Banc à chevet avis: L'intestin comme un organe endocrine dans la phase critique

Banc à chevet avis: L'intestin comme un organe endocrine en réanimation
Résumé
Dans la santé, les hormones sécrétées par le tractus gastro-intestinal ont un rôle important dans la régulation de la motilité gastro-intestinale, le métabolisme du glucose et la fonction immunitaire. Des études récentes dans la phase critique ont établi que la sécrétion d'un certain nombre de ces hormones est anormale, ce qui contribue probablement à gastrointestinal désordonnée et la fonction métabolique. De plus, la manipulation de la sécrétion endogène, le remplacement physiologique et traitement supra-physiologique (dosage pharmacologique) de ces hormones sont susceptibles d'être de nouvelles cibles thérapeutiques dans ce groupe. Les concentrations de ghréline à jeun sont réduits dans la phase précoce de la maladie grave, et la ghréline exogène est une thérapie potentielle qui pourrait être utilisé pour accélérer la vidange gastrique et /ou stimuler l'appétit. agonistes motiline, tels que l'érythromycine, sont des médicaments efficaces dans le gastrocinétiques gravement malade. Les concentrations de cholécystokinine et le peptide YY sont élevés tant dans le jeûne et postprandiale états, et sont susceptibles de contribuer à ralentir la vidange gastrique. En conséquence, il y a une justification de l'utilisation thérapeutique de leurs antagonistes. Les soi-disant thérapies incrétines (glucagon-like peptide-1 et insulinotrope dépendant du glucose polypeptide) l'évaluation du mandat dans la gestion de l'hyperglycémie en réanimation. Présentation
Dans la santé, peptides libérés de l'estomac et /ou moduler la motilité intestinale, la sécrétion, l'absorption, la muqueuse de glucagon-like peptide-2 exogène (ou ses analogues) peut être une thérapie potentielle en raison de ses propriétés intestinotropic. la croissance et la fonction immunitaire du tractus gastro-intestinal [1]. Ces hormones ont aussi des effets en dehors du tractus gastro-intestinal, en particulier en ce qui concerne la régulation de l'apport énergétique et la glycémie [1]. Chez les patients gravement malades, la prévalence et l'ampleur des gastro-désordonnée et la fonction métabolique sont importants [2]. En outre, beaucoup de ces anomalies sont associées à des résultats médiocres [3]. Il est maintenant évident qu'un certain nombre d'hormones gastro-intestinales médiation, ou ont le potentiel de servir de médiateur, certaines des anomalies fonctionnelles qui se produisent dans l'état critique, soit par augmentation ou diminution de la sécrétion. La présente revue se concentre sur les anomalies de la fonction gastro-intestinale et le métabolisme du glucose qui se produisent dans la phase critique, met l'accent sur la compréhension actuelle des effets des hormones gastro-intestinales dans la santé et les maladies graves, et se concentre sur les implications de ce qui précède pour la gestion et les priorités pour la recherche future .
motilité gastro-intestinale dans la maladie critique
anomalies de la fonction motrice gastro-intestinale ont été récemment décrits et quantifiés, dans la phase critique en utilisant un certain nombre de techniques de mesure non utilisés précédemment dans cette cohorte. Les études publiées sont susceptibles d'avoir sous-estimé la prévalence et l'ampleur de ces anomalies motrices, cependant, comme - dans notre expérience - patients présentant des anomalies des moteurs les plus marqués sont souvent les plus techniquement exigeant d'étudier
Dans la phase critique, la motilité des. l'ensemble du tractus gastro-intestinal peut être affectée. Dans une étude d'observation dans notre centre, le ton du sphincter œsophagien inférieur a été nettement réduite dans tous les 15 patients gravement malades étudiés et est susceptible d'augmenter la propension à reflux gastro-oesophagien [4]. Chez les patients qui sont sous sédation et aérées, le reflux est considéré comme une cause majeure de l'aspiration, et par conséquent la pneumonie [4]. Associée à la ventilation
Feed intolérance se produit dans jusqu'à 50% des patients gravement malades, principalement en raison de la vidange gastrique retardée , et est considéré comme un facteur de risque pour crissement défavorable, tels que la nutrition inadéquate [3, 5]. La fonction motrice de la fois l'extrémité proximale et /ou distale de l'estomac est désordonné dans ~ 50% des patients gravement malades et sous-tend le retard de vidange gastrique (ce qui peut également contribuer à une fréquence plus élevée, et le volume des épisodes de reflux gastro-œsophagien) [ ,,,0],6]. Dans la santé, l'estomac proximal agit comme un réservoir pour l'alimentation liquide. Dans une maladie grave, cependant, le relâchement habituel qui se produit en réponse à la présence d'éléments nutritifs est retardée et réduite [7]. La coordination, l'ampleur et la fréquence des contractions dans la partie proximale et distale de l'estomac sont réduites, ce qui conduit à une diminution du débit transpylorique de chyme [7, 8]. L'interaction des éléments nutritifs avec des petits-intestinaux récepteurs (médiation, au moins en partie, par l'intermédiaire d'hormones entérogastrique) est essentielle à la régulation de la vidange gastrique dans la santé et criticalillness. Cependant, dans la phase critique inhibitrice d'alimentation de l'intestin grêle de retour sur la vidange gastrique semble être améliorée sensiblement (figure 1) [6]. Figure 1 Hormones affectant la vidange gastrique dans la santé et les maladies graves. Effet des hormones sur la vidange gastrique (GE) en matière de santé et de leurs concentrations à jeun connues dans la phase critique. La CCK, la cholécystokinine; GLP, glucagon-like peptide; ICU, unité de soins intensifs; PYY, le peptide YY.
Les effets de la maladie grave sur la motilité de l'intestin grêle sont mal définies, bien que la désorganisation des ondes de pression duodénaux se produit fréquemment, avec une activité rétrograde accrue et la propagation diminuée des ondes de pression antérograde [9]. Il est probable que certains patients ont lente intestin grêle transit, due à des périodes prolongées de l'activité motrice de repos, et qu'une proportion de patients, à la suite de l'activité motrice d'éclatement comme désordonnée, ont subséquente de transport rapide. Ce concept est soutenu par une étude de Rauch et ses collègues dans lesquelles le non-nutriments des temps de transit petit-intestinaux chez les 16 patients atteints de neuroréanimation (admis < 4 jours) ont été mesurées en utilisant la technologie de la capsule vidéo. Ils ont rapporté que les temps médians de transit étaient similaires, mais avec une plus grande variabilité inter-sujet, à ceux de la santé [10]. L'effet d'une maladie grave sur la motilité colique est encore à évaluer.
D'absorption gastro-intestinale et la fonction immunitaire chez les malades gravement
L'absorption de nutriments est sensiblement altérée dans l'état critique (figure 2) [11, 12]. L'absorption altérée peut être une conséquence de troubles du transit du chyme et /ou d'une fonction altérée des muqueuses [12]. En outre, la fonction de barrière epitheliale est altérée, avec une augmentation conséquente de la perméabilité gastro-intestinale, et une prédisposition potentiel de transfert d'organismes entériques, une infection systémique et, par conséquent, des résultats défavorables [11, 13]. Figure 2 Absorption des glucides est diminuée en état critique. Dans neuf patients gravement malades (avec la vidange normale gastrique (GE)) à la fois de pointe et l'aire sous la courbe (ASC) des concentrations de plasma 3-O-méthyl-glucose [3-OMG] (un indice d'absorption du glucose) ont été nettement atténués lorsque comparativement à 19 sujets en bonne santé. [3-OMG] AUC0-240 min: les patients gravement malades, 38,9 ± 11,4 mmol /l /min par rapport à des sujets sains, 66,6 ± 16,8 mmol /l /min; P
< 0,001 (moyenne ± écart type). Reproduit de [12]. ICU, unité de soins intensifs.
Le métabolisme du glucose dans le état critique
Hyperglycémie est commun dans les maladies aiguës, même chez les patients sans diabète pré-existant [14]. Le procès Leuven a établi que l'hyperglycémie marquée (glycémie > 12 mmol /l) est associée à des résultats médiocres à forte intensité de patients en unité de soins chirurgicaux [15]. Cette étude historique a donné lieu à un changement de paradigme dans la gestion de la glycémie chez les malades gravement. Des études ultérieures, cependant, a indiqué que l'hypoglycémie importante (glycémie < 2,2 mmol /l) ont eu lieu fréquemment avec la thérapie intensive à l'insuline, et l'hypoglycémie sont également associés à des résultats négatifs [16]. Ainsi, alors que la cible de glucose sanguin optimal dans l'état critique reste incertain [17], le traitement de l'hyperglycémie et la prévention des hypoglycémies iatrogènes sont des priorités. En outre, il existe des preuves que la variabilité glycémique, en plus de signifier le glucose, est délétère [18]. méthodes plus sûres pour la gestion de l'hyperglycémie en réanimation sont donc souhaitables.
Méthodes
Nous avons effectué une recherche exhaustive, restreinte aux manuscrits rédigés en anglais, sur MEDLINE /PubMed, depuis sa création au 1er Juillet 2009. Nous avons utilisé à la fois les termes suivants MeSH et les combinaisons de ces termes: hormones gastro-intestinales, la ghréline, motiline, cholécystokinine, peptide YY, glucagon-like peptide-1, glucagon-like peptide-2, insulinotrope dépendant du glucose polypeptide, incrétines, maladie grave, soins intensifs. En outre, nous avons cherché les bibliographies des articles récupérés manuellement de. Résultats et discussion
Les hormones gastro-intestinales les plus susceptibles d'avoir une signification clinique sont passés en revue. Pour chaque hormone, un résumé de l'endroit où le peptide est stocké, les stimuli pour la sécrétion et la localisation des récepteurs est prévu. Des études portant sur les effets physiologiques potentiels se concentrent sur l'utilisation des antagonistes spécifiques. En outre, le remplacement physiologique et des études pharmacologiques de dosage sont présentés lors de la ghréline de la ghréline
pertinente.
Est un peptide de 28 acides aminés sécrété principalement de l'estomac pendant le jeûne [19]. La sécrétion est inhibée par l'ingestion de repas, principalement en raison de l'interaction avec des substances nutritives dans l'intestin grêle [20]. L'ampleur de cette suppression semble dépendre de la longueur de l'intestin grêle est exposé à des éléments nutritifs [21], mais pas la charge d'énergie [22]. Les concentrations de ghréline plasmatique à jeun sont inversement proportionnelles au poids corporel, avec des concentrations relativement plus faibles de l'obésité et des concentrations plus élevées chez les patients anorexiques [23]. Receptors à ghréline sont largement diffusés, y compris l'hypothalamus, l'hypophyse et de l'estomac [24].
Les études utilisant la ghréline exogène (infusé à reproduire des concentrations à jeun physiologiques) indiquent que la ghréline est un stimulant aiguë importante de l'appétit [19]. En outre, le traitement avec un mimétique de la ghréline par voie orale pendant 2 ans a été signalé à augmenter la masse corporelle maigre chez les humains âgés [25]. ghréline exogène à des concentrations supra-physiologiques d'accélérer la vidange gastrique chez l'homme et chez les modèles animaux de la gastroparésie induite par le sepsis [26-28]. L'agoniste de la ghréline, TZP-101, accélère la vidange essentiellement chez les patients atteints de gastroparésie [29]. TZP-101 a également été signalé pour réduire le temps de l'iléus post-opératoire chez les animaux [30], et cela peut aussi être le cas chez les humains (Dr G Kostuic, communication personnelle). Les doses pharmacologiques de ghréline augmentent également la glycémie à jeun et suppriment l'insuline plasmatique sécrétion [31]
jeûne concentrations plasmatiques de ghréline sont nettement réduits (> 50%). dans la phase précoce de la maladie grave, avec suppression continue jusqu'à 28 jours après l'admission [32]. La réduction de la sécrétion de ghréline peut jouer un rôle dans la vidange gastrique, perte de poids et une diminution de l'appétit que tous se produisent fréquemment dans la phase critique. Les mêmes chercheurs ont signalé qu'il y avait une suppression exagérée de la ghréline plasmatique en réponse à des nutriments chez les patients après la chirurgie cardiaque (jour 6), par rapport aux concentrations préopératoires, ou dans les contrôles sains, et a suggéré cela peut contribuer à la satiété précoce chez les patients post-opératoires [ ,,,0],33]. La suppression de la ghréline (à savoir, le changement de la concentration de jeûne), cependant, était évidente en raison des niveaux élevés de jeûne. Alors que l'augmentation à jeun concentrations chez les patients postopératoires semble incompatible avec les constatations de maladie grave, il est probable que 6 jours après la chirurgie élective, mais une intervention chirurgicale majeure, ne sont pas représentatifs des changements plus profonds dans la physiologie qui se produisent pendant les maladies graves.
ghréline (soit le remplacement physiologique ou des doses pharmacologiques) n'a pas été évaluée comme une thérapie chez les patients gravement malades. ghréline exogène a cependant été rapporté pour améliorer les résultats chez les patients présentant une insuffisance chronique des organes. Dans des études ouvertes par Nagaya et ses collègues, la ghréline a été donnée pendant 3 semaines pour les patients atteints d'une maladie pulmonaire chronique ou d'insuffisance cardiaque - avec une légère augmentation conséquente de la tolérance à l'exercice apparent avec l'intervention dans les deux études [34, 35]. Le mécanisme (s) sous-jacent est susceptible d'être par le biais des effets de croissance hormonaux (résistance du muscle squelettique) et des effets de l'hormone croissance indépendante (appétit).
Motiline
motiline est structurellement apparenté à la ghréline, et les récepteurs de motiline sont situés tout au long de tractus gastro-intestinal [36]. motiline sécrétion est stimulée pendant l'état interdigestif, et la concentration de motiline plasmatique maximale coïncide avec le début des contractions fréquentes antérograde gastro-intestinaux (à savoir, la phase III du complexe moteur migrant) [37]. motiline exogène induit des contractions antérograde dans l'estomac et, par conséquent, accélère la vidange gastrique dans la santé et la gastroparésie [38].
Parce que les formulations orales permettent une administration plus facile en ambulatoire, les agonistes non peptidiques de la motiline (de motilides) ont été développés comme agents procinétiques, plutôt que motiline lui-même. Erythromycine a la capacité à accélérer la vidange gastrique profonde chez les individus sains et les patients ambulatoires ayant une gastroparésie [39, 40]. L'effet est atténué par une hyperglycémie [41], cependant, et la réponse ne peut pas être maintenue en raison d'une tachyphylaxie [42]. Motlilides ont également été signalés pour augmenter la pression du sphincter œsophagien inférieur [43] et d'affecter la motilité de l'intestin grêle, de telle sorte que l'érythromycine par voie intraveineuse à des doses ~ 3 mg /kg a été rapporté à ralentir l'intestin grêle transit [44, 45].
L'incidence d'une maladie grave sur les concentrations plasmatiques de motiline est inconnue. Malgré cela, les effets gastrocinétiques de motilides font un médicament approprié pour améliorer la tolérance d'alimentation dans la phase critique [6]. Alors que l'accélération de la vidange gastrique ne peut pas améliorer le jeûne, ou mealrelated, les symptômes chez les patients ambulatoires atteints de gastroparésie, l'accélération du taux de vidange gastrique et, par conséquent, améliorer la tolérance d'alimentation entérale est le principal résultat de la pertinence dans le patient gravement malade sous sédation, plutôt que le symptôme relief [6]. En conséquence, l'érythromycine a été révélé être un puissant gastrocinétique dans l'état critique [46, 47], bien que dans ~ 60% des patients ses effets sont diminués dans les 7 jours [46] La cholécystokinine
de cholécystokinine. (CCK) sont stockées dans des cellules entéro-endocrines dans le duodénum et le jéjunum, et qui est sécrété en réponse à la présence de matières grasses, de protéines et, dans une moindre mesure, des glucides dans l'intestin grêle [48]. L'utilisation d'antagonistes spécifiques, tels que loxiglumide, a donné une meilleure compréhension des actions physiologiques de la CCK sur la motilité luminal, fonction sécrétoire et l'appétit. L'appétit et l'apport énergétique sont augmentés pendant loxiglumide perfusion [49]. Dans la phase postprandiale, CCK peut réduire la pression basale du sphincter œsophagien inférieur et augmenter la fréquence des transitoires inférieurs relaxations du sphincter de l'œsophage, avec une augmentation conséquente du nombre d'épisodes de reflux gastro-œsophagien [50]. Endogène CCK ralentit également la vidange gastrique chez l'homme et peut accélérer l'intestin grêle transit [51, 52]. CCK est le régulateur physiologique principe de la vésicule biliaire contraction et augmente sécrétion pancréatique protéine enzymatique, avec les deux effets supprimés par loxiglumide [53].
Chez les patients gravement malades, le jeûne des concentrations de CCK plasmatique sont environ deux fois ceux de témoins sains, et en éléments nutritifs stimulés concentrations CCK sont environ 1,5 fois plus élevée [54]. En outre, le jeûne des concentrations de CCK plasmatique sont plus élevés chez les patients gravement malades avec la vidange gastrique, par rapport à ceux avec la vidange normale (Figure 3) [55]. La réduction de l'appétit (et la vidange gastrique) qui se produit dans le vieillissement en santé a été attribué, en partie, à des concentrations et /ou une sensibilité accrue à la CCK [56]. De même, la CCK peut avoir le même effet de satiété dans la phase critique, et CCK peut être un médiateur de la vidange gastrique lente dans ce groupe. Des études portant sur l'administration d'un antagoniste de la CCK sont nécessaires pour évaluer cette hypothèse. Figure 3 Relation entre le taux de vidange gastrique et le jeûne cholécystokinine et le peptide YY concentrations. Relation entre le taux de vidange gastrique (mesurée à l'aide d'un test isotopique de la respiration et calculé comme le coefficient de vidange gastrique (GEC); plus grand nombre, une vidange plus rapide) et (a) le jeûne cholécystokinine (CCK) concentrations (r = -0,33
; P
= 0,04) et (b) le jeûne peptide YY (PYY) concentrations (r = -0,36
; P
= 0,02) dans 39 patients gravement malades. Reproduit avec la permission de [55].
Le mécanisme (s) sous-jacente réponse CCK exagérée est également inconnu. La privation de nutriments prolongée chez les patients souffrant d'anorexie mentale est associée à une augmentation dans le plasma CCK [57]. Par conséquent, nous nous attendions à ce que tôt, plutôt que retardée, la nutrition entérale en réanimation peut atténuer la CCK sécrétion et améliorer la tolérance d'alimentation. A plus court (< 1 jour) période ni émoussées une augmentation de la concentration de CCK ou accéléré la vidange gastrique, cependant, par rapport à une plus longue (4 jours) période de carence en nutriments chez les patients gravement malades [58] Peptide YY de <. br> Peptide YY (PYY) est sécrété principalement du côlon et du rectum, et, dans une moindre mesure, du pancréas, de l'intestin grêle distal et de l'estomac [59]. Fat est le stimulant le plus puissant de la sécrétion PYY [59, 60]. Les concentrations plasmatiques augmentent PYY dans les 15 minutes d'un repas [60], ce qui suggère que la réponse neurale ou hormonale indirecte est responsable de la stimulation initiale, avec des concentrations maximales se produisant à ~ 1 heure [60]. CCK peut médier la sécrétion de PYY initiale, avec une stimulation intraluminal directe subséquente provoquant la sécrétion soutenue PYY [60]. Les doses pharmacologiques de PYY vidange lente gastrique et le transit de l'intestin grêle [61], et PYY endogène est susceptible de moduler la vidange gastrique dans la santé. Exogène PYY inhibe également l'appétit, et ces effets anorexigènes ont encouragé l'enquête de PYY comme une thérapie de perte de poids [62].
Dans une étude d'observation de sept patients gravement malades, Nematy et ses collègues ont indiqué que les concentrations de PYY à jeun ont été augmentés d'environ triple dans la phase aiguë de la maladie grave, par rapport à la santé [32]. De plus, nous avons signalé que les concentrations de PYY plasmatique à jeun dans 39 patients gravement malades ont augmenté sensiblement dans ceux qui avaient retardé la vidange gastrique (Figure 3) [55]. Notre groupe a également montré que la réponse de PYY pour la perfusion de substance nutritive de l'intestin grêle est exagérée dans la phase critique par rapport à la santé [54]. Des modèles animaux de la septicémie indiquent que les concentrations augmentent rapidement PYY suite à une infection systémique [63]. Comme CCK endogène PYY la sécrétion est augmentée; et si la sensibilité du récepteur reste inchangé, les deux hormones sont des médiateurs candidats pour ralentir la vidange gastrique dans l'état critique. Les concentrations de PYY ont été montrés pour normaliser progressivement à mesure que l'état clinique évolue.
glucagon-like peptide-1 The soi-disant effet incrétine se réfère à la plus grande insulinotrope réponse à une charge de glucose par voie orale, comparativement à une voie intraveineuse isoglycaemic perfusion [64]. Glucagon-like peptide (BPL) -1 est l'un des deux hormones incrétines connus et est sécrété par les cellules L intestinales (qui se trouvent principalement dans l'iléon distal et le côlon) en réponse à luminal des graisses, des glucides et des protéines [65]. Des études utilisant le GLP-1 spécifique antagoniste exendine (9-39) amide, ont établi que le GLP-1 endogène abaisse la glycémie à jeun et les excursions glycémiques postprandiales atténue [66, 67]. Le hypoglycémiant reflète la vidange gastrique plus lente, ainsi que l'insuline accrue et une diminution de la sécrétion de glucagon [66-68].
Doses pharmacologiques de GLP-1 réduire à la fois le jeûne et la glycémie postprandiale [69, 70]. Fait important, les effets du GLP-1 exogène pour stimuler l'insuline et le glucagon répriment sont dépendants du glucose, et donc le risque d'hypoglycémie ne soit pas augmenté sensiblement, même avec des doses pharmacologiques [71]. De plus GLP-1 à des doses pharmacologiques semble ralentir la vidange gastrique, ce qui contribue sensiblement à l'effet hypoglycémiant [72]. Des études animales et humaines suggèrent que exogène GLP-1 inhibe le jeûne motilité jéjunale [73, 74], qui est prévu pour ralentir le transit de l'intestin grêle. Il y a des effets cellulaires extra-intestinales et des îlots importants de exogène GLP-1, avec les effets protecteurs cardio potentiels présentant un intérêt particulier à l'état critique cohorte [75, 76].
En non-intensif des patients hospitalisés en unité de soins recevant une nutrition parentérale totale , Nauck et ses collègues ont démontré que des doses pharmacologiques de GLP-1 ont la capacité d'abaisser la glycémie [77]. Par la suite, Meier et ses collègues ont indiqué que dans le type 2 patients diabétiques après une chirurgie majeure une perfusion aiguë de GLP-1 réduit la glycémie à jeun [78]. Récemment, le GLP-1 a également été signalé pour abaisser la glycémie périopératoire chez les patients de chirurgie cardiaque [79, 80]. Compte tenu de son profil de sécurité intrinsèque des effets encore substantiels sur la motilité gastro-intestinale, nous avons étudié les effets de exogène GLP-1 (1,2 pmol /kg /min) chez les patients gravement malades non diabétiques, et a établi que le GLP-1 atténue nettement la réponse glycémique à l'intestin grêle nutrition (figure 4) [81]. Chez les patients gravement malades, cependant, des éléments nutritifs entérale est livré principalement par voie intragastrique et le ralentissement de la vidange gastrique marquée peut être indésirable. En conséquence, nous avons évalué les effets du GLP-1 exogène sur la vidange gastrique d'un repas intragastrique [82]. Alors qu'une perfusion aiguë de GLP-1 (1,2 pmol /kg /min) a ralenti la vidange gastrique lorsque celui-ci était relativement normale (et de contribuer ainsi à la diminution du glucose), aucun effet était évident lors de la vidange a déjà été retardée [82]. Figure 4 L'effet du glucagon-like peptide-1 sur la glycémie chez les patients gravement malades. Dans une étude cross-over, exogène peptide de type glucagon (GLP) -1 (1,2 pmol /kg /min) nettement atténué la réponse glycémique globale à la perfusion de nutriment intraduodénale. Aire sous la min curve30-270: GLP-1, 2077 ± 144 mmol /l /min par rapport au placebo, 2568 ± 208 mmol /l /min; n
= 7; *** P
< 0,05. . Reproduit de [81]
insulinotrope dépendant du glucose peptide
L'autre hormone incrétine connu est insulinotrope dépendant du glucose peptide (GIP) - qui est sécrétée à partir de cellules K duodénaux [83], principalement en réponse à luminal graisse et hydrate de carbone [84]. GEP est nettement insulinotrope, mais contrairement au GLP-1, il n'a pas d'effet entero de gastrone (ce qui est, il n'a aucun effet sur la sécrétion d'acide gastrique ou la vidange gastrique). En outre, le GIP est glucagonotropic pendant euglycémie, et a sensiblement diminué insulinotrope effet sur le type 2 patients diabétiques [85].
Nutriment Petit-intestinal est reconnu pour stimuler la sécrétion de GEP dans la phase critique [86], mais l'ampleur de réponse GEP par rapport à la sécrétion chez des sujets sains n'a pas été évaluée. De même, les effets pharmacologiques du GIP dans la phase critique sont inconnus.
Glucagon-like peptide-2
GLP-2 est co-sécrété (avec GLP-1) à partir de cellules L en réponse à luminale nutriment [87]. GLP-2 récepteurs sont morphologiquement semblables aux autres produits de proglucagon (GLP-1, GIP) et sont présents dans l'estomac, l'intestin grêle, du côlon, du poumon et du cerveau [88].
Exogène GLP-2 n'a aucun effet sur l'estomac vider [88]. En outre, contrairement au GLP-1, le peptide est glucagonotropic et n'a aucun effet sur la sécrétion d'insuline [89]. Malgré les effets sur les cellules d'îlots, postprandiale glycaemiais pas affectée par exogène de GLP-2 [89]. Les modèles animaux ont constamment démontré que le GLP-2 à des doses pharmacologiques stimule puissamment la croissance intestinale, améliore la fonction d'absorption et améliore la circulation sanguine mésentérique, protégeant ainsi la muqueuse intestinale des blessures [90, 91]. Il y a eu des rapports préliminaires des effets bénéfiques à la fois à l'aide de GLP-2, et son analogue, teduglutide, chez les patients atteints du syndrome de l'intestin court [92, 93]. Les concentrations et /ou les effets de perfusions pharmacologiques de GLP-2 physiologiques restent à étudier dans les.
Implications cliniques en phase critique et les orientations futures de la recherche
D'autres études sur les effets physiologiques de ces hormones dans le état critique sont indiquées . Il serait souhaitable de déterminer la base et la concentration en nutriments stimulée par la motiline, ainsi que les produits de proglucagon (qui est, le GLP-1, GIP et GLP-2) dans ce groupe. En outre, une meilleure compréhension du mécanisme (s) de concentrations augmenté ou diminué hormones dans ce groupe hétérogène serait bénéfique.
Compte tenu de l'association entre le taux de vidange gastrique avec l'hormone (CCK et PYY) les concentrations, l'utilisation d'antagonistes spécifiques est attrayant dans certaines circonstances; par exemple, l'antagoniste de CCK, loxiglumide, est une nouvelle thérapie qui peut se révéler être un prokinetic utile dans la phase critique. A concernis potentiels que les antagonistes CCK peuvent également modifier la fonction pancréatique exocrine et, par conséquent, l'absorption des nutriments. En conséquence, l'absorption des éléments nutritifs devrait être évaluée dans les études d'utilisation CCK antagoniste. Un groupe spécifique de patients gravement malades qui méritent d'être étudiées en utilisant l'un de ces agents est ceux avec une pancréatite aiguë sévère. des analogues de la CCK ont la capacité d'induire les humains pancreatitisin aiguë [94]. Études de prestations En outre, des études de traitement avec des antagonistes de la CCK dans des modèles animaux de la pancréatite, ainsi que chez les patients atteints de pancréatite chronique ont rapporté [94, 95]. Des effets de remplacement physiologique, des doses orpharmacological, de plusieurs de ces hormones peut être aussi intéressant. Exogènes ghréline et /ou ses analogues sont des thérapies potentielles pour accélérer la vidange gastrique chez les patients atteints de la vidange gastrique et de l'iléus, et /ou pour stimuler l'appétit après une maladie grave prolongée. L'utilisation de la ghréline a également le potentiel de causer des effets indésirables chez les malades gravement, cependant, parce que la ghréline est le ligand pour le récepteur sécrétagogue de l'hormone de croissance. Alors que les maladies graves est lié à une suppression de la sécrétion de l'hormone de croissance, les essais avec le remplacement de l'hormone de croissance supra-physiologiques ont rapporté des résultats négatifs [96]. Malgré les effets indésirables rapportés dans les études de l'hormone de croissance pharmacologique, une évaluation attentive des effets de court terme (7 à 21 jours) traitement avec ghréline, ou un analogue, pour établir les effets sur la vidange et /ou de l'appétit gastrique dans l'état critique est indiqué. Le récepteur de la motiline représente également une cible pour la thérapie de la maladie grave. Préoccupations des événements indésirables érythromycine associés, y compris le potentiel d'induire une résistance aux antibiotiques, ont limité l'utilisation générale de motilides pour l'alimentation de l'intolérance [97]. Par conséquent, il est nécessaire d'évaluer l'efficacité de motilides nonantibiotic - qui ont montré une certaine promesse dans l'accélération de la vidange gastrique chez des individus sains et des patients ambulatoires [6]
thérapies à base de incrétine-sont susceptibles de trouver une place dans la gestion de. hyperglycémie dans l'unité de soins intensifs, qu'ils soient associés à un diabète de type 2 ou diabète induit par le stress. Comme il est indiqué, un avantage potentiel que pharmacologique GLP-1 ne semble pas augmenter le risque d'hypoglycémie substantielle [71], et en tant que tel, le peptide peut être perfusé de manière continue sans qu'il soit nécessaire de titrer la dose [98]. En outre, affectant à la fois l'insuline et le glucagon peut atténuer la variabilité de la glycémie lors de l'utilisation de GLP-1 par rapport à la thérapie à l'insuline. À ce jour, nous avons évalué les effets du peptide synthétique pour établir la preuve de concept. Il devrait être reconnu que le peptide est, actuellement, d'un coût prohibitif pour une utilisation clinique de routine. Il peut y avoir une réduction substantielle du coût du peptide, cependant, un marché devrait être disponible.
Alternativement, les analogues du GLP-1 (résistant à dipeptylpeptidase-4 dégradation) qui sont actuellement disponibles pour la gestion de la glycémie chez les patients ambulatoires avec le diabète de type 2 peuvent se révéler utiles. Bien que plus abordable, ces agents (tels que l'exénatide et liraglutide) présentent des inconvénients potentiels, y compris des concentrations plasmatiques imprévisibles dans la phase critique, ainsi que la formation d'anticorps, qui nécessitent une évaluation [99]. Suite à l'évaluation des effets des produits individuels de proglucagon (qui est, le GLP-1, le GLP-2 et LGI), l'utilisation ofdipeptyl-peptidase-4 inhibition pour augmenter les concentrations endogènes de trois peptides aussi d'évaluation des mérites. Comme décrit, des effets profonds sur la vidange gastrique et /ou de transit de l'intestin grêle sont presque certainement pas souhaitable, et les effets du GLP-1 exogène sur le tractus gastro-intestinal lors de l'administration prolongée de la maladie grave doivent être examinés. Le potentiel d'un risque accru de reflux gastro-oesophagien, et l'aspiration conséquente, et les effets sur la livraison des éléments nutritifs et l'absorption représentent des priorités pour les études futures.
GEP est probablement incrétines dominante en matière de santé, ne ralentit pas la vidange gastrique et a le potentiel de causer un gain de poids [85]. Par conséquent, le GIP peut avoir un profil plus souhaitable que le GLP-1. Cependant, l'effet insulinotrope de GEP est nettement atténuée dans les diabétiques de type 2, ainsi que ~ 50% de leurs parents au premier degré [100]. La réduction de l'effet insulinotrope est due, au moins en partie, aux effets de l'hyperglycémie. Que ce soit une proportion de patients avec une hyperglycémie induite par le stress sera également être non dynamique à GEP pharmacothérapie, ce qui limite son utilisation aux patients spécifiques, reste à déterminer.
GLP-2 a un potentiel comme thérapie pour stimuler la croissance intestinale et d'améliorer l'absorption des nutriments dans la phase critique. De plus, le GLP-2 peut réduire les infections secondaires dans la phase critique, étant donné que le GLP-2 a diminué la translocation des bactéries dans un modèle de rat de pancréatite aiguë nécrosante [101].

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