var ghrelin ges i 3 veckor till patienter med kronisk lungsjukdom eller hjärtsvikt - med en åtföljande måttlig ökning av träningstolerans uppenbart med interventionen i båda studierna [34, 35]. Den bakomliggande mekanismen (s) kommer sannolikt att ske via både tillväxthormon effekter (skelettmuskelstyrka) och tillväxthormon oberoende effekter (aptit).
Motilin
Motilin är strukturellt besläktat med ghrelin, och motilin receptorer finns i hela mag-tarmkanalen [36]. Motilin utsöndring stimuleras under interdigestive tillstånd, och maximal plasma motilin koncentration sammanfaller med uppkomsten av täta gastrointestinala antegrad sammandragningar (det vill säga fas III av den vandrande motorkomplex) [37]. Exogent motilin inducerar antegrad sammandragningar i magen och därmed accelererar gastrisk tömning i hälsa och gastropares [38].
Eftersom orala formuleringar tillåter enklare administration i poliklinikpatienter, har icke-peptid motilin agonister (motilides) utvecklats som prokinetiska medel, snarare än motilin självt. Erytromycin har kapacitet att påskynda gastrisk tömning djupt i både friska individer och ambulerande patienter med gastropares [39, 40]. Effekten dämpas av hyperglykemi [41], dock, och svaret kan inte upprätthållas till följd av takyfylaxi [42]. Motlilides har också rapporterats att öka lägre esofagussfinktern tryck [43] och påverka små tarmmotilitet, så att intravenös erytromycin vid doser ~ 3 mg /kg har rapporterats att bromsa små tarmen [44, 45].
effekten av kritisk sjukdom på plasmakoncentrationer av motilin är inte känd. Trots detta gastrokinetiska effekterna av motilides gör dem en lämplig drog för att förbättra fodertoleransen i kritiskt sjuka [6]. Medan acceleration av magtömningen kan inte förbättra fasta eller mealrelated, symptom hos rörliga patienter med gastro, acceleration av magtömningshastigheten och därigenom förbättra enteral matningstolerans är det primära resultatet av relevans i sövd kritiskt sjuk patient, snarare än symptom lättnad [6]. Följaktligen har erytromycin visat sig vara en potent gastrokinetisk i kritiskt sjuka [46, 47], men i ~ 60% av patienterna sina effekter minskas inom 7 dagar [46].
Cholecystokinin
Cholecystokinin (CCK) lagras i enteroendocrine celler i duodenum och jejunum, och utsöndras som svar på närvaron av fett, protein och, till en mindre grad, kolhydrat i tunntarmen [48]. Användningen av specifika antagonister, såsom loxiglumide, har gett en ökad förståelse av de fysiologiska verkningarna av CCK på luminala motilitet, sekretoriska funktion och aptit. Aptit och energiintag ökar under loxiglumide infusion [49]. I den postprandiala fasen kan CCK minska lägre esofagussfinktern basal tryck och öka frekvensen av övergående lägre esofagussfinktern lättnader, med en åtföljande ökning av antalet gastroesofageal refluxhändelser [50]. Endogena CCK saktar också magtömning hos människa och kan accelerera små tarmen [51, 52]. CCK är principen fysiologiska regulatorn av gallblåsan kontraktion och ökar pankreasproteinenzymutsöndring, med båda effekterna undertryckta av loxiglumide [53].
Kritiskt sjuka patienter, fasteplasma CCK koncentrationer ungefär dubbelt så stora som hos friska kontroller och näringsstimulerad CCK koncentrationer är cirka 1,5 gånger större [54]. Dessutom faste CCK koncentrationerna högre i kritiskt sjuka patienter med fördröjd magtömning, jämfört med de med normal tömning (Figur 3) [55]. Minskningen av aptit (och magsäckstömning) som förekommer i ett hälsosamt åldrande har tillskrivits, delvis till ökade koncentrationer och /eller känslighet för CCK [56]. På samma sätt kan CCK ha samma mättnad effekt i kritiskt sjuka, och CCK kan vara en förmedlare av långsam gastrisk tömning i denna grupp. Studier med administrering av en CCK-antagonist krävs för att utvärdera denna hypotes. Figur 3 Förhållandet mellan graden av gastrisk tömning och fasta cholecystokinin och peptid YY koncentrationer. Förhållandet mellan graden av magtömning (mätt med hjälp av en isotop utandningsprov och beräknas som magtömning koefficienten (GEC), fler, snabbare tömning) och (a) fasta kolecystokinin (CCK) koncentrationer (r
= -0,33; P
= 0,04) och (b) fasta peptid YY (PYY) koncentrationer (r
= -0,36; P
= 0,02) i 39 kritiskt sjuka patienter. Återges med tillstånd från [55].
Mekanism (er) som ligger till grund överdrivna CCK respons är också okänd. Långvarig närings deprivation hos patienter med anorexia nervosa är förknippad med en ökning av plasma CCK [57]. Följaktligen förväntade vi att tidigt, snarare än försenat, enteral näring i kritiskt sjuka kan dämpa CCK utsöndring och förbättra fodertoleransen. En kortare (< 1 dag) period varken trubbiga en ökning av CCK koncentration eller accelererad gastrisk tömning, dock i jämförelse med en längre (4 dag) period av näringsämnen deprivation i kritiskt sjuka patienter [58]
Peptide YY <. br> peptid YY (PYY) utsöndras främst från kolon och rektum, och, i mindre utsträckning, från bukspottkörteln, distal tunntarm och mage [59]. Fett är den mest potenta stimulerare av PYY sekretion [59, 60]. Plasma PYY koncentrationer ökar inom 15 minuter före en måltid [60], vilket tyder på att en indirekt neural eller hormonellt svar är ansvarig för initial stimulering, med toppkoncentrationer inträffar vid ~ 1 timme [60]. CCK kan förmedla den initiala PYY sekre, med efterföljande direkt intraluminal stimulering orsakar ihållande PYY sekre [60]. Farmakologiska doser av PYY långsam gastrisk tömning och små tarmen [61], och endogena PYY är sannolikt att modulera magtömning i hälsa. Exogen PYY hämmar också aptiten, och dessa anorektiska effekter har uppmuntrat utredningen av PYY som en viktminskning behandling [62].
I en observationsstudie av sju kritiskt sjuka patienter, Nematy och kollegor rapporterade att fasta PYY koncentrationer ökade ungefär trefaldigt i den akuta fasen av allvarlig sjukdom, jämfört med hälsa [32]. Dessutom rapporterade vi att faste PYY koncentrationer i 39 kritiskt sjuka patienter ökat kraftigt i de som hade fördröjd magtömning (Figur 3) [55]. Vår grupp har också visat att PYY svar på små-tarmnärings infusion är överdriven i kritiskt sjuka jämfört med hälsa [54]. Djurmodeller för sepsis tyder på att PYY koncentrationer ökar snabbt efter systemisk infektion [63]. Liksom CCK är endogen PYY sekre ökat; och om receptorkänslighet är oförändrad, båda hormonerna är kandidat medlare att fördröja magtömningen i kritiskt sjuka. PYY koncentrationer har visat sig gradvis normaliseras som den kliniska tillstånd förbättras.
Glukagonliknande peptid-1
så kallade inkretinsystemet effekt hänvisar till större insulinotropa svaret på en oral glukosbelastning, jämfört med en isoglycaemic intravenös infusions [64]. Glukagonliknande peptid (GLP) -1 är en av de två kända inkretiner och utsöndras från intestinala L-celler (vilka i huvudsak återfinns i den distala ileum och kolon) som svar på luminal fett, kolhydrater och protein [65]. Studier som använder den specifika GLP-1-antagonist, exendin (9-39) amid, har visat att endogen GLP-1 sänker fasta glykemi och dämpar postprandial glykemisk utflykter [66, 67]. Den glukossänkande speglar långsammare tömning av magsäcken, liksom ökad insulin och minskad glukagonsekretionen [66-68].
Farmakologiska doser av GLP-1 minskar både fasta och postprandial glykemi [69, 70]. Viktigt är att effekterna av exogen GLP-1 stimulerar insulin och undertrycker glukagon är glukos beroende, och därmed risken för hypoglykemi inte ökat kraftigt, även med farmakologisk dosering [71]. Dessutom GLP-1 i farmakologiska doser tycks fördröja magtömningen, vilket bidrar väsentligt till den glukossänkande effekt [72]. Djur och humanstudier tyder på att exogen GLP-1 inhiberar fasta jejunal motilitet [73, 74], som förväntas bromsa små tarmen. Det finns betydande extra gastrointestinala och öceller effekterna av exogen GLP-1, med de potentiella cardio skyddande effekterna av särskilt intresse till kritiskt sjuka kohorten [75, 76].
I icke-intensivvårdsavdelning inpatients som får total parenteral nutrition , Nauck och kollegor fastställts att farmakologiska doser av GLP-1 har förmåga att sänka glykemi [77]. Därefter Meier och kollegor rapporterade att i typ 2-diabetes patienter efter en större operation en akut infusion av GLP-1 sänker fasteglukos [78]. Nyligen har GLP-1 också rapporterats att sänka perioperativ glykemi i hjärt kirurgiska patienter [79, 80]. Med tanke på dess inneboende säkerhetsprofil ännu betydande effekter på den gastrointestinala motiliteten, vi studerat effekterna av exogen GLP-1 (1,2 pmol /kg /min) i nondiabetic kritiskt sjuka patienter, och konstaterade att GLP-1 dämpar markant glykemiskt svar på små-tarm nutrition (figur 4) [81]. I kritiskt sjuka patienter, dock enteral närings levereras huvudsakligen via den intragastriska vägen och markerad uppbromsning av gastrisk tömning kan vara oönskad. Följaktligen vi utvärderat effekterna av exogen GLP-1 på magtömning av en intragastrisk måltid [82]. Medan en akut infusion av GLP-1 (1,2 pmol /kg /min) saktade magtömningen när den senare var relativt normal (och på så sätt bidra till glukossänkande), var ingen effekt uppenbar vid tömning redan försenad [82]. Figur 4 Effekten av glukagonliknande peptid-1 på glykemi hos svårt sjuka patienter. I en cross-over-studie, exogen glukagonliknande peptid (GLP) -1 (1,2 pmol /kg /min) märkbart försvagade den övergripande glykemiskt svar på intraduodenal näringsämne infusion. Area under curve30-270 min: GLP-1, 2077 ± 144 mmol /l /min jämfört med placebo, 2568 ± 208 mmol /l /min; n
= 7; *** P Hotel < 0,05. . Reproduceras från [81]
glukosberoende insulinotropisk peptid
andra kända inkretinhormon är glukosberoende insulinotropisk peptid (GIP) - som utsöndras från duodenal K celler [83], främst till följd av luminal fett och kolhydrat [84]. GIP är markant insulinotropa, men i motsats till GLP-1, har det ingen entero gastrone effekt (det vill säga, det har ingen effekt på vare magsyrasekretion eller gastrisk tömning). Dessutom är GIP glucagonotropic under euglycaemia, och har en väsentligt minskat insulineffekt i typ 2-diabetes [85].
Små-tarm näringsämne redovisas för att stimulera GIP sekretion i kritiskt sjuka [86], men omfattningen av GIP svar jämfört med utsöndring hos friska försökspersoner har inte utvärderats. Likaså de farmakologiska effekterna av GIP i kritiskt sjuka är okända.
Glukagonliknande peptid-2 Review GLP-2 är co-utsöndrad (med GLP-1) från L-celler som svar på luminal näringsämne [87]. GLP-2-receptorer är morfologiskt liknar de andra proglukagon produkter (GLP-1, GIP) och är närvarande i magen, tunntarmen, kolon, lunga och hjärna [88].
Exogent GLP-2 inte har någon effekt på gastrisk tömning [88]. Dessutom, till skillnad från GLP-1, är peptiden glucagonotropic och har ingen effekt på insulinsekretion [89]. Trots effekterna holme cell glycaemiais postprandial opåverkad av exogen GLP-2 [89]. Djurmodeller har konsekvent visat att GLP-2 i farmakologiska doser stimulerar potent intestinal tillväxt, förbättrar absorptiv funktion och förbättrar mesenteriska blodflödet och därigenom skydda tarmslemhinnan från skada [90, 91]. Det har förekommit preliminära rapporter om positiva effekter med hjälp av både GLP-2, och dess motsvarighet, teduglutide, hos patienter med kort tarm [92, 93]. De fysiologiska koncentrationer och /eller effekter av farmakologiska infusioner av GLP-2 återstår att studeras i kritiskt sjuka.
Kliniska konsekvenser och framtida forskningsinriktningar
Ytterligare studier av de fysiologiska effekterna av dessa hormoner i kritiskt sjuka indikeras . Det skulle vara önskvärt att bestämma de basala och näringsämnen-stimulerade halter av motilin, liksom de proglukagon produkter (det vill säga, GLP-1, GIP och GLP-2) i denna grupp. Dessutom skulle en ökad förståelse av mekanismen (s) ökade eller minskade hormonkoncentrationer i denna heterogena grupp vara till nytta.
Med tanke på sambandet mellan graden av magtömning med hormon (CCK och PYY) koncentrationer användningen specifika antagonister är tilltalande under vissa omständigheter; till exempel, CCK-antagonist, loxiglumide, är en ny behandling som kan visa sig vara ett användbart prokinetiskt i kritiskt sjuka. En potentiell concernis att CCK-antagonister också kan ändra bukspottkörtelns exokrina funktion och därmed absorption näringsämne. Följaktligen bör absorptionen av näringsämnen bedömas i studier av CCK-antagonist användning. En särskild grupp av kritiskt sjuka patienter som motiverar studie med ett av dessa medel är de med svår akut pankreatit. CCK-analoger har kapacitet att inducera akut pancreatitisin människa [94]. Dessutom har studier av behandling med CCK-antagonister i djurmodeller av pankreatit samt hos patienter med kronisk pankreatit rapporterade fördelar [94, 95].
Studier av effekterna av fysiologisk ersättning, orpharmacological doser av flera av dessa hormoner kan också vara värt besväret. Exogena ghrelin, och /eller dess analoger, är potentiella behandlingar för att påskynda magtömning hos patienter med fördröjd magtömning och ileus, och /eller för att stimulera aptiten efter långvarig kritisk sjukdom. Användningen av ghrelin har också potential att orsaka skadliga effekter i kritiskt sjuka, men eftersom ghrelin är liganden för tillväxthormonutsöndringsreceptor. Medan kritisk sjukdom är förknippad med undertryckt utsöndring av tillväxthormon, har försök med supra-fysiologiska tillväxthormon rapporterade negativa resultat [96]. Trots de negativa effekter som rapporterats i studier av farmakologisk tillväxthormon, noggrann utvärdering av effekterna av kortsiktiga (7 till 21 dagar) behandling med ghrelin, eller en analog, att fastställa effekterna på magsäckstömning och /eller aptit på kritiskt sjuka indikeras. Den motilin receptorn utgör också ett mål för terapi i kritiskt sjuka. Oron för erytromycin-associerade biverkningar, inklusive möjligheten att framkalla antibiotikaresistens, har begränsat allmänt bruk av motilides för foderintolerans [97]. Följaktligen finns det ett behov av att bedöma effekten av nonantibiotic motilides - som har visat något löfte att påskynda magtömning hos friska individer och ambulerande patienter [6]
inkretiner baserade terapier är sannolikt att hitta en plats i ledningen av. hyperglykemi i intensivvårdsavdelning, vare sig i samband med typ 2-diabetes eller stressinducerade diabetes. Som diskuterats, är en potentiell fördel att farmakologisk GLP-1 verkar inte öka risken för hypoglykemi i huvudsak [71] och som sådan, kan peptiden infunderas kontinuerligt utan att det är nödvändigt att titrera dosen [98]. Dessutom kan påverka både insulin och glukagon dämpa variabiliteten i glykemi vid användning av GLP-1 jämfört med insulinterapi. Hittills har vi utvärderat effekterna av den syntetiska peptiden att etablera proof of concept. Det bör inses att peptiden är, för närvarande, oöverkomligt dyra för rutinmässig klinisk användning. Det kan mycket väl vara en betydande minskning i kostnad för peptiden, bör dock en marknad blir tillgängliga.
Alternativt GLP-1-analoger (resistent mot dipeptylpeptidase-4 nedbrytning) som är tillgängliga för hantering av glykemi hos ambulanta patienter med typ 2-diabetes kan vara användbar. Medan billigare, dessa medel (såsom exenatid och liraglutid) har potentiella nackdelar, inklusive oförutsägbara plasmakoncentrationer i kritiskt sjuka, liksom antikroppsbildning, som kräver utvärdering [99]. Vidare att utvärdera effekterna av de enskilda proglukagon produkter (det vill säga GLP-1, GLP-2 och GIP), användningen ofdipeptyl-peptidas-4-hämning öka endogena koncentrationer av alla tre peptider också meriter utvärdering. Som beskrivits, djupgående effekter på magsäckstömning och /eller tunntarm transit är nästan säkert inte önskvärt, och effekterna av exogen GLP-1 på mag-tarmkanalen under långvarig administration i kritiskt sjuka bör undersökas. Potentialen för en ökad risk för gastroesofageal reflux, och därmed aspiration, och effekterna på näringstillförsel och absorption utgör prioriteringar för framtida studier.
GIP är förmodligen den dominerande incretin i hälsa, inte fördröja magtömningen och har potential att orsaka viktökning [85]. Följaktligen kan GIP har en mer önskvärd profil än GLP-1. Dock är den insulin effekten av GIP markant dämpas i typ 2-diabetiker liksom ~ 50% av deras släktingar av första graden [100]. Minskningen av insulin effekt beror åtminstone delvis på effekterna av hyperglykemi. Om en andel av patienter med stressinducerad hyperglykemi kommer också att vara inte svarar till GIP farmakoterapi, vilket begränsar dess användning till specifika patienter, återstår att fastställa.
GLP-2 har potential som en terapi för att stimulera intestinal tillväxt och förbättra absorptionen av näringsämnen i kritiskt sjuka. Vidare kan GLP-2 minska sekundära infektioner i kritiskt sjuka, med tanke på att GLP-2 minskade translokation av bakterier i en råttmodell av akut nekrotiserande pankreatit [101].

• Effektivitet cricoid tryck för att förhindra gastrisk aspiration under snabb sekvens intubation på akutmottagningen. Studieprotokollet för en randomiserad kontrollerad trial
• En ovanlig orsak av gastrointestinala phytobezoars: diospyros lotus